Маркеры коагуляции (фибриноген и D-димер) и микротромбоз зрительного нерва

Зрительный нерв — это «кабель», соединяющий глаз с мозгом. Если он не получает достаточного кровоснабжения, может произойти внезапная потеря зрения — это называется ишемией зрительного нерва (часто наблюдается при неартериитной передней ишемической оптической нейропатии, НАИОН (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Многие распространенные факторы риска (высокое кровяное давление, диабет, высокий холестерин, курение) снижают кровоток в глазу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Врачи теперь также проверяют, может ли склонность к избыточному свертыванию крови — гиперкоагуляционное состояние (иногда называемое тромбофилией) — способствовать образованию крошечных сгустков (микротромбов) вокруг зрительного нерва. Проще говоря, если ваша кровь сворачивается слишком легко, это может блокировать мелкие кровеносные сосуды, питающие зрительный нерв, что приводит к повреждению. Например, несколько клинических случаев отмечают, что у пациентов с острыми нарушениями зрительного нерва были обнаружены аномальные факторы свертывания крови (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

В результате исследователи предложили измерять маркеры свертывания крови, такие как фибриноген и D-димер, чтобы выяснить, предсказывают ли они проблемы со зрительным нервом. Эта статья объясняет эти тесты простым языком, как они связаны со здоровьем зрительного нерва и как вы или ваш врач можете безопасно их использовать.

Что такое гиперкоагуляция (тромбофилия)?

Свертывание крови — это нормальный процесс восстановления, но когда присутствует «слишком много» факторов свертывания, это называется тромбофилией или гиперкоагуляционным состоянием (www.reviewofoptometry.com). При гиперкоагуляционном состоянии в вашей крови содержится больше факторов свертывания или меньше факторов, растворяющих сгустки, поэтому она может свертываться легче. Люди с тромбофилией часто не испытывают проблем, пока что-то не спровоцирует образование сгустка. Например, наследственные состояния, такие как фактор V Лейдена или высокий гомоцистеин, могут присутствовать с рождения, но сгустки могут образовываться только при наличии другого риска (например, курения или гормональных контрацептивов) (www.reviewofoptometry.com). Приобретенные факторы (хирургия, рак, беременность, тяжелые инфекции) также могут временно смещать баланс в сторону свертывания крови (www.reviewofoptometry.com).

В глазу свертывание крови может вызвать закупорку кровеносных сосудов сетчатки или зрительного нерва. Такие состояния, как окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) или НАИОН, иногда связаны с проблемами свертывания крови (www.reviewofoptometry.com). В обзоре офтальмологических исследований отмечается, что при необъяснимых окклюзиях зрительного нерва или сетчатки (внезапная потеря зрения) следует рассмотреть склонность к свертыванию крови (www.reviewofoptometry.com). Фактически, в одном клиническом случае был сделан вывод: «У молодых пациентов без других проблем со здоровьем необъяснимая ишемия зрительного нерва должна побуждать к тщательному обследованию на наличие нарушений свертывания крови» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, если вы молоды и внезапно теряете зрение из-за отека зрительного нерва, ваш врач должен проверить, не слишком ли сильно сворачивается ваша кровь.

Поскольку маркеры свертывания крови могут меняться при заболеваниях или лечении, врачи рекомендуют учитывать такие факторы, как недавние инфекции, травмы или операции, при интерпретации результатов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Например, после перелома кости или операции исследования показывают, что фибриноген и D-димер могут значительно повышаться (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Аналогично, прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) снижает маркеры свертывания. На практике любой лабораторный тест на риск свертывания интерпретируется в контексте.

Анализы крови на свертывание: фибриноген и D-димер

Для проверки риска свертывания крови врачи используют следующие специфические анализы крови:

• Тест на фибриноген – Фибриноген — это белок, вырабатываемый печенью, который способствует образованию тромбов (my.clevelandclinic.org) (emedicine.medscape.com). При кровотечении фибриноген превращается в нити фибрина, которые образуют сгусток. Нормальный уровень фибриногена у взрослых составляет примерно 200–400 мг/дл (emedicine.medscape.com). Если ваш фибриноген очень низкий (например, <100 мг/дл), вы можете легко получать синяки или кровотечения (это не проблема свертывания). Но повышенный фибриноген может означать, что ваша кровь «более липкая» и более склонна к образованию сгустков. Фактически, уровни выше ~700 мг/дл связаны с более высоким риском опасных тромбов (например, инсульта, сердечного приступа) (www.webmd.com). Фибриноген также является «острофазовым белком», что означает, что он естественным образом повышается при воспалении, инфекции или даже раке (emedicine.medscape.com). Другими словами, высокий фибриноген может быть результатом травмы или болезни, а также указывать на риск свертывания. WebMD объясняет, что очень высокий фибриноген часто встречается при таких состояниях, как инфекция или болезни сердца (www.webmd.com).

• Тест на D-димер – D-димер — это небольшой фрагмент белка, образующийся при растворении сгустка крови. Этот очень полезный тест показывает, происходило ли в организме свертывание и распад сгустков в недавнем прошлом. Клиника Кливленда описывает D-димер как «фрагмент белка, который ваш организм производит при растворении сгустка крови» (my.clevelandclinic.org). Обычно D-димер почти не обнаруживается (близок к 0), потому что организм производит его совсем немного после распада мелких сгустков. Высокий уровень D-димера означает, что ваш организм недавно образовал и растворил значительные сгустки (my.clevelandclinic.org) (my.clevelandclinic.org).

Лабораторные диапазоны для D-димера обычно указываются в мг/л (единицы эквивалента фибриногена). Значения ниже ~0,50 мг/л обычно считаются нормальными (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Показатели выше 0,50 мг/л называются положительными и предполагают, что сгустки могут присутствовать где-то в организме (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Медицинские источники отмечают, что положительный D-димер требует дальнейших исследований (таких как УЗИ или сканирование) для обнаружения сгустка (www.medicalnewstoday.com). Важно знать, что многие факторы, помимо опасного сгустка, могут повышать D-димер. Например, известно, что уровни D-димера выше в случаях недавней операции, инфекции, рака или даже просто с возрастом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Из-за этого врачи всегда интерпретируют высокий D-димер в контексте: если вы недавно болели или перенесли операцию, сам по себе высокий D-димер может не означать продолжающегося образования сгустков. И наоборот, очень низкий D-димер делает значительный сгусток крайне маловероятным.

Интерпретация результатов фибриногена и D-димера

• Если фибриноген высокий, подумайте, есть ли у вас какие-либо воспалительные или связанные со свертыванием крови состояния. Вы восстанавливаетесь после инфекции, травмы или операции? Эти факторы могут повысить его (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Если у вас нет ничего из перечисленного, а фибриноген высокий (и другие тесты на свертывание аномальны), ваш врач может заподозрить скрытую склонность к образованию сгустков.
• Если D-димер высокий, это может означать, что в вашем организме образуются или растворяются сгустки. Ваш врач, вероятно, проверит вас на наличие таких состояний, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии или другие причины образования сгустков (my.clevelandclinic.org) (www.medicalnewstoday.com). В то же время они исключат другие причины (такие как недавняя операция, рак и т.д.), которые могли бы объяснить высокое значение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com).
• Нормальный или низкий D-димер обнадеживает – он обычно исключает наличие значительных сгустков в данный момент (особенно если у вас нет сильного кровотечения) (www.medicalnewstoday.com).

Оба теста требуют лишь стандартного забора крови. Для пациентов тест на D-димер очень доступен; его рутинно берут в больницах при подозрении на тромбы (my.clevelandclinic.org). Анализ крови на фибриноген также доступен в большинстве больничных лабораторий или специализированных клиник (my.clevelandclinic.org). Во многих регионах вы можете пройти эти тесты через своего врача. Существуют даже онлайн-лабораторные услуги (например, UltaLabTests и подобные), где пациенты могут заказать тест на D-димер без рецепта врача — вы просто сдадите кровь в лаборатории и получите результаты.

Нормальные диапазоны: В качестве краткого руководства, D-димер у здоровых людей обычно значительно ниже 0,50 мг/л (или ниже 500 нг/мл в старых единицах) (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Нормальный диапазон фибриногена составляет примерно 200–400 мг/дл (emedicine.medscape.com). Отчеты о результатах должны указывать референтный диапазон лаборатории. Обсудите любой аномальный результат с вашим врачом, который учтет всю вашу историю болезни и любые недавние заболевания.

Маркеры тромбоцитов и лейкоцитов (MPV, PLR, NLR)

Помимо фибриногена и D-димера, врачи часто обращают внимание на простые показатели общего анализа крови, чтобы найти подсказки о свертывании. Общий анализ крови (ОАК) — это рутинный тест, который включает тромбоциты и лейкоциты. Два соотношения в ОАК вызывают все больший интерес:

• Средний объем тромбоцитов (MPV): Этот показатель измеряет средний размер ваших тромбоцитов (клеток, которые слипаются в сгустки). Более крупные тромбоциты более активны и склонны к образованию тромбов. Повышенный MPV означает большее количество «крупных и липких» тромбоцитов. Исследования показали, что MPV часто выше у людей с глазными заболеваниями, связанными со свертыванием крови. Например, у пациентов с НАИОН (ишемией зрительного нерва) MPV был значительно выше, чем у здоровых людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое исследование показало, что обе группы (НАИОН и артериитная АИОН) имели повышенный MPV по сравнению с контрольной группой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, необычно большой средний размер тромбоцитов может сигнализировать о более высоком риске образования тромбов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Соотношение тромбоцитов к лимфоцитам (PLR): Это соотношение рассчитывается путем деления количества тромбоцитов на количество лимфоцитов (типа лейкоцитов). Оно является маркером баланса воспаления/свертывания. Более высокий PLR означает большее количество тромбоцитов по сравнению с иммунными клетками. Некоторые исследователи предполагали, что PLR может добавить информацию о риске свертывания при инсульте и сосудистых заболеваниях. Однако в общих больничных популяциях высокий PLR сам по себе не был последовательно связан с увеличением количества сгустков (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Например, крупное исследование венозных тромбов показало, что у пациентов с высоким PLR не было значительно повышенного общего риска свертывания (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В контексте глазных заболеваний PLR все еще является экспериментальным маркером.

Врачи могут рассматривать эти показатели наряду с другими маркерами воспаления, такими как соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR), при оценке риска тромбообразования (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Все эти показатели являются частью ОАК, поэтому их очень легко получить. MPV указывается во многих ОАК и может дать намек на активацию тромбоцитов. Если MPV высок в случае проблем со зрительным нервом, это может указывать на повреждение, связанное со свертыванием крови, как на фактор.

Отслеживание состояния глаза: ОКТА и тесты поля зрения

Если свертывание крови подозревается как причина ишемии зрительного нерва, специалисты используют передовые методы визуализации и тесты зрения, чтобы определить, как это влияет на глаз:

• Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА): Это неинвазивное сканирование, которое отображает кровоток в сетчатке и головке зрительного нерва. При ОКТА движущиеся клетки крови обнаруживаются специализированной камерой, создавая изображения мельчайших кровеносных сосудов в различных слоях сетчатки (www.ncbi.nlm.nih.gov). Без инъекции красителя ОКТА может выделять области с уменьшенным кровотоком. Исследования пациентов с хронической НАИОН показали, что показатели ОКТА значительно ниже нормы. Например, одно исследование 2023 года выявило, что плотность сосудов (сколько площади кровеносных сосудов видно) и кровоток (поток) вокруг зрительного нерва были значительно ниже в пораженных глазах. Эти измерения ОКТА тесно коррелировали с объемом потери зрения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, ОКТА может объективно показывать повреждение микрососудистой сети при НАИОН. Исследователи считают, что такие параметры, как плотность сосудов, могут даже предсказывать тяжесть заболевания (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Тестирование поля зрения: Это процедура, при которой пациенты приходят к офтальмологу и нажимают кнопку каждый раз, когда видят вспышку света в своем периферическом зрении. Она отображает «поле» или форму зрения человека. Повреждение зрительного нерва вызывает слепые пятна или области потери зрения. При НАИОН тесты поля зрения обычно показывают значительные дефекты. Например, показатель «среднего отклонения» (сводная оценка потери поля зрения) составлял около –13,5 дБ в глазах с НАИОН по сравнению с –0,5 дБ в нормальных глазах в одном исследовании (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (В этих тестах чем больше отрицательное значение, тем больше потеря; 0 — это, по сути, норма.) Регулярные обследования поля зрения отслеживают, происходит ли какая-либо новая потеря зрения со временем. В условиях исследования врачи используют как ОКТА, так и результаты поля зрения в динамике, чтобы определить, улучшается или ухудшается состояние пациентов.

Комбинируя глазные тесты (изображения ОКТА и поля зрения) с маркерами крови (D-димер, фибриноген, MPV и др.), исследователи надеются выявить периоды преходящего риска. Например, D-димер может резко возрастать во время болезни или операции, и если ОКТА, проведенная в это время, показывает снижение кровотока, это может указывать на причинно-следственную связь. Новые исследования используют «обновляемые по времени» маркеры — многократное взятие анализов крови во время различных визитов — для выявления этих временных всплесков риска свертывания крови. Такой подход сродни многократной проверке артериального давления или уровня сахара в крови, а не только однократной.

Управление другими факторами

Несколько факторов могут исказить результаты маркеров свертывания крови, поэтому качественные исследования и медицинская практика учитывают их:

• Недавнее заболевание или травма: Как отмечалось выше, даже незначительные травмы или инфекции могут повышать фибриноген и D-димер (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Например, у пациентов с переломами, ожидающих операции, средний D-димер составлял ~1283 нг/мл (очень высокий), а фибриноген ~321 мг/дл, по сравнению с ~98 нг/мл и 277 мг/дл у здоровых контрольных групп (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это означает, что если у вас была недавняя травма или болезнь, ваш врач рассмотрит это как потенциальную причину высоких маркеров свертывания крови, прежде чем связывать это с нарушением зрительного нерва.

• Недавняя операция или иммобилизация: После операции или если вы были прикованы к постели, риск образования тромбов повышается, и маркеры растут. Медицинская литература отмечает, что D-димер часто повышается при хирургических вмешательствах, раке или тяжелых заболеваниях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Например, пациентам после операции на бедре или колене рутинно проводят тестирование на D-димер из-за риска тромбообразования.

• Генетическая предрасположенность к свертыванию крови: Если у вас есть известная тромбофилия (например, фактор V Лейдена, дефицит белка S/C или антифосфолипидные антитела), это имеет значение. В одном исследовании упоминалось, что очень высокий PLR был проблематичен в основном в сочетании с известной тромбофилией (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). На практике, если у вас есть тромбофильная генная мутация, ваш врач будет интерпретировать ваши тесты на свертываемость с учетом этого. Иногда они будут напрямую тестировать эти наследственные факторы.

• Применение антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь): Такие препараты, как варфарин, гепарин или новые антикоагулянты, влияют на результаты тестов на свертываемость крови. Хотя они в первую очередь удлиняют время свертывания (МНО/АЧТВ и т.д.), они также могут косвенно снижать D-димер и фибриноген (поскольку препарат предотвращает образование сгустков). Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь, низкий D-димер не полностью исключает наличие сгустков, потому что лекарство выполняет свою функцию. Всегда информируйте любого врача, проводящего тесты на свертываемость, если вы принимаете такие препараты.

Из-за этих факторов серьезные исследования и внимательные врачи «контролируют» их. Проще говоря, это означает, что они убеждаются, что пациенты не находятся в разгар инфекции, обострения рака или сразу после операции при сдаче этих анализов. Если это так, они отмечают это и могут исключить результат теста или интерпретировать его по-другому.

Проведение и понимание этих тестов

Пациенты часто задаются вопросом: Как пройти эти тесты и что делать с результатами? Вот практическое руководство:

• Кто может назначить эти тесты? Как правило, врач (ваш семейный врач, офтальмолог или гематолог) назначает фибриноген и D-димер. Возможно, вам назначали D-димер в отделении неотложной помощи, если подозревались сгустки крови. Фибриноген назначают при необычных симптомах свертывания или кровотечения. Некоторые пациенты используют онлайн-лабораторные компании (которые позволяют самостоятельно запрашивать тесты) для получения D-димера или более широкой «коагулограммы». Но даже если вы заказываете анализы самостоятельно, вам следует обсудить результаты с медицинским работником, который разбирается в вопросах свертывания крови.

• Как проводятся тесты? Оба являются простыми анализами крови. Медсестра возьмет небольшую пробирку крови из вашей руки и отправит ее в лабораторию. Тест на D-димер доступен практически везде: в больничных лабораториях, амбулаторных лабораториях, даже в некоторых аптеках есть пункты забора крови. Тест на фибриноген менее распространен, но все же широко доступен. Поскольку они не являются рутинными, вам, возможно, придется специально попросить их, если вы считаете, что они вам нужны.

• Как выглядят результаты? Отчеты о тестах будут содержать ваши числовые значения и нормальный диапазон лаборатории. Например, в отчете по D-димеру может быть указано: Результат: 0,30 мг/л, Референсное значение: <0,50 мг/л. В отчете по фибриногену может быть указано 300 мг/дл (норма 200–400). Крайне важно сравнивать свои данные с «нормальным диапазоном», указанным в отчете. Если ваш D-димер выше диапазона (часто обозначается как «положительный»), обсудите это с врачом. Если ваш фибриноген близок к верхней границе нормы или выше нее, или если он очень низкий, это также заслуживает внимания.

• Интерпретация результатов:

  • Нормальный D-димер (в пределах нормы) обычно обнадеживает – это означает, что активное свертывание крови в данный момент маловероятно (www.medicalnewstoday.com).
  • Высокий D-димер (выше нормы) требует дальнейшего обследования. Это может означать наличие сгустков где-либо, но может быть вызвано и другой причиной. Врачи не будут ставить диагноз тромбоз только на основании одного D-димера; они, вероятно, назначат визуализирующие исследования (например, УЗИ или КТ) или будут искать источники воспаления или недавнюю операцию.
  • Нормальный фибриноген ожидается (диапазон 200–400). Высокий фибриноген предполагает повышенный потенциал свертывания крови или воспаление. Врач может затем проверить другие факторы свертывания, чтобы убедиться, указывают ли несколько показателей на склонность к тромбообразованию. Иногда очень высокий фибриноген обнаруживается при интенсивном курении, ожирении или метаболическом синдроме, что отражает хроническое воспаление.
  • Низкий фибриноген (значительно ниже нормы) встречается редко, но вызывает опасения по поводу проблем с кровотечением или процесса потребления факторов свертывания (например, ДВС-синдрома).

Если вы получаете эти лабораторные результаты самостоятельно (например, через онлайн-лабораторную службу), не паникуйте. Обсудите их с вашим врачом. Маркеры свертывания крови сложны: они редко являются единственным основанием для диагноза. Они являются частью головоломки.

Доступные тесты для пациентов: В США и других странах многие регионы теперь позволяют людям напрямую заказывать лабораторные анализы онлайн и оплачивать их самостоятельно. Такие службы, как Ulta Lab Tests, Walk-In Lab или местные частные лаборатории, часто указывают D-димер и фибриноген по названию. Цены варьируются (например, D-димер может стоить порядка ~$50–100 без страховки). Вам все равно потребуется сдать кровь в партнерской лаборатории. Для пациентов за пределами США доступность зависит от местной медицинской практики. В любом случае, процесс одинаков: забор крови → лабораторный анализ → отчет о результатах.

Заключение

В заключение, существует правдоподобная связь между гиперкоагуляцией (склонностью к образованию тромбов) и ишемией зрительного нерва. У некоторых пациентов с необъяснимыми инсультами зрительного нерва были обнаружены аномалии свертывания крови (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Измерение маркеров свертывания крови, таких как фибриноген и D-димер, может помочь выявить людей с более высоким риском. Однако эти маркеры должны интерпретироваться с осторожностью, с учетом недавних заболеваний, операций или принимаемых лекарств. Современные методы визуализации глаза (такие как ОКТ-ангиография) и тесты зрения могут показать, как эти изменения, связанные со свертыванием крови, влияют на зрительный нерв.

Для пациентов главное сообщение: поговорите со своим врачом, если у вас были проблемы со зрительным нервом (например, НАИОН) и вы беспокоитесь о риске тромбообразования. Спросите, имеет ли смысл проверять фибриноген или D-димер в вашем случае. Не забудьте упомянуть любые факторы, такие как недавние операции или хронические заболевания. Если у вас есть факторы риска образования тромбов (личный или семейный анамнез, или тромбофилия), мониторинг этих анализов крови со временем может дать ранние подсказки. В конечном итоге, исследования продолжаются, но эти тесты доступны и могут предоставить ценную информацию наряду со стандартными офтальмологическими обследованиями.

Наконец, здоровый образ жизни также защищает ваши глаза. Контролируйте артериальное давление, холестерин и уровень сахара в крови, и не курите. Эти шаги снижают нагрузку на кровеносные сосуды и риск образования тромбов. И продолжайте регулярно проходить офтальмологические осмотры, включая тестирование поля зрения. Таким образом, если произойдут какие-либо изменения, вы и ваш врач сможете обнаружить их на ранней стадии – возможно, используя те самые анализы крови и инструменты визуализации, о которых здесь шла речь.