Каротидно-кавернозный свищ и глаукома: Венозная гипертензия глаза

Каротидно-кавернозные свищи и глазное давление

Каротидно-кавернозные свищи (ККС) — это аномальные соединения между артерией и венозным кавернозным синусом у основания черепа. Проще говоря, кровь, которая должна течь по артериям, направляется непосредственно в вены. Это повышает кровяное давление внутри венозной системы глаза. Дополнительное давление скапливается в венах вокруг глаза, повышая эписклеральное венозное давление (давление в венах у поверхности глазного яблока). Когда это происходит, отток жидкости из глаза блокируется, и внутриглазное давление (ВГД) повышается, потенциально вызывая вторичную глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Ранние признаки ККС могут включать покраснение, отек глаза, выпячивание глазного яблока (проптоз), шум, похожий на свист в голове (шум), и изменения зрения. Эти симптомы являются результатом венозной гипертензии – высокого давления в венах глаза. Из-за медленного кровотока под высоким давлением обычно тонкие конъюнктивальные вены становятся «артериализованными» (ярко-красными и извитыми, напоминающими штопор). У пациентов также может наблюдаться хемоз (отек конъюнктивы) и двоение в глазах, если затронуты нервы, отвечающие за движение глаз. Знание этих симптомов помогает своевременно назначить визуализацию и лечение, что может быстро снизить глазное давление и защитить зрение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Как ККС повышают глазное давление

Существует два основных типа каротидно-кавернозных свищей, и оба они вызывают орбитальную венозную гипертензию. Прямые ККС (тип А по Барроу) возникают, когда основная внутренняя сонная артерия разрывается непосредственно в кавернозный синус. Обычно это происходит при травме (черепно-мозговая травма или перелом черепа) или, реже, из-за разрыва аневризмы. Из-за большого разрыва эти свищи являются высокопоточными. Огромная волна артериальной крови устремляется в венозный кавернозный синус, а затем ретроградно (течет назад) в вены глаза. Непрямые или дуральные ККС (типы B, C, D) включают небольшие менингеальные ветви сонной или наружной сонной артерий, питающие синус. Эти соединения меньше и низкопоточные, часто развиваются спонтанно у пожилых людей. Несмотря на то, что дуральные ККС имеют более низкий кровоток, они все равно со временем повышают давление в синусе (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

В обоих случаях ключевым является то, что артериальная кровь под высоким давлением поступает в кавернозный синус, вытесняя нормальный венозный кровоток. Это создает венозный застой и обратное давление. Верхняя глазная вена (а иногда и нижняя глазная вена) отводит кровь от глаза в кавернозный синус. Когда давление в кавернозном синусе превышает давление в этих венах, кровоток меняет направление или останавливается (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти вены переполняются, и нарушается нормальный баланс жидкости в глазу. Глаз постоянно вырабатывает водянистую жидкость (водянистую влагу), и обычно она дренируется через вены. Если вены заблокированы высоким давлением, жидкость не может оттекать, и глазное давление повышается, чтобы соответствовать венозному давлению (link.springer.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Нормальное эписклеральное венозное давление составляет всего около 8–10 мм рт. ст. (link.springer.com). При ККС это давление может значительно повыситься. Как только эписклеральное давление достигает уровня ВГД, любое дальнейшее повышение венозного давления заставляет ВГД расти почти так же (link.springer.com). На практике, каждый дополнительный мм рт. ст. давления в венах глаза напрямую добавляется к внутреннему давлению глаза. В результате у пациентов с ККС часто развивается вторичная открытоугольная глаукома, при которой жидкость не может выйти из-за высокого обратного давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com).

(Примечание: В редких случаях повышенное давление также может сдвигать радужку вперед, уменьшая переднюю камеру и вызывая закрытоугольную глаукому, или приводить к плохому кровоснабжению сетчатки и образованию новых проблемных сосудов. Однако большинство случаев глаукомы, связанных с ККС, обусловлены простым эффектом блокировки венозного оттока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com).)

Распознавание ключевых глазных симптомов

При развитии каротидно-кавернозного свища часто возникают яркие глазные симптомы. Одним из отличительных признаков являются артериализованные конъюнктивальные сосуды. Обычно белок глаза имеет тонкие красные вены. При ККС эти вены выглядят ярко-красными, переполненными и извитыми (часто описываются как «штопорообразные» сосуды), потому что они несут прямую артериальную кровь (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У пациентов обычно наблюдается хемоз конъюнктивы – отек прозрачной мембраны (конъюнктивы), покрывающей белок глаза, что придает ему налитый кровью, опухший вид (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Еще одним классическим признаком является проптоз (выпячивание глазного яблока). Поскольку венозный застой распространяется за глаз, глаз может выступать вперед, а при высокопоточном свище он может даже пульсировать в такт сердцебиению (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Движение глаз также может быть ограничено, и у пациентов часто развивается двоение в глазах (диплопия), если затронуты черепные нервы или переполненные глазные мышцы. Также может наблюдаться птоз (опущение века) или расширенный зрачок на этой стороне, если затронуты нервы в синусе.

Очень важным признаком является орбитальный шум. Это аномальный свистящий или пульсирующий звук, который слышен при помещении стетоскопа на глаз или висок. Высокопоточные свищи обычно создают слышимый шум, синхронный с сердцебиением; даже низкопоточные свищи иногда могут вызывать едва уловимый шум, особенно при пробе Вальсальвы (задержке дыхания или натуживании) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Наконец, и часто самое главное, пораженный глаз показывает повышенное внутриглазное давление (ВГД). По мере прогрессирования эпизодов венозной гипертензии ВГД может значительно повышаться (мы видели случаи выше 30 мм рт. ст.) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Офтальмологи при осмотре заметят переполненное эписклеральное венозное сплетение, часто с кровью, видимой в шлеммовом канале (дренажном канале глаза). Стандартное измерение тонометрии по Маклакову может даже показать «дрожащие» миры тонометра, отражающие пульсацию глаза. В одном отчете более 64% пациентов с ККС имели высокое ВГД (22–55 мм рт. ст.) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, опухший, красный, пульсирующий глаз с извитыми сосудами и шумом должен немедленно вызвать подозрение на свищ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Визуализация свища и глаз

Если ККС подозревается на основании осмотра глаза, следующим шагом является визуализация. Несколько тестов могут выявить признаки:

КТ или МР-ангиография: Эти неинвазивные сканирования сосудов головного мозга могут показать увеличенный кавернозный синус, расширенную верхнюю глазную вену или раннее наполнение венозной системы. Они часто указывают на свищ и могут служить руководством для планирования (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
УЗИ с допплером: Опытный сонографист иногда может обнаружить обратный кровоток в орбитальной вене или «цветной шум» турбулентного кровотока. УЗИ глаза может показать увеличенную или пульсирующую глазную вену.
МРТ/МРА с гадолинием: Может выявить увеличение и аномальные пустоты потока в орбите и кавернозном синусе.

Однако золотым стандартом для диагностики и точной классификации является дигитальная субтракционная катетерная ангиография (ДСА) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это инвазивное рентгенологическое исследование, при котором контрастное вещество вводится в сонную и другие артерии под контролем флюороскопии. Ангиография точно показывает расположение, размер и тип свища, а также то, дренируется ли он вперед к глазу или назад к мозгу. Например, ангиография диагностирует свищ типа А по Барроу в сравнении со свищом типа D и покажет, заполняется ли верхняя глазная вена ретроградно. Это также позволяет измерять кровоток. На практике офтальмологи часто сначала назначают КТА или МРА при подозрении, а затем подтверждают диагноз ангиографией (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Эндоваскулярное лечение и влияние на ВГД

Лечение ККС обычно включает участие интервенционного радиолога или нейрохирурга, работающего совместно с офтальмологом. Основная цель — окклюзия (блокировка) свища, прекращение аномального кровотока и восстановление нормального венозного дренажа.

При прямых (тип А) свищах лечение обычно экстренное. Катетер проводится через бедренную или сонную артерию к кавернозному синусу, и соединение закрывается спиралями, баллонами или жидкими эмболизирующими веществами. Современные отсоединяемые баллоны или платиновые спирали могут закрыть разрыв в артерии. Иногда используется стент или жидкий клей (оникс). Heidelberg et al. сообщили об использовании отсоединяемого баллона при прямом ККС (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
При дуральных (непрямых) свищах (типы B-D) решение о лечении зависит от симптомов. Поскольку они низкопоточные, некоторые из них самопроизвольно закрываются или остаются бессимптомными. Если глазное давление высокое или зрению угрожает опасность, показано лечение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эмболизация может осуществляться через артериальные питающие сосуды или, что чаще, трансвенозным доступом через венозную систему (через нижний каменистый синус или, редко, через вскрытие верхней глазной вены). Цель состоит в том, чтобы доставить спирали или жидкость в кавернозный синус для закупорки свища со стороны вены.

Эти эндоваскулярные процедуры стали очень эффективными и относительно безопасными (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). После закрытия свища венозное давление в орбите падает, и застой в глазу разрешается. Примечательно, что внутриглазное давление часто быстро падает. Отчеты о случаях и серии наблюдений документируют значительное улучшение ВГД после успешной эмболизации (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com). Например, в одном случае ВГД в одном глазу снизилось с 34 мм рт. ст. до 19 мм рт. ст. всего через одну неделю после закрытия ККС (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое исследование показало, что эмболизация снизила ВГД пациента в среднем примерно на 9 мм рт. ст. (link.springer.com). В этом отчете, после ангиографической окклюзии двустороннего ККС, давление в обоих глазах снизилось с середины 20-х годов до высоких подростковых значений (link.springer.com). Это подтверждает, что устранение свища часто является самым мощным способом снижения глазного давления.

Вспомогательная медикаментозная терапия глаукомы обычно назначается до закрытия свища. Пациенты могут использовать комбинации глазных капель (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов) и пероральный ацетазоламид для контроля давления. Однако высокое эписклеральное венозное давление часто ослабляет действие капель. После нормализации кровотока те же самые лекарства становятся более эффективными для поддержания нормального давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Если эмболизация не удалась или лишь частично успешна, а ВГД остается опасно высоким, может потребоваться хирургическое вмешательство на глазу. Варианты включают лазерную трабекулопластику или фильтрующие операции (трабекулэктомия, шунты). Недавние отчеты отмечают, что дренажные устройства для глаукомы (трубчатые шунты) могут спасать зрение: в одном случае непрямого ККС, когда эмболизация была неполной, имплантация клапана Ахмеда наконец нормализовала давление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако большинство экспертов по возможности сначала пытаются закрыть свищ, потому что это часто устраняет первопричину глаукомы (link.springer.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Баланс между лечением глаза и закрытием свища

Решение о том, когда лечить глазное давление, а когда свищ, зависит от срочности и осуществимости. Как правило, если пациент может безопасно подождать короткое время, приоритетом является закрытие свища, поскольку это устраняет основную причину высокого ВГД. В одном отчете авторы подчеркнули, что транслуминальная окклюзия свища должна быть выполнена до любой операции по поводу глаукомы (link.springer.com). После закрытия они наблюдали достаточное снижение давления, так что более инвазивная операция на глазу часто избегалась. Действительно, многие случаи показывают значительное снижение ВГД сразу после успешной эмболизации (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com).

Однако, если глазное давление чрезвычайно высокое или у пациента наблюдается сильная потеря зрения, необходимы одновременные меры. Например, если повреждение зрительного нерва неизбежно, офтальмолог может установить дренажный шунт или выполнить лазерную трабекулопластику, одновременно планируя эмболизацию свища. Для временного снижения ВГД можно применять медикаменты и даже лазерную периферическую иридотомию. На практике врачи будут максимально эффективно лечить глаукому медикаментозно, пока свищ не будет закрыт. Как отметил Heichel et al., закрытие свища следует рассматривать до планирования любой операции по поводу глаукомы (link.springer.com), когда это возможно.

Вот два показательных случая:

Случай 1: У 73-летней женщины была давняя легкая глаукома, затем развились новые выпячивания глаз, двоение в глазах и покраснение левого глаза. Ее нелеченое ВГД подскочило выше 30 мм рт. ст. Визуализация (МР-ангиография) выявила прямой ККС. После трансартериальной спиральной эмболизации свища ее хемоз и проптоз в значительной степени разрешились, а ВГД быстро снизилось до подростковых значений при умеренной медикаментозной терапии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Этот случай показывает, как закрытие свища нормализовало орбитальное давление и улучшило контроль глаукомы.
Случай 2: 48-летняя женщина обратилась с красным, проптотическим глазом и очень высоким ВГД в этом глазу (середина 40-х), что изначально считалось воспалением. Ангиография выявила дуральный (тип D) ККС. Эндоваскулярная эмболизация достигла лишь почти полного закрытия. Хотя венозный застой улучшился, ее глазное давление оставалось повышенным, несмотря на капли. Дальнейшие попытки эмболизации не увенчались успехом, поэтому команда имплантировала шунт клапана Ахмеда в пораженный глаз. После операции по установке шунта ее ВГД снизилось до нормального диапазона (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Этот пример подчеркивает, что если эмболизация не может полностью решить проблему с давлением, операция по поводу глаукомы является необходимой запасной мерой.

Таким образом, большинство экспертов согласны с мультидисциплинарным подходом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Офтальмологи должны лечить глаз для защиты зрения (капли, лазер), в то время как нейрорадиологи или нейрохирурги планируют эмболизацию. По возможности, свищ лечится в первую очередь, что часто облегчает или излечивает глаукому. Когда закрытие свища затруднено или отложено, целенаправленная операция по поводу глаукомы может стабилизировать глаз (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Заключение

Каротидно-кавернозные свищи являются важной и излечимой причиной вторичной глаукомы. Перенаправляя кровь под высоким давлением в кавернозный синус, они повышают орбитальное венозное давление и эписклеральное давление, что приводит к покраснению глаз, проптозу и значительному повышению внутриглазного давления (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Распознавание признаков – штопорообразные конъюнктивальные вены, хемоз, шум и «пульсирующий» глаз – имеет решающее значение для быстрой диагностики. Неинвазивная визуализация (КТА/МРА) с последующей ангиографией подтверждает диагноз и направляет лечение. Современная эндоваскулярная терапия (спирали, баллоны и т.д.) обычно позволяет безопасно закрыть свищ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Закрытие свища обычно нормализует глазное давление, часто значительно снижая потребность в агрессивной операции по поводу глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com). Пациенты с ККС требуют тесного сотрудничества между офтальмологами и нейроинтервенционистами, но при своевременном лечении прогноз благоприятный – венозный застой в глазу может разрешиться, и зрение часто удается сохранить.

**`