Как выглядит глаукома

Как выглядит глаукома

Глаукому часто называют «безмолвным похитителем зрения», поскольку она медленно ухудшает зрение с небольшим количеством явных симптомов (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com). В Соединенных Штатах это вторая ведущая причина необратимой слепоты (www.medicalnewstoday.com). Но как выглядит глаукома — для пациента и для офтальмолога? На ранних стадиях большинство людей вообще ничего не замечают. Со временем глаукома постепенно поражает периферическое зрение (края поля зрения) по одному крошечному слепому пятну за раз (www.medicalnewstoday.com). Поскольку эти «точки» в боковом зрении появляются медленно, и мозг заполняет пробелы, многие пациенты не осознают, что что-то не так, пока не произойдет более серьезная потеря (www.medicalnewstoday.com). Однако к тому времени, когда глаукома достигает запущенной стадии, оставшееся зрение может сузиться до небольшого центрального туннеля или даже полной темноты.

Опыт пациента: Как меняется зрение

Ранняя стадия. На ранних стадиях глаукомы большая часть зрения, особенно центральное зрение, остается нормальной, поэтому пациенты обычно чувствуют себя хорошо. Самые ранние признаки — едва заметные слепые пятна по краям поля зрения, часто около носа (носовое поле зрения). Эти пятна настолько малы, что люди редко их замечают. Например, в статье для пациентов объясняется, что ранняя глаукома «создает слепые пятна по внешним краям поля зрения», которые обычно остаются незамеченными (www.medicalnewstoday.com). Люди могут начать замечать проблемы только тогда, когда слепые пятна увеличиваются или приближаются к центральному зрению.

Средняя стадия (туннельное зрение). По мере прогрессирования глаукомы поле зрения постепенно сужается внутрь. Сначала теряется боковое зрение, что приводит к тому, что пациенты называют «туннельным зрением». Представьте, что вы смотрите через узкий туннель: объекты по самым краям начинают исчезать. Многие пациенты описывают эту стадию, как будто они могут видеть только через трубу или маленькую замочную скважину. Одно исследование пациентов с глаукомой показало, что по мере ухудшения поля зрения люди сообщали, что объекты с одной или обеих сторон становились трудноразличимыми, «как будто смотришь через грязные очки», и что у них были проблемы с различением краев и цветов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На этом этапе вы можете натыкаться на предметы сбоку или испытывать трудности с наблюдением за движением транспорта с периферии.

Запущенная стадия. При очень запущенной глаукоме может оставаться очень мало или совсем не оставаться зрения. Поле зрения может сократиться до крошечных островков зрения или полностью потемнеть. Например, в одном обзоре отмечается, что при отсутствии лечения глаукома может «в конечном итоге привести к слепоте», уничтожая почти все боковое и центральное зрение (www.medicalnewstoday.com). Люди, ослепшие от глаукомы, обычно имеют почти нулевое поле зрения. Они могут воспринимать только свет и темноту, но не четкие изображения.

Компенсация мозга (заполнение пробелов). Одна из причин, по которой глаукома часто остается незамеченной, заключается в том, что мозг «заполняет» недостающую визуальную информацию. Даже если в глазу есть настоящее слепое пятно, мозг может использовать окружающие паттерны и контекст, чтобы скрыть его. Такое же заполнение происходит для естественного слепого пятна каждого человека (в области зрительного нерва) и для небольших скотом (пробелов в зрении) при любом заболевании глаз. Поэтому, когда глаукома вызывает пробел в боковом зрении, мозг обычно игнорирует это. Результат заключается в том, что человек с легкой или умеренной глаукомой часто видит на удивление нормальный мир, потому что тонкие дефекты автоматически скрываются. Только когда слепые области становятся большими или начинают затрагивать центральное зрение, большинство людей, наконец, замечают это. Вот почему регулярные скрининговые обследования крайне важны — пациенты часто не осведомлены о значительной потере зрения, пока она не станет необратимой (www.medicalnewstoday.com).

Что видят врачи: Данные офтальмологического обследования

Офтальмологи имеют инструменты для выявления признаков глаукомы, даже когда пациент чувствует себя хорошо. Комплексное обследование на глаукому включает осмотр зрительного нерва, измерение глазного давления, проверку дренажного угла и тестирование поля зрения.

Вид зрительного нерва

При осмотре глаза (с помощью офтальмоскопа или щелевой лампы) врач осматривает головку зрительного нерва на задней части глаза. При глаукоме диск зрительного нерва (видимая «головка» нерва) приобретает вид экскавации или углубления. В норме диск зрительного нерва имеет розовый ободок нервной ткани, называемый нейроретинальным ободком, с небольшим центральным «углублением» (экскавацией), которое выглядит бледным. При глаукоме этот ободок истончается, особенно в верхних и нижних (вертикальных) частях диска, что делает экскавацию более крупной и вытянутой по вертикали (www.msdmanuals.com). Например, Справочник MSD отмечает, что умеренная глаукома часто проявляется «истончением нейроретинального ободка с увеличением соотношения экскавации к диску, вертикальным растяжением экскавации (углублением)... и клиновидными темными областями», где отсутствуют нервные волокна (www.msdmanuals.com).

Врачи часто описывают это с помощью соотношения экскавации к диску (СЭД) — размера экскавации, деленного на общий размер диска зрительного нерва. Более высокое соотношение СЭД означает большую экскавацию. Обычно вертикальное соотношение СЭД составляет около 0,3 (30%) (entokey.com). При глаукоме экскавация растет, поэтому соотношение может превысить 0,6 или более. (Одним из характерных признаков является то, что вертикальное соотношение СЭД становится больше горизонтального, или если СЭД одного глаза значительно выше, чем СЭД другого глаза (entokey.com).) Врач также обращает внимание на зазубрины или клиновидные потери в ободке, стритинг сосудов (сосуды сетчатки изгибаются на ободке), оскольчатые кровоизлияния и потерю здоровых полос нервных волокон. Все это указывает на глаукоматозное повреждение зрительного нерва.

Слой нервных волокон сетчатки (ОКТ)

Современные клиники используют оптическую когерентную томографию (ОКТ) для сканирования сетчатки и зрительного нерва. ОКТ дает поперечное изображение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) вокруг диска зрительного нерва. При глаукоме ОКТ обычно показывает истончение СНВС по сравнению с нормальным глазом. Области, где нервные волокна погибли, выглядят как темные клинья на карте толщины ОКТ. На практике ОКТ помогает врачам количественно оценить, сколько нервного слоя было потеряно, особенно на ранних стадиях глаукомы, когда врачи подозревают повреждение, но оно может быть незаметным при одном только обследовании глаза. Исследования подтверждают, что глаза с глаукомой имеют значительно более тонкий СНВС на ОКТ, чем здоровые глаза (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Глазное давление (Тонометрия)

Большинство случаев глаукомы связаны с внутриглазным давлением (ВГД) выше нормы. ВГД измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) с помощью тонометрии (аппарата для измерения). Нормальный диапазон ВГД составляет около 11–21 мм рт. ст. (entokey.com). Когда ВГД поднимается выше этого диапазона, это является основным фактором риска развития глаукомы. У многих пациентов с глаукомой показания давления будут выше 21 мм рт. ст. Это повышенное давление в конечном итоге повреждает зрительный нерв. (Однако у некоторых людей глаукома может развиваться даже при нормальном давлении — так называемая глаукома нормального давления.) В любом случае, тонометрия — это простой первоначальный тест: у пациентов с хронической открытоугольной глаукомой часто наблюдаются высокие или колеблющиеся показатели давления.

Дренажный угол (Гониескопия)

Гониескопия — это исследование дренажного угла передней камеры (между радужкой и роговицей) с помощью специальной контактной линзы. Оно показывает, является ли угол открытым или узким/закрытым. При первичной открытоугольной глаукоме угол выглядит широко открытым и нормальным — проблема в том, что крошечные дренажные каналы (трабекулярная сеть) забиты, хотя и кажутся незаблокированными. При закрытоугольной глаукоме гониескопия выявляет очень узкий или полностью закрытый угол. Например, при остром приступе закрытоугольной глаукомы (неотложное состояние) дренажный угол анатомически мелкий или радужка выталкивается вперед, блокируя отток (www.ncbi.nlm.nih.gov). В таких случаях врачи часто видят радужку, перекрывающую дренажную область (не видно промежутка между радужкой и роговицей), и могут видеть новые кровеносные сосуды во вторичных случаях. Если радужка плотно прилегает к роговице по всему периметру (360° «закрытый угол»), это классическая закрытоугольная глаукома. Напротив, при открытоугольной глаукоме наблюдается нормальная ширина угла.

Исследование поля зрения (Периметрия)

Исследование поля зрения точно показывает, какие части зрения утрачены. Используется стандартная автоматизированная периметрия. При глаукоме поля зрения часто показывают характерные паттерны:

• Назальная ступенька: Распространенный ранний дефект — небольшая ступенчатая потеря зрения со стороны носа. Это происходит потому, что нервные волокна придерживаются горизонтальной средней линии и оставляют небольшой пробел или «ступеньку» между поврежденными и неповрежденными областями.
• Дугообразная (аркуатная) скотома: Еще один характерный признак — дугообразная (серповидная) скотома, которая изгибается от слепого пятна к носу, следуя слою нервных волокон. Иногда ее называют скотомой Бьеррума.
• Парацентральная скотома: Могут появляться дефекты, расположенные непосредственно рядом с центральным зрением, в пределах нескольких градусов от точки фиксации.
• Увеличенное слепое пятно: Нормальное слепое пятно (где расположен зрительный нерв) часто увеличивается при глаукоме.

Исследования типичных паттернов показывают, что назальные ступеньки и дугообразные/парацентральные дефекты очень распространены при глаукоме. Например, один анализ показал, что более половины полей зрения на ранних стадиях глаукомы имели назальную ступеньку, а многие имели дугообразные или парацентральные слепые пятна (entokey.com). Эти дефекты поля зрения часто придерживаются горизонтальной средней линии (из-за анатомии нервных волокон) и образуют плотные дуги или полулунные формы. Точный паттерн зависит от того, где на диске зрительного нерва был потерян ободок. Тщательно анализируя карту поля зрения, врачи могут как подтвердить глаукому, так и контролировать ее с течением времени.

Типы глаукомы и их признаки

Глаукома бывает разных форм, и видимые признаки различаются между ними. Будь то открытоугольная или закрытоугольная, первичная или вторичная, каждый тип имеет характерные признаки.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)

Первичная открытоугольная глаукома является наиболее распространенной формой. Она называется «открытоугольной», потому что дренажный угол выглядит нормально при гониескопии, и «первичной», потому что она возникает без другого глазного заболевания, являющегося ее причиной. ПОУГ обычно прогрессирует безболезненно и бессимптомно. Нет покраснения глаза или острой боли. Потеря зрения начинается на периферии и движется внутрь, часто незаметно, как описано выше (www.medicalnewstoday.com). Обследование глаз покажет открытый угол и обычно повышенное ВГД, экскавацию диска зрительного нерва и соответствующие дефекты поля зрения, но пациент обычно сообщает об отсутствии острых симптомов. Поскольку она развивается медленно, большинство людей обнаруживают ее только при рутинных проверках зрения. В одной статье объясняется, что, за исключением острого приступа (см. ниже), глаукома обычно замечается только тогда, когда уже произошло значительное повреждение зрительного нерва (www.zeiss.com).

Острая (первичная) закрытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома часто протекает бессимптомно до поздних стадий. В отличие от нее, острый приступ закрытоугольной глаукомы — это драматическое, болезненное неотложное состояние. При острой закрытоугольной глаукоме дренажный угол глаза внезапно закрывается, резко прекращая отток жидкости. Это вызывает очень быстрое повышение ВГД и тяжелые симптомы. Пациенты описывают внезапное появление мучительной боли в глазу или головной боли, часто с одной стороны, наряду с нечеткостью зрения (www.ncbi.nlm.nih.gov). Общие симптомы включают видение радужных колец или ореолов вокруг источников света и тошноту или рвоту (www.ncbi.nlm.nih.gov). Пораженный глаз красный, ощущается твердым и напряженным, а зрачок может быть средне-расширенным и не реагировать на свет. Пациенты обычно замечают изменение своего зрения и цвета (верхняя часть поля зрения выглядит темной), в отличие от скрытого течения открытоугольной глаукомы. При осмотре врачи видят мутную роговицу (из-за отека) и очень высокое ВГД при тонометрии. Гониескопия покажет закрытый угол (связка плотно прилегает к радужке). В итоге, острая закрытоугольная глаукома выглядит как внезапный красный, болезненный глаз с ореолами, в отличие от безмолвного течения открытоугольной глаукомы (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Хроническая закрытоугольная и вторичная закрытоугольная глаукома

Существует также хроническая закрытоугольная глаукома, при которой угол медленно и необратимо сужается, но без острой боли. Эти случаи могут выглядеть как потеря зрения при открытоугольной глаукоме до скачка давления. Офтальмологи могут обнаружить пигмент или воспалительные материалы, закупоривающие угол, или периферические передние синехии (радужка, приросшая к роговице). Но если не было острого приступа, пациент часто ничего не чувствует, пока зрение не будет потеряно.

Врожденная (инфантильная) глаукома (Буфтальм)

Глаукома редко встречается у младенцев, но когда она возникает, обычно это очевидно. Врожденная глаукома вызывает аномальное развитие глаза. Классическим признаком является буфтальм (от греческого «бычий глаз»): все глазное яблоко увеличивается, а роговица выглядит слишком большой. Родители могут заметить необычно большой, мутный глаз (часто с синеватым оттенком) у младенца. Диаметр роговицы превышает норму: обычно >12 мм у новорожденных и >13 мм у детей старшего возраста (www.ncbi.nlm.nih.gov). Младенцы часто страдают от слезотечения, светобоязни и помутнения роговицы (отека). При осмотре роговица увеличена с разрывами десцеметовой мембраны («стрии Хааба») и отеком (www.ncbi.nlm.nih.gov). Зрительные нервы показывают серьезную экскавацию из-за высокого давления. Короче говоря, врожденная глаукома выглядит как большой, мутный, выпячивающийся глаз (www.ncbi.nlm.nih.gov), в отличие от глаза взрослого человека.

Вторичные глаукомы: пигментная, псевдоэксфолиативная, неоваскулярная

Некоторые глаукомы возникают из-за других проблем с глазами:

• Пигментная глаукома (синдром пигментной дисперсии): При этом типе пигментированные гранулы от радужки отслаиваются и закупоривают дренажную систему. При осмотре щелевой лампой врач может увидеть веретено Крукенберга (вертикальное веретенообразное отложение коричневого пигмента на роговице) и обильное коричневое пигментное покрытие трабекулярной сети (www.ncbi.nlm.nih.gov). Радужка часто показывает радиальные темные линии при трансиллюминации. Пациенты часто моложе (30–40 лет) и могут иметь миопию. Паттерн потери зрения похож на открытоугольную глаукому, с постепенной потерей периферического зрения, но характерный пигментный признак в передней камере отличает ее (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ): Это возрастное состояние, при котором чешуйчатый, похожий на перхоть белый материал накапливается на капсуле хрусталика и по краю зрачка (www.ncbi.nlm.nih.gov). При осмотре врач обнаружит тонкие белые хлопья на передней поверхности хрусталика, радужке или в углу (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Это почти похоже на то, как если бы кто-то вылил клей, который высох на глазу.) Эти отложения могут закупоривать дренажный угол и вызывать скачки давления. Головка хрусталика также может иметь неровный край зрачка. Поскольку материал ПЭГ легко заметить, любое обследование на глаукому, выявившее его, вызывает опасения по поводу повышенного давления. Зрение обычно постепенно ухудшается, как при первичной открытоугольной глаукоме, но присутствие псевдоэксфолиативного материала является отличительным признаком (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Неоваскулярная глаукома: Этот тип вызван аномальным ростом новых кровеносных сосудов на радужке и в углу (часто из-за диабета или заболеваний сетчатки). При осмотре радужка будет покрыта тонкими новыми кровеносными сосудами (рубеоз радужки). В углу также развиваются новые сосуды и рубцовая ткань, которая его закрывает. Глаз выглядит красным и раздраженным, зрачок может не реагировать, и зрение обычно быстро ухудшается. StatPearls отмечает, что неоваскулярная глаукома просто «характеризуется новыми сосудами на радужке и в углу» (www.ncbi.nlm.nih.gov). Если известны условия, вызывающие ее (например, диабетическая ретинопатия), врач будет особенно искать эти сосуды. Видимость этих крошечных кровеносных сосудов на радужке является явным признаком неоваскулярной глаукомы (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Каждая вторичная глаукома имеет свой характерный признак при осмотре щелевой лампой или гониескопии: коричневый пигмент для пигментной, белые хлопья для ПЭГ, новые сосуды для неоваскулярной. Распознавание этих признаков может помочь клиницисту определить основную причину и тип глаукомы.

Чем глаукома отличается от других заболеваний глаз

Пациенты часто путают глаукому с другими распространенными проблемами со зрением. Ниже приведены ключевые различия, чтобы вы могли распознать тревожные признаки и знать, когда обратиться за проверкой.

• Глаукома против катаракты. Катаракта вызывает помутнение хрусталика внутри глаза, что приводит к общему нечеткому или затуманенному зрению и бликам от света, особенно ореолам и потере яркости цветов при слабом освещении (сумерках) (www.zeiss.com). Глаукома, напротив, изначально поражает периферическое зрение, но сохраняет центральную четкость. При катаракте вы можете заметить серую дымку, проблемы с ночным вождением или яркие блики; при глаукоме у вас не будет этих симптомов до очень поздней стадии. Например, один источник отмечает, что пациенты с катарактой испытывают "потерю яркости цветов и контрастов, проблемы со зрением в сумерках... усиление бликов" (www.zeiss.com). Это проблемы с цветом и светом, а не потеря поля зрения. Истинная потеря зрения при глаукоме является пятнистой и затрагивает боковые области, а не просто затуманенность из-за помутнения хрусталика.

• Глаукома против макулярной дегенерации (ВМД). Макулярная дегенерация поражает центральную сетчатку (макулу), вызывая потерю остроты центрального зрения. Пациенты с ВМД видят искажения или темное/размытое пятно прямо в центре своего зрения — например, прямые линии выглядят волнистыми, текст отсутствует, лица становятся трудноразличимыми. В обзоре объясняется, что сухая ВМД вызывает снижение четкости в центре — «буквы по краям четкие, но те, что в середине, [немного] размыты», и постепенно там образуется слепое пятно (www.zeiss.com). При глаукоме пациенты обычно сохраняют центральное зрение до очень поздних стадий, но теряют боковое зрение. Они не видят слепого пятна в самом центре на ранних стадиях. Таким образом, если кто-то видит темную или волнистую область перед своим взглядом, следует подумать о макулярной дегенерации или другой центральной ретинальной проблеме, а не о глаукоме.

• Глаукома против диабетической ретинопатии. Диабетическая болезнь глаз затемняет зрение по-другому. Диабетическая ретинопатия может вызывать плавающие помутнения или облачность из-за кровотечений или просачивания сосудов в сетчатке, а также размытые пятна, особенно если макула накапливает жидкость. Пациенты часто описывают, что видят пятнышки, паутину или тени, дрейфующие по полю зрения (diabetes.org). Американская диабетическая ассоциация отмечает, что плавающие помутнения или «маленькие пятна или формы, которые плавают в вашем зрении», могут указывать на ретинопатию, связанную с диабетом (diabetes.org) — эти плавающие помутнения на самом деле являются тенями от поврежденных кровеносных сосудов. Напротив, глаукома не вызывает плавающих помутнений или паутин; она вызывает фактические пробелы (скотомы) в периферическом зрении. Кроме того, специалист по сетчатке, осматривающий глаз диабетика, увидит очаговые кровоизлияния или новые аномальные сосуды на сетчатке, что не является признаками глаукомы. Проблемы со зрением при диабете имеют тенденцию колебаться в зависимости от уровня сахара в крови и обычно более центральные; потеря поля зрения при глаукоме постоянна и периферична. Поэтому, если вы заметили плавающие помутнения, вспышки или пятнистые размытые пятна, проверьтесь на диабетическую ретинопатию или разрыв сетчатки, а не на глаукому.

Короче говоря, характерным признаком глаукомы является потеря периферического поля зрения при нормально выглядящих хрусталике и сетчатке. Ухудшение цветовосприятия, ночные блики или плавающие помутнения обычно указывают на что-то другое. Если вы заметили сужение бокового зрения (например, натыкаетесь на предметы по краям), или цветные ореолы вокруг источников света плюс боль в глазу, или необычно большой глаз у ребенка, это классические предупреждающие признаки глаукомы. Любой из этих признаков должен побудить к срочному обследованию у офтальмолога.

Заключение

Сама глаукома не вызывает боли или явных симптомов до поздних стадий, что затрудняет ее обнаружение. Снаружи ранняя глаукома «выглядит» нормально — у пациентов чистые глаза, и они чувствуют себя хорошо. Но внутри зрительный нерв медленно повреждается. Основные признаки — это то, что видят врачи: увеличивающаяся экскавация зрительного нерва, истончение слоя нервных волокон на ОКТ, высокое давление и характерные потери поля зрения (назальные ступеньки, дугообразные слепые пятна и т. д.) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

Понимая визуальные эффекты глаукомы — от туннельного зрения пациента до того, что видит врач на диске зрительного нерва — вы сможете распознать, когда что-то не так. Помните, что изменения при глаукоме (слепые пятна в боковом зрении) сильно отличаются от катаракты (общее помутнение), макулярной дегенерации (центральное искажение) или диабетической ретинопатии (плавающие помутнения и пятна) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Регулярные обследования глаз, особенно для взрослых старше 40 лет или любого, кто имеет факторы риска, крайне важны, потому что глаукома может лишить вас зрения без предупреждения. Если вы когда-либо испытывали какие-либо из описанных классических симптомов — такие как потеря бокового зрения, эпизод покраснения болезненного глаза с ореолами или видение пятен и теней — немедленно обратитесь к врачу. Раннее выявление и лечение — лучшие способы сохранить зрение, как только глаукома начинает развиваться.