Ингибиторы ROCK за пределами ВГД: Регенерация аксонов, перфузия и нейропротекция
Глаукома — это заболевание зрительного нерва, характеризующееся потерей нервных клеток сетчатки (ганглиозных клеток сетчатки, или ГКС) и потерей зрения. Снижение внутриглазного давления (ВГД) — единственный доказанный способ замедлить прогрессирование глаукомы, но нервные клетки также погибают от других стрессовых факторов (плохое кровоснабжение, токсины и т.д.). Ингибиторы Rho-киназы (ROCK) — это новый класс глазных капель для лечения глаукомы (например, нетарсудил, рипасудил), которые расслабляют дренажные каналы глаза для снижения ВГД. Примечательно, что лабораторные исследования показывают, что эти препараты также могут защищать и способствовать регенерации волокон зрительного нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Иными словами, помимо снижения давления, ингибиторы ROCK могут стимулировать рост аксонов, улучшать кровоток в зрительном нерве и напрямую защищать ГКС. Ниже мы суммируем лабораторные и ранние клинические данные об этих эффектах, сравниваем нетарсудил и рипасудил, а также обсуждаем, как клинические испытания могут проверить их преимущества, не связанные с ВГД.
Рост нейритов и регенерация аксонов
В лабораторных моделях повреждения нервов ингибиторы ROCK неоднократно демонстрировали способность стимулировать регенерацию нервов. Например, у грызунов с повреждением зрительного нерва методом раздавливания ежедневное местное применение рипасудила значительно увеличивало количество регенерирующих аксонов ГКС по сравнению с контрольной группой без лечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, в три раза больше нервных волокон прорастали за пределы 250 мкм у мышей, получавших рипасудил (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое исследование показало, что нетарсудил (блокатор ROCK/NE-транспортера) блокировал вызванную TNF потерю аксонов в зрительных нервах крыс путем активации клеточных путей «очистки» (аутофагии) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). По сути, нетарсудил сохранял аксоны при токсическом повреждении.
Аналогично, общее ингибирование ROCK (другими агентами, такими как Y-27632) может способствовать удлинению нейритов при наличии факторов роста (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В культуре сетчатки взрослой крысы с ингибирующим миелином Y-27632 сам по себе не способствовал росту нейритов ГКС – но в сочетании с фактором роста (CNTF) он вызывал активное прорастание нервов (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Эти данные показывают, что блокада ROCK сама по себе не является волшебной, но может способствовать росту, если окружающая среда обеспечивает поддержку.
Совсем недавно всеобъемлющее исследование на мышах подтвердило, что глазные капли рипасудил значительно спасали ГКС после повреждения. Через шесть недель после повышения ВГД по модели глаукомы было потеряно только ~6,6% ГКС в глазах, получавших рипасудил, по сравнению с 36% потерей без препарата (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). После раздавливания зрительного нерва рипасудил сохранял живыми ~68,6% ГКС по сравнению с лишь ~51% в контрольных группах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, ингибирование ROCK буквально удваивало или утраивало количество выживших нервных клеток при этих повреждениях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Подобные исследования на животных убедительно доказывают, что ингибиторы ROCK могут поддерживать регенерацию нервных волокон и выживание ГКС после повреждения.
Перфузия головки зрительного нерва
Зрительному нерву необходим стабильный кровоток. Ингибиторы ROCK могут расслаблять кровеносные сосуды и улучшать кровообращение. Теоретически, препарат, улучшающий кровоток в головке зрительного нерва, может защитить ГКС. Действительно, эксперименты показывают, что блокаторы ROCK делают именно это. В обзоре отмечается, что применение ингибитора ROCK может усиливать регуляцию сосудистого тонуса через пути эндотелина-1, «улучшая перфузию головки зрительного нерва и, следовательно, уменьшая потерю ГКС» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Данные исследований на животных подтверждают это. У кроликов ингибитор ROCK (называемый SNJ-1656) значительно увеличивал кровоток в головке зрительного нерва после применения глазных капель (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В других тестах токсины, которые сужали сосуды и снижали перфузию зрительного нерва (такие как эндотелин-1 или фенилэфрин), могли быть нейтрализованы глазными каплями фасудил или рипасудил. При применении блокаторов ROCK кровоток восстанавливался, а экскавация диска зрительного нерва (признак глаукомного повреждения) и потеря ГКС уменьшались (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Примечательно, что одно исследование показало, что улучшение кровотока от рипасудила не совпадало по времени с его снижением ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), что означает, что сосудистый эффект может быть независим от давления.
Ранние клинические данные намекают на пользу для человека. У пациентов с глаукомой в одном небольшом исследовании ОКТ-ангиографии сравнивали эффекты рипасудила и альфа-агониста на перипапиллярные кровеносные сосуды. После лечения глаза, получавшие рипасудил, показали значительное увеличение (~12,5%) плотности поверхностных капилляров сетчатки, тогда как в контрольной группе изменений не наблюдалось (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это говорит о том, что низкие дозы рипасудила могут усиливать перфузию крови в сетчатке человеческого глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Важно отметить, что показатели глубокого кровообращения зрительного нерва не изменились в этом краткосрочном исследовании (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) В целом, данные исследований на животных и ранние данные на людях показывают, что ингибирование ROCK может усиливать перфузию головки зрительного нерва и сетчатки, что может помочь защитить ГКС от ишемического повреждения.
Нейропротекция ГКС
Лабораторные исследования последовательно показывают, что ингибиторы ROCK могут напрямую защищать ГКС, помимо любого эффекта на кровоток. Например, в глазах с глаукомой часто наблюдаются высокие уровни активного сигнального пути RhoA. У крыс блокаторы Rho-киназы защищали ГКС как от химической (NMDA) токсичности, так и от повреждений, вызванных событием ишемии-реперфузии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Иными словами, ГКС, которые обычно подвергаются стрессу от глутаматоподобных токсинов или кратковременной потери крови, были спасены при ингибировании ROCK.
Дополнительные доказательства получены из клеточных и животных моделей окислительного стресса. Японское исследование 2025 года подвергло ГКС крыс окислительному стрессу в культуре и ввело NMDA (эксайтотоксин) мышам. Рипасудил значительно ингибировал гибель ГКС: в клеточной культуре он предотвращал потерю живых ГКС и подавлял активность деструктивных ферментов, а у мышей он значительно уменьшал истончение сетчатки и потерю ГКС, вызванную NMDA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Авторы пришли к выводу, что польза рипасудила обусловлена антиоксидантными механизмами, показывая, что он может защищать нервные клетки от окислительного повреждения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
В совокупности эти данные — полученные на моделях крыс, мышей, кроликов и клеток — показывают, что ингибиторы ROCK могут стабилизировать ГКС и аксоны в неблагоприятных условиях. Они, по-видимому, противодействуют токсической сигнализации и воспалительным глиальным реакциям, сохраняя ГКС живыми дольше (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если такие эффекты проявятся у людей, пациенты смогут сохранять лучшее зрение дольше, даже при контролируемом давлении.
Сравнение нетарсудила и рипасудила
Нетарсудил и рипасудил являются ингибиторами ROCK, но имеют некоторые различия. Нетарсудил (Rhopressa, 0,02%) был первым одобренным в США; он не только блокирует ROCK, но и ингибирует транспортер норадреналина (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Этот эффект NE помогает расширять эписклеральные вены и снижать сопротивление оттоку (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Рипасудил (0,4%) используется в Японии и некоторых частях Азии; он имеет очень низкую молекулярную массу и сильно расслабляет ткани традиционного пути оттока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Нетарсудил может вызывать больше конъюнктивальных кровоизлияний (небольших кровотечений) из-за его венозного эффекта, в то время как рипасудил обычно вызывает покраснение (гиперемию) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Режим дозирования также различается: нетарсудил назначают один раз в день (часто перед сном для минимизации покраснения) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); рипасудил обычно назначают два раза в день (утром и вечером). Влияет ли схема дозирования на нейропротекцию, не доказано. В исследованиях на животных для нервных эффектов могут потребоваться более высокие концентрации или непрерывное воздействие (например, в одном исследовании на мышах использовались 2% капли рипасудила ежедневно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Клинические испытания на людях до сих пор были сосредоточены на снижении ВГД и использовали одобренные режимы. Остается открытым вопрос, может ли увеличение частоты или времени дозирования усилить нейропротекцию без неприемлемых побочных эффектов.
Важно отметить, что не все ингибиторы ROCK действуют одинаково. В моделях повреждения зрительного нерва фасудил (менее мощный ингибитор ROCK) не способствовал регенерации, тогда как Y-27632 способствовал (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, SNJ-1656 и рипасудил каждый проявляли аксонопротекторные эффекты у животных (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Прямые сравнения нетарсудила и рипасудила по воздействию на нервы у людей не проводились. Основываясь на имеющихся данных, оба, по-видимому, способны оказывать нейропротекцию в лабораторных условиях, но их эффективность может варьироваться. На практике дополнительное действие нетарсудила по блокированию NE может давать дополнительные сосудистые преимущества, в то время как более сильное ингибирование ROCK рипасудилом может быть более мощным на клеточном уровне. Требуются дополнительные сравнительные исследования.
Ранние клинические признаки функционального восстановления
Клинические данные о преимуществах для пациентов, не связанных с ВГД, все еще появляются. Как отмечалось, увеличение плотности капилляров сетчатки при использовании рипасудила у пациентов с глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) намекает на пользу для перфузии глаза, которая может привести к функциональному улучшению. Помимо визуализации, можно искать улучшение зрения или стабильность поля зрения. Однако ни одно крупное исследование еще не показало, что какой-либо ингибитор ROCK обращает потерю зрения. Тесты полей зрения и визуализация зрительного нерва в основных исследованиях в основном отслеживали безопасность и ВГД, а не нейропротекцию. Тем не менее, некоторые отчеты о случаях описывают улучшение периметрии или контрастной чувствительности при применении ингибиторов ROCK, но это анекдотично.
Одним из многообещающих признаков является влияние на кровоток: поскольку снижение кровотока является фактором риска при глаукоме нормального давления, препарат, который улучшает перфузию глаза, может быть особенно полезен этим пациентам (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Находка ОКТ-А с рипасудилом предполагает, что реальное, измеримое изменение кровотока в глазу возможно. Чтобы связать это с «функциональным восстановлением», будущие исследования должны будут показать, что такие сосудистые улучшения замедляют потерю зрения или восстанавливают функцию нервов (например, улучшают паттерн ЭРГ или остроту зрения). До тех пор лабораторные результаты дают надежду на то, что существуют независимые от ВГД преимущества, которые можно использовать в клинической практике.
Разработка исследований для тестирования нейропротекторных эффектов
Выделение преимуществ для пациентов, не связанных с ВГД, потребует тщательной разработки исследований. Одна из стратегий — минимизировать различия в ВГД, чтобы любое изменение нейрофункции можно было отнести к другим эффектам препарата. Например, исследование могло бы включать пациентов, получающих максимальную терапию для снижения ВГД (или с глаукомой нормального давления), и добавлять нетарсудил или плацебо. Если в обеих группах будет поддерживаться одинаковое давление, то любое более медленное снижение поля зрения или улучшение кровотока зрительного нерва по данным визуализации можно будет отнести к ингибитору ROCK. Другая идея — перекрестный дизайн: пациенты переключаются с препарата, снижающего только давление (например, простагландина), на препарат, содержащий ингибитор ROCK, сохраняя при этом целевые показатели ВГД.
Конечные точки должны быть сосредоточены на здоровье нервов, а не только на давлении. Прогрессирование поля зрения, контрастная чувствительность или тесты зрения при низкой контрастности могут выявить тонкие функциональные изменения. Биомаркеры визуализации, такие как ОКТ-ангиография (плотность сосудов) или толщина слоя нервных волокон на основе ОКТ, могут измеряться с течением времени. Электрофизиологические тесты (паттерн-электроретинограмма) напрямую измеряют функцию ГКС и могут выявить улучшения раньше, чем тесты зрения или поля зрения. Продолжительность исследования должна быть достаточно долгой, чтобы увидеть различия в прогрессировании. Наконец, могут использоваться комбинированные стратегии (ингибитор ROCK плюс стандартные капли против только стандартных капель), при этом все пациенты должны быть сопоставлены по среднему давлению.
Во всех случаях ключевым моментом является «фиксация» эффекта ВГД. Например, если одна группа получает нетарсудил в дополнение к простагландину, а другая группа получает плацебо в дополнение к простагландину, обе должны поддерживать одинаковое ВГД (путем корректировки других препаратов по мере необходимости). Затем исследователи сравнивают результаты, не связанные с давлением. В качестве прецедента может служить исследование, подобное исследованию LoGTS (которое сравнивало два препарата с аналогичным снижением ВГД, но различными нейроэффектами). В конечном итоге потребуются хорошо контролируемые РКИ с нейроспецифическими конечными точками, чтобы доказать любые преимущества ингибиторов ROCK в сохранении зрения, помимо снижения давления.
Заключение
В заключение, ингибиторы ROCK демонстрируют многообещающие результаты, выходящие далеко за рамки снижения ВГД. В лабораторных исследованиях они усиливают регенерацию аксонов и стабилизируют ГКС в условиях стресса, а также улучшают кровоток в зрительном нерве. И нетарсудил, и рипасудил могут вызывать эти защитные эффекты у животных. Ранние данные на людях намекают на лучшую перфузию сетчатки при использовании рипасудила и предполагают, что этот путь стоит исследовать. Для пациентов это означает, что ингибиторы ROCK однажды могут помочь сохранить зрение не только за счет уменьшения объема жидкости в глазу. Продолжающиеся исследования и грамотно разработанные клинические испытания покажут нам, приведут ли эти преимущества, не связанные с давлением, к замедлению потери зрения или даже к некоторому восстановлению функции. Если это так, ингибиторы ROCK могут стать терапией двойного действия: снижать давление и активно защищать зрительный нерв.