Имплантаты для дренирования глаукомы в среднем возрасте: расшифровка долгосрочных показателей успеха

Имплантаты для дренирования глаукомы в среднем возрасте: расшифровка долгосрочных показателей успеха

Имплантаты для дренирования глаукомы – также называемые акведуктовыми шунтами или трубчатыми шунтами – представляют собой фильтры, помещаемые в глаз для снижения давления путем отвода избыточной жидкости. Их часто используют, когда стандартная операция (трабекулэктомия), вероятно, не будет успешной или уже оказалась безуспешной. К распространенным устройствам относятся клапан Ахмеда (имплантат с клапаном), имплантат Баервельдта (более крупная бесклапанная пластина) и более старый имплантат Мольтено. Существуют более новые малоинвазивные варианты (такие как стент XEN или микрошунт PreserFlo), но они, как правило, предназначены для более легких случаев и имеют меньше долгосрочных данных.

Трабекулэктомия – это «классическая» операция при глаукоме, создающая новый дренаж в глазу без использования устройства. Создается тонкий лоскут, который часто обрабатывается веществом (митомицином С) для предотвращения рубцевания. В отличие от этого, трубчатый имплантат имеет искусственную трубку, ведущую к небольшому резервуару (пластине) под поверхностью глаза. По сути, обе операции направлены на создание «фильтрационной подушечки» (дренажного кармана), но трабекулэктомия опирается исключительно на ткани организма, тогда как трубчатый шунт использует инородный материал. Каждый подход имеет свои плюсы и минусы. Трубки обычно выбирают, когда трабекулэктомия может оказаться неэффективной (например, при рубцевании конъюнктивы или при некоторых вторичных глаукомах). Исследования часто напрямую сравнивают трубчатые шунты с трабекулэктомией, поскольку обе операции снижают давление, но имеют разные механизмы и тенденции к заживлению (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Определение успеха и неудачи

Как исследователи оценивают «успех» после операции по поводу глаукомы? Единого определения нет, поэтому результаты могут различаться в разных исследованиях. В целом:

• Полный успех означает, что глазное давление контролируется без каких-либо лекарств от глаукомы и остается в безопасном диапазоне (например, ≤21 мм рт. ст., часто с падением не менее чем на 20% от исходного уровня). Мы измеряем давление с помощью ВГД (внутриглазного давления). Точная целевая величина варьируется (некоторые исследования используют ≤18 мм рт. ст., некоторые ≤21 мм рт. ст., например) (www.aaojournal.org). Общепринятой практикой является считать ВГД на уровне 15 мм рт. ст. или ниже успешным, если оно стабильно.

• Условный успех допускает применение лекарств от глаукомы. В этом случае ВГД все еще находится в целевом диапазоне, но пациент использует глазные капли или таблетки в дополнение к операции.

• Неудача определяется, когда давление слишком высокое (выше выбранного порогового значения) или недостаточно снижено (меньше требуемого процентного падения), или если становится необходимой другая процедура по поводу глаукомы. Некоторые определения также считают потерю зрения (например, потерю светоощущения) или серьезные осложнения (такие как неконтролируемая гипотония) неудачей. Короче говоря, неудача обычно означает, что операция не решила проблему сама по себе (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Поскольку разные исследователи выбирают разные целевые значения давления, показатели успеха нельзя сравнивать напрямую, если определения не совпадают (www.aaojournal.org). Например, в некоторых исследованиях любое ВГД до 21 мм рт. ст. считалось успехом, тогда как в других требовалось ≤18 мм рт. ст. Важно отметить, был ли сообщаемый «показатель успеха» полным (без лекарств) или условным (с лекарствами). Многие статьи сообщают оба показателя, если данные доступны.

Долгосрочные результаты: что показывают цифры?

Трубчатые шунты против трабекулэктомии (исследование TVT)

Знаковое исследование «Трубка против трабекулэктомии» (TVT) представляло собой рандомизированное испытание, в котором за пациентами наблюдали в течение 5 лет (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). В нем сравнивали трубку Баервельдта (пластина 350 мм²) с трабекулэктомией с митомицином. Основные результаты через 5 лет (212 глаз) были следующими:

• Контроль давления: Обе группы имели схожее конечное ВГД (около 15 мм рт. ст.) и схожее снижение использования лекарств (www.sciencedirect.com).
• Показатель успеха (отсутствие неудачи): 70,2% в группе с трубками против 53,1% в группе трабекулэктомии через 5 лет (www.sciencedirect.com). Другими словами, неудача (соответствие критериям неудачи) произошла у 29,8% трубок и 46,9% результатов трабекулэктомии (P=0,002), что показывает, что трубки поддерживали давление более надежно с течением времени.
• Повторная операция: Дополнительная операция по поводу глаукомы требовалась значительно реже в группе с трубками (9% против 29% в группе трабекулэктомии через 5 лет) (www.sciencedirect.com).

Эти результаты показывают, что через 5 лет трубчатый шунт с большей вероятностью поддерживал целевое давление, чем трабекулэктомия в этом исследовании (для глаз, которые имели в анамнезе операцию по удалению катаракты или трабекулэктомию). Снижение ВГД, достигнутое обеими операциями, было схожим, но трабекулэктомия чаще требовала повторной операции. Даже через 3 года наблюдения исследование показало кумулятивные показатели неудач 15,1% для трубок против 30,7% для трабекулэктомии (www.sciencedirect.com) (т.е. 84,9% против 69,3% успеха через 3 года).

На практике исследование TVT предполагает, что около 30–40% трубчатых шунтов могут выйти из строя или потребовать повторной операции в течение 5 лет, тогда как показатель неудач трабекулэктомии составлял около 47% за этот период (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Примечание: неудача здесь включает не только высокое давление, но и удаление трубки, потерю зрения или необходимость в дополнительной операции.) Наблюдалась картина примерно 5% отказов в год для трубок (www.reviewofoptometry.com), поэтому примерно половина выживает через 10 лет (см. ниже).

Клапан Ахмеда против имплантата Баервельдта (исследования AVB и ABC)

Несколько исследований напрямую сравнивали клапан Ахмеда (Ahmed-FP7) с имплантатом Баервельдта (BGI). Обе конструкции распространены, и понимание их долгосрочных результатов важно. Кратко:

• Ahmed FP7 имеет встроенный клапан, который предотвращает очень низкое давление (так называемый «клапан ограничения потока»). Он часто быстро снижает ВГД, но может приводить к более высокому давлению в долгосрочной перспективе.
• Баервельдт (бесклапанный) использует временную лигатуру (до образования тканевой капсулы). Он может достигать более низкого давления, но иногда несет небольшой риск осложнений, связанных с низким давлением (гипотония), как только лигатура растворяется.

Основные результаты исследований через 3 и 5 лет (несколько сотен глаз в совокупности):

• Трехлетние результаты: Исследование AVB (Ахмед против Баервельдта) показало, что через 3 года кумулятивный показатель неудач составил 51% для Ахмеда против 34% для Баервельдта (P=0,03) (www.aaojournal.org). Среднее ВГД было немного ниже в глазах с Баервельдтом (14,4 мм рт. ст.), чем с Ахмедом (15,7 мм рт. ст.), и глазам с Баервельдтом требовалось меньше лекарств (1,1 против 1,8, P=0,002) (www.aaojournal.org). Частота осложнений была схожей, хотя проблемы, связанные с гипотонией, чаще встречались при Баервельдте.

• Пятилетние результаты (исследование ADB): В более позднем пятилетнем отчете исследование AVB показало пятилетнюю неудачу в 53% случаев с Ахмедом и 40% с Баервельдтом (значительно в пользу Баервельдта, P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Среднее ВГД через 5 лет составляло 16,6 мм рт. ст. (Ахмед) против 13,6 мм рт. ст. (Баервельдт), а конечное использование лекарств составляло 1,8 против 1,2 капель (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Неудачи, связанные с гипотонией, составили 0% для Ахмеда против 4% для Баервельдта (поскольку только бесклапанные могут вызывать чрезмерный дренаж) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Пятилетние результаты (исследование ABC): Исследование ABC (Сравнение Ахмеда и Баервельдта) (другое многоцентровое испытание) обнаружило пятилетний показатель неудач 44,7% (Ахмед) против 39,4% (Баервельдт) (статистически незначимая разница, P=0,65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Через 5 лет ВГД составляло 14,7 мм рт. ст. (Ахмед) против 12,7 мм рт. ст. (Баервельдт) с использованием около 2,2 против 1,8 лекарств (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Обобщая, большинство исследований показывают умеренно лучший контроль с имплантатом Баервельдта. Примерно половина клапанов Ахмеда и около 40% имплантатов Баервельдта могут выйти из строя к 5 годам (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), что означает, что около половины остаются успешными на этот момент. Различия не огромны, но, как правило, Баервельдт имеет тенденцию достигать более низкого давления и требует немного меньше лекарств, ценой немного большего риска очень низкого давления. Общие показатели успеха (полного или условного) через 5 лет составляют порядка 45–60% в зависимости от исследования и определения (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Например, если неудача составляет 40%, успех составляет 60%.)

Другие имплантаты

Имплантат Мольтено – это более старая конструкция (бесклапанная). Долгосрочные данные более скудны, но исторические серии предполагают промежуточные показатели успеха (примерно такие же, как у Баервельдта). Поскольку его конструкция похожа на Баервельдта (просто меньшая пластина на этап), мы относимся к нему аналогично, но сегодня он не часто используется. Более новые малоинвазивные имплантаты (например, гель-стент XEN, микрошунт PreserFlo) представляют собой меньшие трубки, устанавливаемые аб интерально. Они были выпущены на рынок в последнее десятилетие, но имеют меньше долгосрочных доказательств. Ранние результаты показывают, что они могут снижать ВГД, но часто не так сильно, как традиционные трубки, и они все же могут выйти из строя со временем. Для наших целей, сосредоточенных на долгосрочных результатах, традиционные имплантаты Ахмеда и Баервельдта предоставляют основной объем данных.

Возраст и срок службы устройства (пациенты среднего возраста против пожилых)

Возраст может влиять на заживление. Молодые глаза имеют тенденцию к более энергичному заживлению и более выраженному рубцеванию, что может привести к более раннему отказу дренажной операции. Действительно, анализы крупных исследований подтверждают, что более молодой возраст является фактором риска отказа трубчатых шунтов. В объединенном исследовании сотен пациентов из крупных испытаний (TVT, AVB, ABC) каждое снижение возраста на 10 лет повышало риск отказа примерно на 19% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, например, 50-летний пациент имел тенденцию к лучшему успеху, чем 40-летний при той же операции. Это отражает результаты трабекулэктомии: молодые пациенты, как правило, рубцуются быстрее, что подрывает фильтрационную подушечку.

Однако, большинство опубликованных исследований имеют средний возраст в диапазоне 60 лет и выше. Существует очень мало данных конкретно о людях в возрасте 35–55 лет. Мы экстраполируем данные из более широких исследований. В целом, взрослые среднего возраста (например, 40-летние) могут быть несколько более склонны к неудаче, чем типичный участник исследования (который может быть на пенсии и в возрасте за 70). Но точное снижение успеха не распределено по возрастным «подгруппам» в литературе. Клинически хирурги опасаются, что активное заживление у 40-летнего пациента раньше инкапсулирует пластину, поэтому мы склонны ожидать несколько более низкий долгосрочный успех в среднем возрасте, чем у пожилого человека. Ни одно крупное исследование не сообщает явно о подгруппе 40-летних, поэтому мы полагаемся на анализ факторов риска, а не на прямое сравнение по возрасту.

Таким образом: молодые пациенты (включая тех, кому за 40) обычно имеют более высокий уровень рубцевания и неудач после любой операции по поводу глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это цитируется в литературе, но снижение успеха с возрастом в среднем возрасте трудно точно количественно оценить; мы, безусловно, советуем, что им, вероятно, потребуется более тщательное наблюдение и возможные дополнительные операции со временем.

Тип глаукомы также имеет значение

Не все глаукомы одинаково хорошо поддаются дренажным операциям. Большинство крупных исследований включают различные типы или сосредоточены на открытоугольной глаукоме, но многие глаза имели другие причины. В целом:

• Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – наиболее распространенная глаукома у взрослых – обычно хорошо поддается лечению трубками. Эти пациенты, как правило, являются объектами исследований, и вышеуказанные показатели успеха применимы.
• Неоваскулярная глаукома (НВГ) – вследствие диабета или ишемической болезни глаз – является самой сложной. Глаза с НВГ очень агрессивно образуют рубцовую ткань. В объединенных анализах неоваскулярная глаукома была значимым фактором риска неудачи (отношение рисков ≈1,8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике успех при НВГ часто значительно ниже обычного; многие устройства выходят из строя рано.
• Увеальная глаукома – от воспаления глаза – также является ситуацией высокого риска. Исследования (включая мета-анализы) показывают, что дренажные имплантаты работают, но результаты, как правило, хуже, чем при ПОУГ. Например, один обзор показал, что снижение давления было схожим между увеальными и не-увеальными глазами, но увеальным глазам часто требовалось больше вмешательств для осложнений (таких как проблемы, связанные с воспалением). У нас нет четких процентных показателей, но хирурги знают, что эти глаза легко рубцуются и требуют тщательного наблюдения.
• Пигментная, псевдоэксфолиативная, травматическая, ювенильная – данных меньше. Пигментная и псевдоэксфолиативная (вторичная открытоугольная) вероятно ведут себя несколько похоже на ПОУГ, возможно, с немного более высоким риском рубцевания. Травматическая глаукома может быть очень изменчивой (зависит от повреждения угла). Врожденная или ювенильная глаукома, переходящая во взрослую жизнь, редка; они, как известно, обильно рубцуются.

Поскольку большинство исследований объединяют все типы, точные показатели успеха по подтипам не очень хорошо количественно оценены. Можно сказать, что вторичные глаукомы (увеальная, неоваскулярная), как правило, дают худшие результаты. Действительно, в объединенном анализе рисков такие состояния, как неоваскулярная (и высокое предоперационное давление), предсказывали более низкий успех (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, классическая ПОУГ у пожилых людей имела одни из лучших результатов. Важный вывод для 40-летнего: основная причина глаукомы имеет по крайней мере такое же значение, как и возраст.

Осложнения и необходимость в дополнительных операциях

Жизненно важная часть любого обсуждения операции по поводу глаукомы: какие проблемы могут возникнуть и как часто могут потребоваться дальнейшие операции? Дренажные устройства имеют уникальные долгосрочные осложнения. Ключевые моменты:

• Повреждение роговицы: Наибольшую тревогу вызывает риск потери прозрачности роговицы. Со временем трубка может касаться или находиться близко к внутренней поверхности роговицы, вызывая потерю клеток. Исследования показывают значительную потерю эндотелиальных клеток при ДУГ – одно исследование выявило среднюю потерю 8% центральных клеток через 6 месяцев и 12,6% через 12 месяцев после операции по установке клапана Ахмеда (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). С годами это может привести к декомпенсации роговицы (стойкий отек роговицы). Одна долгосрочная серия (в основном Ahmed FP7) сообщила о декомпенсации роговицы у 19% глаз во время наблюдения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, примерно 1 из 5 глаз в конечном итоге развил роговичную недостаточность, требующую трансплантации. (В той же серии 5 глаз фактически потеряли зрение из-за осложнений.) Пациентам следует сказать: трубка может контролировать давление, но может поставить под угрозу прозрачное окно глаза десятилетия спустя.

• Обнажение трубки или пластины: Конъюнктивальное покрытие над устройством может подвергаться эрозии. Одно исследование показало, что около 5,8% шунтов в конечном итоге обнажались через слизистую оболочку века (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это опасно, потому что обнажение часто приводит к инфекции. Фактически, обнажение трубки является главным фактором риска эндофтальмита (инфекция внутри глаза). Показатели инфекций, сообщаемые после ДУГ, варьируются от 0,8% до примерно 6%, в среднем около 2% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, примерно 2–6% глаз могут получить серьезную инфекцию спустя годы после установки дренажного имплантата, почти всегда связанную с обнажением. Часто эти обнажения происходят примерно через 1–3 года после операции, но могут быть и через 5–10 лет.

• Диплопия (двоение в глазах): Когда большая пластина пришивается под глазными мышцами, это может немного изменить выравнивание или движение глаза. Двоение в глазах – это недооцененная, но реальная проблема. В одной серии около 31% пациентов с имплантатом Baerveldt-350 (более крупная пластина 350 мм²) сообщили о новой диплопии, обусловленной операцией, по сравнению с ~13% с Ahmed FP7 (меньшая пластина) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое проспективное исследование (объединенные данные TVT/ABC) выявило диплопию примерно в 3–5% случаев, но это, вероятно, недооценивает ее из-за неполного тестирования (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вывод: диплопия не редкость, особенно при больших устройствах или нескольких трубках. Пациенты часто адаптируются или ее можно скорректировать, но это важный момент для консультации.

• Гипотония (очень низкое давление): Чрезмерный дренаж может привести к низкому ВГД, что может повредить глаз (отслойка хориоидеи, потеря зрения). Клапанные имплантаты (Ахмед) редко вызывают истинную гипотонию. Бесклапанные (Баервельдт, Мольтено) имеют небольшой, но реальный риск поздней гипотонии после растворения лигатуры. В исследовании AVB 4% глаз с Баервельдтом вышли из строя из-за гипотонии, против 0% глаз с Ахмедом (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В одной клинической серии около 4,5% глаз имели хроническую гипотонию после ДУГ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Другие проблемы: У многих глаз вокруг пластины образуются инкапсулированные фильтрационные подушечки; в одном отчете у 24,5% была отмечена толстая капсула, ограничивающая отток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Обструкция трубки радужкой, кровью или мусором встречается редко (несколько процентов). Отслойка сетчатки или серьезная потеря зрения (фтизис) встречаются нечасто (~3–4% каждая в одной серии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Дополнительные операции: Вероятно, самая большая проблема для молодого пациента: сколько операций мне понадобится? Все вышеупомянутые осложнения и постепенный отказ означают, что многократные операции распространены в течение жизни. Например, исследование TVT (трубка против трабекулэктомии) сообщило о повторной операции по поводу глаукомы у 9% глаз с трубкой в течение 5 лет (www.sciencedirect.com). В исследованиях Ахмеда против Баервельдта 11–18% имели другую операцию по поводу глаукомы через 5 лет (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  В одной ретроспективной серии из 110 глаз с ДУГ (в основном Ahmed FP7) среднее количество дополнительных процедур по поводу глаукомы составило 1,5 (диапазон 0–6) за период наблюдения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этом отчете 27 из 110 глаз (24,5%) потребовали иглоукалывания фильтрационной подушечки или инъекций 5-ФУ для восстановления оттока, 16 глаз (14,5%) потребовали изменения формы или укорочения трубки, 12 глаз (10,9%) в конечном итоге получили второй ДУГ, а 17 глаз (15,4%) подверглись циклофотокоагуляции (лазерное разрушение цилиарного тела). Некоторым даже потребовалась операция по удалению катаракты или операции на сетчатке. В общей сложности 56% глаз имели по крайней мере одно осложнение, и многим потребовались дополнительные операции (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Проще говоря: ожидайте неожиданного. Даже если шунт изначально контролирует давление, существует значительная вероятность (возможно, 20–50% в течение многих лет), что он выйдет из строя или вызовет проблемы, требуя другого вмешательства. Пациенты и врачи должны планировать долгосрочное лечение, а не одноразовое исцеление, особенно для молодых пациентов с десятилетиями впереди.

Долгосрочная перспектива: 40-летний против пожилого пациента

Почему возраст меняет расчет? Проще говоря, 75-летнему пациенту может потребоваться хороший контроль еще на 5–10 лет, тогда как 40-летнему может потребоваться еще 30–40 лет лечения глаукомы. Даже 5% отказов в год накапливаются: при 5% в год около 50% шунтов выходят из строя к 10 годам (www.reviewofoptometry.com). В одной 10-летней серии примерно половина операций по установке трубки все еще были успешными через 10 лет, что означает, что другая половина потерпела неудачу или нуждалась в повторном лечении (www.reviewofoptometry.com).

Это означает, что 40-летний пациент, скорее всего, переживет один имплантат. Реалистично, такой пациент может пройти через множество процедур со временем: возможно, новый шунт или другая операция примерно раз в десятилетие, в зависимости от результатов. Каждая операция несет свои риски (и истощает ограниченный хирургический «срок службы» тканей глаза). В отличие от этого, 80-летний может обойтись одним шунтом и прожить с ним оставшуюся жизнь.

На практике, консультируя 40-летнего пациента, врачи подчеркивают, что установка трубки часто является одним из шагов в пожизненном уходе за глаукомой. Обычно это не постоянно. Мы могли бы сказать: «Этот имплантат имеет примерно 50% шанс продолжать работать через 10 лет (www.reviewofoptometry.com), поэтому вам вполне может понадобиться еще одна операция позже. Но все операции, которые мы объединили, направлены на сохранение зрения на десятилетия».

Таким образом, «вывод» заключается в следующем: молодые пациенты сталкиваются с другим профилем риска. Тот же имплантат, который хорошо работает в течение 5 лет у 70-летнего, должен продолжать работать в течение 30–40 лет у 40-летнего. Никакие опубликованные данные не гарантируют, что какой-либо шунт прослужит так долго. Мы полагаемся на средние показатели пожилых популяций. Таким образом, 40-летний пациент и его хирург должны планировать тщательное наблюдение и иметь запасные планы (другие операции, лазеры, лекарства) на будущее.

Заключение

Дренажные имплантаты (Ахмед, Баервельдт, Мольтено и т. д.) являются эффективными способами долгосрочного снижения глазного давления, и они часто превосходят трабекулэктомию в поддержании давления в течение 5 лет (www.sciencedirect.com). В среднем около 50–60% шунтов остаются «успешными» через 5 лет, но этот показатель снижается примерно до 50% к 10 годам (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). «Успех» определяется достижением целевого ВГД (часто ≤18–21 мм рт. ст.) с лекарствами или без них (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Возраст имеет значение: Глаза молодых (среднего возраста) пациентов имеют тенденцию к более сильному рубцеванию, и исследования подтверждают, что у молодых пациентов показатели неудач выше (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поэтому пациент в возрасте около 40 лет должен ожидать несколько более низкую долгосрочную выживаемость одного шунта, чем пожилой пациент. Подтип глаукомы также имеет значение: вторичные глаукомы, такие как неоваскулярная или увеальная, обычно дают худшие результаты (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тогда как первичная открытоугольная глаукома наиболее изучена и в среднем показывает лучшие результаты.

Любая операция несет риски. Заметные осложнения трубчатых имплантатов включают повреждение роговицы (с поражением 10–20% глаз со временем (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), эрозию устройства (вероятность ~5%), приводящую к инфекции (риск ~2%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), двоение в глазах (наблюдается до 30% при больших пластинах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) и чрезмерный дренаж (порядка нескольких процентов) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). В одном исследовании более половины пациентов имели какое-либо неблагоприятное событие, и среднему глазу потребовалась более чем одна дополнительная операция по поводу глаукомы в последующие годы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Итог: Шунт для глаукомы может обеспечить много лет зрения, снижая глазное давление, но редко является решением «установил и забыл» для 40-летнего пациента. Пациенты должны быть готовы к пожизненному плану лечения. Один шунт обычно является одним шагом в последовательности терапий. Имеющиеся у нас данные (в значительной степени от пожилых пациентов) показывают надежный среднесрочный успех, но также ясно показывают, что отказы накапливаются со временем. В настоящее время нет крупных исследований, посвященных исключительно пациентам среднего возраста, чтобы дать точную цифру только для 35–55 лет, поэтому мы применяем то, что знаем из более широких исследований и клинического опыта.

На данный момент мы говорим пациентам среднего возраста, что трубчатые шунты изначально работают хорошо, но «могут выйти из строя в течение десятилетий». Молодому взрослому, вероятно, в конечном итоге потребуются дополнительные вмешательства. Мы призываем их активно участвовать в уходе за глазами, следить за признаками повышения давления или осложнений и поддерживать план сохранения зрения в очень долгосрочной перспективе.

Источники: Основные выводы выше подтверждаются клиническими испытаниями и обзорами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), среди прочих. По возможности мы цитируем крупные многоцентровые исследования (например, TVT, AVB, ABC) и систематические анализы, чтобы обеспечить надежность данных. Любые одноцентровые или более мелкие отчеты отмечаются только в том случае, если они предоставляют уникальные сведения.