Холестерин ЛПВП, АпоА-I и глаукома – друг или враг?

Глаукома – одна из основных причин потери зрения – зависит не только от глазного давления, но и от кровотока и воспаления в глазу. Некоторые исследователи задаются вопросом, помогает ли холестерин ЛПВП (часто называемый «хорошим холестерином») и его основной белковый компонент, аполипопротеин A-I (АпоА-I), защищать зрительный нерв, или при определенных условиях они действуют парадоксально.

В целом, для общего здоровья ЛПВП переносят холестерин из тканей обратно в печень и обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием. Например, ЛПВП стимулируют клетки кровеносных сосудов к выработке оксида азота (NO) – молекулы, которая расслабляет сосуды и улучшает кровоток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Частицы ЛПВП также переносят ферменты, такие как параоксоназа-1 (PON1), которые расщепляют вредные окисленные жиры. Фактически, исследования глазных заболеваний отмечают, что низкая активность PON1 (и, следовательно, дисфункциональные ЛПВП) наблюдалась у пациентов с глаукомой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Сам АпоА-I, основной белок ЛПВП, обладает сильным противовоспалительным действием: его уровень резко падает во время острого воспаления, и он может подавлять ключевые воспалительные сигналы, такие как TNF-α и IL-1 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, в здоровых условиях ЛПВП и АпоА-I, как правило, поддерживают здоровье кровеносных сосудов и укрощают воспаление – что, по идее, должно помогать поддерживать открытыми крошечные кровеносные сосуды сетчатки и зрительного нерва.

«Парадокс ЛПВП» при хронических заболеваниях

Однако при хронических заболеваниях ситуация становится более сложной. Исследования показали, что в состояниях постоянного воспаления (таких как артрит, диабет или болезни сердца) ЛПВП могут стать «дисфункциональными» (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Вместо того чтобы защищать сосуды, они могут переносить аномальные белки или терять свои полезные ферменты. Один обзор отмечает, что во время атеросклероза или хронического воспаления ЛПВП могут даже приобретать провоспалительные свойства (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). При ревматических заболеваниях наблюдается так называемый «липидный парадокс»: у пациентов часто низкий уровень холестерина, но более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, потому что воспаление как снижает уровень ЛПВП, так и ухудшает работу оставшихся ЛПВП (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Даже в общей популяции очень высокий уровень ЛПВП может вводить в заблуждение. Крупное копенгагенское исследование показало, что люди с чрезвычайно высоким уровнем ЛПВП имели более высокую смертность, что привело к U-образной кривой риска (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Иными словами, слишком высокий уровень ЛПВП был парадоксально связан с худшими исходами. Это не означает, что ЛПВП плох сам по себе, но подчеркивает, что простое число холестерина ЛПВП не всегда отражает его истинную функцию.

ЛПВП, АпоА-I и кровоток в глазу

Как это может относиться к глазу? Глаукома связана с потерей нервных клеток сетчатки и повреждением зрительного нерва. Хорошее здоровье зрительного нерва, вероятно, зависит от стабильного кровоснабжения. Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА) – это метод сканирования, позволяющий врачам видеть мельчайшие кровеносные сосуды в глазу. Исследования показывают, что у пациентов с глаукомой часто наблюдается снижение плотности сосудов на ОКТА – особенно вокруг зрительного нерва и макулы – и худшее поле зрения при более слабом кровотоке. Например, одно исследование показало, что каждое снижение плотности капилляров диска зрительного нерва на 1% по данным ОКТА удваивало риск ухудшения поля зрения при глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Иными словами, лучшая перфузия глаза (кровоток), по-видимому, замедляет прогрессирование заболевания.

Учитывая роль ЛПВП в здоровых сосудах, мы могли бы ожидать, что более высокий уровень ЛПВП или АпоА-I будет поддерживать перфузию глаза. Действительно, некоторые группы исследователей обнаружили, что более высокий уровень ЛПВП или АпоА-I связан с более здоровыми показателями глаза. Молекулярно-визуальное исследование 282 пациентов с глаукомой нормального давления показало, что более высокий уровень ЛПВП был связан с меньшей экскавацией зрительного нерва и более толстыми слоями нервных волокон (оба признака менее выраженного повреждения при глаукоме) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другой мета-анализ 7196 пациентов с глаукомой показал, что в среднем глаукома была связана с несколько более низким уровнем Х-ЛПВП, чем у людей без глаукомы (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). У некоторых китайских пациентов с глаукомой уровни ЛПВП и АпоА-I обратно коррелировали с глазным давлением – больше ЛПВП было связано с более низким внутриглазным давлением (возможно, через влияние на кровеносные сосуды и дренаж) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

С другой стороны, существуют данные о парадоксе при глазных заболеваниях. Одно исследование глазной жидкости выявило более высокие уровни АпоА-I у пациентов с глаукомой по сравнению с контрольной группой. Авторы предположили, что это может отражать продолжающееся воспаление, поскольку АпоА-I может повышаться в некоторых поврежденных тканях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В исследованиях крови результаты неоднозначны: некоторые не обнаруживают различий в уровне ЛПВП, другие, как упоминалось в исследовании глаукомы нормального давления, более высокий уровень ЛПВП казался защитным. В целом, картина намекает на то, что хорошая функция ЛПВП может принести пользу глазу, но только если ЛПВП действительно хорошо работает.

Воспаление (вч-СРБ) как ключевой модератор

Ключевым фактором является системное воспаление, часто измеряемое высокочувствительным С-реактивным белком (вч-СРБ). Когда воспаление низкое (нормальный вч-СРБ), ЛПВП обычно работают как положено. Но когда вч-СРБ высокий, ЛПВП, по-видимому, теряют свою эффективность. Например, исследование пациентов с сердечными заболеваниями показало, что более высокий вч-СРБ был тесно связан с более низкой способностью оттока холестерина – лабораторным показателем способности ЛПВП выводить холестерин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У этих воспаленных пациентов Х-ЛПВП больше не предсказывал способность к оттоку. Применительно к глаукоме это предполагает: если у пациента с глаукомой высокое хроническое воспаление, его ЛПВП могут мало помогать в обеспечении кровотока или защиты глаза.

Мы можем предположить, что у пациентов с низким уровнем СРБ более высокий уровень ЛПВП/АпоА-I будет ассоциироваться с лучшей перфузией по ОКТА и более медленным прогрессированием глаукомы, тогда как у пациентов с высоким уровнем СРБ эта польза может быть снижена или обращена вспять. Эта теория отражает выводы кардиологических исследований: СРБ может «парализовать» обычные функции ЛПВП (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это также соответствует связи глаукомы с нейровоспалением.

Корректировка с учетом образа жизни, медикаментов и состояния печени

Интерпретация уровней ЛПВП требует осторожности. Некоторые общие факторы могут повышать или понижать уровень ЛПВП, поэтому исследования должны корректировать эти данные. Например, умеренное потребление алкоголя обычно повышает уровень ЛПВП (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), поэтому люди, употребляющие алкоголь, часто имеют более высокий Х-ЛПВП. Некоторые лекарства – особенно статины или ниацин – также могут повышать уровень ЛПВП, в то время как другие могут изменять липидный профиль. Здоровье печени имеет решающее значение: печень производит большинство компонентов ЛПВП, поэтому хронические заболевания печени часто приводят к более низкому Х-ЛПВП и дисфункциональным частицам ЛПВП (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При запущенных заболеваниях печени исследователи наблюдали очень низкий Х-ЛПВП и нарушение активности ферментов ЛПВП (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В связи с этим, любой анализ ЛПВП при глаукоме должен корректировать данные с учетом употребления алкоголя, липидных препаратов и показателей функции печени (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это помогает выявить, связана ли сама ЛПВП (а не эти другие факторы) с кровотоком или заболеванием глаза.

Измерение функции ЛПВП – возможно ли в клиниках?

Измерение общего холестерина ЛПВП и содержания АпоА-I является рутинным: большинство пациентов могут получить эти данные с помощью стандартных анализов крови. Аполипопротеин A-I часто доступен в расширенных липидных панелях (иммуноферментные анализы рутинно его количественно определяют (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Однако эти измерения сообщают нам только о количестве, а не о качестве. Лучшие тесты функции ЛПВП (такие как способность к оттоку холестерина или индекс воспаления ЛПВП) сложны и экспериментальны. Например, классический анализ оттока холестерина (с использованием культивированных клеток и радиоактивно меченного холестерина) дает представление о функции ЛПВП, но он трудоемок и недоступен в рутинной практике (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогично, прямое измерение окисленных ЛПВП или активности PON1 требует специализированных лабораторий.

Существуют некоторые промежуточные показатели. Лаборатории ядерного магнитного резонанса (ЯМР) могут подсчитывать частицы ЛПВП или классифицировать «субфракции» ЛПВП – это в основном исследовательские инструменты. Сам уровень АпоА-I можно рассматривать как грубый показатель (высокий АпоА-I обычно означает наличие функционального ЛПВП), но на него влияют вышеупомянутые факторы (воспаление и т. д.). Главный вывод: На данный момент врачи в основном получают Х-ЛПВП и АпоА-I из стандартных анализов. Действительно функциональные анализы остаются только исследовательскими.

В будущем мы, возможно, увидим более простые показатели для оценки здоровья ЛПВП – например, соотношения аполипопротеинов или новые анализы крови – но сегодня они не являются частью рутинного офтальмологического обследования. Вместо этого офтальмологи могли бы учитывать существующие маркеры: например, пациент с глаукомой и очень высоким СРБ может напомнить нам, что даже если его Х-ЛПВП в норме, частицы ЛПВП могут не защищать глаз.

Заключение

В заключение, холестерин ЛПВП и АпоА-I выполняют множество сосудистых и противовоспалительных функций, которые должны способствовать защите зрительного нерва, поддерживая перфузию сетчатки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для большинства людей повышение ЛПВП за счет здорового образа жизни или лечения может быть полезным. Однако при хронических заболеваниях или состояниях с высоким уровнем воспаления ЛПВП могут стать дисфункциональными, а очень высокий уровень ЛПВП может даже сигнализировать о проблемах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). При глаукоме, в частности, более низкий уровень ЛПВП-АпоА часто сопровождается более тяжелым течением заболевания, что указывает на защитную тенденцию (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но некоторые исследования выявляют более высокий уровень АпоА-I в глазах с глаукомой – возможно, отражая воспаление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оптимальное здоровье глаз, вероятно, требует не только высокого уровня ЛПВП, но и хорошо функционирующего ЛПВП. Мониторинг и контроль воспаления (вч-СРБ) может быть столь же важен, как и отслеживание уровня ЛПВП. Будущие офтальмологические обследования могут включать измерение воспаления или более продвинутых липидных маркеров. Пока рутинные анализы (Х-ЛПВП, АпоА-I) дают некоторые подсказки, но исследователи все еще работают над практическими способами измерения функции ЛПВП.

Что пациенты могут сделать сегодня: Сосредоточьтесь на общем сосудистом здоровье. Регулярно занимайтесь спортом, придерживайтесь сбалансированной диеты, избегайте курения и контролируйте вес – все это, как правило, улучшает качество ЛПВП. Если у вас есть хроническое воспаление (высокий СРБ) или проблемы с печенью, работайте со своим врачом, чтобы решить их, так как они могут ослабить защитные эффекты ЛПВП. Пока мы ждем новых тестов функции ЛПВП в клиниках, разумно поддерживать ЛПВП в здоровом диапазоне и низкий уровень системного воспаления для поддержания здоровья глаз и потенциального замедления прогрессирования глаукомы.