Экономика высокочастотного домашнего мониторинга по сравнению с периметрией в клинике

Экономика высокочастотного домашнего мониторинга по сравнению с периметрией в клинике

Глаукома — это хроническое заболевание глаз, которое постепенно сужает боковое (периферическое) зрение. Она требует постоянного исследования полей зрения (периметрии) для отслеживания прогрессирования заболевания и предотвращения потери зрения. Традиционно эти тесты проводятся в клинике примерно каждые 6–12 месяцев (www.sciencedirect.com). Однако новые технологии домашней периметрии (приложения для планшетов или гарнитуры) позволяют пациентам проходить тестирование чаще дома (journals.lww.com) (www.sciencedirect.com). Домашнее тестирование может быть намного удобнее – оно экономит время на дорогу и ожидание – и может выявлять изменения раньше. Например, в модели удаленного наблюдения за глаукомой пациенты сэкономили в среднем 61 час на поездках по сравнению с личными осмотрами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако домашние тесты также имеют свои затраты (устройства и анализ данных) и неопределенности в производительности. Ранние обзоры показывают, что хотя многие домашние и портативные периметры многообещающи, их реальная точность и ценность все еще требуют подтверждения (journals.lww.com).

Периметрия в клинике против домашней периметрии

Клиническая периметрия очень надежна, но требует специализированного оборудования (например, анализатора полей зрения Хамфри) и обученного персонала. Она может быть дорогостоящей и обременительной – пациентам приходится брать отгулы и, возможно, далеко ехать для прохождения тестов. Напротив, домашний мониторинг предлагает комфорт и гибкость. Пациенты могут проходить тестирование на персональном планшете дома, часто с использованием простых приложений, которые направляют процедуру (www.sciencedirect.com). Пользователи и офтальмологи одинаково оптимистичны: одно британское исследование показало, что пациенты и клиницисты с осторожным позитивом отнеслись к домашним проверкам глаукомы, ссылаясь на потенциальное удобство и экономию средств (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этом исследовании большинство пациентов смогли регулярно использовать домашние устройства – 95% завершили последующие визиты, и 55% поддерживали приверженность на уровне ~80% или выше в течение 3 месяцев (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однако домашние тесты могут быть менее контролируемыми. Например, одно испытание периметра на iPad показало, что около 44% неконтролируемых тестов были помечены как ненадежные (часто из-за отвлечения внимания или усталости), по сравнению с всего 18% в клинике (www.sciencedirect.com). Тем не менее, хорошо разработанные домашние тесты показали результаты, тесно соответствующие клиническим тестам при правильном выполнении. Фактически, домашнее тестирование имело схожие показатели ложноположительных ошибок с клиническим тестом (~14% в обоих случаях) (www.sciencedirect.com). Суть в том, что домашняя периметрия может избавить пациентов от некоторых визитов в клинику (и сэкономить на проезде и времени ожидания) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), но это также зависит от технических навыков и усердия пациента.

Построение экономических моделей: затраты и результаты

Для сравнения домашнего мониторинга с клиническим тестированием исследователи используют модели анализа решений (часто модели Маркова), которые имитируют здоровье пациента на протяжении многих лет (openaccess.city.ac.uk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти модели распределяют пациентов по состояниям зрения (отсутствие потери зрения, умеренная потеря, тяжелая потеря) и имитируют переходы между ними каждый год. Они подсчитывают все затраты (устройство, персонал, посещения клиники, лечение) и все результаты для здоровья (измеряемые в годах жизни, скорректированных по качеству, или QALY – комбинации продолжительности и качества жизни).

Один QALY равен одному году жизни с идеальным зрением. Например, если домашний мониторинг помогает сохранить зрение и добавляет 0,1 QALY на пациента (около 1,2 дополнительных месяца качественного зрения), и при этом стоит дополнительные 1000 долларов на пациента, то стоимость одного QALY составляет 10 000 долларов. Вмешательства ниже порога экономической эффективности страны (часто 50 000 долларов США/QALY в США или ~20–30 тыс. фунтов стерлингов в Великобритании) обычно считаются выгодными (jamanetwork.com) (jamanetwork.com).

Ключевые факторы в моделях

Несколько реальных факторов сильно влияют на экономическую эффективность домашнего тестирования:

• Частота и раннее выявление: Главное преимущество домашних тестов — более раннее выявление потери зрения. В симуляции еженедельные домашние тесты (со средней приверженностью около 63%) выявляли прогрессирование заболевания в среднем примерно за 11 месяцев, по сравнению с 2,5 годами при обычных 6-месячных проверках (www.sciencedirect.com). Это более раннее выявление означает более быстрое лечение, что может замедлить потерю зрения и добавить QALY. Модели показывают, что увеличение частоты тестирования (например, три клинических теста в год вместо одного) может быть экономически эффективным на ранних стадиях заболевания (openaccess.city.ac.uk), но нецелесообразно в очень запущенных случаях. Британское исследование показало, что интенсивный мониторинг у пациентов с уже тяжелой глаукомой стоил более 60 000 фунтов стерлингов/QALY (выше обычного порога NHS) (openaccess.city.ac.uk), тогда как в более молодых или умеренных случаях это составляло около 21 000 фунтов стерлингов/QALY (ниже порога) (openaccess.city.ac.uk).

• Приверженность пациентов: Преимущества проявляются только в том случае, если пациенты действительно проходят тесты. Данные исследований обнадеживают, но не идеальны. Одно крупное исследование предоставило пациентам с глаукомой планшет напрокат и попросило проходить еженедельные тесты: 88% прошли хотя бы один домашний тест, и 69% выполнили все шесть еженедельных тестов (www.sciencedirect.com). Однако в долгосрочной перспективе приверженность может снижаться. В том британском пилотном исследовании только 55% пациентов выполнили ≥80% еженедельных тестов (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В моделировании низкая приверженность означает меньше ранних выявлений и снижение преимуществ. (Например, если пациенты проходят тесты в два раза реже, чем ожидалось, вам потребуется удвоить время мониторинга, чтобы выявить то же количество событий.)

• Точность и ложные тревоги: Ни один тест не идеален. Некоторые домашние тесты могут давать ложные тревоги (предупреждение об изменении зрения, когда его нет). В одном исследовании около 14% домашних проверок дали ложноположительный результат (www.sciencedirect.com). На практике это может привести к дополнительным посещениям клиники. Например, связанная с этим модель телемониторинга дегенерации желтого пятна предполагала около 0,24 офисных визитов, вызванных ложными тревогами, на пациента в год (примерно один дополнительный визит каждые 4 года) (jamanetwork.com). Каждая ложная тревога создает ненужные затраты и беспокойство пациента, и модели должны учитывать эти накладные расходы. Напротив, ложноотрицательные результаты (пропущенное прогрессирование) сделали бы домашний мониторинг менее эффективным, но их труднее количественно оценить.

• Стоимость устройств и программы: Внедрение домашнего мониторинга влечет за собой первоначальные и эксплуатационные расходы. Устройства и программное обеспечение могут потребовать покупки или аренды. Например, домашний тонометр (для измерения внутриглазного давления, а не поля зрения) может стоить 1200–2300 долларов за единицу (pv-gp-staging.hbrsd.com). Набор для домашней периметрии (планшет плюс приложение) может стоить несколько тысяч долларов на пациента, в зависимости от того, используется ли он повторно или сдается в аренду. Также существуют затраты на обучение и управление данными. В одном экономическом анализе мониторинга макулы общая стоимость программы оценивалась в 2645 долларов на пациента (jamanetwork.com). Если цены на устройства слишком сильно вырастут, это может нарушить экономическую эффективность. (Это исследование AMD показало, что увеличение затрат на мониторинг на 50% подняло бы соотношение затрат и эффективности выше 50 000 долларов США/QALY (jamanetwork.com).)

• Перспектива здравоохранения: Затраты по-разному выглядят для государственного страховщика и для общества в целом. Перспектива плательщика (например, Medicare или страхового плана) учитывает только медицинские счета. Общественная перспектива добавляет расходы пациента на проезд из собственного кармана, потерянное рабочее время и расходы на долгосрочную нетрудоспособность. В примере мониторинга AMD домашнее тестирование повлекло за собой около 907 долларов чистых затрат для общества на пациента (почти нейтрально по стоимости), но увеличило расходы Medicare на 1312 долларов на пациента за 10 лет (jamanetwork.com). Другими словами, общество сэкономило на расходах на проезд и потерю зрения, но система здравоохранения заплатила больше за предоставление новой услуги. Модели часто сообщают обе точки зрения – политики могут больше заботиться о бюджете плательщика.

• Группа риска пациента: Не все пациенты получают одинаковую выгоду. Мониторинг наиболее экономически эффективен для тех, у кого вероятно быстрое прогрессирование. В анализе AMD домашнее тестирование было целесообразным для пациентов с высоким риском тяжелого заболевания (существующая ХНВ), но не для пациентов с низким риском (jamanetwork.com). Для глаукомы модели аналогично предполагают сосредоточение на ранних или умеренных стадиях глаукомы (особенно у молодых пациентов), где выявление изменений влияет на тактику лечения. В очень стабильных или очень запущенных случаях дополнительное тестирование увеличивает затраты, но дает мало дополнительной выгоды (openaccess.city.ac.uk).

Результаты моделирования из аналогичных исследований

Поскольку формальные исследования домашней периметрии только появляются, мы обращаемся к связанным анализам для получения информации. В скрининге глаукомы (телеглаукома) для сельских пациентов из группы риска одна канадская модель показала, что телескрининг стоил всего 872 доллара на обследованного пациента – на 80% меньше, чем личные осмотры (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это также немного улучшило результаты (прирост 0,12 QALY), что сделало телескрининг экономически выгодным: отношение прироста затрат к приросту эффективности составило около -27 460 долларов США/QALY (отрицательное значение означает меньшие затраты и лучший результат) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это говорит о том, что удаленное тестирование может сократить расходы за счет уменьшения поездок и ненужных посещений клиники.

При возрастной макулярной дегенерации американское моделирование добавления домашних тестов зрения показало, что это стоило 35 663 доллара США за QALY для пациентов высокого риска (jamanetwork.com), что ниже типичного ориентира в 50 000 долларов США/QALY. С точки зрения общества программа стоила всего 907 долларов США на пациента, одновременно экономя на затратах, связанных с потерей зрения (jamanetwork.com). Эти модели подчеркивают параллели: более частый мониторинг может быть экономически эффективным, если он нацелен на тех, кто рискует потерять зрение.

Конкретно для глаукомы британская модель изучала простое проведение трех тестов полей зрения в год при ранней глаукоме (по сравнению с одним в год). Она обнаружила ICER около ~21 400 фунтов стерлингов/QALY (openaccess.city.ac.uk) (экономически эффективно по британским стандартам). Включение экономии затрат от предотвращенной серьезной потери зрения сделало его еще лучше (около 11 400 фунтов стерлингов/QALY) (openaccess.city.ac.uk). Эти результаты подразумевают, что если домашнее тестирование может безопасно увеличить частоту тестов, оно может улучшить качество жизни при приемлемых затратах.

Перспективы плательщика против общественных перспектив

При сравнении затрат важно, чью сторону вы занимаете. Пациент или общество выигрывает от каждой несовершенной поездки и каждого часа сохраненного зрения, в то время как плательщик медицинских услуг учитывает только свои собственные счета. Например, приведенный выше анализ AMD пришел к выводу: «Ожидается, что аптечное покрытие домашнего мониторинга увеличит чистые федеральные выплаты на 1312 долларов на пациента за 10 лет» (jamanetwork.com), хотя общие пожизненные расходы общества почти не изменились (чистая сумма 907 долларов). С точки зрения глаукомы, страховщики могут столкнуться с новыми сборами за устройства или мониторинг, тогда как пациенты сэкономят на проезде, парковке и времени.

Разные страны также используют разные пороги экономической эффективности. В США общепринятое правило составляет около 50 000–100 000 долларов за QALY. В Великобритании рекомендации NICE обычно используют около 20 000–30 000 фунтов стерлингов за QALY. (Один британский анализ отметил, что результат в 21 000 фунтов стерлингов/QALY был надежным в рамках пороговых значений NHS (openaccess.city.ac.uk).) В странах с низким и средним уровнем дохода бюджеты более ограничены, поэтому даже более дешевые стратегии могут быть недоступны. Модели должны быть адаптированы: например, аренда устройств может быть практичной в богатых условиях, но не там, где клиники редки или пациенты платят из своего кармана.

Пороги экономической эффективности

При каких условиях домашняя периметрия «окупается»? Ключевые пороговые значения включают:

• Стоимость устройства/программы: Если стоимость домашнего тестирования на одного пациента остается умеренной (например, несколько тысяч долларов), она может быть ниже общих пороговых значений готовности платить. В одной модели расходы около 2645 долларов на пациента все еще удерживали ICER ниже 50 000 долларов США/QALY (jamanetwork.com). Но если затраты вырастут на 50% сверх этого, ICER поднялся выше 50 000 долларов США/QALY (jamanetwork.com). Поэтому программы, вероятно, нуждаются в эффективном ценообразовании (например, совместное использование устройств или аренда), чтобы оставаться экономически эффективными.

• Уровень приверженности: Чем больше пациентов фактически используют домашний тест, тем быстрее обнаруживается прогрессирование. Если приверженность высока (например, большинство пациентов проходят еженедельные тесты), выгода значительна. Если приверженность падает ниже, скажем, 60–70%, модели предсказывают резкое снижение выгоды. Полезное эмпирическое правило из моделирования: около 60–70% приверженности было достаточно для домашнего тестирования, чтобы обнаружить изменения примерно за 1 год по сравнению с ~2,5 годами при стандартном уходе (www.sciencedirect.com). Единого «порога» не существует, но очевидно, что почти нулевая приверженность сведет на нет любую экономическую эффективность.

• Допуск ложных тревог: Чрезмерные ложные тревоги снижают ценность. Если домашние тесты слишком часто вызывают ложный визит в клинику, затраты растут. Для контекста, один анализ рассматривал ~0,24 ложных визита, вызванных тревогой, на пациента в год (мониторинг AMD). Если домашние тесты на глаукому давали, скажем, одну ложную тревогу в год в среднем, дополнительные затраты на последующее наблюдение могли бы значительно увеличить ICER. Приемлемые показатели зависят от местных структур затрат, но чем ниже, тем лучше.

• Группа риска пациента: Все согласны: домашний мониторинг наиболее экономически эффективен для пациентов высокого риска. Например, если у пациента быстро прогрессирующая глаукома (моложе, высокое давление или ранняя потеря поля зрения), дополнительный мониторинг, вероятно, того стоит. Напротив, если глаукома пациента стабильна в течение многих лет, домашние тесты могут стоить дороже, чем любое спасенное зрение.

• Контекст здравоохранения: В условиях, когда посещения клиники очень дороги или труднодоступны (например, сельские районы или перегруженные системы), телемониторинг обеспечивает большую экономию, сдвигая порог в благоприятную сторону. В государственной системе здравоохранения с фиксированными бюджетами они могут принять более высокий ICER, если это освобождает места для приемов в клинике. В системе частного страхования плательщик может отказать в новых расходах, если только соплатежи пациента не компенсируют их.

Таким образом, домашний мониторинг полей зрения, как правило, экономически эффективен в целевых сценариях: когда устройства не слишком дороги, пациенты используют их регулярно, частота ложных тревог разумна, и особенно когда пациенты находятся под значительным риском потери зрения. Вне этих сценариев приверженность традиционным посещениям клиники может оставаться лучшим экономическим выбором.

Заключение

Внедрение высокочастотного домашнего исследования полей зрения при глаукоме потенциально может сохранить зрение и снизить нагрузку на пациентов. Экономические модели, адаптированные из исследований глаукомы и других заболеваний глаз, в целом показывают, что при использовании у правильных пациентов домашний мониторинг может оправдать затраты. Например, один анализ (при макулярной дегенерации) выявил дополнительные затраты в размере ~35 600 долларов США за QALY – что значительно ниже обычного порога в 50 000 долларов США (jamanetwork.com). Другая модель более частых осмотров глаз показала благоприятные результаты (около 21 000 фунтов стерлингов/QALY) для случаев ранней глаукомы (openaccess.city.ac.uk). Эти достижения зависят от раннего выявления (обнаружение изменений примерно за 1 год вместо 2–3 лет (www.sciencedirect.com)) и компенсации затрат, таких как время в пути (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однако экономика зависит от внедрения и затрат. Если многие пациенты пропускают домашний тест или если устройства стоят тысячи долларов на человека, дополнительные тесты могут не стоить своей цены. В таких случаях счет страховщика накапливается без особой пользы для здоровья. В конечном итоге, программы домашней периметрии выглядят наиболее выгодными, когда они сосредоточены на пациентах с реальным риском прогрессирования, когда техническая надежность высока, и когда разделение затрат (или модели аренды) удерживают цены под контролем. В таких случаях выгоду могут получить как пациенты, так и система здравоохранения: пациенты избегают поездок в клинику, а общество получает больше лет здорового зрения за каждый потраченный доллар (jamanetwork.com) (openaccess.city.ac.uk).