Цинк, медь и оптическая нейропатия: когда добавки имитируют прогрессирование глаукомы

Введение

Многие люди принимают добавки с цинком, полагая, что они помогают иммунной системе или здоровью сердца. Однако избыток цинка может нарушить баланс меди в организме. В редких случаях длительное применение высоких доз цинка в течение нескольких месяцев или лет вызывает дефицит меди, который повреждает зрительный нерв (пучок волокон, передающий зрительные сигналы от глаза к мозгу). Результатом является потеря зрения, которая может очень напоминать ухудшение глаукомы – даже при хорошо контролируемом внутриглазном давлении. В этой статье объясняется, как цинк влияет на медь, как дефицит меди может повредить ваш зрительный нерв и как это может быть ошибочно принято за прогрессирование глаукомы. Мы выделим ключевые признаки того, что проблема носит скорее пищевой, чем глаукоматозный характер, и предложим безопасные методы приема добавок. В конце статьи представлен практический контрольный список для врачей, который поможет им при ухудшении зрения у пациента с глаукомой, несмотря на нормальное внутриглазное давление.

Цинк, медь и глаз

Цинк и медь являются необходимыми минералами, нужными для многих функций организма, включая здоровое зрение. Оба они проходят через пищеварительную систему и кровоток, но они конкурируют за усвоение. Когда вы принимаете много цинка, это запускает выработку белка (металлотионеина) в клетках кишечника, который связывает медь и удерживает ее в кишечнике, поэтому меньше меди попадает в ваш организм (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). По сути, избыток цинка «морит голодом» ваш организм, лишая его меди. Со временем это может привести к низкому уровню меди в крови (гипокупремии).

Медь имеет решающее значение для здоровья нервов. В частности, она помогает поддерживать миелиновую оболочку вокруг нервов и является частью важных ферментов. Дефицит меди может вызвать множество неврологических проблем – например, онемение рук и ног, проблемы с ходьбой и оптическую нейропатию (повреждение зрительного нерва) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Признание этого важно, потому что повреждение зрительного нерва, связанное с медью, может быть вылечено. Фактически, сообщалось о случаях, когда пациенты, которые были юридически слепы (зрение 20/400), частично восстановили хорошее зрение (до 20/25) после приема добавок меди (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Стоит отметить, что многие люди регулярно превышают безопасное потребление цинка. Национальные институты здравоохранения советуют, что здоровым взрослым требуется всего около 8–11 мг цинка в день, а безопасный верхний предел составляет 40 мг/день (ods.od.nih.gov). Тем не менее, некоторые иммуностимуляторы, формулы для здоровья глаз и мультивитамины содержат 25–80 мг цинка ежедневно без увеличения меди. Опрос показал, что около 5–8% взрослых американцев, принимающих добавки цинка, превышают этот предел в 40 мг (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Без дополнительной меди длительное использование высоких доз цинка может, следовательно, привести к дефициту меди – поэтому врачи должны знать об этом скрытом риске (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Оптическая нейропатия при дефиците меди: симптомы и признаки

Когда зрительный нерв повреждается из-за дефицита меди, потеря зрения обычно наступает медленно и сразу в обоих глазах. Пациенты часто отмечают, что цвета кажутся блеклыми, и что в центре их зрения есть темное пятно или участок (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Один обзор объясняет, что пищевые оптические нейропатии обычно вызывают центральную (цекоцентральную) скотому – слепое пятно, которое затрагивает центральное поле, при этом периферическое зрение остается в основном нормальным (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, боковое зрение, как правило, сохраняется, в то время как центральное зрение (чтение, распознавание лиц) нарушается.

Поскольку оба глаза поражаются одинаково, обычно нет относительного афферентного зрачкового дефекта (РАЗД) – теста, при котором освещение одного темного глаза вызывает слабую или отсутствующую реакцию зрачка, потому что другой глаз уже ослаблен. При дефиците меди этот тест обычно нормален (поскольку оба зрительных нерва повреждены одинаково) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

На ранних стадиях зрительные нервы могут выглядеть почти нормально при обследовании, или лишь слегка бледными со стороны виска (eyewiki.org). (При истинной глаукоме, напротив, зрительный нерв часто имеет глубокую «экскавацию» диска.) Со временем нервы с дефицитом меди могут демонстрировать височную бледность (бледность со стороны виска) и истончение слоя нервных волокон, отвечающих за центральное зрение (eyewiki.org). К поздней стадии как волокна, так и диск могут выглядеть довольно тонкими (атрофия зрительного нерва).

Ключевой момент заключается в том, что дефицит меди часто поражает прямо через центр зрительного нерва (папилло-макулярный пучок), который отвечает за центральное зрение. Обзор 2020 года отметил центральную потерю и нарушение цветовосприятия, а также указал, что периферические поля в основном сохраняются при пищевой оптической нейропатии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В отличие от этого, глаукома обычно сначала повреждает периферическое (боковое) зрение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Одна классическая статья объясняла, что глаукома «традиционно считалась поражающей периферическую зрительную функцию на ранних стадиях и сохраняющей центральную зрительную функцию до поздних стадий процесса заболевания» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря: глаукома, как правило, оставляет центр взгляда нетронутым до тех пор, пока болезнь не достигнет продвинутой стадии, в то время как дефицит меди обычно рано размывает центральное (прямое) зрение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Когда дефицит меди имитирует «ухудшение глаукомы»

Врачи, лечащие глаукому, полагаются на такие измерения, как внутриглазное давление (ВГД), вид зрительного нерва и поля зрения (тесты полей зрения), чтобы отслеживать развитие заболевания. Нейропатия, вызванная дефицитом меди, может давать результаты, которые совпадают с глаукомой: двустороннюю потерю поля зрения, некоторую экскавацию или бледность зрительного нерва и постепенное ухудшение зрения. Например, недавний отчет о случае 67-летней женщины с оптической нейропатией, вызванной дефицитом меди, отметил особенности, которые могли бы напоминать глаукому. Ее внутриглазное давление было низким, но в пределах нормы, а ее поля зрения показывали назальную ступеньку (потерю в одной части поля) и цекоцентральную скотому в каждом глазу – данные, обычно наблюдаемые при глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Другие отчеты о случаях также документируют, как оптическая нейропатия, вызванная дефицитом меди, может быть ошибочно принята за глаукому. Зрительный диск может показывать увеличенную экскавацию в некоторых глазах (иногда симметричную в обоих глазах) и легкую бледность. Пациентов направляли на лечение «прогрессирующей глаукомы» только для того, чтобы обнаружить, что причиной является их добавка цинка. В одном примере врачи наблюдали бледность зрительного диска, но нормальные слои нервных волокон при обследовании – намек на то, что причина может быть иной, чем глаукома (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ключевые различия и подсказки

Несмотря на сходства, некоторые признаки помогают отличить оптическую нейропатию, вызванную дефицитом меди, от истинного прогрессирования глаукомы:

Внутриглазное давление (ВГД): Глаукома ассоциируется с высоким давлением (или, по крайней мере, требует контроля давления). При дефиците меди внутриглазное давление обычно нормальное. Если зрение ухудшается при хорошо контролируемом давлении, рассмотрите другую причину.
Характер поля зрения: Глаукома классически поражает сначала боковое зрение с дугообразными скотомами, тогда как нервы при дефиците меди теряют центральное зрение. Доминирующая центральная или цекоцентральная скотома (слепое пятно в середине зрения) с интактным периферическим полем убедительно свидетельствует о пищевой/неврологической оптической нейропатии (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Цветовое зрение: Дефицит меди часто вызывает нарушение красно-зеленого цветовосприятия. Напротив, у пациентов с глаукомой обычно нормальное цветовое зрение на ранних и умеренных стадиях. Если у пациента с глаукомой внезапно значительно ухудшилось цветовое зрение, ищите другую причину.
Зрачковые рефлексы: При дефиците меди оба глаза одинаково слабы, поэтому обычно нет относительного афферентного зрачкового дефекта (нет большой разницы при освещении между глазами) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При глаукоме афферентный зрачковый дефект может возникнуть, если один глаз значительно хуже другого.
Вид зрительного диска: Пищевые оптические нейропатии часто вызывают височную бледность головки зрительного нерва (сторона, обращенная к уху, выглядит бледной) до того, как увеличивается экскавация. Глаукома обычно вызывает истончение нейроретинального ободка и экскавацию (увеличенное соотношение экскавации к диску), особенно сверху или снизу, и часто подчиняется «правилу ISNT» (самый толстый ободок снизу (Inferior), затем сверху (Superior), затем с носовой стороны (Nasal), затем с височной стороны (Temporal)). Если преобладает бледность или если экскавация непропорциональна или правило ISNT нарушено, подозревайте неглаукоматозное повреждение.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): При дефиците меди можно увидеть раннее истончение слоя ганглиозных клеток макулы (внутренний слой сетчатки, отвечающий за центральное зрение) до того, как заметно истончается окружающий слой нервных волокон (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При глаукоме первоначальное истончение часто проявляется в слое нервных волокон сетчатки в характерных дугообразных паттернах. Этот тест обычно проводится врачами; пациенты могут спросить о любых необычных паттернах на изображениях сетчатки.
Системные признаки: Дефицит меди часто вызывает симптомы, выходящие за рамки глаз. Ищите анемию, усталость или неврологические симптомы (онемение, неуклюжую походку, проблемы с памятью или равновесием). История желудочно-кишечных операций (например, шунтирования желудка) или недоедания также повышает риск этого дефицита (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
История приема добавок и диеты: Крайне важно спросить о цинке. Если пациент принимает высокие дозы добавок цинка (от простуды, для повышения иммунитета или возрастные формулы для глаз, такие как AREDS для макулярной дегенерации) без соответствующего количества меди, это является тревожным сигналом. Например, сообщались случаи, когда люди принимали 50–80 мг элементарного цинка ежедневно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Использование зубных протезов, кремов для кожи или слабительных с цинком также может способствовать этому.

Короче говоря, если зрение пожилого человека ухудшается, несмотря на нормальное внутриглазное давление, особенно при потере центрального зрения или цветовосприятия, врач должен спросить о диете и добавках и рассмотреть дефицит меди (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Исследования советуют, что «дефицит меди следует рассматривать в случаях атипичной оптической нейропатии» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Безопасное применение цинка и мониторинг меди

Чтобы предотвратить дефицит меди, вызванный цинком, придерживайтесь рекомендованных дозировок. Рекомендуемая суточная норма (РСН) составляет около 8–11 мг цинка для взрослых, а допустимый верхний уровень потребления (ДУП) – 40 мг в день (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это означает, что вы, как правило, не должны превышать 40 мг цинка ежедневно на регулярной основе, если только это не предписано врачом и не контролируется им (ods.od.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для сравнения, многие стандартные мультивитамины содержат 5–15 мг цинка (что безопасно), но некоторые специализированные формулы (например, высокие дозы для простуды или формулы для макулярной дегенерации) могут содержать 30–80 мг. Эти добавки с высоким содержанием цинка всегда требуют добавления меди.

Многие витамины для глаз (например, формулы AREDS/AREDS2 для макулярной дегенерации) содержат 80 мг цинка плюс 2–5 мг меди для предотвращения дефицита. Если вы когда-либо принимаете дополнительный цинк в дозе более 25 мг в день, убедитесь, что он содержит по крайней мере ~2 мг меди, или что ваше общее потребление меди адекватно за счет диеты или отдельных добавок. Хорошими источниками меди являются орехи, семена, моллюски и цельнозерновые продукты.

Если вы или ваш врач обеспокоены тем, что использование высоких доз цинка может влиять на уровень меди, можно проверить это с помощью анализа крови. Уровень меди в сыворотке и церулоплазмин (белок, переносящий медь) являются распространенными показателями (хотя они колеблются при заболеваниях и под воздействием других факторов) (ods.od.nih.gov). Если низкий уровень меди подтвержден, лечение простое: прекратить избыточный прием цинка и принимать добавки меди (часто используется глюконат меди). Врачи могут назначать несколько миллиграммов меди ежедневно в течение нескольких месяцев (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Улучшение зрения может занять много месяцев лечения, но многие пациенты восстанавливают значительную часть зрения, если лечение начато рано (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Заключение

В заключение, хотя и редко, оптическая нейропатия, вызванная дефицитом меди, спровоцированным цинком, является важным имитатором прогрессирования глаукомы. У пациентов с известной глаукомой, теряющих зрение, несмотря на хорошо контролируемое внутриглазное давление, следует рассмотреть пищевые причины – особенно если обследования показывают потерю центрального поля зрения, дефекты цветовосприятия или бледность диска. Вопрос об использовании добавок может дать решающую подсказку. В отличие от глаукомы (которая сначала поражает периферическое зрение и обычно не затрагивает цвета), дефицит меди часто размывает центральное зрение и цвета. Проверка уровня меди в крови и пересмотр доз добавок могут выявить проблему. Хорошая новость заключается в том, что, будучи идентифицированным, дефицит меди может быть излечен, а дальнейшая потеря зрения остановлена или даже частично обращена вспять (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Всегда консультируйтесь со своим офтальмологом или лечащим врачом перед началом или прекращением приема добавок. Если вы принимаете цинк, следуйте рекомендациям по дозировке и убедитесь, что вы получаете достаточно меди. Раннее распознавание пищевой оптической нейропатии может сохранить зрение, тогда как упущение ее может привести к ненужному прогрессированию потери зрения.

Контрольный список для врачей: «Глаукома» ухудшается, несмотря на хорошее ВГД

Повторно проверьте внутриглазное давление и соблюдение режима лечения: Убедитесь, что внутриглазное давление (ВГД) действительно контролируется и что глазные капли или другие методы лечения глаукомы используются правильно.
Тщательно осмотрите зрительные нервы: Ищите бледность (побледнение) головки нерва, особенно со стороны виска, а не только истончение/экскавацию ободка. Обратите внимание на любое нарушение правила ISNT.
Оцените поля зрения: Сравните текущие поля с предыдущими. Центральные или цекоцентральные скотомы (слепые пятна вблизи точки фиксации) указывают на пищевую оптическую нейропатию, в то время как классические назальные ступеньки или дугообразные дефекты указывают на глаукому. Ищите симметрию между глазами.
Проверьте центральную функцию и цветовое зрение: Проверьте зрение в точке фиксации (обоих глаз) и проведите тестирование цветового зрения. Непропорциональная потеря центральной остроты зрения или цветового зрения является тревожным сигналом. При глаукоме центральная острота зрения/цветовое зрение обычно сохраняются на ранних стадиях.
Проверьте на РАЗД: Протестируйте зрачки. При двусторонней симметричной потере явного РАЗД быть не должно. Скрытый РАЗД или асимметрия у пациента с «глаукомой» может указывать на другую причину.
Просмотрите системный анамнез: Спросите о любых неврологических симптомах (покалывание, проблемы с ходьбой), анемии или операциях на ЖКТ/мальабсорбции. Это увеличивает вероятность пищевой причины.
Просмотрите добавки и диету: Конкретно спросите, принимает ли пациент цинк в дозах >25–40 мг ежедневно (по любой причине: для иммунитета, при артрите, ВМД и т. д.). Также рассмотрите кремы для зубных протезов или любые источники цинка для местного применения. Проверьте, содержит ли какой-либо мультивитамин цинк без соответствующей меди.
Назначьте анализы крови при необходимости: При высоком подозрении проверьте уровни меди в сыворотке (и церулоплазмина), а также витамина B12 и фолиевой кислоты. Помните, что уровень меди в сыворотке может изменяться при воспалении, но очень низкие уровни (в пределах десятков мкг/дл) убедительно свидетельствуют о дефиците (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Рассмотрите визуализацию/исследования: Если присутствуют неврологические признаки или причина неясна, нейровизуализация (МРТ) может исключить компрессионные или демиелинизирующие состояния.
Прекратите прием цинка/пробный прием добавок: Если дефицит меди вероятен, посоветуйте пациенту прекратить прием добавок цинка. Назначение пероральной меди (например, глюконата меди, несколько мг ежедневно) часто делается эмпирически, если уровни очень низкие (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Последующее наблюдение: Повторите исследование полей зрения и осмотр зрительного нерва после устранения дефицита. Улучшение поля зрения и самого зрения через несколько месяцев свидетельствует в пользу дефицита меди, а не глаукомы. Мониторинг с помощью ОКТ может показать восстановление или стабилизацию слоя ганглиозных клеток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Имея в виду этот контрольный список, врачи могут «мыслить шире» в случаях неожиданного ухудшения состояния пациентов с глаукомой. Простой вопрос о безрецептурном цинке и проверка меди иногда могут выявить поддающуюся лечению причину и спасти зрение пациента.