Что вызывает глаукому

Повышенное глазное давление: основной фактор развития глаукомы

Глаукома часто начинается, когда накапливается водянистая влага (прозрачная жидкость глаза), повышая внутриглазное давление (ВГД). В норме эта жидкость свободно оттекает из передней части глаза через трабекулярную сеть и вторичный увеосклеральный путь. Если эти дренажные каналы блокируются или становятся менее эффективными – из-за возрастных изменений или других повреждений – жидкость не может выходить достаточно быстро, и давление повышается (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это хроническое давление воздействует на зрительный нерв в задней части глаза. Со временем нервные волокна (которые передают зрение в мозг) сдавливаются и отмирают, что приводит к классической «экскавации» зрительного нерва при глаукоме и появлению слепых пятен. Например, мутации в гене MYOC вызывают образование неправильно свернутого белка в трабекулярной сети, что повышает ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), наглядно демонстрируя, как проблемы оттока жидкости приводят к глаукоме.

Глаукома нормального давления: за пределами давления

Не у всех пациентов с глаукомой наблюдается высокое глазное давление. При глаукоме нормального давления (ГНД) ВГД остается в пределах нормы, но повреждение зрительного нерва все же происходит. Исследования показывают, что снижение кровотока к зрительному нерву играет ключевую роль. Недостаточное кровоснабжение глаза или мозга (например, из-за сосудистых заболеваний, ночного низкого артериального давления или мигрени) лишает нервные волокна кислорода (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В подтверждение, исследования показывают, что пациенты с ГНД часто имеют признаки плохого кровообращения или системных перепадов артериального давления, что делает зрительный нерв более уязвимым. Другая теория заключается в том, что низкое давление спинномозговой жидкости (СМЖ) вокруг зрительного нерва может увеличивать разницу давлений через головку нерва, сдавливая его, даже когда глазное давление «нормальное». Действительно, было обнаружено, что у пациентов с ГНД давление СМЖ ниже, чем у здоровых людей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, ГНД, вероятно, включает эффект «плохого кровотока / плохой жидкостной среды»: клетки зрительного нерва по своей природе чувствительны, и такие факторы, как низкое давление крови или СМЖ, а также другие воздействия, могут повредить их даже без высокого ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Генетические причины глаукомы

Семейный анамнез является одним из самых сильных факторов риска глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Были идентифицированы специфические генные мутации для различных типов глаукомы. Для первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) выделяются три гена: MYOC, OPTN и TBK1. Ген MYOC (первый обнаруженный ген глаукомы) отвечает примерно за 3–4% типичных случаев открытоугольной глаукомы с высоким ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Мутантный белок MYOC забивает дренажную сеть, повышая давление (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другие гены, OPTN и TBK1, каждый из которых вызывает примерно 1% случаев, обычно у пациентов с ГНД (нормальным давлением) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Эти гены в норме помогают клеткам выводить отходы и регулировать выживаемость, поэтому при мутации они могут нарушать клеточную уборку (аутофагию) и вызывать гибель нервных клеток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

При врожденной глаукоме (наблюдаемой у младенцев и маленьких детей) ген CYP1B1 является основной причиной (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 участвует в развитии глаза; рецессивные мутации нарушают дренажную систему до рождения, поэтому давление нарастает рано (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другие гены, связанные с детской глаукомой, включают FOXC1 и PITX2, которые направляют развитие глаза/передних структур – мутации в них (часто при синдроме Эксенфельда-Ригера) приводят к аномальным углам и блокаде дренажа (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Редкие мутации TEK/ANGPT1 (участвующие в формировании жидкостных каналов во время развития) также вызывают ювенильную глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для закрытоугольной глаукомы генетика более сложна и менее однозначна. Эта форма больше зависит от формы глаза (мелкая передняя камера), чем от одного гена. Некоторые исследования обнаружили ключевые варианты, влияющие на развитие глаза или соединительной ткани (например, варианты генов MFRP, MMP9, HGF, NOS3 и HSPA1A/HSP70 были связаны с закрытоугольной глаукомой в некоторых популяциях) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике закрытоугольная глаукома часто встречается в семьях из-за наследственной анатомии глаза и расы (см. ниже).

Даже если специфический ген не обнаружен, наличие родителя или брата/сестры с глаукомой значительно увеличивает ваш собственный шанс. Например, родственники первой степени родства людей с глаукомой имели примерно 22% пожизненный риск, по сравнению с 2–3% у людей без семейного анамнеза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это показывает, насколько сильными количественными факторами риска являются семейные факторы (гены плюс общая среда).

Другие сопутствующие факторы риска

Возраст: Риск глаукомы увеличивается с возрастом, особенно после 40–50 лет (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Этническая принадлежность: Люди африканского происхождения сталкиваются с более высокими показателями открытоугольной глаукомы, в то время как у жителей Восточной Азии и инуитов гораздо выше риск закрытоугольной глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Например, частота закрытоугольной глаукомы непропорционально высока у пожилых азиатских популяций (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Аномалии рефракции: Дальнозоркость (гиперметропия) укорачивает глаз и скрывает дренажный угол (повышая риск закрытоугольной глаукомы), тогда как сильная близорукость (миопия) растягивает волокна зрительного нерва, увеличивая риск открытоугольной глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Тонкие роговицы: Более тонкая центральная роговица приводит к недооценке истинного ВГД и, по-видимому, связана с большей уязвимостью зрительного нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Сахарный диабет: Люди с диабетом могут иметь немного более высокий риск открытоугольной глаукомы – высокий уровень сахара в крови может повышать чувствительность нервных волокон к повреждению (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Данные неоднозначны, но некоторые метаанализы показывают более высокие показатели глаукомы у диабетических пациентов.)
Хроническое использование кортикостероидов: Стероидные глазные капли или системные стероиды часто повышают ВГД, вызывая вторичную открытоугольную глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Примерно одна треть людей, принимающих стероиды при увеите или астме, могут стать «стероидными респондентами» с опасными скачками ВГД (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Травма глаза: Травма может вызвать рубцевание или разрыв дренажного угла (например, рецессия угла), что приводит к глаукоме через месяцы или годы (www.ncbi.nlm.nih.gov). Даже тупая травма (от занятий спортом или несчастных случаев) несет риск глаукомы, так как драгоценные структуры оттока могут быть безвозвратно повреждены (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Воспалительные состояния: Хронический увеит (воспаление радужки или цилиарного тела) часто вызывает повышение ВГД. Воспалительные клетки и продукты распада могут забивать трабекулярную сеть, а рубцевание может образовывать липкие синехии, которые закупоривают угол (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Действительно, один обзор показал, что около 20% пациентов с увеитом развили глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), и до одной трети глаз с увеитом испытывают повышение давления от стероидного лечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аутоиммунные заболевания (саркоидоз, ювенильный артрит и т. д.) аналогично увеличивают риск глаукомы через хроническое воспаление глаз (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Комбинация этих факторов риска помогает врачам выявлять пациентов высокого риска. Например, пожилой человек с сильным семейным анамнезом глаукомы, проблемами с высоким кровяным давлением и тонкой роговицей будет находиться под очень тщательным наблюдением, даже если текущее ВГД кажется пограничным.

Связь мозга и тела: глаукома как нейродегенеративное заболевание

Новые исследования показывают, что глаукома — это не просто «высокое давление», а сложное нейродегенеративное заболевание. Ключевые выводы включают:

Окислительный стресс: Сетчатка и дренажные ткани у пациентов с глаукомой показывают признаки повреждения активными формами кислорода (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Избыток свободных радикалов (АФК) может повреждать ганглиозные клетки сетчатки и даже уплотнять трабекулярную сеть (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), увеличивая сопротивление оттоку. Низкое содержание антиоксидантных питательных веществ в рационе было связано с более высоким риском глаукомы в популяционных исследованиях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Митохондриальная дисфункция: Нервные клетки зрительного нерва высокоэнергетические, поэтому здоровье митохондрий критически важно. Ганглиозные клетки сетчатки пациентов с глаукомой часто имеют связанные с повреждением митохондриальные сигналы, которые запускают воспаление и гибель клеток (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Например, дефектная митофагия (клеточная переработка старых митохондрий) из-за мутаций OPTN или TBK1 может напрямую повреждать ганглиозные клетки сетчатки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Нейровоспаление: Вспомогательные клетки сетчатки (глия) хронически активируются при глаукоме, высвобождая цитокины и повреждающие агенты, которые убивают нейроны (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Активация микроглии и астроцитов теперь рассматривается как ранний этап повреждения нерва, а не как побочный продукт. По сути, низкоуровневый аутоиммунный процесс может усугублять повреждение зрительного нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Иммунная ось «кишечник-глаз»: Даже отдаленные системы могут играть роль. Исследование 2024 года показало, что у пациентов с глаукомой есть отличительные изменения микробиома кишечника, которые могут «подготовить» иммунную систему к атаке на нервы глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Т-клетки, происходящие из кишечника, могут перекрестно реагировать с антигенами сетчатки (так называемая «ось кишечник-сетчатка»), предполагая, что здоровье кишечника и иммунитет влияют на развитие глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

В целом, ученые теперь рассматривают глаукому как заболевание, похожее на болезнь Альцгеймера – включающее метаболические, иммунные и связанные с старением факторы – а не просто проблему «водопровода» глаза (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Подтипы глаукомы: разные триггеры для разных глаз

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ): Наиболее распространенная форма. Угол дренажной системы открыт, однако трабекулярная сеть работает плохо. Причины включают наследственные проблемы трабекулярной сети (например, ген MYOC) и вышеуказанные факторы риска. Особенно подвержены люди африканского и латиноамериканского происхождения, а также пожилые люди. ПОУГ обычно развивается медленно с легкими начальными симптомами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ): Здесь радужка прижимается или притягивается к дренажному углу, внезапно блокируя отток. Это может вызвать острые приступы высокого давления (боль в глазу, ореолы, рвота) или хроническое повреждение. Предрасполагающие факторы являются анатомическими: гиперметропические (дальнозоркие) глаза с короткой передне-задней осью, толстыми хрусталиками или мелкими передними камерами. У популяций Восточной Азии и инуитов значительно выше частота ПЗУГ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Гены, влияющие на размер и развитие глаза (например, варианты MFRP, COL11A1, CYP1B1 при нанофтальме), были замешаны (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), что отражает наследственный характер формы глаза.
Глаукома нормального давления: Часто считается подтипом ПОУГ, за исключением того, что ВГД постоянно находится в пределах нормы. Как отмечалось, ГНД, вероятно, проистекает из причин, не связанных с давлением: проблем с кровотоком, аутоиммунных нарушений или проблем с давлением СМЖ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пациенты часто пожилого возраста, могут иметь сосудистые заболевания или мигрени, и их зрительные нервы могут казаться особенно восприимчивыми даже при среднем давлении.
Вторичная глаукома: Это когда другое состояние глаза вызывает глаукому. Распространенные примеры включают увеитную глаукому (из-за воспаления) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), стероид-индуцированную глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) и травматическую глаукому (www.ncbi.nlm.nih.gov). Каждый вторичный подтип следует механизму триггера: например, глаукома с рецессией угла после травмы, неоваскулярная глаукома после диабета (новые сосуды блокируют угол) и т. д. Знание причины (воспаление, стероиды, травма) является ключом к лечению.
Врожденная и ювенильная глаукома: Появляются у младенцев или маленьких детей. Они возникают из-за дефектов развития дренажного угла. Генетика является основным фактором: мутации CYP1B1 вызывают многие случаи истинной врожденной глаукомы, и заболевание часто является аутосомно-рецессивным (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Синдромальные случаи (синдром Эксенфельда-Ригера, аниридия) из-за мутаций FOXC1 или PITX2 также приводят к ранней глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Семейный анамнез детской глаукомы может резко повысить риск для новорожденных, поэтому братья и сестры пораженных детей проходят скрининг очень рано.

Заключение

Глаукома обусловлена целым рядом механизмов. Хотя высокое глазное давление из-за блокированного оттока водянистой влаги является наиболее распространенной причиной, повреждение нерва также может быть вызвано плохим кровотоком, иммунными факторами и генетической предрасположенностью. Риск глаукомы выше у людей пожилого возраста, определенных этнических групп, имеющих семейный анамнез или несущих определенные генные мутации (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Появляющиеся данные рассматривают глаукому как нейродегенеративное состояние, в котором окислительный стресс, воспаление и даже микробиом кишечника способствуют развитию заболевания. Понимание этих причин — от молекулярных путей до системных влияний — помогает врачам определить, кто находится в наибольшей группе риска, и указывает на новые методы лечения, помимо снижения давления. Бдительный скрининг людей из группы риска (члены семьи, пациенты на стероидах, те, у кого есть анатомические риски) в сочетании с контролем ВГД и общего состояния здоровья предлагает наилучшие шансы предотвратить этого «тихого вора зрения».