Что такое закрытоугольная глаукома

Что такое закрытоугольная глаукома?

Первичная глаукома обычно рассматривается как «открытоугольная» глаукома, при которой дренажная система глаза (трабекулярная сеть в углу между роговицей и радужкой) остается открытой. Закрытоугольная глаукома – также называемая глаукомой с закрытием угла – отличается. В этих глазах передняя часть глаза переполнена: радужка (цветная часть) расположена слишком близко к дренажному углу, блокируя отток жидкости. Крошечные поры в дренажной ткани могут быть частично или полностью запечатаны радужкой. Это препятствует нормальному оттоку водянистой влаги и вызывает быстрое повышение внутриглазного давления (ВГД) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). При открытоугольной глаукоме давление обычно медленно повышается в течение многих лет и постепенно повреждает нервы. Напротив, узкие углы могут внезапно задерживать жидкость, поднимая ВГД до очень высоких значений за считанные часы – такой скачок может очень быстро разрушить волокна зрительного нерва, если его не лечить (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Высокое давление в глазу приводит к необратимой потере зрения, если его не снизить. Фактически, исследования показывают, что закрытоугольная глаукома гораздо чаще приводит к слепоте, чем открытоугольная форма (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Хотя атаки закрытоугольной глаукомы редки по сравнению с открытоугольной, они могут быть катастрофическими. Это одна из немногих истинных неотложных офтальмологических состояний, поскольку зрение может быть потеряно за считанные часы без лечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Анатомия: Закрытый угол против Открытого угла

Чтобы понять узкие углы, представьте переднюю камеру глаза (пространство между роговицей и радужкой) как чашу. При открытоугольной глаукоме эта чаша достаточно глубока, чтобы жидкость (водянистая влага) легко протекала через угол на периферии. При закрытоугольной глаукоме внутренняя стенка чаши (радужка) выгибается вперед к внешней стенке (роговице). Это уплощает и сужает угол, через который оттекает жидкость (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Полезный способ, которым офтальмологи определяют закрытие угла, — это степень контакта радужки с трабекулярной сетью. Если более половины трабекулярной сети заблокировано контактом с радужкой, угол считается «закрытым» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике врачи используют гониоскопию – специальную контактную линзу с зеркалами – чтобы направить свет в угол и увидеть, насколько он открыт (eyewiki.org). С помощью гониоскопии они могут увидеть, соприкасается ли радужка с дренажной областью. Короче говоря, закрытоугольная глаукома означает, что дренажный путь физически сужен или заблокирован радужкой, тогда как открытоугольная глаукома означает, что путь остается открытым, но становится засоренным или неэффективным другими способами.

Спектр закрытоугольной болезни

Узкие углы бывают разных степеней. Некоторые люди являются «подозреваемыми на закрытие угла» с анатомически узкими углами, но пока без глаукомного повреждения. Другие прогрессируют до хронического или острого закрытия.

• Узкие углы (подозрение на закрытие угла)

  Некоторые глаза имеют просто естественные неглубокие передние камеры. Эти глаза находятся в группе риска: радужка расположена ближе к углу, чем обычно, но жидкость все еще оттекает (хотя немного медленнее). Многие люди с узкими углами никогда не имеют симптомов или потери зрения. Мы называем их «подозреваемыми» или «пре-глаукомой». У них обнаруживаются узкие углы при осмотре, но давление и здоровье нервов остаются нормальными. Такие глаза нуждаются в наблюдении и часто в профилактическом лечении, потому что они могут прогрессировать до истинного закрытия угла.

• Хроническая закрытоугольная глаукома (подострая, скрытая)

  Со временем в узком угле могут развиться синехии (сращения радужки) – участки, где радужка прилипает к трабекулярной сети. Это может постепенно блокировать дренаж. Хроническая закрытоугольная глаукома часто протекает без предупреждающей боли. Пациенты медленно теряют периферическое зрение, аналогично открытоугольной глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). К сожалению, ее часто обнаруживают поздно. Поскольку она менее драматична, хроническое закрытие угла часто ошибочно принимают за обычную открытоугольную глаукому. Однако многие эксперты отмечают, что малые, дальнозоркие (гиперметропические) глаза предрасположены к ней, и что среди азиатских популяций наблюдаются особенно высокие показатели (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Фактически, в некоторых азиатских и инуитских общинах узкие углы очень распространены из-за естественно неглубоких глаз (www.optometrists.org).

• Острый приступ закрытоугольной глаукомы (офтальмологическая неотложная ситуация)

  Это классический «глазной приступ». Внезапно радужка смещается вперед и полностью закрывает дренажный угол, часто спровоцированная каким-либо триггером (см. ниже). При остром приступе глаз вообще не может дренировать жидкость. Давление внутри глаза может резко подскочить до очень высоких уровней (часто >50–60 мм рт. ст.). Результатом является интенсивная, ослепляющая чрезвычайная ситуация. Пациенты испытывают сильную пульсирующую боль в глазу, головную боль и тошноту/рвоту (www.optometrists.org). Зрение резко мутнеет и становится «молочным» из-за отека клеток роговицы от давления. Люди описывают «гало» или радужные круги вокруг источников света (www.optometrists.org). Зрачок может быть средне-расширенным и нереактивным. Из-за системных симптомов многие пациенты сначала попадают в отделения неотложной помощи, иногда с ошибочным диагнозом мигрени, инсульта или боли в животе (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Если не лечить в течение нескольких часов, зрительный нерв может получить необратимые повреждения.

Острое закрытие угла является одним из немногих истинных неотложных офтальмологических состояний: врачи подчеркивают, что быстрое снижение давления обычно приводит к хорошему восстановлению, но задержки могут означать необратимую слепоту (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Кризис пугает, но, если с ним справиться быстро, прогноз лучше, чем при хроническом закрытии.

Факторы риска и триггеры

Определенные глаза имеют анатомию, предрасполагающую к закрытию угла. Основные факторы риска включают:

• Гиперметропия (дальнозоркость): Дальнозоркие люди имеют более короткие глаза и естественно неглубокие передние камеры. Это толкает радужку вперед. Исследования показывают, что гиперметропические глаза гораздо чаще развивают узкие углы (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Возраст и рост хрусталика: С возрастом хрусталик внутри глаза становится толще. Более толстый хрусталик занимает больше места в передней части глаза, приближая радужку к роговице и сужая угол. Таким образом, закрытоугольная глаукома обычно проявляется после 50 или 60 лет (www.optometrists.org).
• Пол: Женщины в среднем имеют более узкие дренажные углы (часто из-за меньших глаз), что делает их более восприимчивыми. Крупные исследования показывают, что женщины примерно в 2–4 раза чаще мужчин страдают закрытоугольной глаукомой (www.optometrists.org). (Одно крупное исследование в США показало, что закрытоугольная болезнь поражает примерно в 3 раза больше белых женщин, чем мужчин (www.optometrists.org).)
• Этническая принадлежность/Происхождение: Люди азиатского или инуитского (эскимосского) происхождения имеют особенно высокие показатели узких углов. Например, в популяциях Восточной Азии распространенность закрытия угла может быть в десять раз выше по сравнению с европейцами (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Инуиты и другие коренные народы Севера также имеют более неглубокую анатомию глаз. Генетические факторы в этих популяциях приводят к более коротким глазам, более толстым хрусталикам и более узким углам.
• Семейный анамнез: Существует наследственный компонент. Семейный анамнез повышает подозрение.

Кроме того, определенные действия и медикаменты могут спровоцировать острый приступ у человека с уже имеющимися узкими углами:

• Слабое освещение или темные комнаты: В темноте зрачок естественно расширяется. Когда зрачок увеличивается, среднепериферическая радужка собирается в складки и может заблокировать угол в узком глазу. Простой темный кинотеатр или темная спальня могут спровоцировать закрытие.
• Препараты, расширяющие зрачок: Многие распространенные лекарства имеют антихолинергические или симпатомиметические эффекты, которые расширяют зрачок. Например, безрецептурные средства от простуды и некоторые антигистаминные таблетки (обладающие антихолинергическими свойствами) могут спровоцировать приступ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Назальные деконгестанты, антидепрессанты, некоторые антипсихотики и противопаркинсонические препараты (которые могут вызывать расширение зрачка) являются виновниками (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Даже глазные капли, используемые для других офтальмологических обследований, или обычные солнцезащитные очки, уменьшающие свет, могут спровоцировать закрытие угла в предрасположенном глазу. Фактически, исследования у пациентов с диабетом (которым регулярно расширяют зрачки для скрининга) показали, что около 0,04% перенесли острый приступ после расширения – небольшое число, но достаточное для обоснования осторожности (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ключевым моментом является то, что каждый раз, когда зрачок увеличивается, радужка собирается в складки и сужает угол в этих глазах.
• Другие триггеры: Длительный постельный режим в темноте (например, восстановление после операции), некоторые лекарства от мигрени и запрещенные препараты, расширяющие зрачки, также могут выступать в качестве триггеров.

Понимание этих триггеров имеет решающее значение: пациентов с узкими углами часто предупреждают избегать болезненного расширения зрачков или темных комнат.

Симптомы и течение

Симптомы зависят от остроты закрытия:

• Хроническое закрытие угла: Обычно сначала нет боли. Может не быть заметных симптомов до тех пор, пока не произойдет значительная потеря зрения. Некоторые пациенты могут заметить постепенное затуманивание или дефекты периферического поля зрения очень поздно. Иногда могут возникать перемежающиеся головные боли или легкая боль (часто ошибочно принимаемые за мигрень или синусовую боль). Медленно развивающиеся гало или легкое покраснение могут остаться незамеченными. Поскольку хроническое закрытие скрытое, его часто обнаруживают только при рутинных офтальмологических осмотрах, выявляющих повреждение нерва или повышение давления.

• Острый приступ закрытоугольной глаукомы: Это драматическое состояние. Пациенты сообщают о мучительной боли в глазу и головной боли настолько сильной, что часто описывают ее как худшую боль, которую они когда-либо испытывали (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Глаз красный, зрение затуманено (иногда только движение руки), и можно видеть цветные гало вокруг источников света из-за отека роговицы (www.optometrists.org). Тошнота и рвота чрезвычайно распространены; во многих исследованиях более половины острых пациентов чувствуют себя настолько плохо, что обращаются в отделение неотложной помощи, полагая, что это мигрень или желудочный грипп (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При осмотре пораженный глаз кажется «каменным» на ощупь из-за очень высокого давления. Зрачок часто средне-расширен и фиксирован.

После купирования острого приступа глаз может по-прежнему иметь постоянное повреждение зрительного нерва и оставаться постоянно узким. Важно отметить, что даже одно нормальное измерение давления не исключает закрытие угла: угол может закрываться и открываться прерывисто. Именно поэтому мы подчеркиваем важность осмотра угла, а не полагаемся на одно измерение давления.

Диагностика узких углов

Закрытие угла может быть диагностировано только путем осмотра дренажного угла. Золотым стандартом является гониоскопия. Врач обезболивает глаз, помещает на роговицу специальную контактную линзу с зеркалами, а затем использует щелевую лампу-микроскоп, чтобы напрямую визуализировать, насколько открыт угол (eyewiki.org). Гониоскопия может классифицировать угол (открытый, узкий или закрытый) и выявить любые сращения радужки с трабекулярной сетью (синехии).

Поскольку гониоскопия требует навыков, могут использоваться и новые тесты:

• Оптическая когерентная томография переднего отрезка (ОКТ ПОР): Это камера, которая делает поперечное изображение переднего отрезка глаза без контакта. Она может измерять ширину угла в нескольких точках быстро. ОКТ ПОР полезна для скрининга (если доступна) и может документировать, насколько открыт угол. Однако она не показывает кровь или более тонкие детали, как это требуется для некоторых лазеров.

• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): Этот высокочастотный ультразвук может визуализировать более глубокие структуры за радужкой. Она особенно полезна для диагностики «плато-радужки» – состояния, при котором конфигурация корня радужки вызывает закрытие даже после лазерного отверстия. Если врач подозревает плато-радужку, УБМ может подтвердить это и предложить дополнительное лазерное лечение (иридопластику).

• Провокационные тесты: В некоторых случаях врачи могут использовать тесты, провоцирующие расширение зрачка (например, тест в темной комнате или капли, расширяющие зрачок, в контролируемых условиях), чтобы увидеть, повышается ли давление. Это делается осторожно, потому что может спровоцировать приступ.

Часто врачи проводят проверку на периферические передние синехии (поиск постоянных сращений радужки) и измеряют глубину передней камеры. Простой осмотр на щелевой лампе может выявить неглубокие камеры по теням. Но для диагностики необходимы окончательные методы визуализации угла (такие как гониоскопия или ОКТ ПОР).

Наконец, если у пациента был острый приступ в одном глазу, врач всегда проверяет второй глаз. Узкие углы часто бывают двусторонними, поэтому часто обсуждается профилактическое лечение (например, лазерная иридотомия) другого глаза.

Варианты лечения

Поскольку закрытие угла связано с анатомией, многие методы лечения направлены на открытие или обход узкой области. Стратегии лечения включают:

• Медикаментозное снижение давления: При остром приступе первым шагом является немедленное снижение ВГД с помощью лекарств. Это часто включает пероральные ингибиторы карбоангидразы (например, ацетазоламид), осмотические диуретики (например, внутривенный маннитол) и местные капли (бета-блокаторы, альфа-агонисты и т. д.). Они помогают снизить давление, но не устраняют основную блокаду. Глазные капли пилокарпина исторически использовались, потому что они сужают зрачок, оттягивая радужку от угла (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однако пилокарпин может быть болезненным и может не действовать при очень высоком давлении (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), и он вышел из употребления во время острого приступа (поскольку он также может усиливать прилегание хрусталика/радужки у некоторых).

• Лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ): Это краеугольный камень профилактического и первоочередного лечения. Лазер (обычно Nd:YAG или аргоновый) используется для создания крошечного отверстия в периферической радужке (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это отверстие обеспечивает альтернативный путь для жидкости, уравнивая давление между задней и передней сторонами радужки. При сбалансированном давлении радужка обычно выравнивается и отходит от дренажной сети. По сути, ЛПИ устраняет зрачковый блок, который вызывает многие закрытия угла. Это быстрая амбулаторная процедура (часто выполняется на каждом глазу, находящемся в группе риска). ЛПИ не снижает существующее давление мгновенно, но предотвращает будущие приступы закрытоугольной глаукомы. Пациенты иногда видят временные вспышки или имеют незначительное воспаление после процедуры; может потребоваться второй сеанс лазерной терапии, если радужка очень темная или толстая. Даже после ЛПИ пациентам требуется последующее наблюдение, потому что, хотя она значительно снижает риск, она не является абсолютным лекарством.

• Лазерная периферическая иридопластика: В некоторых случаях (особенно при плато-радужке) лазер может использоваться на самой периферической радужке (путем нанесения ожогов вокруг внешней радужки), чтобы сократить ее и оттянуть от угла. Это обычно делается, если только ЛПИ недостаточно открывает угол.

• Экстракция хрусталика (хирургия катаракты): Удаление хрусталика (даже если он не катарактный) все чаще рассматривается как окончательное лечение. Путем удаления толстого хрусталика и замены его тонкой искусственной линзой передняя камера углубляется, а угол значительно расширяется. Клинические испытания теперь показывают, что ранняя экстракция хрусталика может предотвратить прогрессирование хронического закрытия угла и значительно открыть угол (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для многих пожилых пациентов операция по удалению катаракты естественным образом устраняет проблемный хрусталик. В других случаях может быть рекомендована плановая экстракция прозрачного хрусталика (глаукомная хирургия хрусталика). Преимущество заключается в однократном долгосрочном решении; недостаток – в необходимости перенести операцию на глазу.

• Периферическая иридэктомия (хирургическая): Это нелазерная версия ЛПИ. В операционной небольшой хирургический пробойник или ножницы используются для удаления части радужки. Она достигает той же цели, что и отверстие ЛПИ. Это редко является первоочередным методом, но может потребоваться, если лазер не может проникнуть (очень темная/коричневая радужка) или если острый приступ не разрешается быстро.

• Гониосинехиолизис: В хронических случаях, когда радужка постоянно прилипла к углу, хирурги могут выполнить гониосинехиолизис. Это включает физическое разрушение этих сращений (с использованием микро-крючка под микроскопом) для повторного открытия угла. Это часто делается в сочетании с операцией по удалению катаракты.

• Другие дренажные операции: Если глаукомное повреждение прогрессирует, некоторым пациентам может в конечном итоге потребоваться стандартные операции по поводу глаукомы (трабекулэктомия, шунты и т. д.) для контроля давления. Но они менее распространены, чем в случаях открытоугольной глаукомы, поскольку раннее устранение закрытия угла обычно предотвращает наихудшие повреждения.

В целом, первым шагом при любом подозреваемом остром приступе является немедленное снижение давления (медикаментозно) и своевременная лазерная иридотомия, как только роговица станет достаточно прозрачной. После первого приступа на одном глазу большинство специалистов выполнят ЛПИ на парном глазу, если он узкий, чтобы предотвратить приступ там.

Распространенные заблуждения и основные выводы

• «Узкие углы» – это еще не то же самое, что глаукома. Человек может иметь узкие углы при осмотре (анатомический риск), но при этом иметь нормальное внутриглазное давление и здоровые нервы. Мы называем такие случаи «подозрение на закрытие угла» или «первичное закрытие угла, если нет повреждений». Глаукомой это становится только при повреждении зрительного нерва или потере поля зрения.
• Нормальное давление один раз не означает, что вы в безопасности. Закрытие угла может быть перемежающимся или развиваться внезапно. Кто-то может прийти в клинику с нормальным ВГД и при этом иметь опасно узкий угол. Вот почему офтальмологи проверяют конфигурацию угла, а не просто измеряют давление.
• Лазерная иридотомия – это профилактическая мера, а не абсолютное излечение. Создание отверстия в радужке значительно снижает вероятность острого приступа, но не гарантирует, что вам никогда не потребуется дальнейшее лечение. Анатомию угла все еще следует контролировать. Некоторым пациентам позже требуется дополнительная лазерная терапия или операция, если ситуация изменится.
• Если один глаз перенес приступ, другой глаз находится в группе высокого риска. Многие пациенты думают: «У меня был приступ на левом глазу, правый глаз в порядке». На самом деле, анатомическая узость обычно присутствует в обоих глазах. Парный глаз часто подвергается профилактической иридотомии или, по крайней мере, тщательному наблюдению (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ранний скрининг эффективен. В отличие от открытоугольной глаукомы, которая действительно скрывается до поздних стадий, узкие углы могут быть диагностированы до появления каких-либо повреждений. Это означает, что мы можем предотвратить приступ с помощью рутинных офтальмологических осмотров, включающих оценку угла. Во всем мире задержка диагностики вызывает ненужную слепоту от закрытия угла (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Но если офтальмологи ищут ее, закрытие угла является одной из наиболее «предотвратимых и излечимых» форм глаукомы.

В итоге, закрытоугольная глаукома (глаукома с закрытием угла) – это анатомически отдельная форма глаукомы, при которой радужка блокирует дренажный угол глаза. Она может незаметно повреждать зрение в течение многих лет или вызывать внезапные приступы высокого давления, требующие немедленной помощи. Главное знание для пациентов заключается в том, что она очень хорошо поддается лечению – обычно путем открытия радужки лазером – и часто предотвратима при своевременном выявлении. Любой, у кого есть описанные факторы риска (старение, дальнозоркость, семейный анамнез или азиатское происхождение), должен обязательно пройти комплексное обследование глаз с оценкой угла.

При наличии осведомленности и современных методов лечения закрытоугольная глаукома не должна приводить к непропорциональной частоте слепоты, которую она все еще вызывает.

Ссылки: Клинические данные и исследования подтверждают вышеизложенные выводы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) и другие.