Что такое тест поля зрения 24-2

Что такое тест поля зрения 24-2?

Тестирование поля зрения – это основной способ измерения того, что вы видите в периферическом (боковом), а также в центральном зрении. Тест 24-2 – это специфический тип автоматизированного обследования поля зрения, используемый в лечении глаукомы. Проще говоря, во время теста 24-2 вы садитесь за аппарат (часто это анализатор поля зрения Humphrey) и смотрите прямо вперед на фиксированную цель. Маленькие огоньки (называемые стимулами) будут вспыхивать в различных точках вашего поля зрения. Вы нажимаете кнопку каждый раз, когда видите свет. Аппарат записывает, какие точки вы видите, а какие пропускаете. Таким образом создается карта вашего поля зрения, показывающая области нормального зрения и любые возможные слепые пятна или нарушения чувствительности. Поскольку глаукома повреждает специфические слои нервных волокон в сетчатке, шаблон 24-2 разработан для эффективного выявления наиболее распространенных дефектов глаукомы (таких как изогнутые «аркуатные» слепые пятна, парацентральная потеря и назальные ступеньки) в пределах центральных 24 градусов вашего зрения (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это единственное наиболее широко используемое стандартное исследование поля зрения для оценки глаукомы во всем мире.

Что означает «24-2»

Название «24-2» происходит от области поля зрения и расстояния между точками шаблона, которые оно охватывает. «24» означает, что тест охватывает центральные 24 градуса вашего зрения во всех направлениях (примерно радиус 24° от точки, на которую вы смотрите). Это включает ваше центральное зрение и часть окружающего периферического зрения, но не доходит до самых крайних границ. «–2» – это техническая деталь из конвенции именования: это означает, что ни одна тестовая точка не лежит точно на вертикальной или горизонтальной осях – точки смещены на 2 градуса от этих линий. Практический вывод состоит в том, что тест фокусируется на центральной квадратной области (±24°) вокруг точки фиксации, с тестовыми точками в виде сетки с интервалом 6° (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). На практике вам не нужно беспокоиться о точном значении «–2» – просто знайте, что 24-2 является стандартным шаблоном, и ваш врач всегда будет сравнивать одинаковые данные при отслеживании изменений.

Как устроена сетка 24-2

Тест 24-2 использует сетку из 54 тестовых точек, расположенных по всему центральному зрению. Эти точки расположены примерно на расстоянии 6 градусов друг от друга (представьте себе сетку 8 на 7) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поймите это расстояние: если вы соедините четыре соседние точки в квадрат, в центре останется примерно 3-градусный промежуток (радиус), где аппарат не проводит тестирование. Этот дизайн был выбран как компромисс между охватом и скоростью: большее количество точек позволило бы получить больше деталей, но значительно увеличило бы продолжительность теста и сделало бы его более утомительным. Благодаря расположению точек на расстоянии 6° друг от друга, тест 24-2 обычно занимает около 5 минут или менее на каждый глаз в режиме SITA Standard (glaucomatoday.com), что приемлемо для большинства пациентов (даже пожилых людей).

Важно отметить, что этот шаблон разработан специально для глаукомы. Он сохраняет пару дополнительных точек на назальной (внутренней) стороне поля зрения, специально для выявления классического дефекта глаукомы – «назальной ступеньки» (www.ncbi.nlm.nih.gov). Он также охватывает как верхнюю, так и нижнюю дуги зрения, исходящие из слепого пятна, где глаукома часто вызывает аркуатные (дугообразные) скотомы. Другими словами, сетка 24-2 исследует те области сетчатки, которые посылают сигналы зрительному нерву таким образом, что они имеют тенденцию повреждаться глаукомой в первую очередь. Фактически, крупные исследования показали, что при прогрессировании глаукомы чаще всего страдают назальная и парацентральная области поля 24-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Охватывая эти зоны, а также окружающую сетчатку, тест 24-2 максимально увеличивает вероятность выявления типичной глаукомной потери, сохраняя при этом разумное время тестирования и утомляемость пациента (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

По сравнению со старым тестом 30-2 (который охватывает 30° и имеет 76 точек), шаблон 24-2 просто отбрасывает самый внешний круг точек, сохраняя 54 наиболее важные точки. Это делает тест 24-2 немного быстрее и вызывает меньше утомления, что может уменьшить количество ложноотрицательных ответов (пропущенных световых сигналов) (www.ncbi.nlm.nih.gov). На практике большинство врачей-глаукоматологов предпочитают 24-2 для рутинного тестирования, поскольку он обеспечивает отличный баланс: он тщательно оценивает наиболее уязвимые области (назальная ступенька, верхние и нижние дугообразные области и парацентральное зрение), но при этом не перегружает дальние периферические точки, которые глаукома редко поражает.

Почему 24-2 стал стандартом

Благодаря своему продуманному дизайну и многолетнему использованию тест 24-2 стал стандартным методом исследования поля зрения для глаукомы во всем мире. Почти все крупные клинические исследования глаукомы и исследовательские базы данных использовали поля 24-2, и каждый инструмент автоматизированного анализа (например, «Анализ направленного прогрессирования» и Индекс поля зрения) был разработан для работы с данными 24-2. Это означает, что нормативные референтные данные (встроенные «нормальные» значения) и алгоритмы прогрессирования основаны на 24-2. Например, глазной аппарат сравнивает ваши результаты в каждой из 54 точек со встроенной нормативной базой данных, подобранной по возрасту и полученной от здоровых субъектов (www.ncbi.nlm.nih.gov) (glaucomatoday.com). (Обычно программное обеспечение считает 95% лучших ответов от здоровых людей «нормой» и отмечает 5% худших как возможную потерю (www.ncbi.nlm.nih.gov).) Каждый раз, когда вы проходите тест 24-2, компьютер показывает, как ваша чувствительность в каждой точке соотносится с людьми вашего возраста. Даже ваш показатель средней девиации (MD) – общий итоговый показатель – основан на этих нормах.

Благодаря этой основе, долгосрочные исследования поля зрения пациентов (например, Исследование лечения глазной гипертензии) отслеживали прогрессирование точка за точкой по сетке 24-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, один анализ данных OHTS рассмотрел скорости прогрессирования в каждой из 52 анализируемых точек на сетке 24-2 и подтвердил, что большинство изменений происходило в назальной и внутренней (парацентральной) областях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наличие десятилетий таких данных означает, что врачи доверяют нормальным диапазонам 24-2 и маркерам прогрессирования. Для пациента это означает, что ваш офтальмолог почти всегда будет использовать шаблон 24-2 (особенно в клиниках глаукомы), потому что он имеет самые надежные записи, а программные инструменты (такие как GPA) бесперебойно работают с ним (glaucomatoday.com) (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Преимущества протокола 24-2

Доминирующее положение теста 24-2 обусловлено несколькими преимуществами:

• Хорошо проверенные нормативные данные. Поскольку аппарат Humphrey существует так долго, его встроенная база данных 24-2 обширна и надежна. Каждая тестируемая точка сравнивается со здоровыми глазами в вашей возрастной группе (glaucomatoday.com). Например, пациент 69 лет сравнивается с базой данных для возраста 60–69 лет; как только пациенту исполняется 70, его сравнивают с группой 70–79 лет (glaucomatoday.com). Такое возрастное соответствие важно, так как чувствительность зрения снижается с возрастом. Наличие такой доработанной нормальной базы данных облегчает выявление реальных отклонений от нормального зрения.

• Данные исследований. Поскольку 24-2 десятилетиями был основным рабочим инструментом, существует огромная исследовательская база, демонстрирующая его поведение с течением времени. Мы понимаем, как его показатели варьируются и как выглядит прогрессирование на тестах 24-2. Многие ключевые открытия в области глаукомы (например, типичные темпы прогрессирования и факторы риска) были получены из данных 24-2.

• Инструменты для отслеживания прогрессирования (GPA, VFI и т.д.). Анализатор Humphrey использует серию ваших тестов 24-2 для расчета линий тренда (например, Индекса поля зрения) и выполнения Анализа прогрессирования глаукомы (GPA). Эти инструменты отмечают статистически значимые изменения за несколько визитов. Например, программное обеспечение GPA классифицирует каждую точку как «улучшение», «ухудшение» или «стабильное состояние» на основе повторных тестов 24-2. Эти инструменты построены вокруг макета 24-2, поэтому постоянное использование 24-2 означает, что ваш врач может полагаться на эти графики прогрессирования и оповещения о переломных точках.

• Целенаправленное покрытие зон, уязвимых для глаукомы. Как уже упоминалось, 24-2 балансирует свои 54 точки, чтобы охватить назальную ступеньку, области дугообразных пучков и парацентральную макулу – места, наиболее часто поражаемые при глаукоме. Он исключает самый периферический круг за пределами 24°, который имеет небольшое значение для лечения глаукомы, и сохраняет две назальные точки специально для того, чтобы не пропустить раннюю назальную ступеньку (характерный признак глаукомы) (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В повседневной практике это означает, что 24-2 эффективно исследует карту зрения там, где глаукома «любит начинать».

С точки зрения пациента, эти преимущества означают, что тест 24-2 знаком большинству офтальмологов, подтвержден многолетними данными и дает надежные ответы на вопрос «наблюдаем ли мы здесь глаукоматозные изменения?». Например, гемиполевой тест на глаукому (GHT) на распечатке сравнивает верхнюю и нижнюю половины поля зрения каждого глаза; если он указывает «За пределами нормы», это обычно соответствует картине глаукомы (glaucomatoday.com). Показатель средней девиации (MD) на распечатке 24-2 (общий итог) также значим, поскольку он хорошо откалиброван по возрастным нормам (glaucomatoday.com).

Ограничения и пропущенные повреждения

Несмотря на свои преимущества, сетка 24-2 имеет ограничения – особенно в выявлении ранних повреждений вблизи центра зрения. Поскольку точки расположены на расстоянии 6° друг от друга, маленькая скотома может «скрываться» между ними. В частности, тест 24-2 включает всего 12 тестовых точек в пределах центральных 10° (внутреннего зрения) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тем не менее, макула (центральные 10°) содержит около 30% всех ганглиозных клеток сетчатки и составляет более половины визуального входа нашего мозга (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При глаукоме повреждение макулы может произойти даже на ранних стадиях.

Проще говоря, многие исследования показали, что тест 24-2 может пропустить ранние центральные или парацентральные дефекты. Одно перекрестное исследование выявило, что 16% глаз с «нормальным» полем 24-2 на самом деле имели значительные скотомы при тестировании с использованием плотной сетки 10-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другое исследование показало, что среди пациентов с легкой глаукомой (средняя девиация поля зрения лучше –6 дБ), 74% имели парацентральную скотому при тесте 10-2, несмотря на лишь незначительную потерю поля зрения при тесте 24-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике это означает, что у пациента могут быть небольшие пятна потери зрения вблизи точки фиксации, которые тест 24-2 просто не обнаруживает (Рисунок 1).

Клинически эти ограничения хорошо известны. Руководство «Glaucoma Today» даже советует, что «парацентральные скотомы могут быть пропущены при тесте 24-2... любой дефект, расположенный близко к фиксации на 24-2, следует повторно протестировать с помощью 10-2» (www.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, если вы (или ваш врач) подозреваете проблемы вблизи центра из-за низкого MD или тонких признаков, 24-2 может быть недостаточно. Фактически, анализ повреждений макулы прямо заключил, что «глаукоматозные повреждения макулы будут пропущены в клинической практике, если будут выполняться только поля зрения 24-2...» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Кроме того, тест 24-2 не исследует ваше дальнее периферическое зрение за пределами 24°. Для глаукомы это обычно приемлемо (глаукома обычно сначала поражает более близкие поля), но при других состояниях (неврологические расстройства, инсульты и т.д.) может использоваться шаблон 30-2 или даже более крупные кинетические тесты для обследования на 30° и более. Таким образом, хотя 24-2 отлично подходит для глаукомы, это не лучший тест, если вас беспокоит, например, поражение головного мозга далеко в поле зрения.

Расширенные и альтернативные тесты

Для устранения «слепых зон» теста 24-2 появились новые стратегии тестирования. Наиболее распространенные:

• 24-2C (Центральный): Это модифицированная сетка, доступная на новых аппаратах Humphrey. Она сохраняет стандартные точки 24-2, но добавляет несколько локаций в центральных 10°. Цель состоит в том, чтобы выявить парацентральные дефекты, не теряя преимуществ 24-2. Фактически, недавний обзор показал, что 24-2C «быстрее и выявляет больше [центральных] дефектов, чем стандартный 24-2», а результаты тесно согласуются с полным тестом 10-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, 24-2C обнаруживает больше потерь центрального зрения, чем 24-2, почти соответствует тщательному 10-2, но при этом выполняется быстрее, чем проведение двух отдельных тестов.

• Поле зрения 10-2: Это специализированный тест центрального поля зрения, который проверяет внутренние 10° зрения с помощью сетки из 68 точек с шагом 2° (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Он является стандартным дополнительным тестом, когда глаукома поражает или угрожает центральному зрению. Как отмечалось выше, 10-2 часто выявляет дефекты, которые пропускает 24-2. Сегодня некоторые врачи начинают с 24-2, а затем добавляют 10-2, если видят что-либо вблизи центра или если поле зрения пациента с глаукомой ухудшается, несмотря на отсутствие очевидных изменений по 24-2. Компромисс заключается в том, что тест 10-2 целенаправленный и немного более длительный (из-за плотной сетки) – для тестирования точек 10°, расположенных с шагом 2°, может потребоваться примерно столько же времени, сколько для теста 24-2 с точками 24°, расположенными с шагом 6°.

• Поле зрения 30-2: Этот более старый шаблон тестирует более широкое поле 30° (76 точек) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Он, как правило, не требуется для рутинной диагностики глаукомы, за исключением необычных случаев, но иногда нейроофтальмологи или неврологи используют 30-2 для поиска гемианопсий или других паттернов, распространяющихся дальше. Учитывая, что 24-2 — это, по сути, 30-2 за вычетом внешнего кольца точек, переход на 30-2 обычно осуществляется только в том случае, если важно более периферическое поле.

• Адаптивное и индивидуализированное тестирование: Исследователи и компании разрабатывают интеллектуальные методы периметрии. Например, вместо фиксированной сетки новые алгоритмы могут выбирать тестовые точки на основе состояния вашего глаза. Современные стратегии (такие как ZEST или другие байесовские алгоритмы) направлены на сокращение времени тестирования за счет сосредоточения на областях интереса. Носимые периметры виртуальной реальности могут использовать 24-2C или индивидуальные шаблоны на лету. Эти адаптивные методы пока не используются в повседневной практике, но они обещают будущее, в котором периметрия будет адаптирована к конкретному паттерну дефектов каждого пациента.

Таким образом, хотя 24-2 остается основным методом, врачи все чаще дополняют его при необходимости. Многие клиники будут проводить 24-2, а затем добавлять 10-2, если подозревают центральное повреждение. Другие будут использовать новый шаблон 24-2C, который сочетает в себе оба. Ключом является гибкость: знание известных пробелов 24-2 означает, что ваш врач может выбрать дополнительные тесты, когда ваше зрение находится под угрозой в центральной области.

Что происходит во время теста 24-2

Если вы пациент, которому назначен тест поля зрения 24-2, вот что вы обычно можете ожидать:

• Подготовка: Вы сядете в кресло и положите подбородок на подставку, один глаз будет закрыт. Аппарат попросит вас смотреть на фиксированную центральную точку (иногда это маленький свет или птица на экране). Важно продолжать смотреть на эту точку на протяжении всего теста, даже когда вы замечаете свет на периферии.

• Тест: Во время теста огоньки различной яркости будут вспыхивать по одному в разных точках вашего поля зрения. В вашей руке будет кнопка (кликер). Каждый раз, когда вы видите вспышку света, вы нажимаете кнопку. Если вы не видите вспышку, вы просто ждете – пропущенные точки будут регистрироваться как «нет ответа». Аппарат случайным образом предъявляет свет в 54 точках сетки. Он также иногда предъявляет свет в слепое пятно для проверки фиксации (вы не должны видеть эти вспышки – ответ означает, что вы переместили глаз). Тест полностью автоматический, и вы часто будете слышать звуковые сигналы при нажатии.

• Продолжительность: Стандартный тест 24-2 обычно занимает около 4–5 минут на каждый глаз в типичном режиме SITA Standard (glaucomatoday.com). (Более новые стратегии «SITA Fast» или «Faster» могут сократить это время еще больше, иногда до менее 3 минут, ценой немного меньшей точности.) Ваш врач или техник будет следить за вашим обследованием на соседнем мониторе. Если компьютер показывает слишком много потерь фиксации или ложных ответов (более 20–30%), они могут приостановить тест и напомнить вам инструкции, или в редких случаях перезапустить его.

• Комфорт: Вы будете видеть только слабые огоньки на тусклом фоне. Помогает затемнение комнаты (что часто делает аппарат). Если вы носите очки или контактные линзы, вы можете оставить их (или техник может вставить пробную линзу в аппарат для вашего расстояния). Вам следует фиксировать взгляд стабильно; старайтесь не следить за огоньками глазами. Расслабьтесь и моргайте нормально. Если вы пропустили свет, который, по вашему мнению, видели, не волнуйтесь – аппарат имеет встроенную систему проверки ошибок и обычно повторяет пограничные точки.

В целом, это похоже на игру «Ударь крота» вашими глазами, но очень медленно и контролируемо. Хорошая новость заключается в том, что ничто не касается вашего глаза, и единственное усилие – это распознавание крошечных вспышек. Большинство пациентов, освоившись, находят это вполне выполнимым. Для врачебных записей аппарат выводит показатели надежности в верхней части отчета; в идеале потери фиксации, ложноположительные и ложноотрицательные результаты должны быть ниже примерно 20–30% для надежного теста (glaucomatoday.com). На практике, если вы внимательны и сотрудничаете, это обычно достигается.

Сравнение результатов и повторные тесты

Если у вас глаукома, ваш врач, вероятно, попросит вас повторять тесты поля зрения с определенными интервалами (например, каждые 6–12 месяцев) для отслеживания прогрессирования. Ключевой момент: используйте один и тот же шаблон теста каждый раз. Последующие исследования поля зрения должны проводиться с той же сеткой (тем же макетом 24-2) для надежного сравнения. Фактически, один эксперт советует врачам, что «последующие обследования должны быть одного и того же типа теста... чтобы правильно выявлять изменения» (glaucomatoday.com). Переключение между шаблонами (например, выполнение 10-2 вместо 24-2) нарушает непрерывность: анализ прогрессирования компьютера не может напрямую сравнивать две разные сетки. Поэтому для отслеживания прогрессирования с помощью программных средств важно постоянно возвращаться к 24-2 (если только новый центральный тест не добавлен в качестве дополнения).

Когда вы получите распечатки, ваш врач рассмотрит несколько частей информации:

• Цифровые и полутоновые карты: Вы увидите таблицу значений в децибелах (дБ) для каждой исследуемой точки (чем выше дБ, тем лучше ваша чувствительность в этой точке). Ниже обычно находится полутоновая карта – темные области означают более низкую чувствительность (темнее означает, что вы видите менее яркие и редкие вспышки). Однако эти серые карты могут вводить в заблуждение, поэтому врачи больше полагаются на графики отклонений, расположенные ниже.

• Графики общего и паттернового отклонения: На распечатке выделяются точки, отклоняющиеся от нормы. Карта паттернового отклонения особенно важна: она корректирует любое общее снижение (например, из-за катаракты) и точно определяет локальные потери. Точки, отмеченные p<5%, 2%, 1%, часто обозначаются (черными квадратами или треугольниками). На практике вы можете увидеть, где ваше зрение выходит за пределы нормы.

• Индексы – MD, PSD, VFI: Будут распечатаны такие значения, как Средняя девиация (MD) и Стандартное отклонение паттерна (PSD). MD показывает среднее отклонение от нормы; MD равное 0 означает полную норму для возраста, тогда как более отрицательное MD (например, –5 дБ) означает, что ваше общее поле зрения на 5 дБ ниже нормальной чувствительности (glaucomatoday.com). (Проще говоря, каждые 1 дБ – это примерно 10% изменение яркости, поэтому MD в –10 дБ является значительной потерей.) PSD (или его современный эквивалент) показывает, насколько неравномерно поле – высокое PSD означает наличие очаговых дефектов. Также появится Гемиполевой тест на глаукому (GHT), сравнивающий общую форму вашего поля с нормальными паттернами. Если GHT показывает «За пределами нормы», это означает, что верхняя и нижняя половины вашего поля отличаются достаточно сильно, чтобы глаукома была вероятной (glaucomatoday.com).

• Показатели надежности: Всегда проверяйте, чтобы потери фиксации и ложные нажатия были низкими (<20–30%). Если надежность низкая, ваш врач может не учитывать результаты и повторить тест позже.

Как пациенту, вам может быть сложно интерпретировать мелкие детали распечатки. Самое важное, на что следует обратить внимание: число MD и то, указывает ли GHT или паттерновое отклонение на что-либо вне нормы. Стабильная или медленно меняющаяся тенденция MD (без новых черных квадратов потери) обнадеживает. Если ваш MD значительно падает или новые дефекты появляются на повторных тестах, это сигнализирует о прогрессировании. Кроме того, если ваш врач отметил какие-либо точки, спросите, какой области поля зрения это соответствует – вы даже можете связать это с частью вашего зрения (например, «верхне-правый подсектор слаб»).

Заключение

Тест поля зрения 24-2 является основой диагностики и лечения глаукомы. Он заслужил свой статус благодаря десятилетиям использования, обширным нормативным данным и проверенным программным инструментам, все из которых построены вокруг его 54-точечной сетки (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Его дизайн умно охватывает ключевые области, где глаукома обычно поражает в первую очередь. Для пациентов это означает, что тест быстрый и надежный для отслеживания вашего поля зрения.

Однако у каждого теста есть свои ограничения. Многие эксперты теперь подчеркивают, что ранние повреждения вблизи центра могут быть пропущены из-за грубого шага сетки 24-2. Вот почему врачи могут добавить центральный тест (24-2C или 10-2), если подозревают проблемы в макуле (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важные практические выводы для вас как пациента: убедитесь, что вы стабильно фиксируете взгляд во время теста, просите использовать тот же шаблон при повторных обследованиях (24-2) и не стесняйтесь спрашивать о дополнительных тестах, если вы чувствуете, что ваше центральное зрение ухудшается.

Понимая тест 24-2 – что он измеряет, как он оценивается и где он может быть недостаточен – вы становитесь более информированным партнером в лечении глаукомы. Всегда обсуждайте свои результаты с врачом и помните: ранняя диагностика любых скотом (слепых пятен) – это цель. Благодаря вашей бдительности и регулярным обследованиям 24-2, вы и ваш врач сможете наилучшим образом сохранить ваше зрение.