Что хуже: катаракта или глаукома?

Что хуже: катаракта или глаукома?

Потеря зрения – пугающая перспектива. Два из наиболее распространенных возрастных заболеваний глаз – это катаракта и глаукома. На первый взгляд они могут казаться похожими, но ведут себя совершенно по-разному. Катаракта – ведущая причина обратимой слепоты в мире: мутный хрусталик можно заменить прозрачным, что обычно почти полностью восстанавливает зрение. Напротив, глаукома безмолвно разрушает зрительный нерв. Любое нервное волокно, утраченное из-за глаукомы, теряется навсегда – ни одно из существующих методов лечения не может отменить это повреждение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактически, один анализ показал, что к моменту, когда пациент с глаукомой замечает проблемы со зрением, около 90% волокон зрительного нерва уже утрачены (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Этот основной факт – катаракта почти всегда поддается исправлению хирургическим путем, тогда как глаукома вызывает необратимую потерю зрения – лежит в основе всего сравнения.

Тем не менее, катаракта и глаукома становятся более распространенными с возрастом и часто возникают одновременно, поэтому понимание их различий важно для любого пациента. Катаракта в глобальном масштабе вызывает гораздо больше случаев полной слепоты просто потому, что во многих регионах отсутствует хирургическое лечение. Для сравнения, отчет ВОЗ отмечает, что катаракта является причиной около 94 миллионов случаев нарушения зрения по всему миру, что значительно превышает 7,7 миллионов случаев, вызванных глаукомой (www.who.int). Другое исследование показало, что почти 45% всей глобальной слепоты было вызвано катарактой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – почти 15 миллионов человек – против глаукомы как второй ведущей причины (около 8 миллионов слепых) (www.bumrungrad.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что большая часть слепоты от катаракты предотвратима с помощью операции, но слепота от глаукомы является необратимой. Проблема в том, что в странах с высоким доходом операция по удалению катаракты является рутинной и очень успешной, тогда как в более бедных регионах многие люди слепнут просто потому, что не могут получить операцию. Таким образом, по общим показателям катаракта является «хуже» для глобальной слепоты, но для отдельного пациента глаукома более коварна. Суть в следующем: диагноз катаракты сам по себе является проблемой, которую обычно можно исправить, в то время как глаукома – это пожизненная угроза, которую можно только замедлить, но не вылечить. Регулярные офтальмологические осмотры для раннего выявления обоих состояний жизненно важны.

Как развиваются катаракта и глаукома

Катаракта – Постепенное помутнение и блики

Катаракта – это помутнение естественного хрусталика глаза. Обычно она развивается медленно в течение многих лет, так как возраст и воздействие света вызывают слипание белков хрусталика. Пациенты обычно замечают постепенное снижение зрения. Наиболее распространенными симптомами являются центральное помутнение и блики. Например, просто смотреть на обычную настольную лампу или приборную панель может стать неприятным. Фары встречных машин ночью могут рассеиваться или создавать ореолы и лучи, делая ночное вождение небезопасным (www.yalemedicine.org) (magrabihealth.ae). Многие пациенты с катарактой описывают мир, как будто смотрят через «запотевшее стекло» (magrabihealth.ae). Цвета часто выглядят блеклыми или желтоватыми – белые становятся кремовыми, а яркие оттенки теряют свою интенсивность (magrabihealth.ae). Таким образом, симптомы катаракты включают:

• Размытое или затуманенное зрение: Хрусталик выглядит мутным, вызывая общее помутнение (magrabihealth.ae) (www.yalemedicine.org).
• Блики и ореолы: Яркий свет кажется ослепляющим или рассеянным, особенно ночью (magrabihealth.ae) (www.yalemedicine.org).
• Выцветшие цвета: Желтоватый оттенок может делать цвета тусклыми (magrabihealth.ae) (www.yalemedicine.org).
• Трудности с чтением/вождением: Текст может казаться нечетким или размытым, а ночное вождение становится заметно труднее.
• Двоение в одном глазу: Менее распространенный, но иногда через катаракту видно второе, призрачное изображение.

Поскольку катаракта ухудшается медленно, обычно есть достаточно времени, чтобы заметить изменения и спланировать действия. Многие люди живут с легкой катарактой годами, прежде чем она значительно повлияет на повседневные задачи. Офтальмологи часто обнаруживают ранние катаракты во время плановых осмотров задолго до того, как пациенты начинают жаловаться. Короче говоря, катаракта постепенно заявляет о себе и дает пациентам время подготовиться к операции.

Глаукома – «Безмолвный вор» зрения

Глаукома совершенно иная. Она относится к группе состояний, повреждающих зрительный нерв, обычно из-за внутриглазного давления. Крайне важно, что глаукома часто не вызывает никаких симптомов на ранних стадиях. Ее иногда называют «безмолвным вором зрения», потому что люди чувствуют себя нормально, даже когда периферическое зрение медленно утрачивается (www.bumrungrad.com) (www.bumrungrad.com). Большинство пациентов не осознают, что у них глаукома, пока не произойдет значительное повреждение. Один источник отмечает, что до половины людей с глаукомой даже не знают о ней, пока она не достигнет продвинутой стадии (www.bumrungrad.com). В отличие от катаракты, глаукома не влияет на четкость зрения до очень поздних стадий. Вместо этого она сначала постепенно поражает периферическое зрение. Вы можете постепенно перестать замечать объекты краем глаза (туннельное зрение), но повседневная жизнь часто ощущается нормальной, пока ситуация не станет серьезной.

Когда симптомы глаукомы действительно появляются, может быть уже слишком поздно. Пациенты могут замечать «темные пятна» или неровности в поле зрения, или чувствовать себя небезопасно за рулем из-за отсутствия периферического зрения. К этому моменту зрительный нерв уже необратимо поврежден. Редко, некоторые острые формы глаукомы (например, закрытоугольная) могут вызывать внезапную боль, покраснение, головную боль или ореолы вокруг источников света, но это экстренные ситуации. Для большинства возрастных форм глаукомы прогрессирование безболезненно и незаметно для пациента. В отличие от четких предупреждающих знаков катаракты, глаукома не дает очевидных ранних предупреждений.

Таким образом, катаракта постепенно размывает зрение и делает яркий свет неприятным в течение месяцев или лет, давая достаточно времени для принятия мер. Глаукома же незаметно «срезает» периферическое зрение годами без какого-либо дискомфорта. К тому времени, когда человек с глаукомой замечает проблему, он часто уже теряет значительную часть зрения, которую пациент с катарактой мог бы восстановить с помощью простой операции. Бессимптомное течение глаукомы – ключевая причина ее большей опасности: зрение теряется без ведома пациента. Коротко: катаракта дает «предупреждение»; глаукома – нет.

Лечение: Исправление катаракты против Управления глаукомой

Хирургия катаракты – Предсказуемое однократное решение

Катаракта, по сути, лечится путем замены мутного хрусталика на прозрачный искусственный. Современная хирургия катаракты (факоэмульсификация) является одной из самых отточенных и успешных хирургических процедур в медицине. Как правило, это амбулаторная процедура, проводимая под легкой седацией, при которой пациент находится в сознании, но чувствует себя комфортно (www.yalemedicine.org). Хирург использует ультразвуковой наконечник, чтобы осторожно эмульгировать (раздробить) мутный хрусталик, а затем имплантирует складную интраокулярную линзу (ИОЛ) на его место. Вся операция обычно занимает всего 15–30 минут, и зрение часто значительно улучшается в течение нескольких дней.

Результаты превосходны: более 95% пациентов достигают значительно лучшего зрения после операции. Фактически, многие сообщают, что видят лучше, чем до появления катаракты (www.yalemedicine.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Например, долгосрочное исследование показало, что большинство пациентов сохраняли почти нормальное зрение даже через 20 лет после неосложненной операции по удалению катаракты (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Частота осложнений очень низка. Современные данные миллионов операций показывают, что серьезные проблемы крайне редки – острая инфекция (эндофтальмит) встречается лишь примерно в 0,04% случаев (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), а отслойка сетчатки – примерно в 0,4% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Почти все пациенты выписываются домой, используя только глазные капли в течение нескольких недель, без какой-либо постоянной нагрузки от лечения. Короче говоря, хирургия катаракты имеет выдающийся профиль безопасности (www.yalemedicine.org) и почти универсальный шанс на восстановление зрения.

Поскольку хирургия катаракты настолько эффективна, после ее проведения по сути нет больше хронического заболевания, которым нужно управлять. В развитых странах она обычно покрывается страховкой (например, Medicare в США полностью покрывает операцию по удалению катаракты для пожилых людей), поэтому пациенты не несут или почти не несут расходов из собственного кармана. После этого многие пациенты обнаруживают, что им больше не нужны очки для чтения или для дали (в зависимости от имплантированной линзы), и им, конечно, не нужны никакие ежедневные лекарства от катаракты. Это однократное решение с такими предсказуемыми результатами является золотым стандартом куративной глазной хирургии.

Лечение глаукомы – Пожизненная борьба, а не однократное излечение

Терапия глаукомы принципиально отличается: нет операции или таблетки, которые излечивают глаукому. Каждый вариант лишь замедляет ее прогрессирование. Лечение обычно начинается со снижения внутриглазного давления. Это чаще всего достигается с помощью ежедневных рецептурных глазных капель (лекарств, таких как аналоги простагландинов, бета-блокаторы или другие). Эти капли могут быть эффективными, но их нужно использовать безупречно каждый день и навсегда. В реальности многие пациенты сталкиваются с трудностями: капли могут вызывать раздражение глаз или другие побочные эффекты, а помнить о них каждую ночь может быть сложно. Несоблюдение режима лечения распространено, что означает, что давление может плохо контролироваться.

Если одних капель недостаточно или они плохо переносятся, врачи могут рекомендовать лазерные процедуры (такие как СЛТ или селективная лазерная трабекулопластика) для улучшения дренажа. Лазеры могут снижать давление на месяцы или годы, но их эффект часто ослабевает и может потребоваться повторение процедуры. Наконец, более инвазивные операции, такие как трабекулэктомия или шунтирование с помощью дренажных устройств, являются вариантами для более запущенных случаев. Хотя эти операции могут значительно снизить давление, они сопряжены с гораздо более высокими рисками, чем хирургия катаракты, – включая инфекцию, очень низкое давление (гипотонию) или отказ нового дренажного пути. Неудачная трабекулэктомия часто требует ревизии или повторной операции. Даже после многократного лечения глаукома все еще может прогрессировать.

Важно отметить, что лечение глаукомы не восстанавливает утраченное зрение. Они лишь направлены на замедление «вора». Каждое нервное волокно, поврежденное глаукомой, утрачивается навсегда (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Поэтому психологическая нагрузка велика: пациенты должны смириться с пожизненным диагнозом глаукомы и неустанным мониторингом. Им потребуются регулярные посещения специалистов на протяжении всей жизни, включая тесты поля зрения и сканирование для отслеживания прогрессирования. Каждый год их жизни может включать 4–6 визитов к врачу для проверки давления и зрения. Кроме того, существует постоянное беспокойство: «Что, если я пропустил каплю? Что, если болезнь будет прогрессировать, несмотря на лечение?» В отличие от операции по удалению катаракты, при глаукоме обычно нет момента «победы» над зрением – только неловкое облегчение от стабильности.

Таким образом, лечение катаракты – это однократная, очень успешная операция, которая фактически избавляет пациента от этой проблемы. Лечение глаукомы – это хроническая, пожизненная борьба с использованием медикаментов, лазеров или операций, которые необходимо повторять или корректировать, с значительной вероятностью прогрессирования.

Когда катаракта становится опасной

Хотя обычно катаракту легко исправить, в некоторых сценариях она может стать по-настоящему опасной, особенно когда операция отложена или недоступна. Например, при очень запущенной или «перезрелой» катаракте хрусталик может фактически спровоцировать форму глаукомы. Опухший хрусталик (отечная катаракта) может физически блокировать угол оттока жидкости глаза, вызывая факоморфную глаукому – внезапное, болезненное повышение давления. В качестве альтернативы, перезрелый хрусталик может выделять высокомолекулярные белки в глаз, засоряя дренажные каналы (известно как факолитическая глаукома) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Обе ситуации являются экстренными и могут привести к быстрой потере зрения и боли – иронично, это глаукома, вызванная нелеченой катарактой. StatPearls объясняет, что «факоморфная катаракта» возникает, когда объемный хрусталик препятствует нормальному оттоку, а «факолитическая глаукома» – когда белки хрусталика вытекают (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Другая проблема возникает, когда определенные катаракты серьезно ухудшают зрение до того, как они созреют. Например, задние субкапсулярные катаракты (часто возникающие из-за использования стероидов или радиации) могут быстро ухудшить зрение для чтения и восприятия бликов, гораздо раньше, чем типичная возрастная катаракта. У молодых пациентов или у кого угодно такая катаракта размером с ягоду, расположенная прямо за зрачком, может быть особенно инвалидизирующей, даже если она небольшая.

Плотные катаракты также мешают офтальмологу видеть внутреннюю часть глаза. Если хрусталик непрозрачен, сетчатку и зрительный нерв невозможно легко осмотреть или визуализировать. Это означает, что серьезное заболевание сетчатки (например, макулярная дегенерация, отслойка сетчатки или диабетическая ретинопатия) может скрываться за катарактой. Только после удаления катаракты врач может полностью осмотреть заднюю часть глаза. Короче говоря, нелеченая катаракта может маскировать другие проблемы, угрожающие зрению.

Наконец, хирургия катаракты – хотя и чрезвычайно безопасна – не является абсолютно безрисковой. Могут возникнуть редкие, но разрушительные осложнения, такие как эндофтальмит (послеоперационная инфекция) или разрыв сетчатки. Как недавно обнаружил крупный американский регистр, острый эндофтальмит произошел примерно в 0,04% операций (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), а отслойка сетчатки – примерно в 0,39% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У тех несчастливых пациентов, у которых развиваются такие осложнения, зрение может быть навсегда повреждено. Хотя каждое из этих серьезных осложнений встречается менее чем в 1% случаев, они подчеркивают, что к катаракте «нельзя относиться полностью легкомысленно». В развивающихся странах, где доступ к хирургии ограничен, эти редкие риски усугубляют проблему: многие тысячи людей все еще слепнут от катаракты, потому что они никогда не получают безопасную операцию вовремя.

Лечение катаракты и глаукомы вместе

Часто у человека одновременно развиваются и катаракта, и глаукома в одном глазу. Совместное лечение этих заболеваний представляет особые трудности. Во-первых, сама катаракта может влиять на измерения глаукомы. Твердый, утолщенный хрусталик иногда заставляет показания давления казаться выше, чем они есть на самом деле, и может искажать результаты тестов поля зрения (блики от катаракты могут вызывать ложные слепые пятна). После удаления катаракты истинное внутриглазное давление часто оказывается ниже, что на самом деле может помочь при открытоугольной глаукоме. Фактически, у некоторых пациентов с закрытоугольной глаукомой простое удаление объемного катарактического хрусталика может значительно снизить давление за счет углубления дренажного угла.

Однако решения о хирургическом вмешательстве могут быть сложными. Если глаукома запущена, хирург опасается, что одной операции по удалению катаракты может быть недостаточно для контроля давления. В таких случаях они могут комбинировать удаление катаракты с минимально инвазивной хирургией глаукомы (MIGS) – например, установкой iStent или выполнением небольшого трабекулярного шунтирования во время операции по удалению катаракты. Недавние исследования этих комбинированных процедур показывают, что большинство пациентов уменьшают или даже полностью избавляются от необходимости в глазных каплях от глаукомы, и сообщают об улучшении качества жизни. В одном исследовании 93 глаз, которым была проведена операция по удалению катаракты в сочетании с MIGS, около 86% пациентов были удовлетворены, и 79% заявили, что их общее качество жизни улучшилось после комбинированной процедуры (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

С другой стороны, для глаз с функционирующим фильтрационным пузырем (после предыдущей операции по поводу глаукомы) операция по удалению катаракты сопряжена с риском. Операция через фильтрационный пузырь может вызвать рубцевание и потерю этого пузыря, внезапно повышая давление снова. Поэтому в глазах с существующей трабекулэктомией хирурги могут отложить операцию по удалению катаракты или использовать специальные методы для защиты фильтрационного пузыря. В любом случае, когда оба состояния сосуществуют, план лечения должен быть тщательно разработан: агрессивное лечение глаукомы для защиты зрительного нерва, а также определение оптимального времени или комбинации операции по удалению катаракты.

Качество жизни и эмоциональное воздействие

С повседневной точки зрения пациента, глаукома обычно наносит больший ущерб качеству жизни, чем катаракта. При катаракте, после завершения операции, пациенты часто испытывают огромное облегчение – многие чувствуют, будто у них «новые глаза», когда исчезает затуманенность. До операции пациенты с катарактой действительно страдают: они сообщают о трудностях с чтением, вождением ночью и выполнением задач, требующих мелкой моторики. Но знание о наличии простого решения может принести утешение.

Пациенты с глаукомой не получают такого четкого «счастливого конца». Хронический характер глаукомы вызывает значительную тревогу и депрессию у многих пациентов. Исследования постоянно выявляют более высокие показатели нарушений настроения у пациентов с глаукомой, чем у пациентов с катарактой. Например, сравнительное исследование в Нигерии выявило депрессию у 24,4% пациентов с глаукомой против всего 3,6% пациентов с катарактой; пациенты с глаукомой в четыре раза чаще страдали депрессией (www.scirp.org). Один автор отмечает, что «непосредственный страх надвигающейся слепоты» при глаукоме может привести к тревоге и депрессии, особенно учитывая, что лечение не может обратить повреждение (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Иными словами: пациент с глаукомой часто беспокоится: «Что, если я все равно потеряю еще больше зрения?», даже если он принимает все свои капли.

Поскольку глаукома обычно сохраняет четкое центральное зрение до поздних стадий, ее влияние на мобильность и активность отличается. Потеря периферического зрения означает, что пациенты больше не могут безопасно водить машину, неожиданно натыкаются на людей или предметы и должны передвигаться осторожно. Это может быть очень инвалидизирующим в повседневной жизни. В одном исследовании качества жизни прогрессирующая глаукома была связана с большими трудностями в таких задачах, как безопасное передвижение; пациенты описывали «разочарование, зависимость и снижение качества жизни» по мере сокращения их мобильности (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Напротив, катаракта просто делает все тусклым и размытым; как только она удалена, визуальный мир снова открывается.

Короче говоря, глаукома налагает уникальное психологическое бремя. Пациенты знают, что их потеря зрения необратима и непредсказуема. Они часто опасаются, что, несмотря на безупречное соблюдение лечения, прогрессирование все еще может произойти. Эта постоянная неопределенность и страх могут привести к депрессии или снижению удовлетворенности жизнью (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пациенты с катарактой, с другой стороны, обычно не живут в страхе перед следующей операцией или каплями; как только хрусталик заменен, они, как правило, избавляются от проблемы.

Даже семья и ухаживающие лица ощущают разницу. Поддержка человека с запущенной глаукомой часто означает годы посещений клиник, расписаний приема лекарств и мониторинга – хроническую нагрузку. Уход за пациентом после операции по удалению катаракты интенсивен в течение нескольких дней (отвезти в операционную, помочь с глазными каплями), но затем жизнь почти сразу возвращается в нормальное русло.

Стоимость, производительность и глобальное воздействие

В финансовом и системном отношении катаракта и глаукома – это два разных мира. Однократная стоимость операции по удалению катаракты (даже если она включает использование современных линз) незначительна по сравнению с пожизненным лечением глаукомы. Подумайте: пациент с глаукомой может ежемесячно платить за фирменные глазные капли, а также доплачивать за многочисленные визиты к врачу и, возможно, за повторные лазерные или хирургические вмешательства. За 20 или 30 лет эти расходы значительно накапливаются. Напротив, после операции по удалению катаракты текущие расходы пациента снижаются практически до нуля (только обычные офтальмологические осмотры, как у любого другого человека).

Даже данные Medicare иллюстрируют этот разрыв: в среднем Medicare тратит около 1500 долларов на одну операцию по удалению катаракты (включая последующее наблюдение и линзу), тогда как расходы на лечение глаукомы могут превышать эту сумму многократно ежегодно за лекарства и мониторинг. В странах без Medicaid или Medicare собственные расходы на глаукому могут быть финансово разорительными для отдельных лиц. Для сравнения, общественные офтальмологические лагеря часто отдают приоритет операции по удалению катаракты, потому что она очень экономична и немедленно восстанавливает производительность.

Производительность и независимость следуют аналогичной схеме. Слепота или нарушение зрения от глаукомы часто поражают людей трудоспособного возраста, потому что она развивается постепенно. Когда глаукома вызывает инвалидность у 50- или 60-летнего человека, это имеет большое экономическое воздействие – люди могут быть вынуждены прекратить водить машину или даже прекратить работать. Катаракта, как правило, ухудшает зрение позже (после 60 лет), а затем быстро устраняется, поэтому период потери производительности короче. Кроме того, после операции по удалению катаракты большинство пациентов могут быстро вернуться за руль или на работу, тогда как потеря зрения при глаукоме является необратимой.

В глобальном масштабе разница поразительна: катаракта является самой большой причиной предотвратимой слепоты. Как подчеркивает ВОЗ, около половины из более чем 100 миллионов человек, нуждающихся в операции по удалению катаракты по всему миру, никогда ее не получают (www.who.int). Это отсутствие доступа делает катаракту «хуже» с точки зрения общего числа слепых людей, особенно в регионах с низким уровнем дохода. Напротив, слепота от глаукомы необратима повсюду, внося большой вклад в постоянную слепоту в каждой стране, независимо от богатства (www.bumrungrad.com). Это подчеркивает два аспекта общественного здравоохранения: слепота от катаракты может быть устранена при наличии адекватных хирургических услуг, в то время как слепота от глаукомы может быть только смягчена путем раннего выявления и тщательного лечения.

Заключение

Глаукома и катаракта угрожают зрению, но делают это принципиально разными способами. Катаракта вызывает значительные проблемы со зрением, но имеет мощное лекарство: современная факоэмульсификация обеспечивает более чем 95% пациентов значительно улучшенное зрение (www.yalemedicine.org). Хотя катаракта является наиболее частой причиной глобальной слепоты, она остается таковой только потому, что многим людям недоступна операция – в принципе, она почти полностью обратима. Глаукома, с другой стороны, тревожно необратима. Она незаметно разрушает зрение, и никакая операция или лекарство не могут восстановить утраченные нервные волокна (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Глаукома объективно более опасна для пожизненного зрения человека.

Важно отметить, что это не соревнование с явным «победителем» – оба состояния имеют значение. Катаракта, несмотря на ее высокую излечимость, по-прежнему вызывает массовую слепоту в районах, где отсутствует медицинская помощь (www.who.int). Глаукома безмолвно вызывает необратимую слепоту, даже когда пациенты имеют полный доступ к медицине. Ключевое сообщение заключается в том, что регулярные, комплексные офтальмологические осмотры имеют решающее значение для раннего выявления обоих заболеваний. Если у вас диагностирована только катаракта, не отчаивайтесь: у вас есть одно из лучших хирургических решений в медицине. Если у вас глаукома, поймите, что вам потребуется пожизненная бдительность и лечение для защиты вашего драгоценного зрения. А если у вас оба заболевания, работайте с врачом над комбинированным планом, который лечит катаракту таким образом и в такое время, чтобы наилучшим образом защитить ваш зрительный нерв. Во всех случаях зрительный нерв при глаукоме незаменим, поэтому его защита является наивысшим приоритетом.