Понимание липидов и атеросклероза при глаукоме

Глаукома наиболее известна как заболевание с высоким внутриглазным давлением, но исследователи всё чаще осознают, что состояние сосудов также играет роль. В частности, холестерин и связанные с ним жиры крови (липиды) могут влиять на мельчайшие артерии, снабжающие зрительный нерв. Традиционные тесты на холестерин сообщают о ЛПНП–холестерине (ЛПНП-Х) – часто называемом «плохим» холестерином, – но новые показатели, такие как аполипопротеин B (АпоВ) и холестерин не-ЛПВП, могут дать более полную картину атеросклеротического риска. Каждая частица ЛПНП несёт один белок АпоВ, поэтому измерение АпоВ, по сути, подсчитывает количество потенциально вредных частиц. Холестерин не-ЛПВП (общий холестерин минус «хороший» холестерин ЛПВП) включает весь холестерин в ЛПНП и других частицах, забивающих артерии. Исследования показывают, что эти маркеры часто лучше отражают риск сердечных (и сосудистых) заболеваний, чем один только ЛПНП-Х (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Например, недавний консенсус экспертов отметил, что «АпоВ… представляет общую концентрацию атерогенных липопротеиновых частиц» и «более точно отражает атерогенную нагрузку», чем ЛПНП-Х (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Другими словами, если у вас много мелких частиц ЛПНП, ваш ЛПНП-Х (количество переносимого ими холестерина) может выглядеть нормальным, но АпоВ будет высоким – скрытый риск. Аналогично, холестерин не-ЛПВП охватывает весь холестерин в ЛПНП, ЛПОНП и ремнантных частицах, что также лучше отслеживает риск. Один метаанализ показал, что АпоВ был наиболее сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, за ним следовал холестерин не-ЛПВП, а ЛПНП-Х был самым слабым (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практике, если ЛПНП-Х и АпоВ (или холестерин не-ЛПВП) у человека расходятся, врачи считают более высокое значение истинным индикатором риска (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для пациентов это означает, что простые тесты можно использовать более эффективно. Стандартные липидные панели дают общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП (обычно рассчитываемый) и триглицериды. Вы можете самостоятельно рассчитать холестерин не-ЛПВП (общий минус ЛПВП) без дополнительного направления на анализ. АпоВ можно измерить с помощью анализа крови (хотя он может не входить в стандартный набор), и уровни АпоВ напрямую отражают количество циркулирующих вредных частиц. В отличие от этого, АпоА1 – основной белок на ЛПВП («хорошем холестерине») – указывает на защитные частицы. (Более высокое соотношение АпоВ/АпоА1 означает больше «плохих» частиц относительно «хороших».) Хотя ВГД (внутриглазное давление) по-прежнему является основным модифицируемым риском при глаукоме, эти показатели липопротеинов помогают выявить скрытый сосудистый риск, который может влиять на зрительный нерв.

Данные, связывающие липиды с глаукомой

Несколько исследований показали, что люди с глаукомой часто имеют менее благоприятные профили холестерина. В целом, пациенты с глаукомой обычно имеют более высокий общий («весь») холестерин и более низкий ЛПВП («хороший») холестерин по сравнению с людьми без глаукомы (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Например, систематический обзор показал, что у пациентов с глаукомой в среднем был общий холестерин примерно на 8 мг/дл выше и ЛПВП примерно на 2 мг/дл ниже (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Одно исследование с использованием методов визуализации показало, что у пациентов с глаукомой были значительно более высокие уровни ЛПНП-Х и общего холестерина, чем у контрольных групп, а также более низкое глазное перфузионное давление и ЛПВП (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В этом исследовании сканирование кровотока глаза с помощью цветного допплера подтвердило, что у людей с глаукомой скорость кровотока в ретинальных сосудах была ниже, что указывает на снижение перфузии зрительного нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важно отметить, что различия в холестерине были статистически связаны с этими изменениями кровотока – по мере увеличения ЛПНП-Х и триглицеридов, глазной кровоток снижался. Эти данные позволяют предположить, что высокий ЛПНП и общий холестерин могут быть связаны с недостаточной перфузией зрительного нерва, наблюдаемой при глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Более детальный анализ подтипов липопротеинов подтверждает эту закономерность. В недавнем исследовании китайских пациентов, у тех, кто страдал открытоугольной глаукомой и имел высокий ЛПНП-Х, были значительно более высокие уровни холестерина не-ЛПВП, мелких плотных ЛПНП и окисленных ЛПНП, чем у контрольных групп с высоким ЛПНП-Х (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проще говоря, среди людей с уже высоким холестерином, у тех, кто страдал глаукомой, было еще больше «плохих» фракций холестерина, включая больше мелких частиц ЛПНП, которые проникают в стенки сосудов. Это исследование также обнаружило, что эти атерогенные частицы коррелировали с истончением слоя нервных волокон сетчатки – структурного маркера глаукомного повреждения.

С другой стороны, защитные показатели, связанные с ЛПВП, по-видимому, отсутствуют при глаукоме. Генетические исследования связали гены, участвующие в метаболизме холестерина (например, ABCA1, который помогает загружать ЛПВП), с риском глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). И один анализ отметил, что отсутствие здоровой диеты и физических упражнений – ключевых факторов, улучшающих липидные профили – было связано с более высоким риском глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Действительно, большое испанское когортное исследование показало, что люди, придерживавшиеся «средиземноморского» здорового образа жизни (отсутствие курения, физические упражнения, хорошая диета и т.д.), имели значительно более низкие показатели глаукомы: самая здоровая группа имела вдвое меньший риск глаукомы по сравнению с наименее здоровой группой (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это позволяет предположить, что те же привычки, которые снижают риск сердечных заболеваний (за счет улучшения жиров в крови), также, по-видимому, защищают зрение.

В итоге, данные свидетельствуют о том, что значительная «атерогенная» липопротеиновая нагрузка – высокий АпоВ/не-ЛПВП – может способствовать развитию глаукомы. Вероятно, когда артерии по всему телу нездоровы, мелкие сосуды, питающие зрительный нерв, также скомпрометированы. Хронически высокий холестерин может вызывать микрососудистые повреждения и сужение, приводя к ишемии (плохому кровотоку) в головке зрительного нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Со временем эта микрососудистая недостаточность может увеличить нагрузку на ганглиозные клетки сетчатки, потенциально усугубляя потерю поля зрения.

Сердечно-сосудистые цели: К каким уровням мы должны стремиться?

Поскольку эти липидные частицы также вызывают сердечные заболевания, кардиологические рекомендации дают нам полезные целевые показатели. Традиционно врачи устанавливают целевые уровни ЛПНП-холестерина (например, <70 мг/дл для пациентов высокого риска) для снижения сердечно-сосудистых событий. Более поздние рекомендации и экспертные панели также подчеркивают значение холестерина не-ЛПВП и АпоВ. На практике целевые показатели холестерина не-ЛПВП обычно примерно на 30 мг/дл выше, чем целевые показатели ЛПНП (например, если цель ЛПНП 70, то цель не-ЛПВП ~100). Некоторые экспертные органы предложили явные пороговые значения АпоВ. Например, Национальная липидная ассоциация (NLA) рекомендует усиливать терапию, если АпоВ остается выше примерно 60 мг/дл у пациентов очень высокого риска (с сердечными заболеваниями, инсультом или семейной гиперхолестеринемией), 70 мг/дл у пациентов высокого риска и 90 мг/дл у пациентов умеренного риска (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Для сравнения, те же рекомендации предлагают целевые показатели ЛПНП 55–100 мг/дл и не-ЛПВП 85–130 для этих категорий (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) В качестве практического примера, уровень АпоВ выше примерно 130 мг/дл находится около 90-го перцентиля и считается фактором, повышающим риск, что требует агрессивного лечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для пациентов эти цифры означают следующее: если ваш врач назначит анализ на АпоВ, значения значительно выше ~80–90 мг/дл у человека высокого риска обычно станут поводом для обсуждения более интенсивной липидоснижающей терапии (статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 или изменение образа жизни). Холестерин не-ЛПВП легко отслеживать по стандартному липидному отчету (просто общий минус ЛПВП). Если ваш не-ЛПВП превышает примерно 100–160 мг/дл (в зависимости от уровня риска), врачи будут лечить более агрессивно. Холестерин ЛПВП в идеале должен быть выше (более 40–50 мг/дл), и низкое соотношение АпоВ/АпоА1 (в пользу большего количества ЛПВП относительно ЛПНП) считается лучше.

Важно отметить, что любой может работать над улучшением этих показателей. Стандартные анализы крови легко дают ЛПНП, ЛПВП, общий холестерин и триглицериды. Ваша лаборатория или врач затем могут рассчитать не-ЛПВП (без дополнительных затрат). Тестирование на АпоВ может потребовать специального запроса, но оно предлагается многими лабораториями и все чаще покрывается страховкой. После получения результатов вы и ваш врач можете сравнить их с целевыми показателями рекомендаций. Если значения выше целевых, можно использовать изменения образа жизни (диета, упражнения, отказ от курения) и медикаменты для достижения более безопасных уровней.

Улучшение здоровья сосудов помогает вашему зрению

Почему все это важно для глаукомы? Потому что хорошее сердечно-сосудистое здоровье поддерживает стабильный кровоток к зрительному нерву и сетчатке. Зрительный нерв зависит от мельчайших артерий (задних цилиарных и ретинальных артерий) для доставки кислорода. Если крупные артерии засоряются или если артериальное давление падает слишком низко, нерв может страдать от плохой перфузии. Действительно, многие крупные исследования показали, что низкое глазное перфузионное давление (разница между артериальным и глазным давлением) является постоянным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Короче говоря, когда артериальное давление в глазу низкое (или его кровеносные сосуды сужены), риск повреждения зрительного нерва возрастает.

Улучшение здоровья сосудов может помочь стабилизировать поле зрения. Например, исследования с использованием допплеровского ультразвука связали замедление кровотока в артериях глаза с более быстрым ухудшением поля зрения при глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Это предполагает, что все, что закупоривает или сужает эти мелкие сосуды – будь то системный атеросклероз или колебания артериального давления – может ускорить потерю зрения. Напротив, поддержание чистоты артерий (за счет здоровых липидов и артериального давления) помогает поддерживать перфузию зрительного нерва. На практике пациенты, которые контролируют свой холестерин, артериальное давление и уровень сахара в крови, часто имеют более стабильную глаукому. Одно долгосрочное исследование даже показало, что пациенты с глаукомой и более низким кровотоком в артериях глаза имели тенденцию к более быстрому ухудшению, чем те, у кого кровоток был здоровее (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Кроме того, управление системными факторами риска также защищает от сердечно-сосудистых заболеваний, к которым склонны пациенты с глаукомой. Пациенты с глаукомой с большей вероятностью разовьют сердечные заболевания в ближайшие годы (www.nature.com), и здоровый образ жизни или лечение гипертонии, высокого холестерина или диабета снизит этот риск. Например, в исследовании UK Biobank пациенты с глаукомой имели примерно на 19% более высокий шанс серьезного сердечного события в течение 9 лет, но те из них, кто придерживался здоровых привычек (диета, физические упражнения, отказ от курения), значительно снизили этот риск (www.nature.com). Снижение нагрузки на сердце обычно означает улучшение кровотока по всему телу, включая глаза.

Таким образом, стремление к лучшим липидным профилям и общему состоянию сосудов является беспроигрышным вариантом. Достижение целевых показателей ЛПНП, не-ЛПВП и АпоВ не только снижает риск аневризмы и сердечного приступа, но и может обеспечить зрительный нерв необходимой кровью. Хотя основным лечением глаукомы остается снижение внутриглазного давления, контроль атерогенных липидов может только помочь. Пациенты часто обнаруживают, что после того, как холестерин и артериальное давление взяты под контроль, их офтальмологи видят более стабильные поля зрения при каждом осмотре.

Что вы можете сделать

• Пройдите правильные тесты. Обычная липидная панель (общий, ЛПВП, ЛПНП, ТГ) – хорошее начало. Вы можете самостоятельно рассчитать холестерин не-ЛПВП (общий минус ЛПВП). Попросите своего врача назначить анализ крови на АпоВ, если у вас высокий ЛПНП или другие риски; в настоящее время его обычно можно заказать и он покрывается страховкой. Для справки, очень консервативные целевые показатели для пациентов высокого риска: АпоВ <60–70 мг/дл; не-ЛПВП <85–100 мг/дл; и ЛПНП <55–70 мг/дл (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Менее строгие целевые показатели применяются, если общий риск ниже. Даже если вы начинаете с более высоких значений, работа над достижением этих рекомендаций имеет доказанные преимущества для артерий.

• Мудро интерпретируйте результаты. Если ваш АпоВ или не-ЛПВП непропорционально высок по сравнению с ЛПНП, отнеситесь к этому серьезно. Например, у некоторых людей «нормальный» ЛПНП-Х, но высокий АпоВ, потому что их частицы ЛПНП малы и многочисленны; это незамеченный риск. Ваш врач будет учитывать самый высокий маркер риска при выборе терапии. Многие врачи сейчас используют статины или другие препараты для снижения ЛПНП и не-ЛПВП, что также снизит АпоВ (поскольку все атерогенные частицы снижаются при лечении).

• Сосредоточьтесь на образе жизни. Диета, упражнения и привычки имеют значение. Питание, полезное для сердца (средиземноморская диета, низкое содержание насыщенных жиров и сахара), может улучшить все липидные показатели. Диета с высоким содержанием рыбы, орехов, овощей и цельнозерновых продуктов, с оливковым маслом вместо сливочного, как правило, повышает ЛПВП и снижает ЛПНП/АпоВ. Отказ от курения и поддержание здорового веса также повышают ЛПВП (хороший холестерин) и снижают триглицериды. В одном крупном исследовании участники с самым здоровым образом жизни имели примерно вдвое меньший риск глаукомы, чем те, у кого были наименее здоровые привычки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Контролируйте кровоток и давление. Регулярно проверяйте артериальное давление. Низкое артериальное давление ночью (ночная гипотензия) может быть проблемой при глаукоме, поэтому убедитесь, что ваше давление не падает слишком сильно (ваш врач может дать совет по этому поводу). Некоторые пациенты с глаукомой контролируют свою глазную перфузию; простые вещи, такие как поддержание гидратации и избегание резких падений артериального давления (например, из-за лекарств или обезвоживания), разумны.

• Работайте со своим офтальмологом. Сообщите своему офтальмологу о состоянии вашего холестерина и артериального давления. Если у вас высокий ЛПНП или АпоВ, обсудите, как интенсификация лечения (диета, статины и т.д.) может помочь и вашему зрению. Поделитесь результатами своих тестов поля зрения и упомяните любые сосудистые проблемы – иногда офтальмолог и терапевт могут скоординироваться, чтобы убедиться, что целевые показатели, такие как ЛПНП или АпоВ, достаточно агрессивны.

Коротко говоря, рассматривайте лечение глаукомы в тандеме с заботой о сердце. Использование уточненных липидных тестов (не-ЛПВП, АпоВ) помогает выявить скрытые риски, которые один только ЛПНП может упустить (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Достижение целевых показателей липидов, полезных для сердца, не только снижает риск инсульта или сердечного приступа, но и помогает поддерживать хорошую перфузию зрительного нерва. Когда кровеносные сосуды чисты, а давление стабильно, глаукома имеет тенденцию прогрессировать медленнее, сохраняя поля зрения. Тесно сотрудничайте со своими врачами, чтобы достичь этих целей – внимание к здоровью сосудов может помочь вашим глазам так же, как и вашему сердцу.

Источники: Исследования, связывающие холестерин с глаукомой, включают общий анализ холестерина (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), сосудистую визуализацию при глаукоме (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) и крупные когортные анализы (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Экспертные обзоры объясняют, как АпоВ и не-ЛПВП отражают количество частиц и риск (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Соответствующие кардиологические рекомендации и консенсусные документы устанавливают пороговые значения для лечения (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Подробности по каждому источнику см. по встроенным ссылкам).

.