Vizând presiuni intraoculare (PIO) foarte scăzute: Atingerea presiunilor sub 10 mmHg în siguranță

Introducere

În glaucomul avansat, medicii stabilesc adesea presiuni țintă foarte scăzute (adesea 10 mmHg sau mai puțin) pentru a proteja vederea rămasă (www.eugs.org) (journals.lww.com). Presiunile „sub 10 mmHg” înseamnă o presiune oculară sub 10 mmHg (presiunea normală este de 12–22 mmHg). Atingerea unei presiuni atât de scăzute poate încetini sau opri deteriorarea glaucomatoasă, dar necesită o intervenție chirurgicală robustă. Acest articol explică principalele abordări chirurgicale — trabeculectomia cu antimetaboliți, șunturile cu tub cu restricție de flux și ciclodistrucția — împreună cu modul în care medicii echilibrează beneficiile cu riscuri precum hipotonia (presiune prea scăzută) și problemele de vedere. Vom aborda, de asemenea, factorii care prezic succesul sau eșecul unei intervenții chirurgicale, modul în care chirurgii ajustează fin presiunea oculară după operație și cum să identificăm și să tratăm complicațiile în stadiu incipient.

Strategii chirurgicale pentru atingerea unei PIO scăzute

Trabeculectomia cu antimetaboliți personalizați

Trabeculectomia (chirurgia de filtrare) creează o nouă cale de drenaj pentru ca lichidul (umorul apos) să părăsească ochiul sub pleoapă. Chirurgii îndepărtează o mică parte din țesutul de drenaj intern al ochiului (rețeaua trabeculară) și fac o mică incizie în albul ochiului (scleră). Un lambou de țesut este suturat lejer peste această deschidere, astfel încât fluidul să se poată scurge treptat. Pe măsură ce fluidul se drenează, formează o bulă sau un „bleb” sub conjunctivă (țesutul transparent care acoperă ochiul).

Pentru a menține acest nou canal de drenaj deschis pe termen lung, chirurgii folosesc adesea antimetaboliți (medicamente anti-cicatrizare) precum mitomicina C (MMC) sau 5-fluorouracilul (5-FU) în timpul intervenției chirurgicale. Aceste medicamente încetinesc vindecarea, astfel încât țesutul cicatricial să nu sigileze lamboul. Prin alegerea atentă a dozei și duratei de aplicare a MMC, medicii pot ajusta cantitatea de drenaj. Un tratament cu MMC mai puternic sau mai lung crește, în general, șansa unei presiuni foarte scăzute, dar crește și riscul de supradrenaj. De exemplu, utilizarea unei concentrații mari de MMC (0,4 mg/ml timp de 4 minute) a dus la hipotonie (presiune periculos de scăzută) în aproximativ 13% din cazuri (www.reviewofophthalmology.com), în timp ce o doză mai mică (0,2 mg/ml) într-un cadru similar a redus acest risc la 3–5% (www.reviewofophthalmology.com). Tehnicile moderne (cum ar fi injectarea MMC sub conjunctivă în loc de plasarea de bureți) pot atinge presiuni scăzute fără rate excesiv de mari de hipotonie (www.reviewofophthalmology.com).

Puncte cheie despre trabeculectomie:

Poate atinge adesea presiuni de o singură cifră, medii spre scăzute, mai ales în mâini experimentate (www.eugs.org) (journals.lww.com).
Chirurgii utilizează antimetaboliți (de obicei MMC) pentru a preveni cicatrizarea. Ajustarea concentrației și a timpului de aplicare ajută la găsirea echilibrului între reducerea presiunii și siguranță (www.reviewofophthalmology.com).
Operația poate include suturi ajustabile sau detașabile în lamboul scleral. Aceasta înseamnă că suturile (cusăturile) pot fi slăbite sau îndepărtate după operație pentru a crește drenajul dacă PIO este încă ridicată, sau pot fi tăiate parțial cu un laser (liză de sutură) dacă presiunea este prea scăzută (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Șunturi cu tub cu restricție de flux

Dispozitivele de drenaj pentru glaucom (șunturi cu tub) sunt implanturi mici, compuse dintr-un tub de drenaj și o placă. Tubul este plasat în camera anterioară a ochiului, iar placa este poziționată sub conjunctivă, la exterior. Lichidul curge prin tub într-un rezervor (placa) unde este absorbit de țesuturile înconjurătoare. Șunturile cu tub sunt adesea utilizate atunci când operațiile anterioare au eșuat sau în glaucoamele secundare severe, dar pot atinge, de asemenea, presiuni foarte scăzute atunci când sunt gestionate cu atenție.

Există două tipuri principale de șunturi:

Șunturile cu valvă (de exemplu, valva Ahmed) au un mecanism încorporat care blochează parțial fluxul atunci când presiunea este scăzută. Aceasta înseamnă că ele limitează cât de mult poate scădea presiunea automat. Valvele Ahmed controlează de obicei presiunea în jurul valorilor de 14-16 mmHg. Adesea necesită în continuare picături pentru glaucom după operație. Datorită valvei, hipotonia profundă este rară (www.brightfocus.org), dar țintele extrem de scăzute (<10 mmHg) necesită adesea medicamente sau proceduri suplimentare.
Șunturile fără valvă (de exemplu, Baerveldt, Molteno) nu au o valvă încorporată, astfel că, în mod implicit, ar drena prea mult lichid la început. Pentru a preveni hipotonia precoce, chirurgii ocludează temporar aceste tuburi. Metoda standard este de a lega (liga) tubul cu o sutură absorbabilă (cum ar fi Vicryl 6-0 sau 7-0) în jurul exteriorului tubului. Unii plasează, de asemenea, un stent intern (un fir gros de nailon numit Supramid®) în interiorul tubului. Pe măsură ce timpul trece (săptămâni până la luni), ligatura se dizolvă sau stentul este îndepărtat, permițând treptat ieșirea lichidului. Această abordare în etape produce presiuni foarte scăzute odată ce ochiul a format o capsulă în jurul plăcii.

Tehnici de restricționare a fluxului pentru șunturile cu tub:

Ligatură externă: Legarea tubului cu o sutură dizolvabilă (de obicei Vicryl) previne fluxul în primele 4–6 săptămâni până când ligatura se înmoaie. Unii chirurgi lasă multiple suturi fine în interior sau în exterior care pot fi tăiate cu un laser în clinică pentru a crește treptat fluxul ulterior (eugs.org).
Stent intern: O sutură de nailon sau prolene (3-0 „Supramid”) este plasată în lumenul tubului. Aceasta blochează cea mai mare parte a fluxului, dar poate fi lăsată să iasă pentru a putea fi extrasă sau tăiată cu laserul atunci când este necesar (eugs.org).
Fenestrații: Unii chirurgi creează mici fante („fante Sherwood”) în tub înainte ca acesta să intre în ochi. Acestea permit unei mici cantități de lichid să ocolească ligatura la început.

Deoarece șunturile fără valvă permit în cele din urmă un flux mai mare (odată deschise complet), ele pot atinge presiuni mai scăzute decât cele cu valvă, dar necesită o monitorizare atentă pentru a ajusta fluxul. De exemplu, o tehnică este de a lega un șunt Baerveldt cu o sutură de nailon lejeră (10-0) care oferă doar aproximativ 10% ocluzie peste ligatura principală. În clinică, medicul poate folosi apoi un laser pentru a tăia câte o sutură de nailon pe rând și a „etape” scăderea presiunii (eugs.org).

Puncte cheie despre șunturile cu tub:

Dispozitivele cu valvă (Ahmed) limitează presiunile extra-scăzute, dar sunt mai ușor de controlat; ele duc adesea la o presiune moderată (între 14-18 mmHg) și, de obicei, necesită picături pentru glaucom după operație (www.brightfocus.org).
Dispozitivele fără valvă (Baerveldt/Molteno) pot atinge presiuni foarte scăzute (de o singură cifră) după dizolvarea ligaturii ocluzive, dar necesită blocare temporară pentru a menține presiunea în siguranță la început (eugs.org) (eugs.org).
Ajustările post-chirurgicale (tăierea suturilor, extragerea stenturilor) permit reglarea fină a PIO fără o intervenție chirurgicală majoră.

Ciclodistrucția adjuvantă

Procedurile ciclodestructive utilizează energie (laser sau ultrasunete) pentru a distruge parțial corpul ciliar – țesutul care produce umorul apos. Prin reducerea producției de lichid, aceste tratamente ajută la scăderea presiunii oculare. Ciclodistrucția este utilizată, în general, în glaucomul avansat, refractar sau atunci când alte intervenții chirurgicale au eșuat sau nu sunt posibile. Metodele mai noi (cum ar fi ciclofotocoagularea micropulsată) vizează reducerea efectelor secundare prin livrarea de impulsuri laser scurte, repetate, care încălzesc țesutul blând (www.nice.org.uk).

Tehnicile ciclodestructive comune includ:

Laserul ciclodiodă transscleral: O sondă laser cu diodă este aplicată pe albul ochiului (scleră) deasupra corpului ciliar. Acesta produce arsuri prin scleră, micșorând celulele producătoare de lichid (www.hey.nhs.uk). Pacienții primesc adesea anestezie topică sau generală pentru confort.
Ciclofotocoagularea micropulsată: Livrează aceeași energie laser diodă în impulsuri foarte scurte, permițând țesutului să se răcească între rafale. Aceasta tinde să provoace mai puțină inflamație și durere (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Ciclofotocoagularea endoscopică (ECP): Efectuată în timpul operației de cataractă sau a altor intervenții chirurgicale oculare, o mică cameră și un laser sunt introduse în ochi printr-o incizie mică pentru a viza direct procesele ciliare.

Ciclodistrucția este mai puțin previzibilă și, în general, mai puțin puternică decât chirurgia de filtrare. Scade adesea PIO cu 20–30% în medie și, de obicei, nu este suficientă pentru a atinge singură valori foarte scăzute (sub 10 mmHg), dar poate suplimenta alte tratamente. Pentru ochii cu vedere rămasă, medicii utilizează de obicei setări conservative sau micropuls pentru a echilibra eficacitatea și siguranța.

Puncte cheie despre ciclodistrucție:

Este o abordare ne-incizională care „reduce robinetul” prin diminuarea producției de lichid (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
Metodele micropuls cauzează mai puțină inflamație și, de obicei, mai puține complicații, cum ar fi durerea sau deteriorarea, decât ciclodioda tradițională cu undă continuă (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Efectele secundare comune includ inflamația (irita) și potențiala pierdere a vederii în cazul supratratamentului. Complicațiile severe (dezlipire de retină, pierderea vederii sau chiar phthisis bulbi) sunt rare cu protocoalele moderne, în special micropuls. Cu toate acestea, ciclodistrucția este adesea rezervată ochilor la care vederea este deja limitată sau alte intervenții chirurgicale au eșuat.

Echilibrarea siguranței, riscurilor și monitorizării postoperatorii

Scăderea presiunii oculare la valori de o singură cifră poate proteja vederea în glaucomul progresiv, dar crește și șansele de complicații. Fiecare procedură are compromisurile sale:

Trabeculectomia: Poate atinge o PIO scăzută fără implanturi pe termen lung, dar implică riscuri de suprafiltrare. Rănile pot scurgeri, iar bleburile pot deveni prea subțiri. Hipotonia (presiune prea scăzută) după trabeculectomie poate provoca maculopatie hipotonă – pliuri retiniene și vedere distorsionată (www.reviewofophthalmology.com). Există, de asemenea, un risc pe toată durata vieții de infecție legată de bleb (blebită sau endoftalmită) dacă bacteriile intră în ochi prin bleb. Pe partea pozitivă, trabeculectomia atinge adesea cele mai scăzute presiuni dintre toate procedurile, mai ales cu MMC (www.eugs.org).
Șunturile cu tub: Au, în general, un curs postoperatoriu precoce mai sigur în ceea ce privește hipotonia, în special implanturile cu valvă. De asemenea, evită un bleb extern (deci nu există infecție a blebului, deși tuburile au alte riscuri, cum ar fi atingerea corneei sau blocarea tubului). Șunturile fără valvă, odată deschise, pot încă drena excesiv, dar tehnicile de ocluzie în etape ajută la prevenirea hipotoniei catastrofale precoce (eugs.org). Șunturile cu tub s-ar putea să nu atingă o presiune la fel de scăzută ca trabeculectomia, în special dacă sunt cu valvă, decât dacă sunt adăugate medicamente.
Ciclodistrucția: Este cea mai puțin invazivă chirurgical, dar, de obicei, și cea mai puțin eficientă în reducerea presiunii. Complicațiile grave, cum ar fi pierderea vederii, sunt rare cu o utilizare adecvată, dar este posibil un răspuns suboptimal; adesea sunt necesare mai multe sesiuni laser. Ciclo nu prezintă riscuri specifice blebului sau tubului, dar poate provoca inflamație, durere sau, rareori, eșec chirurgical dacă producția de lichid a ochiului se oprește prea mult.

Intensitatea monitorizării: Toate aceste intervenții chirurgicale necesită o monitorizare atentă, dar programele pot diferi. Pacienții cu trabeculectomie au adesea vizite frecvente în primele săptămâni pentru a detecta bleburi cu scurgeri sau hipotonie. Mulți chirurgi văd pacienții cu trabeculectomie săptămânal inițial, mai ales dacă s-a folosit o cantitate mare de MMC. Hipotonia precoce (în primele 2 săptămâni) este de obicei ușoară și se poate rezolva, dar orice presiune foarte scăzută persistentă necesită intervenție (www.reviewofophthalmology.com). Pacienții cu șunturi au, de asemenea, nevoie de controale regulate; pentru un șunt fără valvă, vizitele se pot alinia cu dizolvarea preconizată a ligaturii (aproximativ 4–6 săptămâni). Pacienții cu tub cu valvă ar putea fi văzuți mai puțin frecvent la început, dar totuși îndeaproape dacă PIO crește brusc. Pacienții cu ciclodistrucție au, de obicei, controale pentru a monitoriza răspunsul presional și inflamația.

Riscul vizual: Cea mai temută complicație vizuală a PIO excesiv de scăzute este maculopatia hipotonă: plierea retinei care încețoșează vederea. Lăsată netratată, aceasta poate provoca pierderea permanentă a vederii (www.reviewofophthalmology.com). Alte riscuri includ dezlipirea coroidiană (straturi de lichid sub retină) și camera anterioară puțin profundă (colapsul anterior al ochiului, riscând contactul lentilă-cornee). Presiunea oculară ridicată (dacă intervenția chirurgicală nu filtrează suficient) poate, de asemenea, deteriora vederea. Chirurgii trebuie să echilibreze obiectivul de „cât de scăzut este necesar” cu aceste pericole.

În general, acești factori înseamnă că chirurgii personalizează planul. De exemplu, un pacient tânăr sau unul cu glaucom uveitic/neovascular este mai predispus la cicatrizare și poate avea rezultate mai bune cu un șunt decât cu o trabeculectomie (pentru a evita eșecul prin cicatrizare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Dimpotrivă, dacă un pacient are deja o PIO foarte scăzută și o vedere la limită (de exemplu, glaucom cu tensiune normală), medicii insistă mai mult pentru cele mai scăzute presiuni, acceptând necesitatea unei monitorizări intense și, posibil, a mai multor intervenții chirurgicale.

Titrarea și ajustările postoperatorii

După operație, medicii ajustează fin noul drenaj pentru a atinge presiunea dorită. Aceste intervenții nu sunt operații suplimentare, ci ajustări efectuate în cabinet:

Ajustări ale suturilor (trabeculectomie): Dacă presiunea oculară rămâne ridicată în ciuda intervenției chirurgicale, o sutură ajustabilă poate fi slăbită sau o sutură detașabilă tăiată. Mulți chirurgi leagă lamboul scleral cu suturi care pot fi manipulate postoperator. Alternativ, suturile pot fi tăiate cu un laser argon (liză de sutură cu laser) prin conjunctivă. Aceasta crește drenajul și scade PIO. Dimpotrivă, dacă presiunea este prea scăzută, chirurgii pot inversa aceste măsuri (vezi mai jos) sau pot strânge în cele din urmă suturile dacă este necesară reintroducerea medicamentelor pentru glaucom. Un studiu care a comparat suturile fixe cu cele detașabile a constatat că ambele tehnici au atins presiuni similare în timp, dar suturile detașabile au oferit mai multă flexibilitate dacă erau necesare ajustări (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Needling și revizia blebului (trabeculectomie): Dacă blebul de filtrare se cicatrizează și PIO crește postoperator, medicii pot efectua un needling al blebului. Folosind un ac fin, chirurgul rupe aderențele sub conjunctivă pentru a restabili fluxul. Aceasta este adesea combinată cu injecții cu 5-FU pentru a reduce recicatrizarea. Needling-ul este cel mai eficient la scurt timp după intervenția chirurgicală inițială, înainte ca cicatrizarea extinsă să se instaleze (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pentru ochii la multe luni sau ani distanță, needling-ul are o rată de succes mai mică. Ratele de succes ale needling-ului blebului variază considerabil, dar o serie mare a constatat un succes de aproximativ 67% la 1 an pentru PIO sub 16 mmHg (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Ajustări ale valvei/tubului: Implanturile cu valvă, de obicei, nu necesită ajustări postoperatorii, deoarece valva își face cea mai mare parte a lucrului. Tuburile fără valvă, totuși, pot fi ajustate prin tratarea ligaturilor sau a stenturilor. De exemplu, o ligatură de Vicryl în jurul unui șunt Baerveldt se dizolvă conform programului, dar un stent intern de nailon poate fi îndepărtat în cabinet dacă presiunea este prea mare. Așa cum s-a menționat mai sus, chirurgii pot lăsa o sutură subțire de nailon (10-0) înfășurată în jurul tubului. În clinică, se poate pur și simplu prinde și tăia câte o buclă pe rând cu un laser sau un micro-instrument, crescând lent fluxul (eugs.org). Dacă PIO este prea mare, eliberarea unei ocluzii suplimentare o poate scădea; dacă este periculos de scăzută, ambele suturi pot fi utilizate pentru a încetini fluxul.
Retratamentul ciclofotocoagulării: Cu ciclofotocoagularea, nu există „titrare” în afară de setările laserului. Dacă PIO este încă ridicată după o sesiune, medicii pot planifica o sesiune repetată. Dacă presiunea este prea scăzută (rar), se pot doar observa și gestiona complicațiile, deoarece nu există o inversare pentru reducerea producției de lichid.

Pacienții trebuie să știe că vizitele postoperatorii sunt critice. Controalele timpurii (în decurs de zile) ajută la depistarea scurgerilor sau a creșterilor de presiune. Vizitele pot fi săptămânale în prima lună. Ajustările (suturi, needling) se întâmplă de obicei în clinică, nu în sala de operație, dar necesită în continuare îndemânarea medicului.

Predictori de succes și eșec

Anumiți factori fac ca intervenția chirurgicală cu presiune foarte scăzută să aibă șanse mai mari sau mai mici de succes:

Factori legați de pacient: Pacienții mai tineri tind să se vindece mai repede și să formeze cicatrici mai viguros, ceea ce poate cauza eșec chirurgical (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Rasa contează: studiile au arătat că pacienții africani sau hispanici au un risc mai mare de eșec al trabeculectomiei (cicatrizare mai accentuată). Pacienții cu glaucom secundar datorat uveitei sau bolii neovasculare tind, de asemenea, să aibă rezultate mai slabe, deoarece inflamația cronică determină formarea țesutului cicatricial (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). În mod similar, orice intervenție chirurgicală oculară anterioară sau inflamație conjunctivală (de la o intervenție chirurgicală anterioară pentru glaucom, traumatisme etc.) poate prezice eșecul unei noi intervenții chirurgicale de filtrare.
Istoricul presiunii oculare: Interesant, o PIO preoperatorie mai scăzută poate prezice eșecul șunturilor cu tub (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). (Dacă presiunea este deja scăzută, există o marjă mai mică de scădere și sugerează un ochi fragil.) Pe de altă parte, o PIO de bază foarte ridicată poate semnala o boală mai agresivă care necesită o intervenție mai intensă.
Tipul de implant: Studiul combinat al șunturilor a constatat că valvele Ahmed au avut o rată de eșec mai mare comparativ cu șunturile Baerveldt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Cu alte cuvinte, tuburile fără valvă au avut tendința de a menține un control mai bun (dar cu needling-ul ligaturilor menționate anterior). Pentru trabeculectomie, utilizarea antimetaboliților mai puternici crește succesul în atingerea presiunilor scăzute, dar crește și riscul de complicații (www.reviewofophthalmology.com). Chirurgii trebuie să aleagă doza corectă: de exemplu, aplicarea MMC într-o zonă mare a conjunctivei, dar cu o durată mai scurtă, poate oferi uneori un bleb difuz cu complicații mai mici (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Intervenții postoperatorii: Alegerea momentului potrivit pentru ajustări prezice, de asemenea, succesul. Studiile arată că atunci când presiunea oculară scade imediat la valori de 10-13 mmHg (sau mai puțin) imediat după operație sau needling, rezultatele sunt mai bune (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dimpotrivă, dacă un bleb este plat, fibrotic sau PIO rămâne ridicată după un needling precoce, șansa de succes scade.

Nicio listă de predictori nu este perfectă. Fiecare pacient este unic. Medicii utilizează acești factori pentru a estima cât de agresiv să trateze. De exemplu, un pacient tânăr cu glaucom uveitic sever ar putea fi îndrumat către un șunt cu tub mai devreme, în timp ce un pacient mai în vârstur cu glaucom cu unghi deschis avansat ar putea fi gestionat cu o trabeculectomie puternică.

Detectarea precoce și gestionarea hipotoniei

Hipotonia înseamnă că presiunea oculară este prea scăzută pentru a menține forma și funcția normală a ochiului. Clinic, un ochi cu presiune sub aproximativ 6–8 mmHg este considerat hipoton, dar deteriorarea apare de obicei sub aproximativ 5 mmHg (glaucoma.org). Pericolul cheie precoce este maculopatia hipotonă, unde retina (în special macula) dezvoltă pliuri și edem, afectând vederea centrală. Maculopatia hipotonă netratată poate provoca pierderea permanentă a vederii (www.reviewofophthalmology.com).

Medicii se protejează împotriva hipotoniei prin verificări frecvente și un plan de acțiune clar:

Monitorizare: După operație, presiunea oculară și examenul oftalmologic trebuie verificate frecvent. Chiar dacă vederea pare bună, presiunea scăzută poate apărea pe neașteptate. Medicul va dilata pupila și va examina retina pentru pliuri sau dezlipiri. Pacienții trebuie să raporteze imediat orice nouă încețoșare sau distorsiune a vederii.
Detectarea cauzelor: Hipotonia cu debut precoce (în decurs de 2 săptămâni) se datorează adesea unei scurgeri la nivelul plăgii sau unui lambou excesiv de lax (www.reviewofophthalmology.com). Semnele includ un ochi foarte moale la palpare, o cameră anterioară plată sau puțin profundă (camera anterioară se poate colapsa parțial) sau o scurgere de lichid pe suprafața oculară. Medicii testează adesea scurgerile folosind colorant fluoresceină. Hipotonia cu debut tardiv (după săptămâni) este mai probabil să provină de la un bleb subțire sau de la suturi ale lamboului foarte permeabile.
Management inițial: Dacă se găsește o scurgere, pașii conservatori pot ajuta. De exemplu, o lentilă de contact terapeutică poate tampona o mică scurgere conjunctivală (www.reviewofophthalmology.com). Dacă presiunea este doar ușor scăzută, medicii pot chiar utiliza o picătură oculară care reduce producția de umor apos (cum ar fi timololul) pentru a reduce presiunea lichidului asupra blebului și a-l lăsa să se sigileze (www.reviewofophthalmology.com). Acestea pot părea contraintuitive, dar reducerea temporară a lichidului ocular poate da timp scurgerii să se vindece. Ochiul este, de asemenea, adesea acoperit cu picături antibiotice pentru a preveni infecția. Dacă scurgerea persistă, poate fi necesară repararea chirurgicală (suturarea conjunctivei) sau aplicarea unui adeziv.
Reformarea ochiului: Dacă camera anterioară este foarte puțin profundă, medicul poate injecta un viscoelastic sau o bulă de aer în partea anterioară a ochiului pentru a-l „represuriza”, sau poate efectua o mică paracenteză pentru a îndepărta lichidul din spatele ochiului (efuziune coroidiană). Picăturile oculare cicloplegice (cum ar fi atropina) pot fi utilizate pentru a relaxa corpul ciliar și a ajuta la restabilirea poziției sale normale, ceea ce poate crește producția de lichid și aprofunda camera.
Corectarea suprafiltrației: Dacă sângerarea sau scurgerea nu este problema și ochiul se supra-drenează pur și simplu printr-un bleb sau tub patent, pot fi luate măsuri chirurgicale. Aceasta include plasarea de suturi de compresie prin lamboul scleral pentru a-l strânge, așa cum ar putea face un medic prin trecerea sub conjunctivă sau, uneori, prin aceasta (www.reviewofophthalmology.com). Chirurgii pot chiar injecta sângele propriu al pacientului în bleb pentru a provoca cicatrizare care îngroașă podeaua blebului (aceasta poate ajuta dacă nimeni nu dorește o altă intervenție chirurgicală) (www.reviewofophthalmology.com). Funcționează în aproximativ jumătate din cazuri.
Revizia conjunctivală: Pentru scurgerile tardive (adesea într-un bleb ischemic), medicii excizează adesea țesutul blebului nesănătos și suturează conjunctiva sănătoasă peste zonă (www.reviewofophthalmology.com). Aceasta crește presiunea înapoi, astfel încât pacienții trebuie avertizați că glaucomul lor se poate agrava și poate necesita retratament după astfel de reparații.
Soluții specifice tubului: Dacă un tub se supra-drenează (rar dacă este legat chirurgical), se poate ocluza parțial tubul cu suturi, sau dacă un tub cu valvă ar avea o scurgere la locul plăcii sale, se poate îndepărta valva. Acești pași sunt neobișnuiți.

Pe tot parcursul, prioritatea este de a readuce presiunea într-un interval mai sigur. În studiul amplu menționat mai sus, hipotonia tardivă de peste 6 luni a dus adesea la leziuni retiniene ireversibile (www.reviewofophthalmology.com), deci este necesară o acțiune urgentă dacă presiunea scăzută persistă.

Sumar prietenos pentru utilizator: Gândiți-vă la complicațiile hipotoniei ca la un ochi care se dezumflă. Necesită „plombare” dacă pierde lichid sau „ajustarea drenului” dacă se supra-drenează. Soluțiile comune includ bandaj ocular sau lentile de contact pentru scurgeri mici, modificări ale steroizilor/medicamentelor pentru a încuraja cicatrizarea blândă, scoaterea unor suturi pentru a crește presiunea sau chiar o intervenție chirurgicală minoră rapidă pentru a strânge din nou un lambou. Pacienții trebuie încurajați: dacă observați modificări ale vederii sau durere după operația de glaucom, apelați imediat medicul. Tratamentul precoce al presiunii prea scăzute previne adesea problemele permanente.

Concluzie

Unii pacienți cu glaucom necesită presiuni oculare foarte scăzute (de o singură cifră) pentru a-și proteja vederea (www.eugs.org) (journals.lww.com). Atingerea acestui obiectiv în siguranță necesită chirurgi experimentați, o alegere atentă a tehnicilor și o monitorizare riguroasă. Trabeculectomia cu mitomicină C este adesea cea mai puternică metodă de a atinge PIO foarte scăzute (www.eugs.org), dar trebuie echilibrată prin măsuri (suturi, MMC limitat) pentru a evita scăderile excesive. Șunturile cu tub (în special cele fără valvă legate temporar) oferă o altă opțiune, schimbând o presiune ușor mai mare pentru o stabilitate precoce mai mare (eugs.org). Ciclodistrucția poate completa aceste intervenții chirurgicale sau poate servi ca o soluție de rezervă, deși rareori este suficientă singură pentru a atinge ținte de o singură cifră (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).

Pacienții și medicii trebuie să colaboreze: înțelegerea factorilor de risc (vârsta tânără, anumite tipuri de glaucom) ajută la stabilirea așteptărilor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). După orice intervenție chirurgicală cu PIO scăzută, pacienții ar trebui să participe la toate vizitele programate și să raporteze problemele rapid. Cu o monitorizare vigilentă și intervenții precum ajustările suturilor sau needling-ul, presiuni foarte scăzute pot fi adesea atinse fără leziuni permanente. Mai presus de toate, scopul este de a păstra vederea – iar în glaucomul în stadiu terminal, o presiune de o singură cifră poate fi ceea ce este necesar, gestionată în siguranță și cu răbdare pentru a minimiza complicațiile.