Introducere

Presiunea oculară ridicată în afecțiuni precum glaucomul cu unghi deschis sau hipertensiunea oculară poate deteriora vederea în timp. În mod tradițional, medicii încep tratamentul cu picături de medicamente zilnice pentru a reduce presiunea intraoculară (PIO). Cu toate acestea, Trabeculoplastia Selectivă cu Laser (SLT) este un tratament cu laser unic care deschide în siguranță unghiul de drenaj al ochiului pentru a ajuta lichidul să scape și a reduce PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studii ample recente arată că utilizarea SLT ca primă linie de tratament poate obține un control similar al presiunii ca și picăturile, în timp ce mulți pacienți evită necesitatea utilizării deloc a picăturilor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru poate reduce disconfortul și efectele secundare ale medicamentelor.

Dovezi pentru SLT ca Terapie de Primă Linie

Studiul LiGHT (SLT vs. Picături)

Studiul crucial LiGHT (Lancet 2019) a comparat SLT ca primă linie de tratament cu picăturile de ochi la pacienții cu glaucom/hipertensiune oculară nou diagnosticați (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe parcursul a 3 ani, ambele grupuri au atins la fel de bine țintele de presiune, dar 74% dintre pacienții care au început cu SLT nu au avut nevoie de nicio picătură deloc pentru a menține controlul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, aproximativ trei din patru pacienți doar cu SLT și-au menținut presiunea țintă fără medicamente continue timp de cel puțin trei ani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prin contrast, pacienții care au început cu picături au avut nevoie de aceste medicamente în mod continuu. Important este că presiunea oculară s-a încadrat în țintă ușor mai des în grupul SLT-primă linie (93% dintre vizite) decât în grupul cu picături (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Niciunul dintre pacienții din grupul SLT-primă linie nu a necesitat intervenție chirurgicală pentru glaucom, în timp ce 11 pacienți din grupul cu picături au avut nevoie. Studiul a constatat, de asemenea, că SLT este foarte rentabilă – economisind costuri de asistență medicală prin reducerea intervențiilor chirurgicale și a medicamentelor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Alte Studii Randomizate

Un alt studiu randomizat cu pacienți cu glaucom netratați anterior (Studiul Inițial de Tratament al Glaucomului) a constatat că atât SLT, cât și picăturile au redus eficient PIO (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pe parcursul a 24 de luni, medicamentele au depășit ușor SLT în rata de atingere a unei scăderi de 25% a PIO, dar cei care au folosit picături au experimentat mai multă roșeață a ochilor și iritație a pleoapelor (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Măsurile calității vieții au fost îmbunătățite similar în ambele grupuri (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, studiile arată că SLT se potrivește medicamentelor în reducerea PIO și adesea scutește majoritatea pacienților de picăturile zilnice (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cine Beneficiază Cel Mai Mult de SLT ca Primă Opțiune?

Decizia privind cine ar trebui să primească SLT mai întâi depinde de factori individuali. Cercetările au identificat câțiva predictori ai succesului SLT:

• Presiunea oculară de bază (PIO): Pacienții cu o PIO inițială mai mare înregistrează, în general, o scădere mai mare a presiunii după SLT. Într-un studiu, ochii cu PIO de bază >18 mmHg au înregistrat o scădere medie de 23,7%, în timp ce ochii cu o PIO inițială mai mică nu au avut aproape nicio modificare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceasta înseamnă că pacienții cu o presiune oculară foarte ridicată tind să beneficieze mai mult de SLT.
• Pigmentarea rețelei trabeculare: Zona de drenaj (rețeaua trabeculară) are adesea pigment. Unele studii sugerează că unghiurile puternic pigmentate pot răspunde mai puternic la SLT. De exemplu, pacienții cu pigmentare ridicată a unghiului au avut o scădere medie a presiunii de aproximativ 4,8 mmHg, comparativ cu ~2,1 mmHg la ochii slab pigmentați (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, alte cercetări indică faptul că SLT funcționează și la ochii cu pigmentare scăzută și că pigmentul poate afecta în principal riscul unei creșteri scurte a presiunii post-laser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, pigmentarea puternică poate duce la un efect puternic, dar necesită și o monitorizare atentă imediat după procedură.
• Alți factori: Unele rapoarte leagă vârsta înaintată, anumite tipuri de glaucom (cum ar fi glaucomul exfoliativ sau pigmentar) sau necesitatea mai multor tipuri de medicamente sub formă de picături cu un răspuns mai bun la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De asemenea, răspunsul unui pacient la un ochi prezice adesea rezultatul celuilalt ochi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

În general, aproape toate tipurile de glaucom cu unghi deschis pot înregistra o reducere a PIO cu SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienții cu presiune ridicată și dificultăți în utilizarea picăturilor acasă obțin adesea cel mai mare beneficiu.

Retratamentul cu SLT și Durabilitatea

Cât Timp Durează Efectul SLT?

Efectul de reducere a presiunii al SLT începe de obicei în câteva săptămâni și poate dura 1-2 ani sau mai mult. În practică, mulți pacienți se bucură de o presiune mai scăzută timp de până la 2-3 ani înainte de a avea nevoie de o altă intervenție. Pentru cei care au început cu SLT în studiul LiGHT, aproximativ 74% au rămas controlați fără picături timp de trei ani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În medie, beneficiile privind presiunea pot persista 1-2 ani sau mai mult.

Repetarea SLT

Când presiunea crește din nou, SLT poate fi repetată în siguranță. Studiile arată că o a doua sau a treia SLT poate obține o reducere suplimentară a presiunii. De exemplu, un raport despre 52 de pacienți a constatat că primele, a doua și a treia tratamente SLT au produs fiecare o scădere a PIO de aproximativ 26-27%, iar timpul până când presiunea a început să crească a crescut după tratamentele repetate (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Interesant este că a doua SLT a durat adesea chiar mai mult (peste 33 de luni în medie) decât prima (22 de luni) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Alte cercetări confirmă că repetarea SLT funcționează: o SLT repetată a produs rate de succes similare (scădere a PIO >20%) ca și primul tratament (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). În acel studiu, ochii care necesitau o a doua SLT puteau fi retratați la doar 6 luni după prima. În general, dacă un SLT inițial își pierde efectul în cele din urmă, un medic poate oferi un alt SLT în loc de intervenție chirurgicală sau mai multe medicamente (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Fiecare SLT repetată are aproximativ același profil de siguranță și efecte secundare: pot apărea roșeață sau disconfort ușor, de scurtă durată, dar nu există tăieturi sau incizii.

Rentabilitate

SLT poate fi foarte rentabilă în comparație cu ani de utilizare a picăturilor de ochi. Studiul LiGHT a inclus o analiză economică detaliată și a constatat că SLT ca primă opțiune costă mai puțin în general. Pe parcursul a 3 ani, pacienții din grupul care a început cu picături au cheltuit în medie 465 de lire sterline mai mult pe medicamente decât cei din grupul care a început cu SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fapt, începerea cu laser a dus la economii nete (toate costurile luate în considerare, inclusiv mai puține intervenții chirurgicale) de aproximativ 450 de lire sterline per pacient pe parcursul a trei ani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aproape toate modelele economice de sănătate sunt de acord: SLT se amortizează în 1-3 ani, în funcție de prețurile picăturilor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dacă SLT este repetată în termen de 3 ani, dacă este necesar, rămâne mai rentabilă decât multiple medicamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Din perspectiva pacientului, SLT înseamnă costuri mai mici pentru rețete și mai puține vizite la clinică pentru gestionarea efectelor secundare. Mulți pacienți apreciază, de asemenea, evitarea sarcinii zilnice de a aplica picături de ochi. La nivel de sistem, utilizarea pe scară largă a SLT ca primă opțiune ar putea economisi resurse semnificative de asistență medicală, oferind în același timp un control la fel de bun (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Decizia: SLT ca Primă Opțiune vs. Medicație

Alegerea de a începe cu SLT sau cu medicația implică atât factori clinici, cât și preferințele pacientului. Iată un ghid simplificat de decizie:

• Diagnostic: Ați confirmat glaucom cu unghi deschis sau hipertensiune oculară (presiune ridicată fără leziuni ale nervului).
• Factori legați de pacient:
  • Complianță: Este probabil să utilizați picăturile zilnice în mod fiabil? Dacă aveți dificultăți în a vă aminti sau probleme cu picăturile de ochi, SLT poate elimina această povară (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Preferințe: Preferati o procedură unică în locul picăturilor zilnice? Unii pacienți preferă laserul pentru a evita tratamentul continuu.
  • Efecte secundare: Dacă experiența anterioară cu efectele secundare ale picăturilor (ochi roșii, modificări ale pleoapelor etc.) a fost neplăcută, SLT le evită pe acestea.
• Factori clinici:
  • PIO de bază: Dacă presiunea oculară inițială este ridicată, SLT poate obține un efect puternic de scădere (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Starea unghiului: SLT funcționează numai pentru glaucomul cu unghi deschis. Dacă unghiul de drenaj este prea îngust sau anormal, picăturile sau intervenția chirurgicală ar putea fi mai sigure ca primă opțiune.
  • Stadiul glaucomului: Pentru cazurile ușoare până la moderate, SLT ca primă opțiune este adesea adecvată. În cazurile foarte avansate care necesită ținte foarte scăzute cât mai curând posibil, ar putea fi necesară o combinație de tratamente.
  • Tipul de glaucom: SLT poate beneficia majoritatea tipurilor (glaucom exfoliativ, pigmentar etc.), dar dacă ochiul dumneavoastră are pigment foarte puternic sau pseudoexfoliere, informați-vă medicul, deoarece aceștia ar putea monitoriza îndeaproape creșterile de presiune după laser.
• Tratament anterior: Dacă ați folosit deja picături și presiunea este încă ridicată, adăugarea sau trecerea la SLT este un pas bun (acest lucru este bine susținut și sigur).

Un flux decizional tipic ar putea arăta astfel:

• Diagnosticul de glaucom/hipertensiune oculară confirmat.
• Unghiurile dumneavoastră sunt deschise și vizibile?
  • Da: SLT este o opțiune.
  • Nu: Luați în considerare picăturile de ochi sau altă intervenție chirurgicală.
• Aveți probleme cu picăturile (cost, efecte secundare, aderență)?
  • Da: Inclinați spre SLT ca primă opțiune (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Nu: Ambele opțiuni sunt viabile.
• Presiunea țintă este foarte scăzută (de ex. boală agresivă)?
  • Da: Unii medici pot începe cu picături sau pot combina SLT+picături pentru un efect mai rapid.
  • Nu: SLT singur este rezonabil.
• Alegerea pacientului: După ce discutați avantajele și dezavantajele, decideți împreună cu medicul dumneavoastră dacă să încercați SLT mai întâi sau să începeți cu picături.

În toate cazurile, monitorizarea atentă este importantă. Dacă SLT este aleasă inițial și ulterior presiunea nu este suficient de scăzută, picăturile pot fi întotdeauna adăugate sau laserul repetat. Dacă medicația este începută prima și se dovedește insuficientă sau supărătoare, SLT poate fi efectuată ulterior cu beneficii similare (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Concluzie

Trabeculoplastia Selectivă cu Laser este o opțiune eficientă și sigură de primă linie pentru mulți pacienți cu glaucom cu unghi deschis sau hipertensiune oculară. Studii ample au arătat că aceasta poate egala medicamentele în reducerea presiunii și adesea elimină necesitatea picăturilor zilnice timp de ani de zile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienții cu o PIO de bază mai mare și unghiuri deschise, pigmentate, tind să înregistreze cele mai bune scăderi ale presiunii de la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Important este că SLT are un risc scăzut de efecte secundare, poate fi repetată la nevoie și a demonstrat economii de costuri în comparație cu medicamentele pe termen lung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Atunci când alegeți terapia de primă linie, factori precum severitatea glaucomului, anatomia oculară, stilul de viață și preferințele dumneavoastră ar trebui să ghideze decizia. Discutați cu medicul dumneavoastră dacă începerea cu SLT sau cu picături este cea mai potrivită pentru dumneavoastră. În multe cazuri, SLT ca terapie inițială oferă un control de lungă durată și o comoditate mai mare pentru pacient (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).