Implanturile de drenaj pentru glaucom la vârsta mijlocie: Decodificarea ratelor de succes pe termen lung

Implanturile de drenaj pentru glaucom la vârsta mijlocie: Decodificarea ratelor de succes pe termen lung

Implanturile de drenaj pentru glaucom – numite și șunturi acuoase sau șunturi tubulare – sunt filtre plasate în ochi pentru a reduce presiunea prin drenarea excesului de lichid. Sunt adesea folosite atunci când chirurgia standard (trabeculectomia) are șanse mici de succes sau a eșuat deja. Dispozitivele comune includ Valva Ahmed pentru Glaucom (un implant cu valvă), Implantul Baerveldt pentru Glaucom (o placă mai mare, fără valvă) și implantul Molteno mai vechi. Există opțiuni minim invazive mai noi (cum ar fi stentul XEN sau microșuntul PreserFlo), dar acestea sunt, în general, pentru cazuri mai ușoare și dispun de mai puține date pe termen lung.

Trabeculectomia este chirurgia „clasică” pentru glaucom care creează un nou drenaj în ochi fără un dispozitiv. Se realizează un lambou subțire, adesea tratat cu un agent (mitomicină C) pentru a preveni cicatrizarea. Prin contrast, un implant tubular are un tub artificial care duce la un mic rezervor (placă) sub suprafața ochiului. În esență, ambele vizează crearea unei „blebe” (un buzunar de drenaj), dar trabeculectomia se bazează exclusiv pe țesuturile corpului, în timp ce un șunt tubular utilizează material străin. Fiecare abordare are avantaje și dezavantaje. Tuburile sunt de obicei alese atunci când trabeculectomia poate eșua (de exemplu, dacă conjunctiva este cicatrizată sau în unele glaucoame secundare). Studiile compară adesea șunturile tubulare cu trabeculectomia direct, deoarece ambele scad presiunea, dar cu mecanisme și tendințe de vindecare diferite (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Definirea succesului și eșecului

Cum judecă cercetătorii „succesul” după chirurgia pentru glaucom? Nu există o definiție unică, așa că rezultatele pot arăta diferit de la un studiu la altul. În general:

• Succesul complet înseamnă că presiunea intraoculară este controlată fără medicamente pentru glaucom și rămâne într-un interval sigur (de exemplu, ≤21 mmHg, adesea cu o scădere de cel puțin 20% față de valoarea inițială). Măsurăm presiunea cu PIO (presiunea intraoculară). Ținta exactă variază (unele studii utilizează ≤18 mmHg, altele ≤21 mmHg, de exemplu) (www.aaojournal.org). Practica obișnuită este de a considera PIO în intervalul 15-19 mmHg sau mai puțin un succes, dacă este stabilă.

• Succesul calificat permite utilizarea medicamentelor pentru glaucom. În acest caz, PIO este încă în intervalul țintă, dar pacientul utilizează picături oculare sau pastile în plus față de intervenția chirurgicală.

• Eșecul este definit atunci când presiunea este prea mare (peste limita aleasă) sau nu este suficient de scăzută (mai puțin decât scăderea procentuală necesară), sau dacă devine necesară o altă procedură pentru glaucom. Unele definiții includ, de asemenea, pierderea vederii (de exemplu, pierderea percepției luminii) sau complicațiile grave (cum ar fi hipotonia incontrolabilă) ca eșec. Pe scurt, eșecul înseamnă, în general, că intervenția chirurgicală nu a rezolvat problema de la sine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Deoarece diferiți cercetători aleg obiective de presiune diferite, ratele de succes nu pot fi comparate direct decât dacă definițiile se potrivesc (www.aaojournal.org). De exemplu, unele studii au considerat orice PIO de până la 21 mmHg drept succes, în timp ce altele au necesitat ≤18 mmHg. Este important să se noteze dacă o „rată de succes” raportată a fost completă (fără medicamente) sau calificată (cu medicamente). Multe lucrări raportează ambele, atunci când sunt disponibile date.

Rezultate pe termen lung: Ce arată cifrele?

Șunturi tubulare vs. Trabeculectomie (Studiul TVT)

Studiul de referință Tube Versus Trabeculectomy (TVT) a fost un studiu randomizat care a urmărit pacienții timp de 5 ani (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Acesta a comparat tubul Baerveldt (placă de 350 mm²) cu trabeculectomia cu mitomicină. Principalele constatări la 5 ani (212 ochi) au fost:

• Controlul presiunii: Ambele grupuri au avut o PIO finală similară (în jurul valorii de 15-19 mmHg) și o scădere similară a utilizării medicamentelor (www.sciencedirect.com).
• Rata de succes (fără eșec): 70.2% în grupul cu tuburi față de 53.1% în grupul cu trabeculectomie la 5 ani (www.sciencedirect.com). Cu alte cuvinte, eșecul (îndeplinirea criteriilor de eșec) a avut loc la 29.8% dintre tuburi și 46.9% dintre rezultatele trabeculectomiei (P=0.002), arătând că tuburile au menținut presiunea mai fiabil în timp.
• Reintervenție: Chirurgia suplimentară pentru glaucom a fost necesară mult mai puțin frecvent în grupul cu tuburi (9% față de 29% în grupul cu trabeculectomie la 5 ani) (www.sciencedirect.com).

Aceste rezultate sugerează că după 5 ani, un șunt tubular a avut o probabilitate mai mare de a menține presiunea țintă decât trabeculectomia în acest studiu (pentru ochii care aveau antecedente de chirurgie de cataractă sau trabeculectomie). Reducerea PIO obținută prin ambele intervenții chirurgicale a fost similară, dar trabeculectomia a necesitat mai des reintervenții. Chiar și la 3 ani de urmărire, studiul a arătat rate de eșec cumulativ de 15.1% pentru tuburi față de 30.7% pentru trabeculectomie (www.sciencedirect.com) (adică, 84.9% vs 69.3% succes la 3 ani).

În termeni practici, studiul TVT implică faptul că aproximativ 30–40% dintre șunturile tubulare pot eșua sau necesita reintervenții în decurs de 5 ani, în timp ce eșecul trabeculectomiei a fost de aproximativ 47% în același interval de timp (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Notă: eșecul aici include nu numai presiunea ridicată, ci și îndepărtarea tubului, pierderea vederii sau necesitatea unei intervenții chirurgicale suplimentare.) Modelul observat a fost de aproximativ 5% eșec pe an pentru tuburi (www.reviewofoptometry.com), deci aproximativ jumătate supraviețuiesc la 10 ani (vezi mai jos).

Valva Ahmed vs. Implantul Baerveldt (Studiile AVB și ABC)

Mai multe studii au comparat direct valva Ahmed (Ahmed-FP7) cu implantul Baerveldt (BGI). Ambele modele sunt comune, iar înțelegerea rezultatelor lor pe termen lung este importantă. Pe scurt:

• Ahmed FP7 are o valvă încorporată care rezistă la presiuni foarte scăzute (așa-numita „valvă de restricție a fluxului”). Adesea scade rapid PIO, dar poate permite presiuni mai mari pe termen lung.
• Baerveldt (fără valvă) se bazează pe o ligatură temporară (până la formarea capsulei tisulare). Poate atinge presiuni mai scăzute, dar uneori prezintă un risc mic de complicații legate de presiunea scăzută (hipotonie) odată ce ligatura se dizolvă.

Principalele constatări ale studiilor la 3 și 5 ani (câteva sute de ochi combinați):

• Rezultate la trei ani: Studiul AVB (Ahmed vs Baerveldt) a raportat că la 3 ani rata cumulată de eșec a fost de 51% cu Ahmed vs 34% cu Baerveldt (P=0.03) (www.aaojournal.org). PIO medie a fost ușor mai mică la ochii cu Baerveldt (14.4 mmHg) decât la cei cu Ahmed (15.7 mmHg), iar ochii cu Baerveldt au necesitat mai puține medicamente (1.1 vs 1.8, P=0.002) (www.aaojournal.org). Ratele complicațiilor au fost similare, deși problemele legate de hipotonie au fost mai frecvente cu Baerveldt.

• Rezultate la cinci ani (studiul ADB): Într-un raport ulterior de cinci ani, studiul AVB a arătat un eșec la 5 ani de 53% cu Ahmed și 40% cu Baerveldt (favorizând semnificativ Baerveldt, P=0.04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). PIO medie la 5 ani a fost de 16.6 mmHg (Ahmed) vs 13.6 mmHg (Baerveldt), iar utilizarea finală a medicamentelor a fost de 1.8 vs 1.2 picături (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Eșecurile legate de hipotonie au fost de 0% la Ahmed vs 4% la Baerveldt (deoarece doar implantul fără valvă poate drena excesiv) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Rezultate la cinci ani (studiul ABC): Studiul ABC (Ahmed-Baerveldt Comparison) (un alt studiu multicentric) a constatat o rată de eșec la 5 ani de 44.7% (Ahmed) vs 39.4% (Baerveldt) (fără diferență statistică semnificativă, P=0.65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). La 5 ani, PIO a fost de 14.7 mmHg (Ahmed) vs 12.7 mmHg (Baerveldt), cu aproximativ 2.2 vs 1.8 medicamente (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Punând cap la cap, majoritatea studiilor arată un control moderat mai bun cu implantul Baerveldt. Aproximativ jumătate dintre valvele Ahmed și aproximativ 40% dintre implanturile Baerveldt pot eșua până la 5 ani (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), ceea ce înseamnă că aproximativ jumătate sunt încă de succes la acel moment. Diferențele nu sunt enorme, dar, în general, Baerveldt tinde să atingă presiuni mai scăzute și necesită ușor mai puține medicamente, cu prețul unui risc puțin mai mare de presiune foarte scăzută. Ratele generale de succes (complet sau calificat) la 5 ani sunt de ordinul a 45–60% în funcție de studiu și definiție (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (De exemplu, dacă eșecul este de 40%, succesul este de 60%.)

Alte implanturi

Implantul Molteno este un design mai vechi (fără valvă). Datele pe termen lung sunt mai puține, dar seriile istorice sugerează rate de succes intermediare (aproximativ similare cu Baerveldt). Deoarece designul său este similar cu Baerveldt (doar o placă mai mică pe etapă), îl tratăm similar, dar nu este utilizat în mod obișnuit astăzi. Implanturile minim invazive mai noi (de exemplu, stentul cu gel XEN, microșuntul PreserFlo) sunt tuburi mai mici plasate prin abord ab interno. Acestea au fost comercializate în ultimul deceniu, dar au mai puține dovezi pe termen lung. Rezultatele inițiale indică faptul că pot reduce PIO, dar adesea nu la fel de mult ca tuburile tradiționale, și pot eșua în timp. Pentru scopurile noastre, concentrate pe rezultate pe termen lung, implanturile tradiționale Ahmed și Baerveldt oferă cea mai mare parte a datelor.

Vârsta și supraviețuirea dispozitivului (pacienți la vârsta mijlocie vs pacienți vârstnici)

Vârsta poate influența vindecarea. Ochii mai tineri tind să se vindece mai viguros și să cicatriceze mai mult, ceea ce poate determina eșecul mai rapid al chirurgiei de drenaj. Într-adevăr, analizele din studiile ample confirmă că vârsta mai tânără este un factor de risc pentru eșecul șunturilor tubulare. Într-un studiu combinat al sutelor de pacienți din studii majore (TVT, AVB, ABC), fiecare scădere cu 10 ani a vârstei a crescut riscul de eșec cu aproximativ 19% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În termeni mai simpli, de exemplu, un pacient de 50 de ani a avut tendința de a avea un succes mai bun decât unul de 40 de ani cu aceeași intervenție chirurgicală. Acest lucru reflectă constatările din trabeculectomie: pacienții mai tineri, în general, cicatricează mai rapid, subminând bleba.

Cu toate acestea, majoritatea studiilor publicate au vârste medii de 60 de ani sau mai mari. Există foarte puține date specifice despre persoanele cu vârste cuprinse între 35 și 55 de ani. Extrapolăm din studiile mai ample. În general, adulții de vârstă mijlocie (de exemplu, cei de 40 de ani) pot fi oarecum mai predispuși la eșec decât participantul tipic la studiu (care ar putea fi pensionar și în anii '70). Dar scăderea exactă a succesului nu este defalcată în „subgrupuri” de vârstă în literatură. Clinic, chirurgii se tem că vindecarea robustă a unui pacient de 40 de ani va încapsula placa mai repede, așa că tindem să ne așteptăm la un succes pe termen lung oarecum mai scăzut la vârsta mijlocie decât la o persoană mai în vârstă. Niciun studiu de referință nu raportează explicit un subgrup de 40 de ani, așa că ne bazăm pe analizele factorilor de risc, mai degrabă decât pe comparații directe de vârstă.

Pe scurt: pacienții mai tineri (inclusiv cei în vârstă de 40 de ani) au, în general, o rată mai mare de cicatrizare și eșec după orice intervenție chirurgicală pentru glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru este citat în literatură, dar declinul succesului odată cu vârsta mijlocie este destul de dificil de cuantificat cu precizie; cu siguranță le sfătuim că vor necesita probabil mai multă urmărire și posibile intervenții chirurgicale suplimentare în timp.

Tipul de glaucom contează, de asemenea

Nu toate tipurile de glaucom răspund în mod egal la intervențiile chirurgicale de drenaj. Majoritatea studiilor ample combină diverse tipuri sau se concentrează pe glaucomul cu unghi deschis, dar mulți ochi au avut alte cauze. În general:

• Glaucomul primar cu unghi deschis (GPUD) – cel mai comun glaucom la adulți – tinde să răspundă decent la tuburi. Acești pacienți sunt de obicei subiecții studiilor, iar ratele de succes menționate mai sus se aplică.
• Glaucomul neovascular (GNV) – de la diabet sau boală oculară ischemică – este cel mai dificil. Ochii cu GNV formează țesut cicatricial foarte agresiv. În analizele combinate, glaucomul neovascular a fost un factor de risc semnificativ pentru eșec (raport de risc ≈1.8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, succesul cu GNV este adesea mult mai scăzut decât cel tipic; multe dispozitive eșuează devreme.
• Glaucomul uveitic – de la inflamația oculară – este, de asemenea, o situație cu risc ridicat. Studiile (inclusiv meta-analizele) arată că implanturile de drenaj funcționează, dar rezultatele sunt, în general, mai slabe decât la GPUD. De exemplu, o revizuire a constatat că reducerile de presiune au fost similare între ochii uveitici și non-uveitici, dar ochii uveitici au necesitat adesea mai multe intervenții pentru complicații (cum ar fi problemele legate de inflamație). Ne lipsește un procent clar, dar chirurgii știu că acești ochi cicatricează ușor și necesită o monitorizare atentă.
• Glaucom pigmentar, pseudoexfoliativ, traumatic, juvenil – datele sunt mai puține. Glaucomul pigmentar și pseudoexfoliativ (unghi deschis secundar) se comportă probabil oarecum similar cu GPUD, poate cu un risc ușor mai mare de cicatrizare. Glaucomul traumatic ar putea fi foarte variabil (depinde de leziunea unghiului). Glaucoamele congenitale sau juvenile care persistă la vârsta adultă sunt rare; ele sunt cunoscute pentru cicatrizare abundentă.

Deoarece majoritatea studiilor combină toate tipurile, ratele precise de succes pe subtip nu sunt bine cuantificate. Putem spune că glaucoamele secundare (uveitic, neovascular) tind să aibă rezultate mai slabe. Într-adevăr, în analiza combinată a riscului, afecțiuni precum glaucomul neovascular (și presiunea preoperatorie ridicată) au prezis un succes mai scăzut (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În contrast, GPUD clasic la un adult vârstnic a avut printre cele mai bune rezultate. O concluzie importantă pentru un pacient de 40 de ani: cauza subiacentă a glaucomului contează cel puțin la fel de mult ca vârsta.

Complicații și necesitatea de intervenții chirurgicale suplimentare

O parte vitală a oricărei discuții despre chirurgia glaucomului: ce probleme pot apărea și cât de des ar putea fi necesare operații suplimentare? Dispozitivele de drenaj au complicații unice pe termen lung. Puncte cheie:

• Leziuni corneene: Cel mai îngrijorător este riscul pierderii clarității corneene. În timp, tubul poate atinge sau poate fi aproape de corneea internă, provocând pierderea celulelor. Studiile arată o pierdere semnificativă de celule endoteliale cu DGG-uri – un studiu a constatat o pierdere medie de 8% a celulelor centrale la 6 luni și 12.6% la 12 luni după chirurgia cu valvă Ahmed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De-a lungul anilor, acest lucru poate duce la decompensare corneană (umflare persistentă a corneei). O serie pe termen lung (în mare parte Ahmed FP7) a raportat decompensare corneană la 19% dintre ochi pe parcursul urmăririi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, aproximativ 1 din 5 ochi a dezvoltat în cele din urmă eșec cornean, necesitând un transplant. (În aceeași serie, 5 ochi și-au pierdut efectiv vederea din cauza complicațiilor.) Pacienților ar trebui să li se spună: un tub ar putea controla presiunea, dar ar putea risca fereastra clară a ochiului decenii mai târziu.

• Expunerea tubului sau a plăcii: Învelișul conjunctival peste dispozitiv se poate eroda. Un studiu a constatat că aproximativ 5.8% dintre șunturi au devenit în cele din urmă expuse prin învelișul pleoapei (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru este periculos deoarece expunerea duce adesea la infecție. De fapt, expunerea tubului este factorul de risc numărul unu pentru endoftalmită (infecție în interiorul ochiului). Ratele de infecție raportate după DGG variază de la 0.8% la aproximativ 6%, cu o medie de aproximativ 2% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, aproximativ 2–6% dintre ochi pot face o infecție gravă la ani după un implant de drenaj, aproape întotdeauna legată de expunere. De multe ori, aceste expuneri apar la aproximativ 1–3 ani după intervenția chirurgicală, dar pot apărea și mai târziu, la 5–10 ani.

• Diplopia (Vedere dublă): Atunci când o placă mare este suturată sub mușchii oculari, aceasta poate modifica ușor alinierea sau mișcarea ochiului. Vederea dublă este o problemă mai puțin discutată, dar reală. Într-o serie, aproximativ 31% dintre pacienții cu un implant Baerveldt-350 (placa mai mare de 350 mm²) au raportat diplopie nouă atribuibilă intervenției chirurgicale, comparativ cu ~13% la Ahmed FP7 (placă mai mică) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un alt studiu prospectiv (date combinate TVT/ABC) a constatat diplopie în aproximativ 3–5% din cazuri, dar acest lucru o subestimează probabil din cauza testării incomplete (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Concluzia: diplopia nu este rară, mai ales cu dispozitive mai mari sau cu tuburi multiple. Pacienții se adaptează adesea sau poate fi gestionată, dar este un punct important de consiliere.

• Hipotonie (presiune foarte scăzută): Drenajul excesiv poate duce la PIO scăzută, ceea ce poate deteriora ochiul (dezlipiri coroidiene, pierderea vederii). Implanturile valvulate (Ahmed) provoacă rareori hipotonie reală. Cele fără valvă (Baerveldt, Molteno) prezintă un risc mic, dar real, de hipotonie tardivă odată ce ligatura se dizolvă. În studiul AVB, 4% dintre ochii cu Baerveldt au eșuat din cauza hipotoniei, versus 0% dintre ochii cu Ahmed (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Într-o serie clinică, aproximativ 4.5% dintre ochi au avut hipotonie cronică post-DGG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Alte probleme: Mulți ochi dezvoltă blebe încapsulate în jurul plăcii; într-un raport, 24.5% au avut o capsulă groasă care restricționa fluxul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Obstrucția tubului de către iris, sânge sau resturi apare rar (câteva procente). Dezlipirile de retină sau pierderea severă a vederii (phthisis) sunt neobișnuite (~3–4% fiecare într-o serie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Intervenții chirurgicale suplimentare: Probabil cea mai mare preocupare pentru un pacient mai tânăr: câte intervenții chirurgicale voi necesita? Toate complicațiile menționate mai sus și eșecul gradual înseamnă că intervențiile chirurgicale multiple sunt comune pe parcursul vieții. De exemplu, studiul TVT (tub vs trab) a raportat reintervenții pentru glaucom la 9% dintre ochii cu tub în decurs de 5 ani (www.sciencedirect.com). În studiile Ahmed vs Baerveldt, 11–18% au avut o altă intervenție chirurgicală pentru glaucom până la 5 ani (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  Într-o serie retrospectivă de 110 ochi cu DGG (în mare parte Ahmed FP7), numărul mediu de proceduri suplimentare pentru glaucom a fost de 1.5 (interval 0–6) pe parcursul urmăririi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În acel raport, 27 din 110 ochi (24.5%) au necesitat needling de bleb sau injecții cu 5-FU pentru a redeschide fluxul, 16 ochi (14.5%) au necesitat remodelarea sau scurtarea tubului, 12 ochi (10.9%) au primit în cele din urmă un al doilea DGG, iar 17 ochi (15.4%) au fost supuși ciclophotocoagulării (distrugerea corpului ciliar cu laser). Unii au necesitat chiar chirurgie de cataractă sau intervenții chirurgicale retiniene. În total, 56% dintre ochi au avut cel puțin o complicație, iar mulți au necesitat intervenții chirurgicale suplimentare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pe înțelesul tuturor: Așteptați-vă la neprevăzut. Chiar dacă șuntul controlează inițial presiunea, există o șansă semnificativă (poate 20–50% pe parcursul mai multor ani) ca acesta să eșueze sau să cauzeze probleme, necesitând o altă intervenție. Pacienții și medicii ar trebui să planifice o gestionare pe termen lung, nu un tratament unic, mai ales pentru pacienții mai tineri cu decenii înainte.

Perspectiva pe termen lung: Un pacient de 40 de ani vs un pacient vârstnic

De ce schimbă vârsta calculele? Pur și simplu, un pacient de 75 de ani ar putea avea nevoie de un bun control pentru încă 5–10 ani, în timp ce un pacient de 40 de ani ar putea avea nevoie de încă 30–40 de ani de gestionare a glaucomului. Chiar și o rată de eșec de 5% pe an se adună: la 5% pe an, aproximativ 50% dintre șunturi eșuează în decurs de 10 ani (www.reviewofoptometry.com). Într-o serie de 10 ani, aproximativ jumătate dintre intervențiile chirurgicale cu tuburi au avut încă succes la 10 ani, ceea ce înseamnă că cealaltă jumătate a eșuat sau a necesitat re-tratament (www.reviewofoptometry.com).

Acest lucru implică faptul că un pacient de 40 de ani este foarte probabil să supraviețuiască unui singur implant. În mod realist, un astfel de pacient ar putea trece prin proceduri multiple în timp: poate un nou șunt sau altă intervenție chirurgicală la fiecare deceniu sau cam așa ceva, în funcție de rezultate. Fiecare intervenție chirurgicală poartă propriile riscuri (și epuizează „durata de viață” chirurgicală limitată a țesuturilor oculare). Prin contrast, un pacient de 80 de ani ar putea să se descurce cu un singur șunt și să trăiască restul vieții cu el.

În practică, atunci când consiliază un pacient de 40 de ani, medicii subliniază că tubularea este adesea un pas într-o viață de îngrijire a glaucomului. De obicei, nu este permanentă. Am putea spune: „Acest implant are aproximativ 50% șanse să continue să funcționeze la 10 ani (www.reviewofoptometry.com), așa că s-ar putea să aveți nevoie de o altă intervenție chirurgicală mai târziu. Dar toate intervențiile chirurgicale pe care le-am combinat vizează păstrarea vederii pentru decenii.”

Pe scurt, „concluzia” este: pacienții mai tineri se confruntă cu un profil de risc diferit. Același implant care funcționează bine timp de 5 ani la un pacient de 70 de ani trebuie să continue să funcționeze timp de 30–40 de ani la un pacient de 40 de ani. Nicio dată publicată nu garantează că vreun șunt va dura atât de mult. Ne bazăm pe medii din populațiile mai în vârstă. Prin urmare, un pacient de 40 de ani și chirurgul său ar trebui să planifice o urmărire atentă și să aibă planuri de rezervă (alte intervenții chirurgicale, lasere, medicamente) pentru viitor.

Concluzie

Implanturile de drenaj (Ahmed, Baerveldt, Molteno, etc.) sunt modalități eficiente de a reduce presiunea oculară pe termen lung și depășesc adesea trabeculectomia în menținerea presiunii peste 5 ani (www.sciencedirect.com). În medie, aproximativ 50–60% dintre șunturi rămân „de succes” la 5 ani, dar acest procent scade la aproximativ 50% până la 10 ani (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). „Succesul” este definit prin atingerea unei PIO țintă (adesea ≤18–21 mmHg) cu sau fără medicamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Vârsta contează: Ochii mai tineri (la vârsta mijlocie) tind să cicatriceze mai mult, iar studiile confirmă că pacienții mai tineri au rate de eșec mai mari (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prin urmare, un pacient în jurul vârstei de 40 de ani ar trebui să se aștepte la o supraviețuire pe termen lung oarecum mai scăzută a unui singur șunt decât un pacient mai în vârstă. Subtipul de glaucom contează, de asemenea: glaucoamele secundare, cum ar fi cel neovascular sau uveitic, au, în general, rezultate mai slabe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), în timp ce glaucomul primar cu unghi deschis este cel mai studiat și are rezultate medii mai bune.

Toate intervențiile chirurgicale implică riscuri. Complicațiile notabile ale implanturilor tubulare includ leziuni corneene (cu 10–20% dintre ochi afectați în timp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), eroziunea dispozitivului (risc de ~5%) ducând la infecție (risc de ~2%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vedere dublă (observată la până la 30% cu plăci mari (pmc.ncbi.nlm.nih.gov))) și supradrenaj (de ordinul câtorva procente) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Într-un studiu, mai mult de jumătate dintre pacienți au avut un eveniment advers, iar ochiul mediu a necesitat peste o intervenție chirurgicală suplimentară pentru glaucom în anii următori (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Concluzia: Un șunt pentru glaucom poate oferi mulți ani de vedere prin scăderea presiunii oculare, dar este rareori o soluție de tip „instalează și uită” la un pacient de 40 de ani. Pacienții ar trebui să fie pregătiți pentru un plan de gestionare pe toată durata vieții. Un singur șunt este de obicei un pas într-o secvență de terapii. Datele pe care le avem (în mare parte de la pacienți mai în vârstă) arată un succes robust pe termen mediu, dar clarifică, de asemenea, că eșecul se acumulează în timp. În prezent, nu există studii ample concentrate exclusiv pe pacienți de vârstă mijlocie pentru a oferi un număr precis doar pentru vârstele 35–55 de ani, așa că aplicăm ceea ce știm din studiile mai largi și experiența clinică.

Deocamdată, le spunem pacienților de vârstă mijlocie că șunturile tubulare funcționează bine inițial, dar „pot eșua de-a lungul deceniilor”. Un adult tânăr va necesita probabil intervenții suplimentare în cele din urmă. Îi încurajăm să rămână implicați în îngrijirea ochilor, să urmărească semnele creșterii presiunii sau ale complicațiilor și să mențină un plan de păstrare a vederii pe termen foarte lung.

Referințe: Principalele constatări de mai sus sunt susținute de studii clinice și revizuiri (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), printre altele. Oriunde a fost posibil, am citat studii multicentrice ample (de ex. TVT, AVB, ABC) și analize sistematice pentru a asigura fiabilitatea datelor. Orice rapoarte cu un singur centru sau mai mici sunt menționate doar dacă oferă perspective unice.