Cum se testează glaucomul

Introducere

Glaucomul este o boală oculară complexă în care niciun test singular nu poate oferi un răspuns definitiv. În schimb, este necesară o baterie de teste pentru a construi o imagine completă a ochilor dumneavoastră: măsurarea presiunii, examinarea unghiului de drenaj, evaluarea capului nervului optic și cartografierea câmpului vizual. Fiecare test oferă o piesă din puzzle. Atunci când înțelegeți ce face fiecare test și ce înseamnă numerele, deveniți un partener activ în îngrijirea dumneavoastră – nu doar un pacient pasiv care stă în întuneric. Acest ghid va explica de ce sunt necesare multiple teste și cum fiecare contribuie cu informații unice despre presiunea intraoculară, anatomia, sănătatea nervului și vederea dumneavoastră, cu explicații clare ale rezultatelor pe care le veți primi.

De ce contează testele multiple

Glaucomul este definit de leziunea nervului optic, adesea asociată cu presiune intraoculară ridicată (presiunea intraoculară sau PIO), dar poate apărea chiar și cu presiune „normală”. De exemplu, mulți pacienți cu glaucom au de fapt o PIO măsurată relativ scăzută, deoarece au cornee subțiri, ceea ce poate face ca citirile presiunii să pară fals scăzute (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dimpotrivă, o cornee foarte groasă poate face ca PIO să pară mai mare decât este în realitate. Pe de altă parte, unii ochi cu presiune mai mare nu dezvoltă niciodată glaucom. Prin urmare, medicii trebuie să examineze anatomia și funcția ochiului pe lângă presiune. Acest lucru înseamnă examinarea unghiului de drenaj (pentru a vedea dacă fluidul poate ieși corect), inspectarea nervului optic pentru leziuni și testarea vederii periferice. În practică, acest lucru necesită o evaluare cuprinzătoare cu teste complementare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O analiză a ghidurilor internaționale notează că screening-ul general are o „utilitate clinică limitată” și că niciun test singular nu are atât sensibilitatea, cât și specificitatea necesare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Concluzia este că o combinație de măsurare a presiunii, imagistică și testare a câmpului vizual este utilizată pentru a confirma sau exclude glaucomul.

Împuternicirea dumneavoastră ca pacient înseamnă explicarea fiecărui test și rezultat. Atunci când ieșiți din cabinetul de examinare, ar trebui să știți, de exemplu: „PIO medie măsurată a fost de 18 mmHg și pahimetria a arătat că corneea mea este subțire, ceea ce înseamnă că PIO mea reală este probabil mai mare”, sau „OCT-ul meu arată zone roșii unde stratul de fibre nervoase este mai subțire decât în mod normal”. Înarmați cu aceste cunoștințe și cu printurile reale ale testelor dumneavoastră, puteți urmări tendințele în timp și puteți pune întrebări informate.

Măsurarea presiunii intraoculare (Tonometrie și Pahimetrie)

Singurul factor de risc modificabil pentru glaucom este presiunea intraoculară ridicată. Măsurarea PIO este, prin urmare, un prim pas crucial, dar chiar și aceasta are nuanțe.

Tonometria prin aplanație Goldmann (TAG) este standardul de aur pentru măsurarea PIO. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) În acest test, o sondă minusculă aplatizează ușor („aplanizează”) corneea, folosind un microscop cu lampă cu fantă. TAG a fost folosită de zeci de ani și este foarte bine validată. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Necesită picături oculare anestezice și o tehnică atentă. Majoritatea studiilor clinice și a pragurilor de tratament pentru glaucom se bazează pe valorile PIO Goldmann. Deoarece TAG se bazează pe aplatizarea corneei, citirea sa este precisă pentru o cornee „medie” (cu o grosime de aproximativ 520 microni (eugs.bitblox.eu)). Dar dacă corneea dumneavoastră este mult mai subțire sau mai groasă, citirea poate fi eronată (mai multe despre asta mai jos).
Tonometria fără contact (cu jet de aer) este testul familiar – și mai confortabil – care suflă un scurt jet de aer pe ochi. Măsoară, de asemenea, presiunea prin analiza modului în care corneea se aplatizează sub impulsul aerului. Dispozitivele moderne cu jet de aer au arătat o corelație foarte puternică cu măsurătorile Goldmann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-un studiu, citirile cu jet de aer au fost în limita a aproximativ 1–2 mmHg față de TAG (cu un coeficient de corelație >0,8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, dacă citirea dumneavoastră TAG este de 18 mmHg, jetul de aer ar putea măsura aproximativ 19–20 mmHg, ceea ce este neglijabil clinic. Tonometria cu jet de aer este rapidă, fără contact și nu necesită picături anestezice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mulți medici o folosesc pentru screening inițial sau verificări rapide. Cu toate acestea, poate supraestima uneori presiunile la ochii cu PIO foarte mare sau alte probleme corneene, astfel încât citirile ridicate sunt adesea reverificate cu Goldmann pentru confirmare.
Tonometrele de rebound (ex. iCare) sunt dispozitive portabile pe care le puteți utiliza într-o clinică (și în unele cazuri acasă) fără picături. O sondă minusculă sare literalmente de pe cornee, iar viteza de rebound indică presiunea. Tonometrele iCare sunt din ce în ce mai utilizate pentru screening rapid sau pentru pacienții care nu tolerează Goldmann (copii, pacienți necooperanți sau când nu se administrează anestezie). Studiile arată că măsurătorile iCare concordă puternic cu Goldmann în intervalul de presiune scăzută-moderată (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, într-un studiu, PIO medie cu iCare și Goldmann a fost aproape identică (18,3 vs 18,5 mmHg) cu o corelație excelentă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, iCare tinde să subestimeze ușor presiunile foarte mari (pentru ochi peste ~23 mmHg) și este mai influențat de grosimea corneei (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Marele său avantaj este comoditatea: nu sunt necesare picături și necesită o pregătire minimă pentru utilizare. Unele clinici împrumută unități iCare pentru utilizare la domiciliu („iCare HOME”), astfel încât pacienții să își poată monitoriza propriile presiuni.
Tonometria cu contur dinamic (Pascal DCT) utilizează un vârf special cu senzor concav care se potrivește cu forma corneei. Măsoară presiunea continuu și este proiectată să fie mai puțin dependentă de proprietățile corneene. Studiile au constatat că citirile DCT tind să fie ușor mai mari în medie decât citirile Goldmann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Important, DCT este cel mai puțin afectat de grosimea corneei (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-un studiu comparativ, adăugarea a 45 de microni la grosimea corneei a crescut substanțial citirile TAG și ale jetului de aer, dar a avut un efect minim asupra citirilor DCT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, dacă aveți o cornee neobișnuit de groasă sau subțire, DCT poate oferi o valoare PIO mai exactă. Cu toate acestea, dispozitivele DCT sunt mai voluminoase și mai puțin comune în practica de rutină.
Grosimea corneană centrală (Pahimetrie) este măsurată în milimetri de un pahimetru (ultrasunete sau optic) și este un context critic pentru tonometrie. Deoarece tonometrele aplatizează corneea, o cornee mai subțire decât în mod normal va fi aplatizată mai mult de aceeași forță decât o cornee medie, rezultând o citire a presiunii fals scăzută (eugs.bitblox.eu). Dimpotrivă, o cornee groasă rezistă aplatizării și produce o citire fals ridicată. De exemplu, studiile notează că aplanația Goldmann este precisă doar în jurul valorii de 520 µm; valori mult mai subțiri subestimează grav presiunea reală (eugs.bitblox.eu), în timp ce corneea foarte groasă poate supraestima presiunea. Acesta este motivul pentru care pahimetria se face în mod obișnuit alături de PIO: dacă corneea dumneavoastră este semnificativ subțire, medicul dumneavoastră va ști că o PIO „normală” ar putea masca de fapt riscul, iar dacă este groasă, o citire ridicată ar putea să nu fie atât de alarmantă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fapt, aproape jumătate dintre pacienții cu glaucom au cornee mai subțiri decât media, ceea ce explică parțial de ce au avut presiune „normală” în ciuda bolii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Efectele diurne și de fluctuație. Orice măsurare unică a presiunii în timpul unei vizite la cabinet este doar un instantaneu. Știm acum că PIO fluctuează pe parcursul zilei și al nopții, iar aceste oscilații pot fi un factor de risc independent pentru progresia glaucomului. O meta-analiză a constatat că fluctuația pe termen lung a PIO în sine crește riscul de pierdere a câmpului vizual (raport de risc ~1,43 pentru cei cu fluctuații mari pe termen lung) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, un ochi care variază între 18 și 26 mmHg pe parcursul zilelor sau săptămânilor poate fi la un risc mai mare decât unul care rămâne în jurul valorii de 18 tot timpul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Din această cauză, unii specialiști comandă măsurători la diferite ore ale zilei sau utilizează monitorizarea de 24 de ore (cum ar fi un senzor de lentilă de contact sau tonometria la domiciliu) pentru a detecta vârfurile nevăzute. De asemenea, acest lucru subliniază înregistrarea mai multor măsurători în timp, în loc să se bazeze pe o singură citire.

Înțelegând tonometria și pahimetria, veți ști cum este măsurată și corectată PIO dumneavoastră. De exemplu, puteți întreba: „Citirea mea a fost de 18 mmHg, dar corneea mea este subțire – care este presiunea ajustată?” sau „Presiunea mea a crescut dimineața – ar trebui să încerc să fac mai multe măsurători pe parcursul zilei?”

Examinarea unghiului de drenaj (Gonioscopie)

Glaucomul nu înseamnă doar presiune – înseamnă și modul în care fluidul se drenează din ochi. Fluidul (umorul apos) părăsește ochiul printr-un unghi minuscul între iris și cornee în partea din față a ochiului. În glaucomul cu unghi deschis, acest unghi de drenaj este larg deschis, dar mecanismul de scurgere eșuează cumva. În glaucomul cu unghi închis, unghiul este îngust sau blocat, împiedicând scurgerea fluidului și provocând creșterea presiunii. Gonioscopia este singura modalitate de a vedea și a evalua direct acest unghi.

Estimarea Van Herick. Înainte de gonioscopie, un oftalmolog poate face o estimare rapidă cu lampa cu fantă numită testul Van Herick. Prin proiectarea unei fante înguste de lumină la marginea corneei și a irisului, examinatorul poate compara adâncimea camerei periferice cu grosimea corneei. Dacă spațiul este îngust (mai puțin de un sfert din grosimea corneei), sugerează un unghi îngust care necesită gonioscopie formală (eugs.bitblox.eu). Acesta este un pas de screening, fără contact, dar nu este definitiv.
Gonioscopia cu o lentilă. Pentru o vizualizare reală a unghiului, medicul dumneavoastră utilizează o lentilă de gonioscopie specială pe ochi (asemănătoare unei mici lentile de contact cu oglinzi). Aceasta permite luminii să intre în ochi fără reflexie totală internă, astfel încât medicul să poată vedea structurile unghiului prin lentilă. Unghiul este gradat în funcție de lățimea sa. Sistemele comune de gradare includ Shaffer (gradat de la 0 la 4 în funcție de lățimea unghiului în grade; 0 = închis, 4 = foarte deschis) și Spaeth (un sistem mai detaliat care ia în considerare inserția irisului și adâncimea unghiului). Acestea ne spun dacă unghiul este fiziologic deschis sau periculos de îngust.
Ocluzie aposițională vs. sinechială. În timpul gonioscopiei, medicul dumneavoastră poate observa irisul atingând rețeaua trabeculară (peretele unghiului). Dacă irisul presează pur și simplu împotriva unghiului (ocluzie aposițională), acesta se poate deschide odată ce presiunea este redusă sau după o iridotomie laser. Dar dacă există aderențe reale (sinechii anterioare periferice) care lipesc irisul peste rețea, acest lucru indică o ocluzie cronică care ar putea să nu se inverseze complet. Dacă sunt prezente sinechii, o iridotomie singură ar putea să nu elimine blocajul, iar ar putea fi necesare tratamente mai avansate, cum ar fi goniosinechializa chirurgicală.
Avertisment privind subutilizarea. Gonioscopia este critică, dar adesea omisă. Un studiu din SUA din 2024 a constatat că peste 70% dintre pacienți nu au avut nicio gonioscopie înregistrată în timpul evaluării inițiale pentru glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru este alarmant deoarece omiterea unui ochi cu unghi îngust poate duce la o criză acută de glaucom cu unghi închis mai târziu. De fapt, atât Academia Americană de Oftalmologie, cât și Asociația Mondială de Glaucom recomandă gonioscopia la prima vizită pentru glaucom (și periodic ulterior, de exemplu la fiecare 5 ani) pentru a verifica unghiurile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, dacă nu ați făcut gonioscopie, ar trebui să o solicitați – mai ales dacă aveți simptome (vedere încețoșată, halouri) sau factori de risc (hipermetropie accentuată, istoric familial de glaucom cu unghi închis, ascendență asiatică sau arctică). Cunoașterea anatomiei unghiului transformă evaluarea glaucomului din presupuneri în precizie.

Evaluarea nervului optic și a retinei

Capul nervului optic (sau „cablul ochiului”) este locul central al leziunilor în glaucom. O examinare atentă și imagistica capului nervului și a retinei înconjurătoare sunt esențiale pentru diagnostic și monitorizare.

Examen clinic al nervului optic. Medicul va privi printr-o lampă cu fantă sau un oftalmoscop și va evalua discul optic (locul circular unde ies fibrele nervoase). Caracteristicile cheie includ: raportul cupă-disc (dimensiunea „cupei” centrale comparativ cu discul complet) și grosimea marginii neuroretiniene. În glaucom, cupa se mărește de obicei pe măsură ce țesutul marginii se pierde. Un raport normal cupă-disc este adesea în jurul valorii de 0,3 (cupa reprezintă 30% din disc), dar variază în funcție de dimensiunea discului. Rapoartele peste ~0,6 sau asimetria mai mare de ~0,2 între ochi sunt suspecte. Medicul verifică și forma marginii: în mod normal, marginea este mai groasă jos și sus („regula ISNT”), dar glaucomul subțiază adesea marginea mai întâi la polii superiori și inferiori. Alte constatări includ hemoragii discale (sângerări minuscule în formă de flacără pe suprafața discului) și defecte ale stratului de fibre nervoase retiniene (SFNR) (modele în formă de pană de fibre nervoase lipsă, vizibile cu un filtru fără roșu). Cercetările arată că hemoragiile discale sunt relativ rare la ochii sănătoși (prevalență <2%), dar apar mai des în glaucom (până la 10-15% dintre ochii glaucomatoși) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Important, o hemoragie discală este un semnal de alarmă – adesea precede alte leziuni nervoase. O analiză a constatat că ochii cu hemoragii au avut o pierdere semnificativ mai rapidă a câmpului vizual în timpul urmăririi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Examinarea SFNR este, de asemenea, valoroasă: pierderea striațiilor luminoase ale SFNR pe retină poate fi văzută ca „crestături” întunecate care se extind de la disc. De fapt, studiile notează că inspecția atentă a SFNR poate detecta leziuni înainte ca un defect de câmp vizual să apară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toate aceste observații (dimensiunea cupei, subțierea marginii, hemoragiile, defectele SFNR și orice asimetrie între ochi) contribuie colectiv la diagnosticul și stadializarea glaucomului.
Fotografierea discului optic. Fotografiile color de înaltă calitate ale nervului optic sunt adesea realizate pentru a stabili o valoare de bază. Aceste fotografii stereoscopice ale discului păstrează vederea 3D a capului nervului. Compararea fotografiilor ulterioare cu cele de bază permite medicului să observe modificări subtile în timp (de exemplu, o nouă subțiere a marginii sau hemoragii). Este ca și cum ați avea un „instantaneu” al nervului optic în dosar. În studiile clinice, fotografiile discului sunt o metodă cheie pentru detectarea progresiei. Pacienții ar trebui să solicite realizarea fotografiilor discului la începutul îngrijirii și să le ceară pentru evidențele personale.
Tomografia în coerență optică (OCT). OCT a revoluționat îngrijirea glaucomului, oferind imagistică cantitativă, secțională a nervului optic și a retinei. O scanare OCT (neinvazivă și nedureroasă) produce o hartă a grosimii stratului de fibre nervoase retiniene (SFNR) în jurul nervului optic, precum și grosimea stratului de celule ganglionare – stratului plexiform intern (SCG-SPI) în maculă. Aceste straturi conțin fibrele nervoase și corpurile celulare care se pierd în glaucom. Dispozitivul OCT compară valorile ochiului dumneavoastră cu o bază de date normativă încorporată de ochi sănătoși (potriviți pentru vârstă, etc.). Pe imprimatul OCT veți vedea hărți și grafice codate pe culori:
- Hartă de grosime codificată pe culori: Aceasta arată scanări transversale sau hărți de grosime. În mod tipic, culorile calde (verde/galben/roșu) indică țesut mai gros și normal, în timp ce culorile reci (albastru/verde) indică zone mai subțiri (journals.lww.com). De exemplu, pe o hartă de grosime SFNR, un arc lung verde este normal, dar orice zone roșii pot indica subțiere. „Harta de deviație SFNR” este adesea verde pentru zonele normale și galben/roșu pentru a semnala puncte în afara limitelor normale (journals.lww.com).
- Graficul TSNIT sau de profil: Aceasta înseamnă Temporal–Superior–Nasal–Inferior–Temporal (un cerc în jurul nervului). Este adesea reprezentat grafic ca două linii (câte una pentru fiecare ochi) care arată grosimea SFNR versus ora. Intervalul de referință (normal) este afișat ca o bandă verde. Dacă linia dumneavoastră (adesea una solidă, una punctată pentru fiecare ochi) scade în zona galben/roșie, acel punct este anormal de subțire. Compararea ambilor ochi pe același grafic evidențiază asimetria (journals.lww.com).
- Analiza celulelor ganglionare: Multe OCT-uri oferă, de asemenea, o hartă a stratului de celule ganglionare maculare. Aceasta apare de obicei ca o hartă eliptică sau ovală pe retina centrală, din nou cu codificare verde/galben/roșu. Leziunile din glaucom apar adesea pentru prima dată nazal sau inferior în maculă pe aceste hărți.
- Sumare numerice: OCT va oferi, de asemenea, grosimea medie a SFNR (globală și pe cadran), o comparație numerică cu normalul (în deviații standard sau percentile) și, posibil, un „scor de probabilitate a glaucomului”. Acestea facilitează interpretarea, dar puteți verifica și hărțile vizuale.
- Analiza progresiei: Dacă aveți mai multe OCT-uri în timp, multe dispozitive pot afișa un grafic de tendință sau o analiză de evenimente pentru a vedea dacă grosimea nervului scade. Software-ul poate semnala puncte de pierdere semnificativă pe parcursul vizitelor.

Înțelegerea imprimatului dumneavoastră OCT poate părea complexă la început, dar rețineți: verde = bine, galben = la limită, roșu = probabil anormal. Dacă grosimea medie a SFNR este afișată cu roșu în raport, înseamnă că este mai subțire decât la 99% dintre persoanele normale de acea vârstă. Dacă o linie de tendință trasată într-un grafic arată o pantă descendentă, înseamnă că subțierea progresează. Solicitați medicului dumneavoastră să revizuiască aceste rapoarte cu dumneavoastră. De exemplu, dacă vedeți un nou sector roșu (anormal) pe harta SFNR comparativ cu harta verde de anul trecut, este important să îl detectați devreme.

Testarea câmpului vizual

Testele câmpului vizual (perimetria) măsoară cât de bine vedeți în toate direcțiile (în special vederea periferică). Deoarece glaucomul provoacă de obicei o pierdere „pătată” a vederii laterale, perimetria automată este indispensabilă. Analizatorul de câmp Humphrey (AFC) este instrumentul standard. Iată ce trebuie să știți:

Testarea 24-2 vs. 10-2: Programul comun de screening este testul AFC 24-2, care examinează 54 de puncte în cele 24 de grade centrale ale câmpului vizual (pe o grilă de 6 grade). Acest lucru permite detectarea scotomurilor arcuate clasice timpurii ale glaucomului. Cu toate acestea, are relativ puține puncte în cele 10° centrale. Testul 10-2 acoperă o grilă mai fină de 68 de puncte pe cele 10° centrale, utilă pentru detectarea defectelor paracentrale în apropierea fixației pe care câmpurile standard le ratează. Sfaturile actuale sunt că, dacă apare un defect semnificativ lângă centru la un test 24-2, ochiul ar trebui retestat cu un câmp 10-2 (www.ncbi.nlm.nih.gov). Un test mai nou „24-2C” adaugă puncte suplimentare în cele 10° centrale la grila 24-2, îmbunătățind detectarea pierderii centrale (www.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste teste se fac un ochi pe rând; apăsați un buton ori de câte ori vedeți o mică lumină intermitentă în timp ce priviți fix o țintă.
Indici de fiabilitate: Fiecare imprimat de câmp vizual vine cu scoruri de fiabilitate. „Pierderile de fixație” măsoară cât de des ați privit în altă parte decât ținta (urmărind pata oarbă), iar fals pozitivele/negativele măsoară dacă ați apăsat incorect. Fals pozitivele ridicate (clicuri false) sau fals negativele (ratarea luminilor evidente) înseamnă că rezultatele testului pot fi nesigure. Adesea sunt necesare două încercări pentru a obține o linie de bază fiabilă. De fapt, primul test al câmpului vizual are aproape întotdeauna artefacte de învățare – este obișnuit să „ratezi” multe puncte din cauza lipsei de experiență (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel, medicul dumneavoastră va stabili de obicei o linie de bază cu două câmpuri bune efectuate la câteva săptămâni distanță înainte de a trage concluzii despre progresie. Fiți întotdeauna odihniți și corectați corespunzător (cu ochelari de vedere) înainte de un test de câmp vizual și încercați să răspundeți consecvent.
Citirea imprimatului câmpului vizual: Partea principală a raportului arată sensibilitatea dumneavoastră în fiecare punct. O hartă în tonuri de gri utilizează nuanțe mai închise pentru a indica o sensibilitate mai scăzută (o „gaură neagră” înseamnă o vedere foarte slabă în acel punct). Sub aceasta, numerele deviației totale (DT) arată cu câți decibeli este fiecare punct sub media normală pentru vârstă. Harta deviației modelului (DM) ajustează orice întunecare generală (de exemplu, dacă ați avut o cataractă, aceasta elimină acea modificare generală pentru a evidenția pierderile localizate). Indici cheie includ: Deviația Medie (DMd) – diferența medie față de normal pe întregul câmp (0 dB este normal; DMd negativ înseamnă pierdere generală) – și Indexul Câmpului Vizual (ICV) – un scor procentual (100% este o scenă completă, 0% este aproape orb). ICV este util în special pentru urmărirea progresiei în timp (pantele descendente mai abrupte înseamnă o pierdere mai rapidă). Când primiți imprimatul, concentrați-vă pe faptul că grupuri cheie de puncte sunt întunecate sau semnalate în DM, și urmăriți tendințele DMd/ICV în testele în serie.
Stadializare și progresie: Împreună cu OCT și examenul nervului optic, câmpurile vizuale ne spun dacă glaucomul este stabil sau se agravează. De exemplu, dacă ICV scade de la 90% la 80% în doi ani, sau dacă apar defecte noi într-un bloc de 3 puncte la nivelul <5%, aceasta indică progresie. Conform legii (și multor ghiduri), pacienții diagnosticați cu glaucom incipient ar trebui să efectueze teste de câmp vizual cel puțin o dată pe an, mai des (la fiecare 6 luni sau mai puțin) dacă există o modificare mai rapidă.
Teste de câmp vizual emergente: Pe lângă Humphrey, există perimetre la domiciliu sau bazate pe tabletă, cum ar fi Melbourne Rapid Fields (MRF). Un studiu a constatat că MRF este „rentabil, economisește timp și este ușor de utilizat”, cu rezultate în general comparabile cu Humphrey 24-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Astfel de dispozitive de perimetrie la domiciliu pot completa acum vizitele la clinică, în special pentru pacienții din zone izolate sau cu probleme de mobilitate. Asigurați-vă întotdeauna că orice test la domiciliu este efectuat într-o cameră întunecată și liniștită și urmați instrucțiunile cu atenție.

Teste avansate și emergente

Îngrijirea ochilor se află în fruntea tehnologiei. Pe lângă examenele standard, unele teste avansate și noi tehnologii sunt dezvoltate sau implementate pentru a detecta glaucomul chiar mai devreme și a-l monitoriza mai precis:

Angiografia prin Tomografie în Coerență Optică (OCT-A): Acesta este un mod OCT mai nou care vizualizează fluxul sanguin în capilarele minuscule din jurul nervului optic și a maculei, fără colorant. Studiile arată că OCT-A poate detecta perfuzia redusă înainte ca subțierea structurală a nervului să fie evidentă. De exemplu, s-a constatat că pacienții cu glaucom au o densitate capilară mai mică în jurul capului nervului optic „începând temporal chiar înainte ca subțierea SFNR” să fie măsurabilă (eyewiki.org). Similar, ochii cu glaucom și chiar cu hipertensiune oculară au o densitate capilară maculară redusă comparativ cu ochii normali (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). OCT-A nu este încă standard în toate clinicile, dar sugerează diagnosticarea glaucomului prin modificările sale vasculare, nu doar prin anatomie.
Electroretinografia (ERG) pentru celulele ganglionare: ERG de model (PERG) este un test electric care explorează specific funcția celulelor ganglionare retiniene (CGR). În glaucom, CGR sunt deteriorate, astfel încât PERG poate fi anormal chiar înainte de pierderea câmpului vizual. Clinic, se constată că unda „N95” a PERG are adesea o latență mai lungă (întârziere) și o amplitudine redusă în glaucomul incipient. De fapt, studiile au arătat că ochii suspecți de glaucom au adesea deja o N95 întârziată, în timp ce ochii cu glaucom manifestat prezintă o amplitudine N95 redusă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru înseamnă că PERG poate detecta disfuncția CGR într-un stadiu invizibil pe OCT sau în câmpurile vizuale. PERG necesită echipament special și personal calificat, deci este utilizat în principal în cercetare sau în centre specializate, dar este un biomarker precoce promițător.
Imagistica cu optică adaptivă: Această tehnologie de imagistică de ultimă generație corectează aberațiile ochiului și poate rezolva detalii microscopice pe retină. Oftalmoscoapele laser cu scanare cu optică adaptivă (AO-SLO) și OCT-ul cu optică adaptivă au fost deja utilizate pentru a fotografia fotoreceptorii individuali și chiar pentru a vedea capilarele retiniene^†. În mediile de cercetare, se experimentează cu AO pentru a vizualiza celule ganglionare retiniene individuale in vivo. În teorie, aceasta ar putea număra direct celulele nervoase sau ar putea detecta moartea celulară timpurie înainte de pierderea funcțională. Nu este ceva ce veți obține astăzi în clinică, dar este o zonă de investigație activă.
Inteligența Artificială (AI) și Învățarea Automată: Algoritmi puternici de AI sunt acum aplicați fotografiilor de fund de ochi, scanărilor OCT și chiar datelor câmpului vizual pentru a asista la diagnostic și a prezice progresia. Aceste sisteme pot detecta modele subtile invizibile ochiului uman. De exemplu, modele de învățare profundă au fost antrenate pentru a prognoza cine va dezvolta glaucom. Un studiu care a utilizat imagini secvențiale ale discului optic a raportat o precizie de ~88% în prezicerea debutului glaucomului cu 1–3 ani înainte de a se întâmpla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un alt studiu a folosit modele avansate pentru a semnala câmpuri vizuale susceptibile de a se înrăutăți. În practică, AI poate servi ca un al doilea set de ochi: semnalând modificări OCT suspecte, cuantificând rata de pierdere a SFNR și ghidând medicii cu privire la momentul intensificării tratamentului.
Tonometria la domiciliu și perimetria portabilă: Am menționat deja tonometrul de rebound iCare HOME. În studiile clinice, monitorizarea PIO la domiciliu s-a dovedit foarte utilă. Într-o serie, pacienții și-au măsurat propria PIO la trezire, la prânz, seara și la culcare timp de câteva zile. Măsurătorile la domiciliu au surprins multe vârfuri ridicate care au fost ratate la cabinet. De exemplu, PIO medie de vârf la domiciliu a fost de 21,3 mmHg comparativ cu 17,4 mmHg în clinică (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste informații au determinat medicii să schimbe tratamentul la 55% dintre acești ochi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Alte inovații includ senzorii de lentile de contact de 24 de ore (cum ar fi Triggerfish) și perimetria pe smartphone/tabletă (MRF și altele menționate mai sus). Aceste instrumente mută managementul glaucomului de la instantanee ocazionale la monitorizare continuă, detectând modificările mai devreme.

Împreună, aceste tehnologii urmăresc să detecteze glaucomul cât mai devreme posibil și să cuantifice schimbările mai precis. Pe măsură ce aceste instrumente devin mai disponibile pe scară largă, pacienții pot obține și mai multe informații despre boala lor într-un mod mai puțin invaziv sau consumator de timp (clinici de „tele-glaucom”, cineva?).

Considerații practice pentru pacienți

Programul de testare: Cât de des ar trebui efectuate aceste teste? Nu există un răspuns unic. Programul dumneavoastră de urmărire depinde de stadiul și factorii de risc ai glaucomului. Ghidurile actuale subliniază monitorizarea individualizată (www.reviewofoptometry.com). Ca o idee generală:
- Dacă sunteți doar un suspect de glaucom (presiune crescută sau nerv suspect, dar fără leziuni încă), s-ar putea să aveți o examinare completă (PIO, gonioscopie, OCT, câmp vizual) la fiecare 12 luni.
- Dacă aveți glaucom ușor sub control bun, mulți medici efectuează OCT și câmpuri vizuale aproximativ o dată pe an, sau la fiecare 6–12 luni dacă există incertitudine.
- Pentru glaucom moderat spre avansat, testarea este mai frecventă – adesea la fiecare 3–6 luni – deoarece trebuie să detectăm rapid orice progresie.
- După orice modificare semnificativă (cum ar fi o intervenție chirurgicală sau o schimbare de medicament), primele 3–6 luni implică de obicei verificări mai frecvente (la câteva săptămâni sau luni) pentru a vedea cum răspund presiunea și câmpurile vizuale.
- Persoanele cu trăsături de risc ridicat (ascendență africană sau inuită, istoric familial puternic, cornee subțiri) pot fi, de asemenea, monitorizate mai agresiv.
Practicile preferate actualizate ale AAO includ tabele cu intervale recomandate bazate pe risc și severitate (www.reviewofoptometry.com). Este rezonabil să discutați acest program cu medicul dumneavoastră și să întrebați de ce fiecare test este efectuat la un anumit interval. Dacă sunteți stabil, oftalmologul dumneavoastră ar putea spația vizitele; dacă progresați rapid, ar putea dori mai multe puncte de date.
Solicitați rezultatele dumneavoastră: Fiți proactiv. Solicitați copii ale imprimatelor OCT și ale rapoartelor câmpului vizual la fiecare vizită. Păstrați-le într-un loc sigur (sau electronic) pentru a putea urmări propriile tendințe. Învățarea de a citi elementele de bază (așa cum am rezumat mai sus) vă ajută să observați lucruri precum un ICV înrăutățit pe câmpurile vizuale sau noi sectoare roșii pe OCT. Vă dă puterea să întrebați: „Ultimele mele 3 câmpuri vizuale arată o creștere a zonei întunecate din dreapta jos; observăm o pierdere a câmpului vizual în ciuda presiunii stabile?” sau „Grosimea medie a SFNR OCT la ochiul meu drept a scăzut de la 80µm anul trecut la 75µm acum – este semnificativ?”
Pregătirea pentru test: O pregătire adecvată poate îmbunătăți acuratețea testelor. Pentru tonometrie, îndepărtați lentilele de contact sau machiajul ochilor înainte de măsurarea presiunii. Pentru OCT, pupilele ar trebui să fie complet dilatate dacă medicul dumneavoastră solicită imagistică retiniană (picăturile de dilatare sunt comune înainte de fotografie sau scanări extinse). Pentru câmpurile vizuale, asigurați-vă că sunteți confortabil, nu sunteți privat de somn și ați luat medicamentele obișnuite (cu excepția cazului în care vi se indică altfel), astfel încât nivelurile de energie să fie normale. Nu beți cafea în exces sau alți stimulanți chiar înainte de teste, deoarece cofeina poate crește ușor PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Un studiu a arătat că o singură cafea tare a crescut PIO cu aproximativ 1 mmHg în următoarea oră (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)); pentru cineva la limită, chiar și o creștere de 1–2 mmHg ar putea conta.)
Efectele medicației: Rețineți că picăturile pentru glaucom pot influența rezultatele testelor. În mod ideal, efectuați măsurătorile PIO fără picături recente dacă evaluați presiunea de bază, sau luați întotdeauna în considerare momentul administrării medicației. De exemplu, dacă ați luat latanoprost aseară, PIO dumneavoastră de dimineață poate fi mai mică decât ar fi fără medicație. Comunicați toate picăturile de ochi pe care le utilizați și întrebați dacă ar trebui să omiteți o doză înainte de testare. În plus, medicamentele sistemice pot afecta testele: anumite picături oculare cu steroizi (sau chiar steroizi orali) pot crește PIO, în timp ce antihipertensivele de obicei nu. De asemenea, avertizați medicul dumneavoastră despre orice cofeină sau suplimente pe care le-ați luat.
Costuri din buzunar: În multe țări, testele pentru glaucom sunt acoperite de asigurări, dar în S.U.A. există coplăți și deduceri. O examinare tipică pentru glaucom (examen medical cu fund de ochi dilatat, PIO și gonioscopie) ar putea fi în jur de 150 $ pe bază de numerar. Fiecare test diagnostic suplimentar (OCT, câmp vizual) poate adăuga încă 100–250 $ fără asigurare. Dacă aveți Medicare sau asigurare privată, o mare parte din aceasta este de obicei acoperită (adesea doar o coplată mică sau 10-20%). Dacă aveți planuri cu deducere mare sau nu aveți asigurare, costurile se pot aduna. Merită să verificați cu furnizorul dumneavoastră sau cu departamentul de facturare. Multe clinici prioritizează, de asemenea, ce teste sunt esențiale: de exemplu, pot alterna OCT și câmpurile vizuale sau pot omite gonioscopia dacă nu este indicată, pentru a reduce costurile. Dacă banii sunt o preocupare, discutați deschis – există uneori opțiuni cu costuri mai mici (cum ar fi tonometria fără contact în loc de TAG, sau mai puține teste de câmp vizual). Programele de screening comunitare pot oferi examene gratuite sau reduse pentru persoanele cu risc.
Semne de alarmă și când să consultați un specialist: Urmăriți-vă rezultatele pentru semne de avertizare. Creșterile bruște sau PIO foarte mare (peste 30–35 mmHg) la orice vizită ar trebui să determine o evaluare urgentă. O hemoragie discală observată la examen sau OCT este un semn prognostic prost (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) și declanșează adesea o urmărire mai atentă. Înrăutățirea rapidă a câmpului vizual (de exemplu, pierderea a mai mult de 2–3 dB din indicele CV într-un an) ar trebui să ducă la o discuție imediată despre schimbarea tratamentului. Dacă aveți glaucom sau chiar constatări la limită, păstrarea unei fișe actualizate a propriilor tendințe DMd și ICV, împreună cu imprimările imaginilor, ajută la depistarea tendințelor.

În mod tipic, optometristii și oftalmologii generali gestionează majoritatea cazurilor de glaucom, dar ar trebui să solicitați un specialist în glaucom (un oftalmolog cu pregătire de specialitate în glaucom) dacă se aplică oricare dintre următoarele: agravarea în ciuda tratamentului, citiri de presiune foarte ridicate sau unghiuri foarte înguste/închise la gonioscopie. Specialiștii vor avea experiență cu cazuri complexe și pot efectua laser sau intervenții chirurgicale dacă este necesar.

Screening și Advocacy

Așadar, cine ar trebui să fie testat pentru glaucom? Și când? Ghidurile de screening variază în întreaga lume.

Academia Americană de Oftalmologie (AAO) recomandă ca toți adulții să efectueze un examen de screening pentru glaucom până la vârsta de 40 de ani (journals.lww.com). Persoanele cu factori de risc pentru glaucom ar trebui evaluate mai devreme. Factorii de risc includ vârsta înaintată (în special peste 60 de ani), ascendența africană sau inuită, istoric familial puternic de glaucom, miopie foarte mare și afecțiuni sistemice precum diabetul sau hipertensiunea. AAO notează că, în cadrul unui examen ocular de rutină la 40 de ani, ar trebui să aveți o verificare a PIO, un examen al nervului optic și cel puțin un examen ocular cuprinzător, incluzând o privire asupra unghiurilor (journals.lww.com).
În contrast, Societatea Europeană de Glaucom (SEG) și multe organisme internaționale nu recomandă în prezent screening-ul la nivel de populație, invocând dovezi insuficiente că acesta îmbunătățește rezultatele (journals.lww.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acestea subliniază testarea persoanelor care se prezintă la orice furnizor de servicii oftalmologice cu factori de risc, mai degrabă decât invitarea tuturor. De exemplu, Asociația Pan-Americană de Oftalmologie recomandă vizarea persoanelor peste 65 de ani, a celor cu un istoric familial puternic sau a celor cu hipertensiune oculară (journals.lww.com).
Declarațiile de consens ale Asociației Mondiale de Glaucom (AMG) se concentrează, de asemenea, pe evaluarea riscului, mai degrabă decât pe screening-ul generalizat. „Glaucomul îndeplinește unele criterii pentru screening” (este comun, asimptomatic în stadiile incipiente și tratabil), dar prevalența sa scăzută în populația generală și natura imperfectă a testelor înseamnă că screening-ul indiscriminat poate duce la multe trimiteri false.
Într-adevăr, cercetările arată că programele de screening pot funcționa cel mai bine atunci când sunt integrate în alte servicii de sănătate oculară. De exemplu, adăugarea unei verificări pentru glaucom în timpul screening-ului pentru retinopatia diabetică sau în taberele oculare poate crește detectarea în comunitățile defavorizate. Inițiativele comunitare precum programul Michigan „MI-SIGHT” oferă screening gratuit pentru glaucom și urmărire în spaniolă și alte limbi pentru populațiile vulnerabile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste eforturi contribuie la reducerea decalajului de detectare: barierele comune au fost limba și costul îngrijirii, iar facilitatori au fost interpreții și examenele oculare accesibile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Screening-ul prin telemedicină (OCT la distanță sau testarea câmpului vizual cu încărcări digitale) este, de asemenea, promițător.

În practică, prezentați aceste puncte medicului dumneavoastră oftalmolog: dacă împliniți 40 de ani (sau sunteți mai în vârstă) și nu ați avut un examen pentru glaucom, solicitați unul. Dacă aveți factori de risc sau simptome (chiar și ușoare), insistați pe gonioscopie și un examen al nervului optic. Fiți informat cu privire la ghiduri: de exemplu, AAO sugerează acum OCT de bază a SFNR și a straturilor de celule ganglionare la pacienții cu glaucom (www.reviewofoptometry.com). Și dacă locuiți într-o regiune cu rate mai mari de glaucom (de exemplu, persoane de origine asiatică pentru riscul de unghi închis), luați în considerare un screening mai proactiv (unele ghiduri sugerează verificarea tuturor pacienților peste 50 de ani în zonele cu risc ridicat).

O cronologie personalizată a testelor poate ajuta. Iată un exemplu de program pe care l-ați putea aduce furnizorului dumneavoastră:

Vârsta 20–39: Un examen ocular de rutină până la 30 de ani, cu verificare PIO la fiecare vizită. Dacă aveți risc foarte ridicat (istoric familial, miopie foarte mare), efectuați un examen la un specialist în glaucom până la vârsta de 30–35 de ani, incluzând cel puțin un câmp vizual și o fotografie a nervului optic.
Vârsta 40–49: O evaluare completă de bază pentru glaucom până la 40 de ani (PIO + gonioscopie + examen nerv optic + OCT + câmp vizual). Dacă totul este normal, examene de rutină la fiecare 2 ani cu verificări de presiune.
Vârsta 50–59: Dacă aveți peste 50 de ani, efectuați un examen cu pupila dilatată la un oftalmolog la fiecare 1–2 ani. Orice persoană cu factori de risc (ascendență africană/inuită, istoric familial, cornee subțiri) ar trebui să efectueze o examinare completă pentru glaucom cel puțin anual.
Vârsta 60+: Examene cu gonioscopie, PIO și câmpuri vizuale la fiecare 1–2 ani pentru toată lumea; mai des dacă aveți glaucom cunoscut sau cornee groase/subțiri.

Acestea sunt sugestii generale – medicul dumneavoastră va adapta intervalele exacte. Dar discutarea riscului personal și a unui plan ajută la asigurarea că nimic nu este trecut cu vederea.

Concluzie

Testarea pentru glaucom nu este doar un mister într-o cutie neagră – este o suită de instrumente complementare care, împreună, vă mențin nervul optic în siguranță. Prin cunoașterea motivului pentru care se efectuează fiecare test, ce măsoară acesta și ce înseamnă schimbările în rezultatele dumneavoastră, vă transformați dintr-un pacient îngrijorat într-un partener informat în îngrijirea dumneavoastră. Simțiți-vă întotdeauna liber să întrebați medicul oftalmolog: „Ce a însemnat acel număr? De ce facem acest test data viitoare?” În timp, urmărirea propriilor imprimări OCT și câmpuri vizuale (precum și PIO și fotografiile discului) vă poate alerta cu privire la tendințe. Glaucomul este adesea indolent, deci detectarea precoce și o urmărire vigilentă sunt esențiale. Utilizați ghidurile ca o foaie de parcurs (screening până la 40 de ani, testarea ochilor cu risc ridicat mai devreme, urmărire în funcție de severitatea bolii) și profitați de noile tehnologii, cum ar fi tonometria la domiciliu și câmpurile vizuale bazate pe aplicații, atunci când sunt disponibile. În cele din urmă, rețineți că resursele comunitare și telemedicina pot contribui la extinderea accesului: dacă costul sau distanța reprezintă o barieră, căutați inițiative locale de screening sau tabere oculare care oferă verificări pentru glaucom.

A fi proactiv cu aceste teste este cea mai bună apărare împotriva daunelor insidioase ale glaucomului. Cu cunoștințe și monitorizare regulată, dumneavoastră și medicul dumneavoastră puteți detecta progresia devreme și puteți adapta tratamentul – păstrându-vă vederea pentru anii următori.