Ce este Glaucomul cu Unghi Îngust

Ce este Glaucomul cu Unghi Îngust?

Glaucomul primar este de obicei considerat glaucom „cu unghi deschis”, în care sistemul de drenaj al ochiului (rețeaua trabeculară în unghiul dintre cornee și iris) rămâne deschis. Glaucomul cu unghi îngust – numit și glaucom cu unghi închis – este diferit. La acești ochi, partea frontală a ochiului este aglomerată: irisul (partea colorată) este prea aproape de unghiul de drenaj, blocând scurgerea fluidului. Porii minusculi din țesutul de drenaj pot fi parțial sau complet sigilați de iris. Acest lucru împiedică umorul apos să se dreneze normal și determină creșterea rapidă a presiunii intraoculare (PIO) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). În glaucomul cu unghi deschis, presiunea crește de obicei lent, pe parcursul anilor, și afectează nervii treptat. Prin contrast, unghiurile înguste pot bloca brusc fluidul, ducând PIO la valori foarte mari în câteva ore – o creștere bruscă ce poate distruge fibrele nervului optic foarte rapid dacă nu este tratată (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Presiunea intraoculară ridicată duce la pierderea ireversibilă a vederii dacă nu este redusă. De fapt, studiile arată că glaucomul cu unghi închis cauzează orbire mult mai des decât boala cu unghi deschis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deși rare comparativ cu glaucomul cu unghi deschis, atacurile de glaucom cu unghi închis pot fi catastrofale. Este una dintre puținele urgențe oftalmologice reale, deoarece vederea poate fi pierdută în doar câteva ore fără tratament (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anatomie: Unghi închis vs. Unghi deschis

Pentru a înțelege unghiurile înguste, imaginați-vă camera anterioară a ochiului (spațiul dintre cornee și iris) ca un bol. În glaucomul cu unghi deschis, acest bol este suficient de adânc încât fluidul (umorul apos) curge ușor prin unghiul de la periferie. În glaucomul cu unghi îngust, peretele interior al bolului (irisul) se înclină înainte către peretele exterior (corneea). Acest lucru aplatizează și îngustează unghiul prin care se drenează fluidul (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Un mod util în care oftalmologii definesc închiderea unghiului este prin gradul în care irisul atinge rețeaua trabeculară. Dacă mai mult de jumătate din rețea este blocată de contactul cu irisul, unghiul este considerat „închis” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, medicii folosesc gonioscopia – o lentilă de contact specială cu oglinzi – pentru a ilumina unghiul și a vedea cât de deschis este (eyewiki.org). Cu gonioscopia pot vedea dacă irisul atinge locul de drenaj. Pe scurt, glaucomul cu unghi închis înseamnă că traseul de drenaj este fizic îngustat sau sigilat de iris, în timp ce glaucomul cu unghi deschis înseamnă că traseul rămâne deschis, dar devine înfundat sau ineficient în alte moduri.

Spectrul Bolii cu Unghi Închis

Unghiurile înguste vin în diferite grade. Unele persoane sunt „suspecți de închidere de unghi” cu unghiuri anatomic înguste, dar fără leziuni de glaucom încă. Alții progresează spre închidere cronică sau acută.

• Unghiuri înguste (Suspect de închidere de unghi)

  Unele ochi au pur și simplu camere anterioare naturale puțin adânci. Acești ochi sunt expuși riscului: irisul este mai aproape de unghi decât în mod normal, dar fluidul se drenează totuși (deși puțin mai lent). Multe persoane cu unghiuri înguste nu prezintă niciodată simptome sau pierdere a vederii. Îi numim „suspecți” sau „pre-glaucom”. Ei au unghiuri înguste la examinare, dar presiunea și sănătatea nervului rămân normale. Astfel de ochi necesită monitorizare și adesea tratament preventiv, deoarece pot progresa spre o închidere reală a unghiului.

• Glaucom cronic cu unghi închis (Subacut, Insidios)

  În timp, un unghi îngust poate dezvolta sinechii (aderențe iriene) – zone în care irisul se lipește de rețeaua trabeculară. Acest lucru poate bloca drenajul treptat. Glaucomul cronic cu unghi închis adesea nu prezintă durere de avertizare. Pacienții își pierd lent vederea periferică, similar glaucomului cu unghi deschis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Din păcate, este adesea depistat târziu. Deoarece este mai puțin dramatic, închiderea cronică de unghi este frecvent confundată cu glaucomul obișnuit cu unghi deschis. Însă mulți experți notează că ochii mici, hipermetropi sunt predispuși, iar populațiile asiatice au rate de incidență deosebit de ridicate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). De fapt, în unele comunități asiatice și inuite, unghiurile înguste sunt foarte comune din cauza ochilor natural mai puțin adânci (www.optometrists.org).

• Criză acută de închidere de unghi (Urgență oftalmologică)

  Acesta este „atac ocular” clasic. Brusc, irisul se deplasează înainte și sigilează complet unghiul de drenaj, adesea precipitat de un declanșator (vezi mai jos). Într-un atac acut, ochiul nu poate drena deloc fluid. Presiunea din interiorul ochiului poate crește la niveluri foarte ridicate (adesea >50–60 mmHg). Rezultatul este o urgență intensă, ce poate duce la orbire. Pacienții se confruntă cu durere oculară pulsatilă severă, cefalee și greață/vărsături (www.optometrists.org). Vederea se estompează dramatic și devine „lăptoasă” pe măsură ce celulele corneene se umflă din cauza presiunii. Oamenii descriu „halouri” sau inele curcubeu în jurul luminilor (www.optometrists.org). Pupila poate fi mid-dilatată și nereactivă. Din cauza simptomelor sistemice, mulți pacienți ajung mai întâi la urgențe, uneori diagnosticați greșit ca migrenă, accident vascular cerebral sau durere abdominală (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dacă nu este tratat în câteva ore, nervul optic poate suferi leziuni permanente.

Închiderea acută de unghi este una dintre singurele urgențe oculare reale: medicii subliniază că reducerea rapidă a presiunii duce de obicei la o bună recuperare, dar întârzierile pot însemna orbire ireversibilă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Criza este înspăimântătoare, dar, dacă este gestionată rapid, are un prognostic mai bun decât închiderea cronică.

Factori de Risc și Declanșatori

Anumiți ochi au o anatomie care predispune la închiderea unghiului. Factorii de risc cheie includ:

• Hipermetropia (Vedere la distanță): Persoanele hipermetrope au ochi mai scurți și camere anterioare natural puțin adânci. Acest lucru împinge irisul înainte. Studiile arată că ochii hipermetropi sunt mult mai predispuși să dezvolte unghiuri înguste (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vârsta și Creșterea Cristalinului: Pe măsură ce îmbătrânim, cristalinul din interiorul ochiului devine mai gros. Un cristalin mai gros aglomerează partea frontală a ochiului, împingând irisul mai aproape de cornee și îngustând unghiul. Astfel, glaucomul cu unghi închis apare de obicei după vârsta de 50 sau 60 de ani (www.optometrists.org).
• Sexul: Femeile au unghiuri de drenaj mai înguste în medie (adesea din cauza ochilor mai mici), ceea ce le face mai susceptibile. Studii ample arată că femeile sunt de aproximativ 2–4 ori mai predispuse decât bărbații să dezvolte glaucom cu unghi închis (www.optometrists.org). (Un studiu amplu din SUA a constatat că boala cu unghi îngust a afectat de aproximativ 3 ori mai multe femei caucaziene decât bărbați (www.optometrists.org).)
• Etnia/Stramoșii: Persoanele de origine asiatică sau inuită (eschimoșă) au rate deosebit de ridicate de unghiuri înguste. De exemplu, populațiile din Asia de Est pot avea o prevalență de până la zece ori mai mare a închiderii de unghi comparativ cu europenii (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Grupurile inuite și alte grupuri indigene nordice au anatomii oculare similare, mai puțin adânci. Factorii genetici din aceste populații produc ochi mai scurți, cristaline mai groase și unghiuri mai înguste.
• Istoric familial: Există o componentă ereditară. Un istoric familial ridică suspiciuni.

În plus, anumite comportamente și medicamente pot declanșa un atac acut la o persoană cu unghiuri înguste preexistente:

• Iluminare slabă sau încăperi întunecate: În întuneric, pupila se dilată natural. Atunci când pupila se mărește, irisul medio-periferic se adună și poate bloca unghiul într-un ochi cu unghi îngust. Un simplu cinematograf întunecat sau un dormitor întunecat poate precipita închiderea.
• Medicamente care dilată pupila: Multe medicamente comune au efecte anticolinergice sau simpatomimetice care dilată pupila. De exemplu, medicamentele eliberate fără prescripție medicală pentru răceală și unele comprimate antihistaminice (care au proprietăți anticolinergice) pot declanșa un atac (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Decongestionantele nazale, antidepresivele, anumite antipsihotice și medicamentele anti-Parkinson (care pot dilata) sunt incriminate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Chiar și picăturile oftalmice administrate pentru alte examene oculare – sau ochelarii de soare obișnuiți care reduc lumina – pot precipita închiderea unghiului într-un ochi susceptibil. De fapt, cercetările la pacienții cu diabet (ale căror pupile sunt dilatate în mod regulat pentru screening) au constatat că aproximativ 0,04% au suferit un atac acut după dilatare – un număr mic, dar suficient pentru a justifica prudența (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cheia este că ori de câte ori pupila se mărește, irisul se adună și îngustează unghiul la acești ochi.
• Alți declanșatori: Repausul prelungit la pat în întuneric (de exemplu, recuperarea după o intervenție chirurgicală), anumite medicamente pentru migrenă și drogurile ilicite care dilată pupilele pot acționa, de asemenea, ca declanșatori.

Înțelegerea acestor declanșatori este crucială: pacienții cu unghiuri înguste sunt adesea avertizați să evite dilatarea dureroasă a pupilei sau camerele întunecate.

Simptome și Evoluție

Simptomele depind de cât de acută este închiderea:

• Închidere cronică de unghi: De obicei fără durere la început. Nu pot exista simptome vizibile până când nu apare o pierdere semnificativă a vederii. Unii pacienți ar putea observa o estompare treptată sau defecte ale câmpului vizual periferic foarte târziu. Ocazional pot apărea dureri de cap intermitente sau o ușoară durere (adesea considerate migrene sau dureri sinusale). Halourile care se dezvoltă lent sau o roșeață ușoară pot apărea nedetectate. Deoarece închiderea cronică este insidioasă, este adesea descoperită doar atunci când examenele oftalmologice de rutină arată leziuni ale nervului sau o creștere a presiunii.

• Atac acut de închidere de unghi: Aceasta este dramatică. Pacienții raportează dureri oculare atroce și cefalee atât de severe încât adesea o descriu ca fiind cea mai rea durere pe care au simțit-o (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ochiul este roșu, vederea este încețoșată (uneori doar mișcarea mâinii), și se pot observa halouri colorate în jurul luminilor din cauza edemului cornean (www.optometrists.org). Greața și vărsăturile sunt extrem de comune; în multe studii, mai mult de jumătate dintre pacienții cu atac acut se simt rău, suficient încât merg la urgențe crezând că este o migrenă sau o infecție gastrică (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La examinare, ochiul afectat se simte „tare ca piatra” la atingere din cauza presiunii foarte ridicate. Pupila este adesea mid-dilatată și fixă.

După ce un atac acut este ameliorat, ochiul poate avea încă leziuni permanente ale nervului optic și poate rămâne permanent îngust. Important, chiar și o singură citire normală a presiunii nu exclude închiderea de unghi: unghiul se poate închide și deschide intermitent. Acesta este motivul pentru care subliniem examinarea unghiului, mai degrabă decât să ne bazăm pe o singură măsurare a presiunii.

Diagnosticarea Unghiurilor Înguste

Închiderea de unghi poate fi diagnosticată doar prin examinarea unghiului de drenaj. Standardul de aur este gonioscopia. Medicul amorțește ochiul, plasează o lentilă de contact specială cu oglinzi pe cornee și apoi utilizează un microscop cu lampă cu fantă pentru a vizualiza direct cât de deschis este unghiul (eyewiki.org). Gonioscopia poate clasifica unghiul (deschis, îngust sau închis) și poate identifica orice aderențe iris-rețea trabeculară (sinechii).

Deoarece gonioscopia necesită abilitate, pot fi utilizate și teste mai noi:

• Tomografia în coerență optică a segmentului anterior (AS-OCT): Aceasta este o cameră care realizează o imagine în secțiune transversală a părții frontale a ochiului fără a o atinge. Poate măsura rapid lățimea unghiului în mai multe puncte. AS-OCT este utilă pentru screening (dacă este disponibilă) și poate documenta cât de mult este deschis unghiul. Cu toate acestea, nu arată sânge sau detalii mai fine, așa cum necesită unele lasere.

• Biomicroscopia ultrasonografică (UBM): Acest ultrasunete de înaltă frecvență poate vizualiza structuri mai profunde în spatele irisului. Este util în special pentru a diagnostica „irisul platou”, o afecțiune în care configurația rădăcinii irisului provoacă închiderea chiar și după o gaură laser. Dacă medicul suspectează irisul platou, un UBM o poate confirma și poate sugera un tratament laser suplimentar (iridoplastie).

• Testare provocativă: În unele cazuri, medicii pot utiliza teste care provoacă dilatarea pupilei (cum ar fi testarea în cameră întunecată sau picături dilatatoare în condiții controlate) pentru a vedea dacă presiunea crește brusc. Acest lucru se face cu atenție, deoarece poate declanșa un atac.

Adesea, medicii vor efectua o verificare a sinechiilor anterioare periferice (căutând aderențe permanente ale irisului) și vor măsura adâncimea camerei anterioare. Un simplu examen cu lampa cu fantă poate evidenția camere puțin adânci prin umbrire. Însă pentru diagnostic sunt necesare tehnici definitive de imagistică a unghiului (cum ar fi gonioscopia sau AS-OCT).

În cele din urmă, dacă un pacient a avut un atac acut la un ochi, medicul va verifica întotdeauna celălalt ochi. Unghiurile înguste sunt adesea bilaterale, astfel încât tratamentul profilactic (cum ar fi iridotomia laser) al celuilalt ochi este discutat în mod obișnuit.

Opțiuni de Tratament

Deoarece închiderea de unghi ține de anatomie, multe tratamente vizează deschiderea sau ocolirea zonei înguste. Strategiile de tratament includ:

• Reducerea presiunii medical: Într-un atac acut, primul pas este reducerea imediată a PIO cu medicamente. Aceasta include adesea inhibitori orali de anhidrază carbonică (cum ar fi acetazolamida), diuretice osmotice (cum ar fi manitolul intravenos) și picături topice (beta-blocante, agonști alfa etc.). Acestea ajută la scăderea presiunii, dar nu rezolvă blocajul subiacent. Picăturile oftalmice cu pilocarpină au fost utilizate istoric deoarece constrictează pupila, trăgând irisul departe de unghi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu toate acestea, pilocarpina poate fi dureroasă și s-ar putea să nu funcționeze în cazurile de presiune foarte ridicată (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), și a ieșit din uz în timpul unui atac acut (deoarece poate, de asemenea, să strângă așezarea cristalinului/irisului la unii).

• Iridotomie periferică laser (IPL): Acesta este tratamentul profilactic de bază și de primă intenție. Un laser (de obicei Nd:YAG sau Argon) este utilizat pentru a crea o gaură minusculă în irisul periferic (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Această gaură oferă o cale alternativă pentru fluid, egalizând presiunea între partea posterioară și anterioară a irisului. Cu presiunea echilibrată, irisul se aplatizează de obicei și se îndepărtează de rețeaua de drenaj. În efect, IPL elimină blocul pupilar care cauzează multe închideri de unghi. Este o procedură rapidă, ambulatorie (adesea efectuată la fiecare ochi aflat la risc). IPL nu scade presiunea existentă instantaneu, dar previne atacurile viitoare de închidere de unghi. Pacienții observă uneori flash-uri temporare sau au o inflamație minoră ulterior; o a doua sesiune laser poate fi necesară dacă irisul este foarte închis la culoare sau gros. Chiar și după IPL, pacienții necesită monitorizare, deoarece, deși reduce riscul dramatic, nu este un tratament absolut.

• Iridoplastie periferică laser: În unele cazuri (în special irisul platou), un laser poate fi utilizat pe irisul periferic în sine (prin aplicarea de arsuri în jurul irisului extern) pentru a-l contracta și a-l trage departe de unghi. Aceasta se face de obicei dacă IPL singură nu deschide suficient unghiul.

• Extracția cristalinului (Chirurgia cataractei): Îndepărtarea cristalinului (chiar dacă nu este cataractă) este din ce în ce mai mult considerată tratamentul definitiv. Prin extragerea cristalinului gros și înlocuirea acestuia cu o lentilă artificială subțire, camera anterioară se adâncește și unghiul se lărgește considerabil. Studiile clinice arată acum că extracția timpurie a cristalinului poate preveni progresia în închiderea cronică a unghiului și poate deschide semnificativ unghiul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pentru mulți pacienți vârstnici, chirurgia cataractei elimină în mod natural cristalinul cauzator. La alții, poate fi recomandată o extracție electivă a cristalinului transparent (chirurgia cristalinului pentru glaucom). Avantajul este o soluție unică pe termen lung; dezavantajul este supunerea la o intervenție chirurgicală oculară.

• Iridectomia periferică (Chirurgicală): Aceasta este versiunea non-laser a IPL. În sala de operație, se folosește un mic punch chirurgical sau foarfece pentru a îndepărta o bucată din iris. Atinge același scop ca o gaură prin IPL. Rareori este tratament de primă intenție, dar poate fi necesară dacă un laser nu poate penetra (iris foarte închis/maro) sau dacă un atac acut nu se rezolvă rapid.

• Goniosinechioliză: În cazurile cronice în care irisul s-a lipit permanent de unghi, chirurgii pot efectua goniosinechioliză. Aceasta implică ruperea fizică a acestor aderențe (folosind un micro-cârlig sub microscop) pentru a redeschide unghiul. Este adesea efectuată în combinație cu chirurgia cataractei.

• Alte intervenții chirurgicale de drenaj: Dacă leziunea glaucomatoasă este avansată, unii pacienți ar putea avea nevoie în cele din urmă de intervenții chirurgicale standard pentru glaucom (trabeculectomie, șunturi etc.) pentru a controla presiunea. Dar acestea sunt mai puțin comune decât în cazurile de unghi deschis, deoarece ameliorarea precoce a închiderii de unghi previne de obicei cele mai grave leziuni.

În general, primul pas în orice atac acut suspectat este reducerea imediată a presiunii (medical) și iridotomia laser promptă odată ce corneea este suficient de clară. După un prim atac la un ochi, majoritatea specialiștilor vor efectua o IPL și la celălalt ochi, dacă este îngust, pentru a preveni un atac acolo.

Concepții Greșite Comune și Concluzii Esențiale

• „Unghiurile înguste” nu sunt același lucru cu a avea glaucom – încă. O persoană poate avea unghiuri înguste la examinare (risc anatomic), dar să aibă în continuare presiune intraoculară normală și nervi sănătoși. Numim astfel de cazuri „suspect de închidere de unghi” sau „închidere primară de unghi dacă nu există leziuni”. Devine glaucom doar atunci când apare leziunea nervului optic sau pierderea câmpului vizual.
• O singură presiune normală nu înseamnă că sunteți în siguranță. Închiderea de unghi poate fi intermitentă sau se poate dezvolta brusc. Cineva poate merge la clinică cu PIO normală și totuși să aibă un unghi periculos de îngust. Acesta este motivul pentru care oftalmologii verifică configurația unghiului, nu doar măsoară presiunea.
• Iridotomia laser este o măsură preventivă, nu un tratament absolut. Crearea unei găuri în iris reduce considerabil șansa unui atac acut, dar nu garantează că nu veți mai avea nevoie de tratament ulterior. Anatomia unghiului ar trebui monitorizată în continuare. Unii pacienți au nevoie de laser suplimentar sau intervenție chirurgicală ulterior, dacă situația se schimbă.
• Dacă un ochi a avut un atac, celălalt ochi este cu risc ridicat. Mulți pacienți cred „Am avut la ochiul stâng, ochiul meu drept este bine.” În realitate, îngustarea anatomică este de obicei prezentă la ambii ochi. Celălalt ochi primește adesea o iridotomie profilactică sau cel puțin o monitorizare atentă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Screeningul precoce este eficient. Spre deosebire de glaucomul cu unghi deschis, care se ascunde cu adevărat până târziu, unghiurile înguste pot fi diagnosticate înainte de orice deteriorare. Asta înseamnă că putem preveni un atac prin examene oftalmologice de rutină care includ evaluarea unghiului. La nivel mondial, diagnosticul întârziat provoacă orbire inutilă din cauza închiderii de unghi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dar dacă oftalmologii o caută, închiderea de unghi este una dintre cele mai „prevenibile și tratabile” forme de glaucom.

Pe scurt, glaucomul cu unghi îngust (cu închidere de unghi) este o formă de glaucom distinctă anatomic, în care irisul blochează unghiul de drenaj al ochiului. Poate afecta silențios vederea de-a lungul anilor sau poate provoca atacuri bruște de presiune ridicată care necesită îngrijire imediată. Marele avantaj informațional pentru pacienți este că este foarte tratabil – de obicei prin deschiderea irisului cu un laser – și adesea prevenibil prin detectarea la timp. Oricine prezintă factorii de risc descriși (îmbătrânire, hipermetropie, istoric familial sau origine asiatică) ar trebui să se asigure că efectuează un examen oftalmologic complet cu evaluarea unghiului.

Cu conștientizare și tratamente moderne, glaucomul cu unghi închis nu trebuie să ducă la rata disproporționată de orbire pe care o provoacă încă.

Referințe: Dovezi clinice și studii au documentat constatările de mai sus (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) printre altele.