Ce Cauzează Glaucomul

Presiunea Oculară Ridicată: Principalul Factor al Glaucomului

Glaucomul începe adesea când umorul apos (lichidul clar al ochiului) se acumulează, crescând presiunea intraoculară (PIO). În mod normal, acest fluid se scurge liber din partea din față a ochiului prin rețeaua trabeculară și o cale secundară uveosclerală. Dacă aceste canale de drenaj devin blocate sau mai puțin eficiente – din cauza modificărilor legate de vârstă sau a altor leziuni – fluidul nu poate ieși suficient de rapid și presiunea crește (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Această presiune cronică apasă pe nervul optic din spatele ochiului. În timp, fibrele nervoase (care transmit vederea către creier) sunt comprimate și mor, ducând la „excavația” clasică a glaucomului și la pete oarbe. De exemplu, mutațiile din gena MYOC cauzează o proteină pliată greșit în rețeaua trabeculară care crește PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ilustrând direct modul în care problemele de scurgere a fluidului duc la glaucom.

Glaucomul cu Tensiune Normală: Dincolo de Presiune

Nu toți pacienții cu glaucom au presiune oculară ridicată. În glaucomul cu tensiune normală (GTN), PIO rămâne în limite normale, dar leziunile nervului optic apar totuși. Cercetările sugerează că fluxul sanguin redus către nervul optic joacă un rol cheie. Aportul insuficient de sânge la nivelul ochiului sau creierului (de exemplu, din cauza bolilor vasculare, a tensiunii arteriale scăzute pe timpul nopții sau a migrenei) privează fibrele nervoase de oxigen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În sprijinul acestei teorii, studiile arată că pacienții cu GTN prezintă adesea semne de circulație deficitară sau scăderi sistemice ale tensiunii arteriale, făcând nervul optic mai vulnerabil. O altă teorie este că presiunea scăzută a lichidului cefalorahidian (LCR) în jurul nervului optic poate crește diferența de presiune la nivelul capului nervului, comprimându-l chiar și atunci când presiunea oculară este „normală”. Într-adevăr, s-a constatat că pacienții cu GTN au o presiune a LCR mai mică decât persoanele sănătoase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, GTN implică probabil un efect de „flux sanguin deficitar/mediu lichidian deficitar”: celulele nervului optic sunt inerent sensibile, iar factori precum presiunea sanguină sau a LCR scăzută, plus alte agresiuni, le pot leza chiar și fără o PIO ridicată (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cauze Genetice ale Glaucomului

Istoricul familial este unul dintre cei mai puternici factori de risc pentru glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutații genice specifice au fost identificate pentru diferite tipuri de glaucom. Pentru glaucomul primar cu unghi deschis (GPUA), trei gene se remarcă: MYOC, OPTN și TBK1. Gena MYOC (prima genă de glaucom descoperită) este responsabilă pentru aproximativ 3-4% din cazurile tipice cu unghi deschis și PIO ridicată (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Proteina MYOC mutantă înfundă rețeaua de drenaj, crescând presiunea (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Celelalte gene, OPTN și TBK1, cauzează fiecare aproximativ 1% din cazuri, de obicei la pacienții cu GTN (presiune normală) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aceste gene ajută în mod normal celulele să elimine deșeurile și să regleze supraviețuirea, astfel încât, atunci când sunt mutate, pot afecta curățarea celulară (autofagia) și pot declanșa eșecul celulelor nervoase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pentru glaucomul congenital (observat la bebeluși și copii mici), gena CYP1B1 este o cauză principală (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 este implicată în dezvoltarea oculară; mutațiile recesive perturbă sistemul de drenaj înainte de naștere, astfel că presiunea crește devreme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Alte gene legate de glaucomul infantil includ FOXC1 și PITX2, care ghidează dezvoltarea ochilor/structurii anterioare – mutațiile în aceste gene (adesea în sindromul Axenfeld-Rieger) duc la unghiuri anormale și blocaj al drenajului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutațiile rare TEK/ANGPT1 (implicate în formarea canalelor de fluid în timpul dezvoltării) cauzează, de asemenea, glaucom juvenil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pentru glaucomul cu unghi închis, genetica este mai complexă și mai puțin clară. Această formă depinde mai mult de forma ochiului (cameră anterioară puțin adâncă) decât de o singură genă. Unele studii au identificat variante cheie care afectează dezvoltarea oculară sau țesutul conjunctiv (de exemplu, variante ale genelor MFRP, MMP9, HGF, NOS3 și HSPA1A/HSP70 au fost asociate cu glaucomul cu unghi închis la unele populații) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, glaucomul cu unghi închis tinde să se aglomereze în familii din cauza anatomiei oculare moștenite și a rasei (vezi mai jos).

Chiar și atunci când o genă specifică nu este găsită, a avea un părinte sau un frate/soră cu glaucom crește considerabil propria șansă. De exemplu, rudele de gradul întâi ale persoanelor cu glaucom au avut un risc pe viață de aproximativ 22%, comparativ cu 2-3% la persoanele fără istoric familial (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru arată cât de puternici sunt factorii familiali (genele plus mediul comun) ca factori de risc cantitativi.

Alți Factori de Risc Contribuitori

Vârsta: Riscul de glaucom crește odată cu vârsta, în special după 40-50 de ani (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnia: Persoanele de origine africană se confruntă cu rate mai mari de glaucom cu unghi deschis, în timp ce est-asiaticii și inuiții au un risc mult mai mare de glaucom cu unghi închis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (De exemplu, incidența glaucomului cu unghi închis este disproporționat de mare la populațiile asiatice vârstnice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Eroarea de refracție: Hipermetropia (farsightedness) scurtează ochiul și maschează unghiul de drenaj (crescând riscul de glaucom cu unghi închis), în timp ce miopia severă (nearsightedness) întinde fibrele nervului optic, crescând riscul de glaucom cu unghi deschis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Cornee subțiri: O cornee centrală mai subțire duce la subestimarea PIO reale și pare asociată cu o vulnerabilitate mai mare a nervului optic (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diabetul: Persoanele cu diabet pot avea un risc ușor mai mare de glaucom cu unghi deschis – nivelul ridicat al zahărului din sânge poate sensibiliza fibrele nervoase la leziuni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Dovezile sunt mixte, dar unele meta-analize arată rate mai mari de glaucom la pacienții diabetici.)
Utilizarea cronică a corticosteroizilor: Picăturile oculare cu steroizi sau steroizii sistemici cresc adesea PIO, declanșând glaucom secundar cu unghi deschis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aproximativ o treime dintre persoanele care utilizează steroizi pentru uveită sau astm pot deveni „răspunzători la steroizi”, cu creșteri periculoase ale PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Leziunile oculare: Traumatismele pot cicatriza sau rupe unghiul de drenaj (de exemplu, recesia unghiului), ducând la glaucom luni sau ani mai târziu (www.ncbi.nlm.nih.gov). Chiar și un impact contondent (din sport sau accidente) prezintă un risc de glaucom, deoarece structurile prețioase de scurgere pot fi deteriorate iremediabil (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Afecțiuni inflamatorii: Uveita cronică (inflamația irisului sau a corpului ciliar) cauzează adesea o PIO ridicată. Celulele inflamatorii și detritusurile pot înfunda rețeaua trabeculară, iar cicatricile pot forma sinechii adezive care sigilează unghiul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-adevăr, o revizuire a constatat că aproximativ 20% dintre pacienții cu uveită au dezvoltat glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), iar până la o treime dintre ochii uveitici acumulează presiune din tratamentul cu steroizi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bolile autoimune (sarcoidoza, artrita juvenilă etc.) cresc în mod similar riscul de glaucom prin inflamația cronică a ochilor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Combinarea acestor factori de risc ajută medicii să identifice pacienții cu risc crescut. De exemplu, o persoană în vârstă cu un istoric familial puternic de glaucom, probleme de tensiune arterială ridicată și o cornee subțire ar fi monitorizată foarte atent, chiar dacă PIO actuală pare la limită.

Legături Creier-Corp: Glaucomul ca Neurodegenerare

Noi cercetări sugerează că glaucomul nu este doar „presiune ridicată”, ci o boală neurodegenerativă complexă. Constatările cheie includ:

Stresul oxidativ: Retina și țesuturile de drenaj prezintă dovezi de deteriorare prin oxigen reactiv la pacienții cu glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Excesul de radicali liberi (ROS) poate leza celulele ganglionare retiniene și chiar rigidiza rețeaua trabeculară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), adăugând la rezistența la scurgere. Nutrienții antioxidanți puțini în dietă au fost legați de un risc mai mare de glaucom în studiile populaționale (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Disfuncția mitocondrială: Celulele nervoase din nervul optic consumă multă energie, astfel încât sănătatea mitocondrială este critică. Celulele ganglionare retiniene (CGR) ale pacienților cu glaucom prezintă adesea semnale mitocondriale asociate leziunilor care declanșează inflamația și moartea celulară (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, mitofagia defectuoasă (reciclarea celulară a mitocondriilor vechi) din cauza mutațiilor OPTN sau TBK1 poate deteriora direct CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neuroinflamația: Celulele de susținere din retină (glia) devin cronic activate în glaucom, eliberând citokine și agenți dăunători care ucid neuronii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Activarea microglială și a astrocitelor este acum considerată un pas timpuriu în leziunea nervoasă, mai degrabă decât un produs secundar. În esență, un proces autoimun de nivel scăzut poate agrava leziunea nervului optic (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Axa Imună Intestin-Ochi: Chiar și sistemele îndepărtate pot juca un rol. Un studiu din 2024 a constatat că pacienții cu glaucom au modificări distincte ale microbiomului intestinal care pot pregăti sistemul imunitar să atace nervii oculari (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Limfocitele T derivate din intestin pot reacționa încrucișat cu antigenele retiniene (așa-numita „axă intestin-retină”), sugerând că sănătatea intestinală și imunitatea influențează dezvoltarea glaucomului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

În concluzie, oamenii de știință consideră acum glaucomul similar cu boli precum Alzheimer – implicând factori metabolici, imunitari și legați de îmbătrânire – nu doar o problemă de „instalații” a ochiului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Subtipuri de Glaucom: Declansatori Diferiți pentru Ochi Diferiți

Glaucom primar cu unghi deschis (GPUA): Cea mai comună formă. Are un unghi de drenaj deschis, însă rețeaua trabeculară funcționează slab. Cauzele includ probleme moștenite ale rețelei trabeculare (de exemplu, gena MYOC) și factorii de risc menționați mai sus. Persoanele de culoare și hispanice, precum și adulții în vârstă, sunt afectate în special. GPUA se dezvoltă de obicei lent, cu simptome inițiale ușoare (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Glaucom primar cu unghi închis (GPUÎ): Aici, irisul este împins sau tras împotriva unghiului de drenaj, blocând brusc scurgerea. Acest lucru poate provoca atacuri acute de presiune ridicată (durere oculară, halouri, vărsături) sau leziuni cronice. Factorii predispozanți sunt anatomici: ochi hipermetropi (presbiopi) cu o lungime antero-posterioară scurtă, lentile groase sau camere anterioare puțin adânci. Populațiile din Asia de Est și inuite au rate mult mai mari de GPUÎ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genele care afectează dimensiunea și dezvoltarea ochiului (de exemplu, variante MFRP, COL11A1, CYP1B1 în nanoftalmie) au fost implicate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), reflectând natura moștenită a formei ochiului.
Glaucom cu Tensiune Normală: Adesea considerat un subtip de GPUA, cu excepția faptului că PIO este constant în intervalul normal. După cum s-a menționat, GTN provine probabil din cauze non-presionale: probleme de flux sanguin, autoimunitate sau probleme de presiune a LCR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacienții sunt adesea mai în vârstă, pot avea boli vasculare sau migrene, iar nervii lor optici pot părea deosebit de susceptibili chiar și sub presiuni medii.
Glaucom Secundar: Acesta apare atunci când o altă afecțiune oculară cauzează glaucomul. Exemple comune includ glaucomul uveitic (din inflamație) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), glaucomul indus de steroizi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) și glaucomul indus de traumatisme (www.ncbi.nlm.nih.gov). Fiecare subtip secundar urmează mecanismul declanșatorului: de exemplu, glaucomul cu recesia unghiului după leziuni, glaucomul neovascular după diabet (vase noi care blochează unghiul) etc. Cunoașterea cauzei (inflamație, steroizi, leziuni) este esențială pentru tratament.
Glaucom Congenital și Juvenil: Acestea apar la sugari sau copii mici. Ele provin din defecte de dezvoltare ale unghiului de drenaj. Genetica este un factor major: mutațiile CYP1B1 cauzează multe cazuri de glaucom congenital adevărat, iar boala este adesea autozomal-recesivă (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cazurile sindromice (Axenfeld-Rieger, aniridia) din mutațiile FOXC1 sau PITX2 duc, de asemenea, la glaucom precoce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un istoric familial de glaucom infantil poate crește brusc riscul pentru nou-născuți, astfel încât frații copiilor afectați sunt depistați foarte devreme.

Concluzie

Glaucomul este determinat de o serie de mecanisme. În timp ce presiunea oculară ridicată din cauza drenajului blocat al umorului apos este cea mai comună cauză, leziunea nervoasă poate fi cauzată și de un flux sanguin deficitar, factori imunitari și susceptibilități genetice. Riscul de glaucom este mai mare la persoanele în vârstă, de anumite etnii, cu un istoric familial sau care poartă anumite mutații genetice (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dovezile emergente arată glaucomul ca o afecțiune neurodegenerativă, cu stres oxidativ, inflamație și chiar microbiomul intestinal contribuind la boală. Înțelegerea acestor cauze — de la căile moleculare la influențele sistemice — îi ajută pe medici să identifice cine este cel mai expus riscului și indică noi tratamente dincolo de scăderea presiunii. Screeningul vigilent al persoanelor cu risc (membri ai familiei, pacienți sub tratament cu steroizi, cei cu riscuri anatomice) combinat cu gestionarea PIO și a sănătății sistemice oferă cea mai bună șansă de a preveni acest „hoț tăcut al vederii”.