Înțelegerea Lipidelor și Aterosclerozei în Glaucom

Glaucomul este cel mai cunoscut ca o boală a tensiunii intraoculare ridicate, dar cercetătorii sunt din ce în ce mai conștienți că sănătatea vasculară joacă, de asemenea, un rol. În special, colesterolul și grăsimile sanguine înrudite (lipidele) pot afecta arterele mici care irigă nervul optic. Testele tradiționale de colesterol raportează colesterolul LDL (LDL-C) – adesea numit colesterolul „rău” – dar măsurători mai noi, precum apolipoproteina B (ApoB) și colesterolul non-HDL, pot oferi o imagine mai completă a riscului aterosclerotic. Fiecare particulă LDL transportă o proteină ApoB, astfel încât măsurarea ApoB numără, în esență, numărul de particule potențial dăunătoare. Colesterolul non-HDL (colesterolul total minus colesterolul „bun” HDL) include tot colesterolul din LDL și alte particule care înfundă arterele. Studiile arată că acești markeri reflectă adesea mai bine riscul de boli cardiace (și vasculare) decât LDL-C singur (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

De exemplu, un consens recent al experților a notat că „ApoB… reprezintă concentrația totală de particule lipoproteice aterogene” și „reflectă mai precis povara aterogenă” decât LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cu alte cuvinte, dacă aveți multe particule LDL mici, LDL-C (cât colesterol transportă acestea) ar putea părea normal, dar ApoB ar fi ridicat – un risc ascuns. La fel, colesterolul non-HDL acoperă tot colesterolul din particulele LDL, VLDL și remnant, ceea ce indică, de asemenea, mai bine riscul. O meta-analiză a constatat că ApoB a fost cel mai puternic predictor de risc cardiovascular, urmat de non-HDL-C, LDL-C fiind cel mai slab (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În practică, dacă LDL-C și ApoB (sau non-HDL-C) ale unei persoane diverg, medicii consideră valoarea mai mare ca fiind indicatorul real de risc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pentru pacienți, aceasta înseamnă că testele simple pot fi utilizate mai eficient. Panourile lipidice standard oferă colesterolul total, HDL, LDL (de obicei calculat) și trigliceridele. Puteți apoi calcula singur colesterolul non-HDL (total minus HDL) fără o comandă suplimentară de laborator. ApoB poate fi măsurat printr-un test de sânge (deși s-ar putea să nu fie inclus în mod implicit), iar nivelurile ApoB reflectă direct câte particule dăunătoare circulă. În contrast, ApoA1 – principala proteină de pe HDL („colesterolul bun”) – indică particulele protectoare. (Un raport ApoB/ApoA1 mai mare înseamnă mai multe particule „rele” în raport cu cele „bune”.) Deși PIO (presiunea intraoculară) rămâne principalul risc modificabil în glaucom, aceste măsurători ale lipoproteinelor ajută la detectarea riscului vascular ascuns care ar putea afecta nervul optic.

Dovezi care leagă lipidele de glaucom

Mai multe studii au constatat că persoanele cu glaucom au adesea profile de colesterol mai puțin favorabile. În general, pacienții cu glaucom tind să aibă colesterol total („general”) mai ridicat și colesterol HDL („bun”) mai scăzut în comparație cu persoanele fără glaucom (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De exemplu, o revizuire sistematică a constatat că pacienții cu glaucom aveau, în medie, un colesterol total cu aproximativ 8 mg/dL mai mare și un HDL cu aproximativ 2 mg/dL mai mic (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Un studiu imagistic a arătat că pacienții cu glaucom aveau niveluri semnificativ mai ridicate de LDL-C și colesterol total decât controalele potrivite, împreună cu presiune de perfuzie oculară și HDL mai scăzute (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În acel studiu, scanările cu flux sanguin Doppler color ale ochiului au confirmat că persoanele cu glaucom aveau viteze de sânge mai lente în vasele retiniene, sugerând o perfuzie redusă a nervului optic (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Important este că diferențele de colesterol au fost legate statistic de aceste modificări ale fluxului sanguin – pe măsură ce LDL-C și trigliceridele creșteau, fluxul sanguin ocular scădea. Aceste descoperiri sugerează că nivelurile ridicate de LDL și colesterol total pot merge mână în mână cu nervul optic subperfundat observat în glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Analize mai rafinate ale subtipurilor de lipoproteine ​​reflectă acest tipar. Într-un studiu recent pe pacienți chinezi, cei cu glaucom cu unghi deschis și LDL-C ridicat au avut niveluri semnificativ mai mari de colesterol non-HDL, LDL mici dense și LDL oxidat decât controalele cu LDL-C ridicat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În termeni mai simpli, printre persoanele care aveau deja un colesterol ridicat, cele cu glaucom aveau chiar mai multe dintre fracțiile „rele” de colesterol, inclusiv mai multe particule LDL mici care penetrează pereții vaselor. Acest studiu a constatat, de asemenea, că aceste particule aterogene s-au corelat cu straturi de fibre nervoase retiniene mai subțiri – markerul structural al deteriorării glaucomatoase.

Pe de altă parte, măsurile protectoare legate de HDL par a fi insuficiente în glaucom. Studiile genetice au legat genele implicate în metabolismul colesterolului (cum ar fi ABCA1, care ajută la încărcarea HDL-ului) de riscul de glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Și o analiză a remarcat că absența unei diete sănătoase și a exercițiilor fizice – factori cheie pentru îmbunătățirea profilurilor lipidice – a fost asociată cu un risc mai mare de glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Într-adevăr, o cohortă spaniolă amplă a constatat că persoanele care au urmat un stil de viață sănătos „mediteranean” (fără fumat, exerciții fizice, dietă bună etc.) au avut rate de glaucom semnificativ mai scăzute: cel mai sănătos grup a avut jumătate din riscul de glaucom comparativ cu grupul cel mai puțin sănătos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru sugerează că aceleași obiceiuri care reduc bolile de inimă (prin îmbunătățirea grăsimilor din sânge) par să protejeze și vederea.

Pe scurt, dovezile sugerează că o povară lipoproteinică „aterogenă” mare – ApoB/non-HDL ridicat – poate contribui la glaucom. Este plauzibil ca atunci când arterele din tot corpul sunt nesănătoase, vasele mici care alimentează nervul optic să fie, de asemenea, compromise. Colesterolul cronic ridicat poate provoca leziuni microvasculare și îngustare, ducând la ischemie (flux sanguin slab) la nivelul capului nervului optic (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). În timp, această insuficiență microvasculară ar putea adăuga stres celulelor ganglionare retiniene, potențial agravând pierderea câmpului vizual.

Ținte Cardiovasculare: Ce Niveluri Ar Trebui Să Vizam?

Deoarece aceste particule lipidice contribuie și la bolile de inimă, ghidurile de cardiologie ne oferă ținte utile. În mod tradițional, medicii stabilesc obiective pentru colesterolul LDL (de ex. <70 mg/dL pentru pacienții cu risc ridicat) pentru a reduce evenimentele cardiovasculare. Ghidurile mai recente și panelurile de experți subliniază, de asemenea, colesterolul non-HDL și ApoB. În practică, țintele non-HDL sunt de obicei cu aproximativ 30 mg/dL mai mari decât obiectivele LDL (de exemplu, dacă obiectivul LDL este 70, obiectivul non-HDL este ~100). Unele organisme de experți au sugerat praguri explicite pentru ApoB. De exemplu, Asociația Națională a Lipidelor (NLA) recomandă intensificarea terapiei dacă ApoB rămâne peste aproximativ 60 mg/dL la pacienții cu risc foarte ridicat (cei cu boli de inimă, AVC sau colesterol familial ridicat), 70 mg/dL la risc ridicat și 90 mg/dL la pacienții cu risc moderat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Prin comparație, aceleași ghiduri sugerează obiective LDL de 55–100 mg/dL și obiective non-HDL de 85–130 pentru aceste categorii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Ca exemplu practic, un nivel de ApoB de peste aproximativ 130 mg/dL este în jurul percentila 90 și este considerat un factor de creștere a riscului care ar determina un tratament agresiv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pentru pacienți, aceste cifre înseamnă: dacă medicul dumneavoastră efectuează un test ApoB, valori mult peste ~80–90 mg/dL la o persoană cu risc ridicat ar declanșa, de obicei, o discuție despre o terapie mai puternică de scădere a lipidelor (statine, ezetimib, inhibitori PCSK9 sau modificări ale stilului de viață). Colesterolul non-HDL este ușor de urmărit într-un raport lipidic standard (doar total minus HDL). Dacă non-HDL-ul dumneavoastră este peste aproximativ 100–160 mg/dL (în funcție de nivelul de risc), medicii vor trata mai agresiv. Colesterolul HDL ar trebui să fie, în mod ideal, mai mare (peste 40–50 mg/dL), iar un raport ApoB/ApoA1 scăzut (favorizând mai mult HDL în raport cu LDL) este considerat mai bun.

Important este că oricine poate lucra la îmbunătățirea acestor cifre. Testele sanguine standard oferă ușor LDL, HDL, colesterol total și trigliceride. Laboratorul sau medicul dumneavoastră poate calcula apoi non-HDL (fără costuri suplimentare). Testarea ApoB ar putea necesita o solicitare specială, dar este oferită de multe laboratoare și este din ce în ce mai mult acoperită de asigurări. Odată ce aveți rezultatele, dumneavoastră și medicul dumneavoastră le puteți compara cu țintele ghidurilor. Dacă valorile sunt peste obiectiv, modificările stilului de viață (dietă, exerciții fizice, renunțarea la fumat) și medicamentele pot fi utilizate pentru a atinge niveluri mai sigure.

O Sănătate Vasculară Mai Bună Ajută Vederea Dumneavoastră

De ce contează toate acestea pentru glaucom? Deoarece o bună sănătate cardiovasculară susține un flux sanguin constant către nervul optic și retină. Nervul optic depinde de artere mici (arterele ciliare posterioare și retiniene) pentru a furniza oxigen. Dacă arterele mari se înfundă sau dacă tensiunea arterială scade prea mult, nervul poate suferi din cauza perfuziei slabe. Într-adevăr, multe studii ample au constatat că presiunea de perfuzie oculară scăzută (diferența dintre tensiunea arterială și presiunea intraoculară) este un factor de risc consistent pentru dezvoltarea și progresia glaucomului (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pe scurt, atunci când tensiunea arterială a ochiului este scăzută (sau vasele sale de sânge sunt îngustate), riscul de leziuni ale nervului optic crește.

Îmbunătățirea sănătății vasculare poate ajuta la stabilizarea câmpului vizual. De exemplu, studiile care utilizează ecografia Doppler au legat fluxul sanguin mai lent în arterele oculare de o pierdere mai rapidă a câmpului vizual în glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Acest lucru sugerează că orice înfundă sau constrânge aceste vase mici – fie ateroscleroza sistemică, fie fluctuațiile tensiunii arteriale – poate accelera pierderea vederii. Prin contrast, menținerea arterelor curate (prin lipide sănătoase și tensiune arterială normală) ajută la menținerea perfuziei nervului optic. În termeni practici, pacienții care își controlează colesterolul, tensiunea arterială și zahărul din sânge au adesea un glaucom mai stabil. Un studiu pe termen lung a arătat chiar că pacienții cu glaucom cu un flux sanguin mai scăzut în arterele oculare au avut tendința de a se agrava mai rapid decât cei cu un flux mai sănătos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Mai mult, gestionarea factorilor de risc sistemici protejează și împotriva bolilor cardiovasculare la care sunt predispuși pacienții cu glaucom. Pacienții cu glaucom sunt mai susceptibili de a dezvolta boli de inimă în anii următori (www.nature.com), iar un stil de viață sănătos sau tratamentul hipertensiunii, colesterolului ridicat sau diabetului va reduce acest risc. De exemplu, în studiul UK Biobank, pacienții cu glaucom au avut o șansă cu aproximativ 19% mai mare de a suferi un eveniment cardiac major pe parcursul a 9 ani, dar cei cu glaucom care au practicat obiceiuri sănătoase (dietă, exerciții fizice, fără fumat) au redus substanțial acest risc (www.nature.com). Reducerea efortului asupra inimii înseamnă, de obicei, îmbunătățirea fluxului sanguin în tot corpul, inclusiv în ochi.

Pe scurt, țintirea unor profiluri lipidice mai bune și a unei sănătăți vasculare generale este o situație avantajoasă pentru toată lumea. Atingerea țintelor pentru LDL, non-HDL și ApoB nu numai că reduce riscul de anevrism și infarct miocardic, dar poate asigura și că nervul optic primește sângele de care are nevoie. Deși principalul tratament pentru glaucom rămâne scăderea tensiunii intraoculare, controlul lipidelor aterogene nu poate decât să ajute. Pacienții constată adesea că, odată ce colesterolul și tensiunea arterială sunt sub control, oftalmologii lor observă câmpuri vizuale mai stabile la fiecare examinare.

Ce Puteți Face

• Efectuați testele corecte. Un panou lipidic de rutină (total, HDL, LDL, TG) este un bun început. Puteți calcula singur colesterolul non-HDL (total minus HDL). Solicitați medicului dumneavoastră un test de sânge ApoB dacă aveți LDL ridicat sau alte riscuri; acesta poate fi comandat și acoperit de asigurare în prezent. Pentru context, țintele foarte conservatoare pentru pacienții cu risc ridicat sunt ApoB <60–70 mg/dL; non-HDL <85–100 mg/dL; și LDL <55–70 mg/dL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ținte mai puțin stricte se aplică dacă riscul general este mai mic. Chiar dacă începeți cu valori mai mari, efortul de a atinge aceste ghiduri are beneficii dovedite pentru artere.

• Interpretați rezultatele cu înțelepciune. Dacă ApoB sau non-HDL-ul dumneavoastră este disproporționat de mare în comparație cu LDL-ul, luați în serios acest lucru. De exemplu, unele persoane au LDL-C „normal”, dar un ApoB ridicat deoarece particulele lor LDL sunt mici și numeroase; acesta este un risc neobservat. Medicul dumneavoastră va lua în considerare cel mai mare marker de risc atunci când alege terapia. Mulți medici folosesc acum statine sau alte medicamente pentru a reduce LDL și non-HDL, ceea ce va reduce și ApoB (deoarece toate particulele aterogene scad cu tratamentul).

• Concentrați-vă pe stilul de viață. Dieta, exercițiile fizice și obiceiurile contează. O dietă sănătoasă pentru inimă (mediteraneană, săracă în grăsimi saturate și zaharuri) poate îmbunătăți toate cifrele lipidice. O dietă bogată în pește, nuci, legume și cereale integrale, cu ulei de măsline în loc de unt, tinde să crească HDL și să scadă LDL/ApoB. Renunțarea la fumat și menținerea unei greutăți sănătoase cresc, de asemenea, HDL (colesterolul bun) și scad trigliceridele. Într-un studiu amplu, participanții cu cele mai sănătoase stiluri de viață au avut aproximativ jumătate din riscul de glaucom față de cei cu cele mai puțin sănătoase obiceiuri (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Monitorizați fluxul sanguin și tensiunea arterială. Efectuați controale regulate ale tensiunii arteriale. Tensiunea arterială scăzută pe timpul nopții (hipotensiunea nocturnă) poate fi o problemă pentru glaucom, așa că asigurați-vă că tensiunea dumneavoastră nu scade prea mult (medicul dumneavoastră vă poate sfătui în acest sens). Unii pacienți cu glaucom își monitorizează perfuzia oculară; lucruri simple, cum ar fi menținerea hidratării și evitarea scăderilor bruște ale tensiunii arteriale (de ex. de la medicamente sau deshidratare), sunt rezonabile.

• Colaborați cu medicul oftalmolog. Informați-vă oftalmologul despre starea colesterolului și a tensiunii arteriale. Dacă aveți LDL sau ApoB ridicat, discutați cum intensificarea tratamentului (dietă, statine etc.) ar putea ajuta și sănătatea ochilor dumneavoastră. Împărtășiți rezultatele testelor de câmp vizual și menționați orice probleme vasculare – uneori un oftalmolog și medicul primar pot coordona pentru a se asigura că țintele precum LDL sau ApoB sunt suficient de agresive.

Pe scurt, gândiți-vă la îngrijirea glaucomului în tandem cu îngrijirea inimii. Utilizarea testelor lipidice rafinate (non-HDL, ApoB) ajută la demascarea riscurilor ascunse pe care LDL-ul singur le poate rata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Atingerea țintelor lipidice sănătoase pentru inimă nu numai că reduce șansa de accident vascular cerebral sau atac de cord, dar ajută și la menținerea unei bune perfuzii a nervului optic. Când vasele de sânge sunt curate și presiunile stabile, glaucomul tinde să progreseze mai lent, păstrând câmpurile vizuale. Colaborați strâns cu medicii dumneavoastră pentru a atinge aceste obiective – acordarea atenției sănătății vasculare ar putea ajuta ochii dumneavoastră la fel de mult ca și inima.

Referințe: Studiile care leagă colesterolul de glaucom includ analize generale ale colesterolului (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), imagistica vasculară în glaucom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) și analize de cohortă ample (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Revizuirile de specialitate explică modul în care ApoB și non-HDL surprind numărul de particule și riscul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ghidurile cardiologice relevante și documentele de consens oferă praguri de tratament (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Consultați linkurile inline pentru detalii despre fiecare sursă.)