Trabeculoplastia Seletiva a Laser na Era dos Anticoagulantes OTC: Hifema e Picos de PIO
A Trabeculoplastia Seletiva a Laser (TSL) e a Trabeculoplastia a Laser de Árgon (TLA) são tratamentos a laser utilizados para reduzir a pressão ocular no glaucoma. A TSL utiliza um pulso de laser curto e de baixa energia para atingir apenas as células pigmentadas da malha de drenagem do olho (a malha trabecular) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), enquanto a TLA (tecnologia mais antiga) utiliza um laser de maior energia que pode causar mais danos aos tecidos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ambos são geralmente seguros e procedimentos ambulatoriais. No entanto, nos últimos anos, muitos pacientes tomam suplementos ou medicamentos "anticoagulantes" de venda livre (OTC) (como aspirina em baixa dose, óleo de peixe, vitamina E, ginkgo biloba, etc.) para a saúde cardíaca ou bem-estar geral. Os pacientes frequentemente perguntam se esses suplementos podem aumentar as complicações de sangramento ou pressão após a TSL/TLA. Este artigo revê as evidências. Explicamos o hifema (sangramento na parte frontal do olho) e os picos transitórios de pressão intraocular (PIO), e como (se é que) os suplementos anticoagulantes podem afetar sua incidência ou gravidade. Também discutimos os fatores de risco, o que dizer aos pacientes antes do laser e como os médicos monitoram e tratam essas complicações após o procedimento.
Como Funciona a Trabeculoplastia a Laser
A TSL e a TLA visam melhorar a drenagem de fluidos do olho para reduzir a pressão. Na TLA, o laser de árgon causa queimaduras visíveis e cicatrizes na malha trabecular, o que pode abrir canais de drenagem próximos, mas também frequentemente causa inflamação e aumentos de pressão de curto prazo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A TSL, desenvolvida posteriormente, utiliza pulsos muito curtos que aquecem seletivamente apenas as células pigmentadas na malha (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso desencadeia uma resposta biológica (liberação de citocinas como interleucinas e uma mudança nas células locais) que ajuda a limpar detritos e melhorar o escoamento, sem cicatrizes permanentes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Como a TSL é mais suave (cerca de 1% da energia da TLA) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), geralmente apresenta menos efeitos colaterais, como inflamação prolongada. Ambos os métodos ainda são usados, embora a TSL seja mais popular hoje devido à sua segurança e repetibilidade. Após o laser, os pacientes ainda tomam medicamentos conforme necessário, mas a TSL muitas vezes permite que algumas pessoas reduzam seus colírios.
Sangramento no Olho (Hifema) Após a Trabeculoplastia a Laser
Um hifema é sangue na câmara anterior do olho (o espaço preenchido por fluido entre a córnea e a íris). Pode ocorrer se os vasos sanguíneos no ângulo ou na íris forem danificados. Após a trabeculoplastia a laser, um hifema significativo é muito raro. De fato, a literatura publicada documenta apenas dois casos confirmados de hifema após TSL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Num dos casos, um paciente de 77 anos que usava anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (analgésicos orais e colírios anti-inflamatórios) desenvolveu um hifema três dias após a TSL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No outro caso relatado, ocorreu um pequeno sangramento durante o procedimento de TSL, mas ele desapareceu por conta própria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). É importante ressaltar que não foram relatados casos de hifema após TLA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esses relatos isolados sugerem que, na maioria das pessoas, a TSL ou TLA não causará nenhum sangramento visível ou prejudicial. Se ocorrer uma micro-hemorragia minúscula na malha, geralmente ela não vaza para a câmara.
A falta de dados sobre suplementação significa que só podemos especular. É mecanisticamente plausível que agentes anticoagulantes possam fazer com que até mesmo um pequeno vaso vaze por mais tempo. Durante a trabeculoplastia a laser, a energia pode ocasionalmente lesionar minúsculos vasos sanguíneos na malha trabecular ou no canal de Schlemm (o canal de drenagem de fluidos). Se um paciente estiver tomando medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes potentes, mesmo uma pequena lesão pode sangrar mais do que o normal. Esse sangue ou coágulo poderia teoricamente bloquear a malha e elevar a PIO (um fenômeno visto como glaucoma de “células fantasmas” em outros contextos). No entanto, como os hifemas documentados são tão incomuns, qualquer efeito de suplementos nesse sentido é provavelmente mínimo na prática.
Para comparação, estudos de cirurgias oculares de rotina fornecem alguma orientação. Um grande estudo de cirurgia de glaucoma descobriu que pacientes em uso de aspirina em baixa dose tiveram mais sangramento leve (hifema) depois, mas isso não afetou o controle da pressão a longo prazo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De fato, os autores concluíram que a aspirina é segura para continuar durante a cirurgia de glaucoma, enquanto a varfarina (um anticoagulante potente) causou sangramentos mais sérios (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em cirurgias de catarata e procedimentos retinianos, os especialistas geralmente recomendam continuar a aspirina em baixa dose ou agentes semelhantes, porque o risco de coagulação é frequentemente maior do que o pequeno risco de sangramento. Analogamente, a maioria dos oftalmologistas não suspende rotineiramente suplementos anticoagulantes ou aspirina antes da TSL (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Nas diretrizes de cirurgia ocular, a TSL está listada entre os procedimentos onde a continuação de anticoagulantes é aceitável (eyewiki.org).) O ponto chave é que para TSL/TLA de rotina em um paciente com glaucoma de ângulo aberto, o uso breve de aspirina em baixa dose ou óleo de peixe geralmente não é considerado uma contraindicação. Mas cada caso é individualizado: se um paciente está tomando anticoagulantes potentes (como varfarina, DOACs ou terapia antiplaquetária dupla), o médico ponderará o risco de sangramento grave versus o risco de coágulo com mais cuidado.
Picos Transitórios de PIO Após a Trabeculoplastia a Laser
É bem sabido que aumentos temporários de pressão podem ocorrer após a trabeculoplastia a laser. A maioria desses picos de PIO ocorre nas primeiras 1 a 24 horas. Em estudos clínicos, tais picos são incomuns. Por exemplo, um ensaio clínico fundamental da FDA sobre TSL relatou um pico (uma elevação de vários mmHg) em cerca de 6% dos olhos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uma revisão de 2016 encontrou números semelhantes: aproximadamente 4–5% dos olhos tiveram um aumento de pressão de curto prazo após a TSL (em comparação com cerca de 3–4% após a TLA) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esses picos são geralmente transitórios (muitas vezes se recuperando em poucas horas ou dias) e não persistem.
Fatores de risco para um aumento da PIO pós-laser incluem pigmentação intensa ou detritos no ângulo de drenagem, trauma prévio ou condições de ângulo preexistentes. Por exemplo, pacientes com síndrome de dispersão pigmentar (muitos flocos de pigmento no ângulo) apresentaram picos muito maiores – uma série de casos relatou pressões saltando para a faixa de 30–46 mmHg após TSL em pacientes com glaucoma pigmentar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por outro lado, casos rotineiros de glaucoma de ângulo aberto primário normalmente apresentam apenas aumentos mínimos. A causa exata desses picos após o laser não é totalmente compreendida, mas acredita-se que seja devido a detritos ou pigmentos bloqueando temporariamente o escoamento e/ou uma resposta inflamatória de curto prazo.
Os anticoagulantes poderiam piorar um pico de pressão? Novamente, há pouca evidência direta. A maioria dos picos de pressão após a TSL parece não ter relação com sangramento – eles ocorrem mesmo em pacientes que não usam anticoagulantes, provavelmente devido à liberação de detritos ou a uma reação inflamatória leve. Se um micro-hifema ocorresse, quaisquer células sanguíneas ou coágulo na drenagem poderiam certamente piorar o bloqueio temporariamente. No entanto, como o sangramento real é tão raro, não se espera que os suplementos de rotina alterem drasticamente o risco de um pico de PIO. Notavelmente, a administração de colírios para baixar a pressão ou medicação oral próximo ao momento do laser demonstrou reduzir esses picos. Por exemplo, colírios profiláticos como brimonidina ou apraclonidina administrados antes/depois da TSL reduziram o risco de um pico de ≥10 mmHg em cerca de 80–95% em ensaios clínicos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esta prática é mais importante do que se preocupar com suplementos.
Suplementos Anticoagulantes: Quais São e o que Fazem
Suplementos "anticoagulantes" vêm em muitas formas. Exemplos comuns incluem óleo de peixe ômega-3, vitamina E, ginkgo biloba, extrato de alho, e outros como cúrcuma/curcumina ou gengibre. Acredita-se que essas substâncias reduzam a adesividade plaquetária ou prolonguem ligeiramente o tempo de coagulação. Na maioria dos casos, seu efeito é leve. Por exemplo, pesquisas mostram que o extrato padrão de ginkgo tem essencialmente nenhum efeito mensurável sobre as plaquetas ou o tempo de coagulação em ensaios clínicos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Da mesma forma, estudos de alta qualidade sobre óleo de peixe descobriram que a continuação do óleo de peixe em torno da cirurgia não aumenta o sangramento real ou as taxas de transfusão (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, embora o óleo de peixe possa alterar bioquimicamente as plaquetas, o sangramento cirúrgico no mundo real não foi maior em pacientes que usavam óleo de peixe.
Em contraste, medicamentos como aspirina, clopidogrel ou varfarina prescritos são anticoagulantes mais potentes. Se um paciente estiver tomando esses medicamentos, é necessário um cuidado especial. AINEs (como o ibuprofeno) também inibem levemente a função plaquetária. Curiosamente, em um caso de hifema após TSL, o uso de AINEs pelo paciente foi notado como uma possível causa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Se um paciente usar qualquer anticoagulante potente (mesmo os fitoterápicos em altas doses), o médico pode aconselhar a interrupção alguns dias antes da TSL como precaução, apenas por segurança. Mas para a maioria dos suplementos OTC em doses normais, as evidências sugerem que eles não aumentam significativamente o risco de sangramento em procedimentos oculares (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
No aconselhamento pré-procedimento, os médicos devem perguntar aos pacientes sobre todos os suplementos e medicamentos. Se o paciente estiver tomando aspirina ou anticoagulantes prescritos, uma discussão com seu médico de família ou cardiologista é justificada. Frequentemente, a resposta é que para um laser de risco relativamente baixo como a TSL (especialmente se realizado em 360° em um olho), esses medicamentos podem ser mantidos. Para varfarina ou DOACs, o risco de suspendê-los (por exemplo, acidente vascular cerebral) pode superar um pequeno risco extra de sangramento ocular. O médico adaptará o conselho: por exemplo, alguns cirurgiões aconselham a interrupção de altas doses de vitamina E ou anticoagulantes fitoterápicos 1 semana antes de qualquer cirurgia ocular, mas isso é principalmente uma medida de cautela.
Avaliação de Risco e Planejamento Pré-Laser
Antes da TSL/TLA, o oftalmologista avaliará os fatores de risco em cada olho. Olhos com vasos sanguíneos anormais ou inflamação apresentam maior risco. Por exemplo, neovascularização ativa da íris ou do ângulo (como pode ocorrer em glaucoma diabético ou de oclusão da veia da retina) é uma contraindicação: esses olhos sangram facilmente, e a TSL provavelmente induziria um grande hifema. Nesses casos, outros tratamentos (como injeções ou cirurgia) são escolhidos em vez disso. Da mesma forma, olhos com ângulos muito estreitos ou recessão angular (por trauma) podem se comportar de forma diferente. Em glaucomas de ângulo aberto de rotina, se um paciente estiver usando anticoagulantes ou antiplaquetários, o médico notará isso. A aspirina em baixa dose geralmente é mantida, mas a terapia antiplaquetária dupla (aspirina+clopidogrel) ou a varfarina podem exigir discussão adicional.
Outro fator é o grau de pigmentação do ângulo. Se o ângulo estiver fortemente pigmentado (visto no exame como pigmentação escura ou material de pseudoesfoliação), alguns cirurgiões podem tratar apenas 180° do ângulo inicialmente, e depois acompanhar o olho mais de perto, em vez de fazer um laser de 360° completo de uma vez. Isso pode limitar qualquer reação aguda. No entanto, a maioria dos médicos faz todos os 360° em uma única sessão e observa cuidadosamente depois. Em todos os casos, os pacientes devem ser aconselhados antes do laser que uma pequena quantidade de sangue no olho ou um aumento temporário da pressão é possível, e geralmente não grave. Eles devem ser instruídos sobre sinais de alerta (como perda súbita de visão ou dor) que justificariam atenção médica imediata.
Em resumo, a estratificação de risco significa identificar: (1) pacientes em uso de anticoagulantes potentes ou com distúrbios hemorrágicos, (2) olhos com vasos anormais ou inflamação, e (3) fatores técnicos (pigmento do ângulo, cirurgias prévias). Aconselhe os pacientes de acordo: por exemplo, “Porque você toma aspirina, ainda podemos fazer a TSL, mas monitoraremos cuidadosamente. Seu risco de sangramento ainda é muito baixo.” O ponto chave é a discussão informada sobre riscos muito pequenos.
Após o Laser: Monitoramento e Gerenciamento
Pós-Laser Imediato: Após a TSL ou TLA, o médico geralmente aplica colírios anti-inflamatórios (esteroides ou AINEs) e pode administrar um colírio de ação rápida para baixar a pressão (como apraclonidina ou brimonidina) antes ou logo após o laser. Isso ajuda a prevenir um aumento agudo da PIO. O paciente geralmente é mantido no consultório por um curto período. Muitos cirurgiões medem a pressão ocular cerca de uma hora após o procedimento para verificar se há algum pico imediato. Na prática, apenas uma pequena porcentagem de pacientes apresenta um aumento significativo; se a pressão estiver moderadamente elevada (por exemplo, 6–10 mmHg acima do nível basal) após 1 hora, um médico pode adicionar mais colírios ou até mesmo administrar um comprimido de curta duração como acetazolamida para reduzi-la. Se a pressão estiver perigosamente alta (muitas vezes definida como acima de 30–35 mmHg, ou se o paciente apresentar sintomas), um tratamento mais forte é administrado imediatamente.
Acompanhamento no Dia Seguinte e Curto Prazo: Os pacientes são tipicamente examinados no dia seguinte ou dentro de alguns dias para reavaliar o olho. O médico examinará a parte frontal do olho com uma lâmpada de fenda para verificar qualquer sangramento ou inflamação, e medirá novamente a PIO. Um número muito pequeno de olhos pode apresentar uma camada transitória de glóbulos vermelhos (um micro-hifema) neste momento. Para a maioria dos pacientes, isso não requer tratamento especial além de continuar os colírios de esteroides para reduzir a inflamação. A pressão ocular é monitorada; se estiver alguns pontos alta, mais medicação pode ser adicionada. Por uma semana pós-operatória, qualquer vermelhidão ou células menores geralmente desaparecem, e o efeito final de redução da pressão do laser está se estabelecendo.
Gerenciamento do Hifema: Se uma quantidade perceptível de sangue estivesse presente, aplicam-se os cuidados padrão para hifema. Isso inclui fazer o paciente repousar com a cabeça elevada, usar um protetor ocular para evitar esfregar, aplicar colírios esteroides mais frequentemente para limitar a inflamação e, possivelmente, compressas oculares. Aspirina ou AINEs são suspensos durante qualquer sangramento. Se a PIO estiver elevada devido ao sangue (porque os glóbulos vermelhos estão entupindo a drenagem), colírios para glaucoma ou medicação oral são usados para controlar a pressão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Em casos extremos após trauma, os médicos usam medicamentos para dissolver coágulos, mas isso quase nunca é necessário após a TSL.) Um hifema grande ou que não desaparece é extremamente improvável com a TSL, mas se acontecesse, o clínico o gerenciaria como qualquer sangramento pós-operatório. Nos casos de TSL relatados, o pequeno hifema resolveu-se por si mesmo sem perda de visão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Gerenciamento de Picos de PIO: Para picos de pressão, a maioria dos oftalmologistas tem um “limiar” para intervenção. Um aumento modesto (por exemplo, 5–10 mmHg acima do nível usual do paciente) pode ser apenas observado ou tratado com uma gota extra. Um pico mais alto (acima de ~15–20 mmHg acima do nível basal ou uma pressão absoluta na casa dos 30) é levado mais a sério. Nesses casos, as medidas imediatas podem incluir (além dos colírios) inibidores orais da anidrase carbônica (como a acetazolamida) ou até mesmo internação para medicação redutora da pressão. O objetivo é proteger o nervo óptico de qualquer dano. Após o primeiro dia, qualquer pico de pressão provavelmente diminuirá com o tratamento. No acompanhamento de longo prazo (semanas a meses), o médico avalia o sucesso geral do laser na redução da PIO e ajusta os medicamentos oculares de acordo.
Resumo do Protocolo: Em essência, o protocolo pós-laser é: verificar a PIO ~1–2 horas após o laser, verificar novamente no dia seguinte e fazer acompanhamento em cerca de uma semana e um mês. Durante essas visitas, qualquer problema que ameace a visão – como pressão descontrolada ou uma grande hemorragia – seria tratado prontamente. Se ocorrer um hifema ou pico, o paciente é mantido em observação rigorosa até que se resolva. Por exemplo, uma diretriz de consenso observa que a TSL é geralmente realizada sem interromper os anticoagulantes (eyewiki.org), mas aconselha pressão/compressão suave após, se necessário, para evitar vazamento. Os médicos também alertam os pacientes: se você notar nova dor severa ou perda de visão, procure atendimento sem demora.
Conclusão
Em resumo, a trabeculoplastia a laser é um tratamento muito seguro para o glaucoma com complicações apenas raras. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Os dados disponíveis mostram extremamente poucos casos de hifema após TSL e nenhum relato após TLA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Picos transitórios de PIO ocorrem em apenas uma pequena porcentagem de pacientes (na ordem de 5–6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), especialmente se o ângulo for fortemente pigmentado. As preocupações mecanísticas de que suplementos anticoagulantes pudessem aumentar esses riscos parecem amplamente não comprovadas: por exemplo, uma revisão sistemática não encontrou excesso de sangramento cirúrgico em pacientes tomando óleo de peixe (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), e ensaios com extrato de folha de ginkgo não mostraram alteração nos parâmetros de coagulação (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Isso sugere que suplementos OTC comuns (e até mesmo aspirina em baixa dose) provavelmente não aumentam significativamente as taxas de complicação da TSL/TLA.
No entanto, os médicos permanecerão cautelosos. Antes do procedimento, o oftalmologista revisará todos os medicamentos e suplementos. Os pacientes devem informar se estão tomando aspirina, clopidogrel, varfarina/DOACs ou anticoagulantes fitoterápicos. O médico pode aconselhar a interrupção de agentes muito potentes, mas frequentemente tranquiliza os pacientes de que a TSL/TLA é de baixo risco. Um aconselhamento adequado significa explicar que sangramentos mínimos ou um aumento de pressão de curta duração podem ocorrer, mas geralmente são inofensivos e tratáveis. Após o laser, a pressão do paciente é verificada prontamente (muitas vezes dentro de uma hora) e depois em visitas de acompanhamento, para que quaisquer picos ou sangramentos sejam detectados precocemente (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em casos de aumento significativo da pressão ou um hifema considerável, tratamentos padrão (medicamentos para baixar a pressão, repouso ocular, esteroides) são aplicados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Para a grande maioria dos pacientes, tomar suplementos anticoagulantes OTC não alterará o resultado da trabeculoplastia a laser. Como uma revisão colocou, a TSL não causa sangramento apreciável em olhos normais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Com avaliação pré-operatória cuidadosa e monitoramento pós-operatório vigilante, quaisquer complicações raras podem ser gerenciadas efetivamente. No final, o benefício do laser na redução da pressão ocular geralmente supera em muito esses riscos mínimos.