Introdução

O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva – dano ao nervo óptico e às fibras nervosas da retina – que lentamente rouba a visão. É agora a segunda principal causa de cegueira no mundo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em vez de causar uma perda de visão abrupta como as cataratas, o glaucoma tipicamente cria pontos cegos (chamados escotomas) e áreas de sensibilidade reduzida no campo visual. Dependendo do olho e do tipo de doença, esses escotomas podem ter aparências muito diferentes. Alguns pacientes com glaucoma veem grandes áreas regionais de perda de visão (por exemplo, uma “fatia” em forma de arco ou uma cunha nasal de cegueira), enquanto outros têm apenas numerosos pequenos defeitos “salpicados” espalhados pelo seu campo. Compreender esses padrões ajuda os pacientes a interpretar os resultados dos testes e ajuda os médicos a prever como a doença pode se comportar. Este artigo explicará por que o glaucoma produz grandes pontos cegos em alguns casos versus perdas difusas e espalhadas em outros, o que isso significa para diferentes subtipos e progressão do glaucoma, e como esses padrões afetam a vida diária, o tratamento e o monitoramento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Como o Glaucoma Causa Perda de Campo Visual

Dentro do olho, as células ganglionares da retina enviam informações visuais ao longo dos axônios (a camada de fibras nervosas da retina) para formar o nervo óptico. No glaucoma, essas fibras nervosas morrem. Como as fibras são organizadas em feixes (feixes arqueados que se curvam acima e abaixo do ponto cego na cabeça do nervo óptico), o dano tende a seguir caminhos previsíveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, um escotoma arqueado segue o caminho das fibras sobre a mácula, formando uma região cega em forma de arco do ponto cego para o campo periférico. Um defeito de degrau nasal aparece como uma perda abrupta através da linha média horizontal para o campo nasal (interno). Em contraste, um defeito generalizado ou difuso envolve uma perda mais uniforme de sensibilidade em muitas localizações da retina, em vez de uma área localizada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Num teste de campo visual normal, cada olho tem um “ponto cego” (onde o nervo óptico sai da retina) a cerca de 15° ao lado da fixação central (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O glaucoma aumenta esse ponto cego natural, enlarguecendo-o progressivamente ou criando novas regiões cegas em outras partes do campo.

Padrões Comuns de Perda de Campo Visual

A perda de campo visual no glaucoma pode ser amplamente categorizada em defeitos localizados (contíguos) e defeitos difusos/espalhados.

• Defeitos localizados (grandes escotomas) – São áreas relativamente grandes e contínuas de perda de visão que frequentemente se alinham com a anatomia das fibras nervosas. Exemplos clássicos incluem escotomas arqueados (curvando-se do ponto cego em direção ao campo nasal), escotomas paracentrais (pequenos defeitos próximos à fixação), degraus nasais (uma perda visível em forma de degrau no meridiano horizontal) e defeitos altitudinais (perda de uma metade superior ou inferior inteira da visão). De fato, o glaucoma em estágio inicial frequentemente produz escotomas arqueados ou paracentrais e degraus nasais ao longo da linha média (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, uma revisão relatou que, entre pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), o degrau nasal foi o defeito inicial mais frequente, seguido por escotomas paracentrais e arqueados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esses defeitos localizados respeitam a anatomia dos feixes de fibras nervosas e geralmente poupam outras regiões até que a doença avance (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Defeitos difusos ou espalhados (perdas de pequenos pontos) – Outros pacientes mostram muitos pontos isolados de perda de sensibilidade espalhados pelo campo, muitas vezes sem um padrão grande e coerente. Estes podem aparecer como pontos “salpicados” dispersos, onde alguns pontos de teste da retina registram menor sensibilidade. Isso pode indicar uma perda leve e generalizada da função da retina, sem uma área cega completa. Pesquisas mostram que um componente de diminuição difusa da sensibilidade frequentemente existe em todos os estágios do glaucoma (www.nature.com). De fato, no início do glaucoma, uma depressão difusa modesta pode ser medida, que com o tempo se coalescencia em defeitos de padrão maiores (www.nature.com). Somente quando muitos pequenos defeitos se aprofundam e se fundem é que formam os escotomas amplos mais óbvios. Vale a pena notar que a verdadeira perda difusa é relativamente incomum no glaucoma inicial (muitas vezes o que parece ser perda difusa é devido a catarata ou condições de teste precárias) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Quando os médicos veem muitos pequenos pontos de perda dispersos, mas sem uma forma clara, eles consideram se outros fatores (como opacidade dos meios ou confiabilidade do teste) podem estar contribuindo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Assim, grandes pontos cegos resultam de danos contíguos aos feixes de fibras nervosas (frequentemente vistos em glaucoma mais avançado ou de alta pressão), enquanto pontos ausentes espalhados frequentemente refletem um estágio anterior ou mais leve de perda, ou uma ligeira redução generalizada da sensibilidade (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Importante, uma série de pequenos defeitos pode ser um aviso precoce – à medida que o glaucoma progride, estes tendem a crescer juntos em escotomas maiores (www.nature.com).

Por que os Padrões Diferem? Fatores por Trás da Forma da Perda

Vários fatores influenciam se o glaucoma produz grandes escotomas ou pontos de perda dispersos.

Estágio da Doença

A quantidade de dano (quantas células da retina são perdidas) afeta fortemente o padrão. No glaucoma inicial, muitas pequenas áreas de dano das fibras nervosas podem rodear os sinais de alerta do glaucoma, causando uma aparência mais difusa e irregular no campo visual. À medida que o dano se aprofunda nessas áreas, os pequenos pontos de perda se fundem em um grande defeito. Estudos encontraram exatamente essa evolução: “a perda difusa inicial do campo se converte em defeitos de padrão bem definidos em estágios posteriores” (www.nature.com). Em outras palavras, um paciente cujo campo visual mostra uma depressão dispersa leve agora pode, mais tarde, desenvolver um grande escotoma nessa região à medida que o glaucoma progride.

Inversamente, se alguém já tem glaucoma avançado, o teste mostrará grandes zonas contínuas sem visão. Em estágios muito avançados da doença, apenas uma fina faixa de visão perto da fixação ou do campo nasal permanece. Portanto, os clínicos interpretam um escotoma muito grande ou conectado como um sinal de dano avançado, enquanto déficits dispersos de ponto único sugerem progressão de dano mais precoce ou lenta (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Subtipo de Glaucoma e Fatores de Risco

Diferentes subtipos de glaucoma e fatores de risco tendem a produzir diferentes padrões de perda. O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) inclui formas de alta e normal pressão, e o glaucoma de ângulo fechado (GAC) é outro tipo. Pesquisas sugerem algumas tendências:

• **Glaucoma de Pressão Normal (GPN)**​. No GPN, a pressão ocular está na faixa normal, e os fatores vasculares são considerados desempenhar um papel maior. O GPN frequentemente atinge os feixes mais profundos perto do centro da visão. Vários estudos relatam que pacientes com GPN mais frequentemente apresentam escotomas centrais ou paracentrais, defeitos densos e próximos à fixação (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, uma análise observou que o GPN tende a causar uma perda de campo visual “mais profunda, mais central e mais deprimida” do que o glaucoma de alta pressão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Outro estudo descobriu que os escotomas paracentrais iniciais no GPN progrediam para o interior em direção à fixação ao longo do tempo (www.nature.com). Essas perdas centrais podem estar relacionadas a problemas de fluxo sanguíneo ou vasculares associados ao GPN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Glaucoma de Alta Pressão (GAP) e GPAA​. Em contraste, o GPAA com pressões mais altas (ou pacientes mais jovens) mais frequentemente produz os clássicos defeitos arqueados amplos e de degrau nasal ao longo da periferia do campo central (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Um estudo comparando GAP com GPN descobriu que os degraus nasais e os escotomas arqueados tendiam a ser mais profundos no GAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em geral, pacientes com GPAA podem mostrar uma perda mais difusa mais cedo, enquanto o GPN mostra perdas densas mais localizadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No entanto, nem todas as pesquisas concordam: alguns estudos encontraram poucas diferenças entre os padrões de campo de GPN e GAP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• **Glaucoma de Ângulo Fechado (GAC)**​. Pacientes com glaucoma de ângulo fechado frequentemente têm uma perda de campo geral pior. Um grande estudo descobriu que os casos de ângulo fechado tinham perda mais grave (desvios médios mais baixos) do que os casos de ângulo aberto, e sua topografia era ligeiramente diferente: os olhos com GPAA tendiam a ter mais perda de campo superior, enquanto os olhos com GAC eram mais uniformemente afetados de cima para baixo (jamanetwork.com). Em termos práticos, os clínicos observam que o GAC pode danificar os campos superior e inferior, possivelmente levando a escotomas mais amplos, enquanto o GPAA frequentemente começa no campo superior perto do ponto cego (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Outros fatores. Idade, etnia e diferenças genéticas também podem moldar os padrões, embora os detalhes sejam menos claros. Cataratas ou pupilas pequenas podem simular perda difusa em todo o campo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), então os médicos devem descartar esses fatores. A saúde vascular (pressão arterial, perfusão) afeta especialmente os padrões de GPN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Detalhes da anatomia do nervo óptico (tamanho do disco, espessura da camada de fibras nervosas) podem predispor uma área a falhar primeiro.

Em resumo, o subtipo de glaucoma e o mecanismo subjacente da doença influenciam o padrão: o GPN (e o risco vascular relacionado) geralmente causa pequenas perdas centrais, enquanto o GPAA de alta pressão causa mais escotomas arqueados periféricos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Com o tempo, o padrão atual piorará ao longo dessas zonas características.

Impacto na Vida Diária e Qualidade de Vida

O padrão de perda de campo tem consequências reais para a função. Déficits centrais vs. periféricos afetam diferentes tarefas:

• Escotomas centrais (próximos à fixação) impactam severamente tarefas como leitura, reconhecimento de rostos e trabalho detalhado. Por exemplo, uma área cega absoluta dentro de 3° da fixação (bem onde focamos) pode diminuir notavelmente a velocidade de leitura e dificultar a decifração do texto (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De fato, um estudo descobriu que apenas pacientes cujos escotomas centrais cobriam mais de 2 quadrantes adjacentes tinham dificuldade subjetiva de leitura (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Outra revisão enfatiza que mesmo pequenos defeitos centrais tornam a condução e outras tarefas muito mais difíceis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Defeitos periféricos ou grandes arqueados afetam mais fortemente a mobilidade e a orientação. Perder uma parte da visão lateral (por exemplo, um grande degrau nasal ou um defeito altitudinal inferior) pode prejudicar a capacidade de ver obstáculos ou objetos em movimento nas bordas. Pacientes frequentemente relatam esbarrar em coisas ou dificuldade para caminhar confortavelmente. Essa dificuldade é comprovada em estudos: pessoas com perda periférica significativa dão passos mais curtos e têm mais variabilidade ao caminhar, refletindo dificuldade na percepção espacial (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Uma revisão sistemática descobriu que a perda de campo visual central e periférica dificulta muito as habilidades de condução e as atividades diárias (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na verdade, defeitos de campo central causaram mais problemas de condução do que os periféricos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), porque obstáculos diretamente à frente são cruciais para uma condução segura. Outro estudo mostrou que a qualidade de vida geral foi similarmente reduzida pelo glaucoma (uma doença de perda periférica) e pela degeneração macular (uma doença de perda central), embora pacientes com glaucoma tendessem a experimentar mais impacto emocional ou social do que limitações físicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, pacientes com quaisquer escotomas perceptíveis – seja uma grande mancha ou um aglomerado de buracos menores – frequentemente desenvolvem estratégias de enfrentamento (como mover os olhos ligeiramente para escanear com áreas saudáveis), mas ainda enfrentam desafios.

Em suma, grandes pontos cegos (especialmente se invadirem o centro ou cobrirem grande parte de um quadrante) tendem a produzir perdas funcionais óbvias (como dificuldade de leitura ou movimentação segura), enquanto pontos espalhados podem passar despercebidos individualmente, mas cumulativamente podem reduzir a sensibilidade ao contraste e fazer o mundo visual parecer “granulado”. Ambos os tipos de perda podem reduzir a independência: subir escadas e andar ao ar livre tornam-se mais difíceis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), e atividades padrão como dirigir, trabalhar e até mesmo navegar em ambientes familiares podem ser comprometidas.

Resposta ao Tratamento e Implicações para o Monitoramento

O tratamento para o glaucoma sempre se concentra em retardar o dano, principalmente diminuindo a pressão intraocular (PIO) ou abordando os fatores de risco subjacentes. Geralmente, o tratamento médico ou cirúrgico não muda simplesmente por causa do padrão de perda. Tanto um amplo escotoma arqueado quanto pequenas perdas dispersas justificam o controle agressivo dos fatores de risco do glaucoma. No entanto, os clínicos frequentemente observam padrões para guiar o monitoramento: por exemplo, um novo escotoma paracentral (próximo à fixação) geralmente exige um acompanhamento mais rigoroso, porque ameaça a visão crítica (www.nature.com). Testes especializados (como um campo visual 10-2) podem ser usados para monitorar áreas centrais pequenas mais de perto se defeitos paracentrais aparecerem.

Atualmente, não há medicação específica que “corrija” um padrão em detrimento de outro. Em vez disso, os padrões influenciam principalmente o prognóstico e a vigilância. Um grande defeito arqueado geralmente indica um dano nervoso mais extenso, sugerindo que a doença está avançada e pode já ter progredido significativamente. Em contraste, muitos pequenos pontos dispersos podem indicar uma doença inicial ou de progressão lenta. Alguns estudos sugerem que padrões particulares em estágios iniciais da doença anunciam uma progressão mais rápida: por exemplo, escotomas paracentrais iniciais (especialmente no GPN) foram ligados a perdas futuras mais profundas e fatores de risco vasculares (www.nature.com). Além disso, grandes ensaios prospectivos mostraram que as regiões oculares correspondentes a esses defeitos arqueados iniciais tendem a piorar primeiro se o glaucoma não for controlado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Essas descobertas implicam que, se um paciente tiver um degrau nasal ou escotoma paracentral detectável, os médicos devem tratar e monitorar agressivamente, prestando atenção especial a essas zonas “vulneráveis” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Na prática, isso significa testes regulares de campo visual de acompanhamento, focando nas áreas onde a perda apareceu. Um padrão inicial de pontos espalhados pode ser simplesmente observado ao longo do tempo para ver se ele se aprofunda em um escotoma maior. Inversamente, o aparecimento de um grande escotoma (por exemplo, um defeito arqueado) frequentemente leva à verificação de que foi um achado confiável e, possivelmente, à realização de mais testes de campo visual para verificar a estabilidade. Exames de tomografia de coerência óptica (OCT) da camada de fibras nervosas podem complementar os achados de campo para ver se a estrutura corresponde à função.

Conclusão

Em resumo, o glaucoma pode criar tanto amplos defeitos no campo visual quanto perdas pontilhadas difusas, e entender a diferença é importante para pacientes e médicos. Grandes escotomas contíguos (por exemplo, defeitos arqueados ou de degrau nasal) refletem danos significativos aos feixes de fibras nervosas ao longo de vias anatômicas conhecidas. Defeitos pontuais pequenos e espalhados frequentemente sinalizam uma perda de sensibilidade difusa e mais leve que pode preceder a formação de um ponto cego maior. Vários fatores influenciam esses padrões: subtipo de glaucoma (GPN vs GPAA vs GAC), estágio da doença e, possivelmente, a causa subjacente do dano nervoso (vascular vs pressão). É importante ressaltar que esses padrões têm implicações práticas. Grandes escotomas podem afetar drasticamente as tarefas relacionadas à visão (leitura, subir escadas, dirigir), enquanto pontos espalhados degradam a capacidade visual geral e a mobilidade de maneiras mais sutis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Para os pacientes, reconhecer se o seu exame mostra uma área de visão perdida ou muitos pequenos déficits pode guiar as expectativas. Para os clínicos, ajuda a ajustar o monitoramento – por exemplo, novas perdas centrais ou nasais frequentemente desencadeiam um escrutínio mais atento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Em última análise, independentemente do padrão, o objetivo é o mesmo: preservar o máximo de visão possível. Manter a PIO baixa e as fibras nervosas da retina saudáveis é fundamental, quer o campo se assemelhe a um queijo suíço ou tenha alguns buracos grandes. Ao correlacionar os padrões de perda de campo com o tipo de doença e a progressão em cada paciente, os médicos podem prever melhor como o glaucoma evoluirá. Os pacientes, por sua vez, podem usar esse entendimento para interpretar os resultados de seus exames de campo visual e permanecerem parceiros informados em seus cuidados.

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