O Que Causa o Glaucoma

Pressão Ocular Elevada: O Principal Fator do Glaucoma

O glaucoma muitas vezes começa quando o humor aquoso (o líquido transparente do olho) se acumula, elevando a pressão intraocular (PIO). Normalmente, este líquido drena livremente da parte frontal do olho através da malha trabecular e de uma via uveoscleral secundária. Se estes canais de drenagem ficarem bloqueados ou menos eficientes – devido a alterações relacionadas com a idade ou outros danos – o líquido não consegue sair rápido o suficiente e a pressão aumenta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esta pressão crónica empurra o nervo óptico na parte de trás do olho. Com o tempo, as fibras nervosas (que levam a visão ao cérebro) são comprimidas e morrem, levando ao clássico “escavação” do glaucoma e a pontos cegos. Por exemplo, mutações no gene MYOC causam uma proteína mal-enrolada na malha trabecular que eleva a PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ilustrando diretamente como problemas de saída de fluidos levam ao glaucoma.

Glaucoma de Pressão Normal: Para Além da Pressão

Nem todos os pacientes com glaucoma têm pressão ocular alta. No glaucoma de pressão normal (GPN), a PIO permanece na faixa normal, mas ainda ocorre dano ao nervo óptico. Pesquisas sugerem que a redução do fluxo sanguíneo para o nervo óptico desempenha um papel fundamental. O suprimento sanguíneo insuficiente para o olho ou cérebro (por exemplo, devido a doença vascular, pressão arterial baixa noturna ou enxaqueca) priva as fibras nervosas de oxigénio (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em apoio, estudos mostram que pacientes com GPN frequentemente apresentam sinais de má circulação ou quedas na pressão arterial sistémica, tornando o nervo óptico mais vulnerável. Outra teoria é que a baixa pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR) ao redor do nervo óptico pode aumentar a diferença de pressão através da cabeça do nervo, comprimindo-o mesmo quando a pressão ocular é “normal”. De facto, pacientes com GPN mostraram ter pressão de LCR mais baixa do que pessoas saudáveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em suma, o GPN provavelmente envolve um efeito de “mau fluxo sanguíneo/mau ambiente fluido”: as células do nervo óptico são inerentemente sensíveis, e fatores como baixa pressão sanguínea ou de LCR, além de outros insultos, podem lesioná-las mesmo sem PIO elevada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Causas Genéticas do Glaucoma

A história familiar é um dos maiores riscos para o glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutações genéticas específicas foram identificadas para diferentes tipos de glaucoma. Para o glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), três genes se destacam: MYOC, OPTN e TBK1. O MYOC (o primeiro gene de glaucoma descoberto) é responsável por cerca de 3–4% dos casos típicos de ângulo aberto com PIO elevada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A proteína MYOC mutante obstrui a malha de drenagem, aumentando a pressão (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os outros genes, OPTN e TBK1, causam cada um cerca de 1% dos casos, geralmente em pacientes com GPN (pressão normal) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esses genes normalmente ajudam as células a eliminar resíduos e a regular a sobrevivência; portanto, quando mutados, podem prejudicar a manutenção celular (autofagia) e desencadear a falha das células nervosas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Para o glaucoma congénito (observado em bebés e crianças pequenas), o gene CYP1B1 é uma das principais causas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O CYP1B1 está envolvido no desenvolvimento ocular; mutações recessivas perturbam o sistema de drenagem antes do nascimento, fazendo com que a pressão aumente precocemente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Outros genes ligados ao glaucoma infantil incluem FOXC1 e PITX2, que guiam o desenvolvimento da estrutura ocular/frontal – mutações nestes (frequentemente na síndrome de Axenfeld-Rieger) levam a ângulos anormais e bloqueio da drenagem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutações raras em TEK/ANGPT1 (envolvidas na formação de canais de fluido durante o desenvolvimento) também causam glaucoma juvenil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Para o glaucoma de ângulo fechado, a genética é mais complexa e menos definida. Esta forma depende mais da forma do olho (câmara anterior rasa) do que de um único gene. Alguns estudos encontraram variantes chave que afetam o desenvolvimento ocular ou o tecido conjuntivo (por exemplo, variantes em MFRP, MMP9, HGF, NOS3 e HSPA1A/HSP70 foram ligadas ao ângulo fechado em algumas populações) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, o ângulo fechado frequentemente ocorre em famílias devido à anatomia ocular herdada e à etnia (ver abaixo).

Mesmo quando um gene específico não é encontrado, ter um pai ou irmão com glaucoma aumenta significativamente as suas próprias chances. Por exemplo, parentes de primeiro grau de pessoas com glaucoma tinham cerca de 22% de risco ao longo da vida, em comparação com 2–3% em pessoas sem história familiar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso mostra como fatores familiares (genes mais ambiente partilhado) são fatores de risco quantitativamente fortes.

Outros Fatores de Risco Contribuintes

Idade: O risco de glaucoma aumenta com a idade, especialmente após os 40–50 anos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnia: Pessoas de ascendência africana enfrentam taxas mais altas de glaucoma de ângulo aberto, enquanto asiáticos orientais e inuítes têm risco muito maior de glaucoma de ângulo fechado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Por exemplo, a incidência de ângulo fechado é desproporcionalmente alta em populações asiáticas mais velhas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Erro refrativo: A hipermetropia (hiperopia) encurta o olho e "esconde" o ângulo de drenagem (aumentando o risco de ângulo fechado), enquanto a miopia severa alonga as fibras do nervo óptico, aumentando o risco de ângulo aberto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Córneas finas: Uma córnea central mais fina leva à subestimação da PIO verdadeira e parece associada a uma maior vulnerabilidade do nervo óptico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diabetes: Pessoas com diabetes podem ter um risco ligeiramente maior de glaucoma de ângulo aberto – o alto nível de açúcar no sangue pode sensibilizar as fibras nervosas a danos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (A evidência é mista, mas algumas meta-análises mostram taxas mais altas de glaucoma em pacientes diabéticos.)
Uso crónico de corticosteroides: Colírios de esteroides ou esteroides sistémicos frequentemente elevam a PIO, desencadeando glaucoma secundário de ângulo aberto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cerca de um terço dos indivíduos em tratamento com esteroides para uveíte ou asma podem tornar-se respondedores a esteroides, com picos perigosos de PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Lesão ocular: Trauma pode cicatrizar ou rasgar o ângulo de drenagem (por exemplo, recesso angular), levando ao glaucoma meses ou anos depois (www.ncbi.nlm.nih.gov). Mesmo um impacto contuso (de desportos ou acidentes) acarreta um risco de glaucoma, pois as preciosas estruturas de saída podem ser irreparavelmente danificadas (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Condições inflamatórias: A uveíte crónica (inflamação da íris ou corpo ciliar) frequentemente causa PIO elevada. Células inflamatórias e detritos podem entupir a malha trabecular, e cicatrizes podem formar sinéquias pegajosas que vedam o ângulo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De facto, uma revisão descobriu que cerca de 20% dos pacientes com uveíte desenvolveram glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), e até um terço dos olhos com uveíte ganham pressão do tratamento com esteroides (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Doenças autoimunes (sarcoidose, artrite juvenil, etc.) aumentam similarmente o risco de glaucoma via inflamação ocular crónica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A combinação destes fatores de risco ajuda os médicos a identificar pacientes de alto risco. Por exemplo, uma pessoa mais velha com um forte histórico familiar de glaucoma, problemas de pressão arterial alta e uma córnea fina seria monitorizada muito de perto, mesmo que a PIO atual pareça limítrofe.

Ligações Cérebro-Corpo: Glaucoma como Neurodegeneração

Novas pesquisas sugerem que o glaucoma não é apenas "pressão alta", mas uma complexa doença neurodegenerativa. As principais descobertas incluem:

Estresse oxidativo: A retina e os tecidos de drenagem mostram evidências de danos por oxigénio reativo em pacientes com glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O excesso de radicais livres (ROS) pode lesionar as células ganglionares da retina e até mesmo enrijecer a malha trabecular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), adicionando resistência ao fluxo de saída. Baixos nutrientes antioxidantes na dieta têm sido ligados a um maior risco de glaucoma em estudos populacionais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Disfunção mitocondrial: As células nervosas do nervo óptico são de alta energia, portanto, a saúde mitocondrial é crítica. As CGRs de pacientes com glaucoma frequentemente apresentam sinais mitocondriais associados a danos que desencadeiam inflamação e morte celular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, a mitofagia defeituosa (reciclagem celular de mitocôndrias antigas) devido a mutações em OPTN ou TBK1 pode danificar diretamente as CGRs (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neuroinflamação: As células de suporte na retina (glia) tornam-se cronicamente ativadas no glaucoma, libertando citocinas e agentes prejudiciais que matam os neurónios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A ativação microglial e astrocitária é agora vista como um passo inicial no dano nervoso, em vez de um subproduto. Em essência, um processo autoimune de baixo nível pode agravar a lesão do nervo óptico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Eixo Imune Intestino-Olho: Mesmo sistemas distantes podem desempenhar um papel. Um estudo de 2024 descobriu que pacientes com glaucoma têm alterações distintas no microbioma intestinal que podem preparar o sistema imune para atacar os nervos oculares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Células T derivadas do intestino podem reagir de forma cruzada com antígenos retinianos (o chamado "eixo intestino-retina"), sugerindo que a saúde intestinal e a imunidade influenciam o desenvolvimento do glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Em suma, os cientistas agora veem o glaucoma como semelhante a doenças como Alzheimer – envolvendo fatores metabólicos, imunes e relacionados ao envelhecimento – não apenas um problema de "encanamento" do olho (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Subtipos de Glaucoma: Diferentes Gatilhos para Diferentes Olhos

Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA): A forma mais comum. Possui um ângulo de drenagem aberto, mas a malha trabecular funciona mal. As causas incluem problemas herdados da MT (por exemplo, gene MYOC) e os fatores de risco mencionados acima. Pessoas negras e hispânicas e adultos mais velhos são especialmente afetados. O GPAA geralmente se desenvolve lentamente com sintomas iniciais leves (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (GPAF): Aqui, a íris é empurrada ou puxada contra o ângulo de drenagem, bloqueando subitamente o fluxo de saída. Isso pode causar ataques agudos de alta pressão (dor ocular, halos, vómitos) ou danos crónicos. Os fatores predisponentes são anatómicos: olhos hipermetropes (hiperópticos) com comprimento anteroposterior curto, lentes grossas ou câmaras anteriores rasas. As populações do Leste Asiático e Inuit têm taxas muito mais altas de GPAF (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Genes que afetam o tamanho e o desenvolvimento do olho (por exemplo, variantes MFRP, COL11A1, CYP1B1 na nanoftalmia) foram implicados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), refletindo a natureza hereditária da forma do olho.
Glaucoma de Pressão Normal: Frequentemente considerado um subconjunto do GPAA, exceto que a PIO está consistentemente na faixa normal. Como observado, o GPN provavelmente resulta de causas não relacionadas à pressão: problemas de fluxo sanguíneo, autoimunidade ou questões de pressão do LCR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os pacientes são frequentemente mais velhos, podem ter doenças vasculares ou enxaquecas, e seus nervos ópticos podem parecer especialmente suscetíveis mesmo sob pressões médias.
Glaucoma Secundário: É quando outra condição ocular causa o glaucoma. Exemplos comuns incluem glaucoma uveítico (de inflamação) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), glaucoma induzido por esteroides (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), e glaucoma induzido por trauma (www.ncbi.nlm.nih.gov). Cada subtipo secundário segue o mecanismo do gatilho: por exemplo, glaucoma de recesso angular após lesão, glaucoma neovascular após diabetes (novos vasos bloqueando o ângulo), etc. Conhecer a causa (inflamação, esteroides, lesão) é fundamental para o tratamento.
Glaucoma Congénito e Juvenil: Estes aparecem em bebés ou crianças pequenas. Resultam de defeitos de desenvolvimento do ângulo de drenagem. A genética é um fator importante: mutações no gene CYP1B1 causam muitos casos de glaucoma congénito verdadeiro, e a doença é frequentemente autossómica recessiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Casos sindrómicos (Axenfeld-Rieger, aniridia) decorrentes de mutações em FOXC1 ou PITX2 também levam ao glaucoma precoce (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uma história familiar de glaucoma infantil pode aumentar acentuadamente o risco para recém-nascidos, então os irmãos de crianças afetadas são rastreados muito cedo.

Conclusão

O glaucoma é impulsionado por uma série de mecanismos. Embora a alta pressão ocular devido ao bloqueio da drenagem do humor aquoso seja a causa mais comum, o dano nervoso também pode ser causado por fluxo sanguíneo deficiente, fatores imunes e suscetibilidades genéticas. O risco de glaucoma é maior em pessoas mais velhas, de certas etnias, com histórico familiar ou que possuem mutações genéticas específicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Evidências emergentes classificam o glaucoma como uma condição neurodegenerativa, com estresse oxidativo, inflamação e até mesmo o microbioma intestinal contribuindo para a doença. Compreender essas causas — desde as vias moleculares até as influências sistémicas — ajuda os médicos a identificar quem está em maior risco e aponta para novos tratamentos além da redução da pressão. O rastreio vigilante de indivíduos em risco (membros da família, pacientes em uso de esteroides, aqueles com riscos anatómicos) combinado com a gestão da PIO e da saúde sistémica oferece a melhor chance de prevenir este "ladrão sorrateiro da visão".