Entendendo a Pressão Ocular e o “Piso” Definido pela Pressão Venosa
O glaucoma é causado por alta pressão dentro do olho (pressão intraocular, PIO). A maioria das cirurgias de glaucoma funciona abrindo novas vias de drenagem para o líquido do olho. Muitos procedimentos modernos (conhecidos como cirurgias minimamente invasivas para glaucoma ou MIGS) criam aberturas no sistema de drenagem natural, para que o líquido possa sair por pequenas veias na superfície do olho (as veias epiesclerais). Um ponto chave é que essas veias epiesclerais já possuem sua própria pressão normal – a pressão venosa epiescleral (PVE) – e não é possível drenar o líquido ocular abaixo dessa pressão. Em outras palavras, a PVE estabelece um piso fisiológico para a PIO. Se a pressão do líquido ocular tentar descer muito abaixo da PVE, não há gradiente de pressão para impulsionar o fluxo, então ela “estaciona”. Equações clássicas para o líquido ocular (equação de Goldmann) até mostram que a PIO é igual à pressão de escoamento mais a PVE (glaucomatoday.com). Na prática, isso significa que não importa o quanto abramos a drenagem, a pressão não pode cair muito abaixo do nível das veias. A pressão venosa epiescleral é normalmente de cerca de 8–10 mmHg em um olho saudável (entokey.com). Assim, mesmo um bypass trabecular perfeito ou uma canaloplastia só pode reduzir a PIO para essa faixa.
Como Funcionam as Cirurgias MIGS e de Canal
As MIGS baseadas na malha trabecular (como iStents, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) e as cirurgias do canal de Schlemm (como canaloplastia ou stent Hydrus) visam todas a reduzir a resistência removendo ou contornando a malha trabecular e a parede interna do canal de Schlemm. Uma vez abertas, o humor aquoso flui através do canal normal e sai pelos canais coletores para as veias epiesclerais. Na verdade, essas cirurgias restauram a via natural. Como o líquido ainda drena para as veias, o olho só pode esvaziar até que a pressão se iguale à pressão venosa. Como explica uma revisão, mesmo uma trabeculotomia de 360° completa só pode reduzir a PIO “para tão baixo quanto a pressão venosa epiescleral” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, se a PVE é de 9 mm, a PIO geralmente não pode ir abaixo de cerca de 9–10 mm com esses procedimentos.
Devido a esse limite, as técnicas MIGS são melhores para redução moderada da PIO. Uma revisão recente da literatura observou que as MIGS “normalmente não conseguem atingir PIOs extremamente baixas, pois não contornam a pressão venosa epiescleral (PVE), geralmente ~8–10 mm Hg” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na verdade, a maioria dos estudos sobre MIGS relata que a PIO cai apenas para a faixa de 15 a 19 mmHg. Por exemplo, uma série de longo prazo descobriu que o Trabectome (uma trabeculotomia ab-interno) reduziu a PIO em cerca de 29% (por exemplo, 23→16,5 mmHg), enquanto uma trabeculectomia (uma cirurgia de bolha tradicional) poderia reduzir a PIO em ~40–50% (por exemplo, 24→12 mmHg) em pacientes semelhantes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em linguagem simples, as MIGS poderiam reduzir a PIO de 23 para cerca de 16–17 em média, enquanto uma cirurgia de filtração frequentemente atingia pressões na faixa de 10 a 13 mmHg.
Pacientes e médicos devem entender que esse “piso” existe. Se for necessária uma PIO muito baixa (por exemplo, em doenças avançadas onde pressões de um dígito podem ser desejadas), simplesmente abrir o escoamento trabecular pode não ser suficiente. Em contraste, cirurgias que desviam o fluido para reservatórios de baixa pressão (como uma bolha) podem ir bem abaixo da pressão venosa, como explicaremos abaixo.
Evidências de Estudos Clínicos
Estudos clínicos de cirurgias microinvasivas apoiam a ideia de que o escoamento é limitado pela resistência a jusante. Por exemplo, cirurgiões frequentemente observam a onda de fluido venoso epiescleral (OFVE) durante a cirurgia de ângulo: este é um sinal de fluido fluindo para as veias. Se a onda é forte e generalizada (significando que muitos canais coletores estão abertos e a PVE não está obstruída), os pacientes tendem a atingir PIO mais baixa após a cirurgia. Em um estudo de trabeculotomia (Trabectome), olhos com uma OFVE clara e extensa (bom fluxo) tiveram uma PIO média de ~13,3 mmHg em 1 ano, com apenas cerca de 1–2 colírios (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em contraste, olhos com pouca ou nenhuma onda de fluido (sugerindo um escoamento distal deficiente) terminaram com ~18,4 mmHg e quase 3 medicamentos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, quando o caminho para as veias epiesclerais estava efetivamente estreitado ou sob pressão, a cirurgia não reduziu tanto a pressão. Descobertas semelhantes vieram da trabeculotomia assistida por gonioscopia (GATT): quanto maior a disseminação da onda de fluido epiescleral durante a cirurgia (significando mais veias abertas), menor a pressão ocular pós-operatória e menos medicamentos foram necessários (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esses relatos reforçam que, se as veias ou canais coletores do olho estiverem comprometidos ou se a PVE for alta, simplesmente desbloquear a malha trabecular não alcançará pressões muito baixas.
Por outro lado, a PVE alta pode amortecer o efeito das cirurgias trabeculares. Na prática, olhos com pressão venosa epiescleral naturalmente alta (por exemplo, devido a congestão vascular ou anormalidades sanguíneas) são conhecidos por responderem mal às MIGS. Por exemplo, olhos com condições como síndrome de Sturge–Weber, fístulas carotídeo-cavernosas ou doença ocular tireoidiana grave frequentemente têm PIO no nível ou acima de sua PVE elevada, e a cirurgia de escoamento padrão geralmente não consegue reduzi-la muito mais. Embora grandes ensaios com esses pacientes exatos sejam raros, a lógica é clara: se a PVE já é de 15–20 mmHg nesses casos, qualquer cirurgia que drene para essas veias provavelmente deixará a PIO ainda alta.
Cirurgias que Contornam o Piso da PVE
Quando o objetivo é reduzir a PIO abaixo da pressão venosa epiescleral, os cirurgiões recorrem a procedimentos que desviam o fluido da via venosa convencional. As principais opções são trabeculectomia, shunts de tubo e tratamentos ciclodestrutivos.
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Trabeculectomia (cirurgia de filtração tradicional) cria um novo canal de dentro do olho para um reservatório de fluido (bolha) sob a conjuntiva (o tecido mole que cobre o olho). Como o fluido drena para essa bolha em vez das veias epiesclerais, a PIO não está mais ligada à pressão venosa. De fato, o fluido filtrado pode ser absorvido pelos tecidos ou linfáticos a uma pressão frequentemente bem abaixo da PVE normal. Estudos clínicos mostram que a trabeculectomia comumente alcança pressões muito baixas: a PIO pós-operatória média em um estudo de longo prazo foi de apenas cerca de 7–8 mmHg, e a maioria dos pacientes facilmente alcançou pressões ≤10 mmHg, com muito poucos medicamentos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso é cerca de 5–6 mm mais baixo do que os drenos típicos de glaucoma. Em outras palavras, a trabeculectomia “contorna” o piso da PVE. Seu poder de baixar a PIO vem ao custo de mais riscos (como vazamentos da bolha ou hipotonia), mas é a escolha padrão quando uma PIO muito baixa é necessária.
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Shunts de tubo (dispositivos de drenagem para glaucoma) colocam um pequeno tubo do olho para uma placa implantada sob a conjuntiva. A placa forma seu próprio espaço semelhante a uma bolha ao redor dela. Assim como a trabeculectomia, o fluido sai do olho para um espaço tecidual, em vez de para a circulação venosa. Com o tempo, a nova cápsula da bolha desenvolve resistência moderada, mas tipicamente os tubos alcançam PIO em torno da faixa de 11–13 mmHg (frequentemente 11–12 mmHg em comparações publicadas) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, um estudo misto descobriu que pacientes com tubo tiveram uma média de ~12 mmHg com medicamentos em 5 anos, em comparação com ~7–8 mm na trabeculectomia. Novamente, os tubos são muito menos restritos pela PVE do que as MIGS, embora geralmente não tão baixos quanto uma trabeculectomia perfeita.
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Procedimentos ciclodestrutivos (como a ciclofotocoagulação) funcionam de forma diferente: eles reduzem a produção de fluido do olho destruindo parcialmente o corpo ciliar (o tecido que produz o fluido). Estes não dependem de escoamento, portanto não há um piso de pressão venosa a ser considerado. A ciclodestruição frequentemente alcança quedas moderadas na PIO (comumente para a faixa de 15–19 mmHg ou menos) e pode ser repetida. É geralmente usada quando outras cirurgias falharam ou são inadequadas.
Algumas opções mais recentes semelhantes às MIGS também contornam a PVE indiretamente. Por exemplo, os stents de gel XEN e PreserFlo são tubos minúsculos colocados no olho que drenam para uma bolha subconjuntival (semelhante a uma trabeculectomia). Estes funcionam como “mini-trabeculectomias” e, portanto, podem alcançar PIO mais baixa do que as MIGS trabeculares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Eles ainda dependem da formação de uma bolha, então carregam alguns dos mesmos problemas de cicatrização da trabeculectomia.) Outras abordagens experimentais, como os shunts supracoroidais, também evitam a drenagem para as veias epiesclerais.
Escolhendo a Cirurgia Certa Quando a PVE é Alta
Então, como um paciente e cirurgião devem usar esta informação? Primeiro, a PVE alta pode frequentemente ser suspeita a partir de pistas clínicas, mesmo que não a meçamos diretamente. Procure por veias epiesclerais muito vermelhas e dilatadas no exame ocular, ou “sangue no canal de Schlemm” visto na gonioscopia. Certos históricos (como doença ocular tireoidiana, Sturge–Weber ou obstrução da veia do pescoço) levantam a suspeita de PVE alta. Se a PIO de um paciente parece desproporcional à gravidade do glaucoma ou aos seus medicamentos, considere se a PVE elevada pode ser um fator.
Se suspeitarmos ou soubermos que a PVE está elevada, devemos esperar que as MIGS ou a canaloplastia sozinhas podem não atingir a PIO alvo. Esses procedimentos ainda são valiosos se apenas uma queda modesta for necessária (por exemplo, reduzir a PIO de 22 para 17 pode valer uma MIGS em um caso leve). Mas se a PIO alvo deve ser muito baixa (digamos ≤12) ou se o paciente já tem PIO razoavelmente alta apesar da terapia máxima, então uma cirurgia que não dependa do escoamento epiescleral é provavelmente uma escolha melhor. Na prática, isso significa:
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Glaucoma grave ou PIO muito alta: Prefira trabeculectomia ou shunt de tubo. Estes podem atingir pressões mais baixas e podem superar até mesmo uma PVE alta. Se um paciente necessita absolutamente de PIO de um dígito ou de faixa de 10 a 13 mmHg muito baixa, ou se as MIGS anteriores falharam porque a pressão permaneceu alta, uma cirurgia de bolha ou tubo é indicada.
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Glaucoma moderado ou metas modestas de PIO: MIGS ainda é uma opção, desde que a queda esperada (para a faixa de 15 a 19 mmHg) seja suficiente para proteger a visão. Muitos cirurgiões tentarão uma MIGS trabecular primeiro se o objetivo for a faixa de 15 a 19 mmHg, mas devem informar que a pressão provavelmente se estabilizará em torno do nível da PVE.
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Casos limítrofes ou PVE incerta: Às vezes, os cirurgiões testam a via de escoamento durante a cirurgia (por exemplo, procurando refluxo sanguíneo ou lavando o canal de Schlemm). Se esses testes mostrarem pouca conexão com as veias epiesclerais, o cirurgião pode abortar o procedimento trabecular e mudar para uma abordagem diferente (mesmo na mesma sessão, se possível).
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Combinando abordagens: Em casos difíceis, um cirurgião pode combinar MIGS com outras etapas, como adicionar um procedimento de filtração limitado ou até mesmo fazer um tubo e um bypass trabecular. Lasers ciclo também podem ser adicionados posteriormente, se necessário, para ajudar a atingir as metas de pressão sem incisões adicionais.
Em resumo, pacientes com pressão venosa epiescleral alta requerem planejamento cirúrgico cuidadoso. Os médicos podem optar por “contornar o piso” enviando o fluido para uma bolha ou reduzindo a produção. Por exemplo:
- Se uma pessoa tem glaucoma de Sturge-Weber, é mais provável que você planeje um shunt de tubo ou trabeculectomia de antemão, em vez de uma MIGS trabecular.
- Se as veias parecem anormais e a PIO é teimosa, inclinamo-nos para procedimentos de filtração.
Discutir essas opções com um especialista em olhos garante que todos entendam por que uma cirurgia é escolhida em detrimento de outra. O objetivo é alinhar a PIO alvo e a anatomia do paciente com o procedimento que possa alcançá-la com segurança.
Conclusão
A pressão venosa epiescleral (PVE) é um fator crítico na cirurgia de glaucoma. Ela efetivamente define um “piso” para o quão baixa a pressão ocular pode chegar ao usar as veias de drenagem naturais do olho. Cirurgias que drenam para as veias epiesclerais (todas as MIGS do canal de Schlemm ou trabeculares e canaloplastia) não podem reduzir a PIO abaixo da PVE (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estudos clínicos confirmam que olhos com escoamento epiescleral limitado ou PVE alta alcançam apenas quedas modestas de pressão com esses procedimentos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em contraste, cirurgias de filtração (trabeculectomia e tubos) e procedimentos de redução de fluido não têm essa limitação e podem atingir pressões muito mais baixas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ao planejar o tratamento, os médicos devem considerar o nível de PVE do paciente. Se a PVE estiver elevada e for necessária uma pressão alvo baixa, procedimentos que contornam ou evitam as veias epiesclerais são geralmente preferidos. Essa abordagem garante que a cirurgia escolhida se adapte à fisiologia do olho, proporcionando a melhor chance de sucesso em cada caso.
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