Marcadores de coagulação (fibrinogénio e D-dímero) e microtrombose do nervo ótico

O nervo ótico é o cabo que conecta o seu olho ao seu cérebro. Se não receber sangue suficiente, pode ocorrer perda súbita de visão – isto é chamado de isquemia do nervo ótico (frequentemente observada na NAION, neuropatia ótica isquémica anterior não-arterítica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Muitos fatores de risco comuns (pressão alta, diabetes, colesterol alto, tabagismo) reduzem o fluxo sanguíneo ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Os médicos estão agora também a verificar se uma tendência para coagulação sanguínea excessiva – um estado de hipercoagulabilidade (por vezes chamado trombofilia) – pode contribuir para pequenos coágulos (microtrombose) em torno do nervo ótico. Em termos simples, se o seu sangue coagula muito facilmente, pode bloquear pequenos vasos sanguíneos que alimentam o seu nervo ótico, levando a danos. Por exemplo, vários relatos de casos notam que fatores de coagulação anormais foram encontrados em pacientes com eventos agudos do nervo ótico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Como resultado, investigadores têm sugerido a medição de marcadores de coagulação como o fibrinogénio e o D-dímero para ver se estes preveem problemas do nervo ótico. Este artigo explica estes testes em linguagem comum, como se relacionam com a saúde do nervo ótico e como você ou o seu médico os podem usar com segurança.

O que é hipercoagulabilidade (trombofilia)?

A coagulação sanguínea é um processo normal de reparação, mas quando há “demasiado” fator de coagulação presente, é chamada de trombofilia ou estado de hipercoagulabilidade (www.reviewofoptometry.com). Num estado de hipercoagulabilidade, o seu sangue tem fatores de coagulação extra ou menos fatores de dissolução de coágulos, pelo que pode coagular mais facilmente. Pessoas com trombofilia muitas vezes nunca têm problemas até que algo desencadeie um coágulo. Por exemplo, condições hereditárias como o Fator V de Leiden ou homocisteína alta podem estar presentes desde o nascimento, mas os coágulos podem formar-se apenas se outro risco (como tabagismo ou contracetivos hormonais) estiver presente (www.reviewofoptometry.com). Fatores adquiridos (cirurgia, cancro, gravidez, infeções graves) também podem inclinar temporariamente o equilíbrio para a coagulação (www.reviewofoptometry.com).

No olho, a coagulação pode causar bloqueios nos vasos sanguíneos da retina ou do nervo ótico. Condições como a oclusão da veia central da retina (OVCR) ou NAION estão por vezes ligadas a problemas de coagulação (www.reviewofoptometry.com). Uma revisão de cuidados oculares observa que, quando vemos oclusões inexplicáveis do nervo ótico ou da retina (perda súbita de visão), devemos considerar uma tendência para a coagulação sanguínea (www.reviewofoptometry.com). De facto, um relato de caso clínico concluiu: “Em pacientes jovens sem outros problemas de saúde, a isquemia inexplicável do nervo ótico deve levar a testes cuidadosos para distúrbios de coagulação” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em termos simples, se é jovem e perde subitamente a visão devido a inchaço do nervo ótico, o seu médico deve verificar se o seu sangue está a coagular demasiado.

Como os marcadores de coágulos podem mudar com doenças ou tratamentos, os médicos sugerem controlar fatores como infeções recentes, trauma ou cirurgia ao interpretar os resultados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Por exemplo, após uma fratura óssea ou cirurgia, estudos mostram que o fibrinogénio e o D-dímero podem aumentar drasticamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Da mesma forma, estar a tomar anticoagulantes (medicamentos para diluir o sangue) irá diminuir os marcadores de coagulação. Na prática, qualquer teste laboratorial para risco de coágulo é interpretado no contexto.

Análises de sangue para coagulação: fibrinogénio e D-dímero

Para verificar o risco de coágulos, os médicos usam análises de sangue específicas:

• Teste de fibrinogénio – O fibrinogénio é uma proteína produzida pelo fígado que ajuda na formação de coágulos sanguíneos (my.clevelandclinic.org) (emedicine.medscape.com). Quando sangra, o fibrinogénio é convertido em filamentos de fibrina que formam um coágulo. O fibrinogénio normal em adultos é aproximadamente de 200–400 mg/dL (emedicine.medscape.com). Se o seu fibrinogénio for muito baixo (p. ex., <100 mg/dL), pode ter hematomas ou sangrar muito facilmente (não é um problema de coágulos). Mas um fibrinogénio elevado pode significar que o seu sangue é mais “pegajoso” e mais propenso a coagular. De facto, níveis acima de ~700 mg/dL têm sido associados a um risco mais elevado de coágulos perigosos (p. ex., AVC, ataque cardíaco) (www.webmd.com). O fibrinogénio é também um “reagente de fase aguda”, o que significa que aumenta naturalmente se tiver inflamação, infeção ou mesmo cancro (emedicine.medscape.com). Por outras palavras, um fibrinogénio elevado pode resultar de lesão ou doença, bem como de risco de coágulos. A WebMD explica que um fibrinogénio muito elevado ocorre frequentemente em condições como infeção ou doença cardíaca (www.webmd.com).

• Teste de D-dímero – O D-dímero é um pequeno fragmento de proteína produzido quando um coágulo sanguíneo se dissolve. Um teste muito útil, que nos diz se a coagulação e a degradação de coágulos têm ocorrido recentemente no corpo. A Cleveland Clinic descreve o D-dímero como um “fragmento de proteína que o seu corpo produz quando um coágulo sanguíneo se dissolve” (my.clevelandclinic.org). Normalmente, o D-dímero é quase indetetável (próximo de 0) porque o seu corpo produz apenas uma pequena quantidade após a degradação de pequenos coágulos. Um nível elevado de D-dímero significa que o seu corpo formou e dissolveu coágulos significativos recentemente (my.clevelandclinic.org) (my.clevelandclinic.org).

Os valores de referência laboratoriais para o D-dímero são geralmente dados em mg/L (unidades equivalentes de fibrinogénio). Valores abaixo de ~0.50 mg/L são geralmente normais (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Leituras acima de 0.50 mg/L são consideradas positivas e sugerem que coágulos podem estar presentes em alguma parte do corpo (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Fontes médicas observam que um D-dímero positivo leva a testes adicionais (como ultrassom ou exames de imagem) para encontrar um coágulo (www.medicalnewstoday.com). É importante saber que muitas coisas além de um coágulo perigoso podem aumentar o D-dímero. Por exemplo, os níveis de D-dímero são conhecidos por serem mais elevados em casos de cirurgia recente, infeção, cancro, ou mesmo simplesmente com a idade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Por isso, os médicos interpretam sempre um D-dímero elevado no contexto: se acabou de estar doente ou de fazer uma cirurgia, um D-dímero elevado por si só pode não significar um coágulo em curso. Pelo contrário, um D-dímero muito baixo torna um coágulo significativo muito improvável.

Interpretando os resultados de fibrinogénio e D-dímero

• Se o fibrinogénio estiver alto, considere se tem alguma condição inflamatória ou relacionada com coágulos. Está a recuperar de uma infeção, lesão ou cirurgia? Estes fatores podem elevá-lo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Se não tiver nenhuma dessas condições e o fibrinogénio estiver alto (e outros testes de coagulação forem anormais), o seu médico pode suspeitar de uma tendência subjacente para a coagulação.
• Se o D-dímero estiver alto, pode significar que coágulos estão a formar-se ou a dissolver-se no seu corpo. O seu médico irá provavelmente investigá-lo para condições como trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou outras causas de coágulos (my.clevelandclinic.org) (www.medicalnewstoday.com). Ao mesmo tempo, irá descartar outras razões (como operação recente, cancro, etc.) que poderiam explicar o valor elevado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com).
• Um D-dímero normal ou baixo é tranquilizador – geralmente exclui coágulos significativos naquele momento (especialmente se não estiver a sangrar muito) (www.medicalnewstoday.com).

Ambos os testes requerem apenas uma colheita de sangue padrão. Para os pacientes, o teste de D-dímero é muito acessível; é rotineiramente colhido em hospitais quando há suspeita de coágulos (my.clevelandclinic.org). Um teste de fibrinogénio no sangue também está disponível através da maioria dos laboratórios hospitalares ou clínicas especializadas (my.clevelandclinic.org). Em muitas áreas, pode fazer estes testes através do seu médico. Existem mesmo serviços de laboratório online (por exemplo, UltaLabTests e semelhantes) onde os pacientes podem encomendar um teste de D-dímero sem receita médica — basta fazer uma colheita de sangue num laboratório e receber os resultados.

Valores de referência: Como guia rápido, o D-dímero em pessoas saudáveis está geralmente bem abaixo de 0.50 mg/L (ou abaixo de 500 ng/mL em unidades mais antigas) (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). O intervalo normal de fibrinogénio é de cerca de 200–400 mg/dL (emedicine.medscape.com). Os relatórios de resultados devem listar o intervalo de referência do laboratório. Discuta qualquer resultado anormal com o seu médico, que irá considerar o seu histórico completo e quaisquer doenças recentes.

Marcadores plaquetários e de células brancas (VPM, RLP, RNL)

Além do fibrinogénio e do D-dímero, os médicos frequentemente observam os números de um hemograma simples em busca de pistas sobre a coagulação. Um hemograma completo (HC) é um teste de rotina que inclui plaquetas e glóbulos brancos. Duas proporções num HC estão a gerar crescente interesse:

• Volume Plaquetário Médio (VPM): Mede o tamanho médio das suas plaquetas (células que se agrupam em coágulos). Plaquetas maiores são mais ativas e mais propensas a formar coágulos. VPM elevado significa mais plaquetas “grandes e pegajosas”. Estudos descobriram que o VPM é frequentemente mais alto em pessoas com doença ocular relacionada com coágulos. Por exemplo, pacientes com NAION (isquemia do nervo ótico) apresentaram VPM significativamente mais elevado do que pessoas saudáveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Outro estudo descobriu que tanto os grupos com NAION como com AION arterítica apresentavam VPM elevado em comparação com os controlos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em termos simples, um tamanho médio de plaquetas invulgarmente grande pode indicar um risco maior de coágulos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Relação Plaquetas-Linfócitos (RLP): É calculada dividindo o número de plaquetas pelo número de linfócitos (um tipo de glóbulo branco). É um marcador do equilíbrio inflamação/coagulação. Uma RLP mais alta significa mais plaquetas em relação às células imunes. Alguns investigadores sugeriram que a RLP poderia adicionar informação sobre o risco de coágulos em AVC e doença vascular. No entanto, em populações hospitalares em geral, uma RLP elevada por si só não foi consistentemente ligada a mais coágulos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, um grande estudo de coágulos sanguíneos venosos descobriu que pacientes com RLP elevada não tinham um risco significativamente aumentado de coágulos no geral (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). No contexto ocular, a RLP ainda é um marcador experimental.

Os médicos podem observar estes marcadores juntamente com outros marcadores inflamatórios, como a relação neutrófilos-linfócitos (RNL), ao considerar o risco de coágulos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estas contagens fazem todas parte do HC, por isso são muito fáceis de obter. O VPM é reportado em muitos HCs e pode dar uma pista da ativação plaquetária. Se o VPM estiver alto num caso de nervo ótico, pode indicar danos relacionados com coágulos como um fator.

Monitorização do olho: OCTA e testes de campo visual

Se a coagulação for suspeita como causa de isquemia do nervo ótico, os especialistas utilizam exames de imagem avançados e testes de visão para verificar como o olho é afetado:

• Angiografia por Tomografia de Coerência Ótica (OCTA): Este é um exame não invasivo que mapeia o fluxo sanguíneo na retina e na cabeça do nervo ótico. Na OCTA, as células sanguíneas em movimento são detetadas por uma câmara especializada, criando imagens de minúsculos vasos sanguíneos em diferentes camadas da retina (www.ncbi.nlm.nih.gov). Sem qualquer injeção de corante, a OCTA pode realçar áreas onde o fluxo sanguíneo está reduzido. Estudos em pacientes com NAION crónica mostraram que as métricas de OCTA são significativamente mais baixas do que o normal. Por exemplo, um estudo de 2023 descobriu que a densidade vascular (quanto de área de vasos sanguíneos é visível) e o fluxo sanguíneo (fluxo) em torno do nervo ótico eram muito mais baixos nos olhos afetados. Estas medições de OCTA correlacionaram-se fortemente com a quantidade de visão perdida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por outras palavras, a OCTA pode mostrar objetivamente danos na microvasculatura na NAION. Investigadores acreditam que parâmetros como a densidade vascular podem até prever a gravidade da doença (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Teste de campo visual: É assim que os pacientes vão a um oftalmologista e carregam num botão cada vez que veem um flash de luz na sua visão periférica. Mapeia o “campo” ou a forma da visão da pessoa. Danos no nervo ótico causam pontos cegos ou áreas de perda de visão. Na NAION, os testes de campo visual tipicamente mostram déficits significativos. Por exemplo, o score de “desvio médio” (um resumo da perda de campo) foi de cerca de –13.5 dB em olhos com NAION versus –0.5 dB em olhos normais num estudo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Nestes testes, quanto mais negativo, maior a perda; 0 é basicamente normal.) Exames regulares de campo visual monitorizam se alguma nova perda de visão está a ocorrer ao longo do tempo. Num ambiente de pesquisa, os médicos utilizam tanto os resultados da OCTA como dos campos visuais ao longo do tempo para ver se os pacientes estão a melhorar ou a piorar.

Ao combinar testes oculares (imagens de OCTA e campos visuais) com marcadores sanguíneos (D-dímero, fibrinogénio, VPM, etc.), os investigadores esperam capturar períodos de risco transitório. Por exemplo, o D-dímero pode ter um pico em torno de uma doença ou cirurgia, e se uma OCTA realizada nesse momento mostrar um fluxo reduzido, isso poderá sugerir uma ligação de causa-efeito. Estudos emergentes utilizam marcadores “atualizados no tempo” – realizando análises sanguíneas repetidas em diferentes consultas – para detetar estes aumentos temporários no risco de coagulação. Esta abordagem é semelhante a verificar a pressão arterial ou o açúcar no sangue várias vezes, em vez de apenas uma.

Gerir outros fatores

Vários fatores podem confundir os resultados dos marcadores de coagulação, por isso bons estudos e a prática médica ajustam-se a eles:

• Doença ou lesão recente: Como referido acima, mesmo lesões ou infeções menores podem aumentar o fibrinogénio e o D-dímero (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Por exemplo, pacientes com fratura à espera de cirurgia tiveram D-dímero médio de ~1283 ng/mL (muito alto) e fibrinogénio de ~321 mg/dL, em comparação com ~98 ng/mL e 277 mg/dL em controlos saudáveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isto significa que, se teve algum trauma ou doença recente, o seu médico irá considerar isso uma causa potencial de marcadores de coagulação elevados antes de culpar o evento do nervo ótico.

• Cirurgia ou imobilização recente: Após uma operação ou se esteve acamado, o risco de coágulos aumenta e os marcadores sobem. A literatura médica observa que o D-dímero é frequentemente elevado por cirurgia, cancro ou doença intensiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Por exemplo, pacientes de cirurgia da anca ou joelho são rotineiramente submetidos a testes de D-dímero devido ao risco de coágulos.

• Predisposição genética para coagulação: Se tem uma trombofilia conhecida (como Fator V de Leiden, deficiência de Proteína S/C, ou anticorpos antifosfolipídicos), este histórico é importante. Um estudo mencionou que uma RLP muito alta era problemática principalmente quando combinada com trombofilia conhecida (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, se tiver uma mutação genética trombofílica, o seu médico interpretará os seus testes de coagulação tendo isso em mente. Por vezes, testarão diretamente esses fatores hereditários.

• Uso de anticoagulantes (diluidores de sangue): Medicamentos como varfarina, heparina ou anticoagulantes mais recentes afetam os resultados dos testes de coagulação. Embora prolonguem principalmente os tempos de coagulação (INR/TTPa, etc.), também podem diminuir indiretamente o D-dímero e o fibrinogénio (uma vez que o medicamento previne a formação de coágulos). Se estiver a tomar um anticoagulante, um D-dímero baixo não exclui completamente os coágulos, porque a medicação está a fazer o seu trabalho. Sempre informe qualquer médico que esteja a realizar testes de coagulação se tomar tal medicação.

Devido a estes fatores, estudos sérios e médicos cuidadosos “controlam”-nos. Em termos simples, isso significa que garantem que os pacientes não estão no meio de uma infeção, surto de cancro ou logo após uma cirurgia ao fazer estes testes. Se estiverem, registam-no e podem excluir o resultado do teste ou interpretá-lo de forma diferente.

Obter e compreender estes testes

Os pacientes frequentemente perguntam-se: Como posso obter estes testes e o que faço com os resultados? Aqui está um guia prático:

• Quem pode solicitar estes testes? Tipicamente, um médico (o seu médico de família, um oftalmologista ou um hematologista) solicita fibrinogénio e D-dímero. Pode ter visto um D-dímero solicitado na sala de emergência se houvesse suspeita de coágulos. O fibrinogénio é solicitado quando ocorrem sintomas incomuns de coágulos ou sangramento. Alguns pacientes usam empresas de laboratório online (que permitem testes solicitados pelo próprio) para obter um D-dímero ou um “painel de coagulação” mais abrangente. Mas mesmo que solicite os seus próprios exames, deve rever os resultados com um profissional de saúde que entenda de coagulação.

• Como são feitos os testes? Ambos são simples análises de sangue. Uma enfermeira irá colher um pequeno frasco de sangue do seu braço e enviá-lo para o laboratório. Um teste de D-dímero está disponível em quase todo o lado: laboratórios hospitalares, laboratórios ambulatoriais, até algumas farmácias têm postos de colheita de sangue. O teste de fibrinogénio é menos comum, mas ainda amplamente disponível. Como não são rotineiros, pode ter de pedi-los especificamente se sentir que precisa deles.

• Como são os resultados? Os relatórios dos testes listarão o seu número e o intervalo normal do laboratório. Por exemplo, um relatório de D-dímero pode dizer: Resultado: 0.30 mg/L, Referência: <0.50 mg/L. Um relatório de fibrinogénio pode dizer 300 mg/dL (normal 200–400). É vital comparar com o “intervalo normal” no relatório. Se o seu D-dímero estiver acima do intervalo (frequentemente assinalado como “positivo”), discuta com o seu médico. Se o seu fibrinogénio estiver perto do limite superior ou acima do normal, ou se estiver muito baixo, isso também é digno de nota.

• Interpretando os resultados:

  • Um D-dímero normal (dentro do intervalo) é geralmente tranquilizador – significa que a coagulação ativa é improvável nesse momento (www.medicalnewstoday.com).
  • Um D-dímero alto (acima do normal) justifica investigação adicional. Pode significar coágulos em algum lugar, mas também pode ser de outra causa. Os médicos não diagnosticariam um coágulo sanguíneo apenas a partir de um D-dímero; provavelmente solicitariam exames de imagem (p. ex., ultrassom ou tomografia computadorizada) ou procurariam fontes de inflamação ou cirurgia recente.
  • O fibrinogénio normal é esperado (intervalo 200–400). Um fibrinogénio alto sugere aumento do potencial de coagulação ou inflamação. Um médico poderá então verificar outros fatores de coagulação para ver se várias evidências apontam para uma tendência de coagulação. Por vezes, um fibrinogénio muito alto é encontrado em fumadores intensos, obesidade ou síndrome metabólica, refletindo inflamação crónica.
  • Um fibrinogénio baixo (bem abaixo do normal) é raro, mas levantaria preocupação para problemas de hemorragia ou um processo de coagulação consumptiva (como CIVD).

Se obtiver estes resultados de laboratório por si mesmo (p. ex., através de um serviço de laboratório online), não entre em pânico. Reveja-os com o seu médico. Os marcadores de coagulação são complexos: raramente são suficientes para um diagnóstico. São parte do quebra-cabeça.

Testes acessíveis para pacientes: Nos EUA e em outros países, muitas regiões agora permitem que indivíduos solicitem testes laboratoriais diretamente online e paguem do próprio bolso. Serviços como Ulta Lab Tests, Walk-In Lab, ou laboratórios privados locais frequentemente listam D-dímero e fibrinogénio pelo nome. Os preços variam (por exemplo, o D-dímero pode custar na ordem de ~$50–100 sem seguro). Ainda precisaria de fazer uma colheita de sangue num laboratório parceiro. Para pacientes fora dos EUA, a disponibilidade depende da prática médica local. Independentemente disso, o processo é o mesmo: colheita de sangue → análise laboratorial → relatório de resultados.

Conclusão

Em resumo, existe uma ligação plausível entre hipercoagulabilidade (uma tendência para formar coágulos) e isquemia do nervo ótico. Verificou-se que alguns pacientes com acidentes vasculares do nervo ótico inexplicáveis tinham anomalias de coagulação (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A medição de marcadores de coagulação como o fibrinogénio e o D-dímero pode ajudar a identificar pessoas com maior risco. No entanto, estes marcadores devem ser interpretados com cautela, controlando para doenças recentes, cirurgia ou medicamentos. Imagens oculares modernas (como a angiografia OCT) e testes de visão podem capturar como estas alterações relacionadas com coágulos afetam o nervo ótico.

Para os pacientes, a mensagem principal é: fale com o seu médico se teve um problema no nervo ótico (como NAION) e se questiona sobre o risco de coágulos. Pergunte se verificar o fibrinogénio ou o D-dímero faz sentido no seu caso. Lembre-se de mencionar quaisquer fatores como cirurgias recentes ou condições crónicas. Se tiver fatores de risco para coágulos (história pessoal ou familiar, ou trombofilia), monitorizar estes exames de sangue ao longo do tempo pode oferecer pistas precoces. Em última análise, os estudos estão em curso, mas estes testes são acessíveis e podem adicionar informações valiosas juntamente com os exames oftalmológicos padrão.

Finalmente, viver um estilo de vida “saudável para o coração” também protege os seus olhos. Controle a sua pressão arterial, colesterol e açúcar no sangue, e não fume. Estes passos reduzem o stress dos vasos sanguíneos e o risco de coágulos. E mantenha-se em dia com exames oculares regulares, incluindo testes de campo visual. Dessa forma, se ocorrerem quaisquer alterações, você e o seu médico podem detetá-las precocemente – possivelmente usando os próprios exames de sangue e ferramentas de imagem discutidos aqui.