Como Testar para Glaucoma

Introdução

O glaucoma é uma doença ocular complexa na qual nenhum teste isolado pode fornecer uma resposta definitiva. Em vez disso, é necessária uma bateria de testes para construir um panorama completo dos seus olhos: medir a pressão, examinar o ângulo de drenagem, avaliar a cabeça do nervo óptico e mapear seu campo visual. Cada teste fornece uma peça do quebra-cabeça. Quando você compreende o que cada teste faz e o que os números significam, você se torna um parceiro ativo nos seus cuidados – e não apenas um paciente passivo no escuro. Este guia explicará por que múltiplos testes são necessários e como cada um contribui com informações únicas sobre a pressão ocular, anatomia, saúde do nervo e visão, com explicações claras dos resultados que você receberá.

Por Que Múltiplos Testes São Importantes

O glaucoma é definido por danos ao nervo óptico, frequentemente associados a alta pressão ocular (pressão intraocular ou PIO), mas pode ocorrer mesmo com pressão “normal”. Por exemplo, muitos pacientes com glaucoma na verdade têm uma PIO medida relativamente baixa porque possuem córneas finas, o que pode fazer com que as leituras de pressão pareçam falsamente baixas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por outro lado, uma córnea muito espessa pode fazer com que a PIO pareça mais alta do que realmente é. Por outro lado, alguns olhos com pressão mais alta nunca desenvolvem glaucoma. Portanto, os médicos devem analisar a anatomia e função ocular, além da pressão. Isso significa examinar o ângulo de drenagem (para ver se o fluido pode escapar corretamente), inspecionar o nervo óptico em busca de danos e testar sua visão periférica. Na prática, isso requer uma avaliação abrangente com testes complementares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uma revisão de diretrizes internacionais observa que a triagem geral tem “utilidade clínica limitada” e que nenhum teste isolado possui a sensibilidade e especificidade necessárias (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A conclusão é que uma combinação de medição de pressão, exames de imagem e teste de campo visual é usada para confirmar ou descartar o glaucoma.

Capacitá-lo como paciente significa explicar cada teste e resultado. Ao sair da sala de exame, você deve saber, por exemplo, “A PIO média medida foi de 18 mmHg e a paquimetria mostrou que minha córnea é fina, o que significa que minha PIO verdadeira provavelmente é mais alta,” ou “Meu OCT mostra áreas vermelhas onde minha camada de fibras nervosas está mais fina que o normal.” Munido desse conhecimento e dos relatórios impressos dos seus exames, você pode acompanhar as tendências ao longo do tempo e fazer perguntas informadas.

Medindo a Pressão Intraocular (Tonometria e Paquimetria)

O único fator de risco modificável para o glaucoma é a pressão ocular elevada. A medição da PIO é, portanto, um primeiro passo crucial, mas mesmo isso tem nuances.

• A Tonometria de Aplanação de Goldmann (TAG) é o padrão ouro para a medição da PIO. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Neste teste, uma pequena sonda achata suavemente (“aplanar”) a córnea, utilizando um microscópio de lâmpada de fenda. A TAG tem sido usada por décadas e é muito bem validada. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Requer colírios anestésicos e técnica cuidadosa. A maioria dos ensaios clínicos e dos limiares de tratamento do glaucoma são baseados nos valores de PIO de Goldmann. Como a TAG se baseia no achatamento da córnea, sua leitura é precisa para uma córnea “média” (com cerca de 520 micra de espessura (eugs.bitblox.eu)). Mas se sua córnea for muito mais fina ou mais espessa, a leitura pode estar errada (mais sobre isso abaixo).

• A Tonometria de Não Contato (Sopro de Ar) é o teste familiar – e mais confortável – que sopra um breve jato de ar no seu olho. Também mede a pressão analisando como a córnea se achata sob o impulso do ar. Dispositivos modernos de sopro de ar têm mostrado uma correlação muito forte com as medições de Goldmann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em um estudo, as leituras do sopro de ar estavam dentro de aproximadamente 1–2 mmHg da TAG (com coeficiente de correlação >0.8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, se sua leitura de TAG for 18 mmHg, o sopro de ar pode medir aproximadamente 19–20, o que é clinicamente insignificante. A tonometria de sopro de ar é rápida, sem contato e não requer colírios anestésicos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Muitos médicos a utilizam para triagem inicial ou verificações rápidas. No entanto, ela pode às vezes superestimar as pressões em olhos com PIO muito alta ou outros problemas na córnea, então leituras elevadas são frequentemente verificadas novamente com Goldmann para confirmação.

• Os Tonômetros de Rebatimento (por exemplo, iCare) são dispositivos portáteis que podem ser usados em uma clínica (e em alguns casos em casa) sem colírios. Uma pequena sonda literalmente quica na córnea, e a velocidade do rebatimento indica a pressão. Os tonômetros iCare são cada vez mais usados para triagem rápida ou para pacientes que não toleram Goldmann (crianças, pacientes não cooperativos ou quando a anestesia não é administrada). Estudos mostram que as medições do iCare concordam fortemente com Goldmann na faixa de pressão baixa a moderada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por exemplo, em um ensaio, a PIO média pelo iCare e Goldmann foi quase idêntica (18,3 vs 18,5 mmHg) com excelente correlação (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). No entanto, o iCare tende a subestimar ligeiramente pressões muito altas (para olhos acima de ~23 mmHg) e é mais influenciado pela espessura da córnea (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sua grande vantagem é a conveniência: não são necessários colírios e o treinamento para uso é mínimo. Algumas clínicas emprestam unidades iCare para uso doméstico (“iCare HOME”) para que os pacientes possam monitorar suas próprias pressões.

• A Tonometria de Contorno Dinâmico (TCD Pascal) utiliza uma ponta de sensor côncava especial que se adapta à forma da córnea. Mede a pressão continuamente e é projetada para ser menos dependente das propriedades da córnea. Estudos descobriram que as leituras da TCD tendem a ser ligeiramente mais altas, em média, do que as leituras de Goldmann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Importante, a TCD é a menos afetada pela espessura da córnea (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em um estudo comparativo, adicionar 45 mícrons de espessura de córnea aumentou substancialmente as leituras de TAG e de sopro de ar, mas teve um efeito mínimo nas leituras de TCD (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, se você tem uma córnea excepcionalmente espessa ou fina, a TCD pode fornecer um valor de PIO mais verdadeiro. No entanto, os dispositivos de TCD são mais volumosos e menos comuns na prática rotineira.

• A Espessura Central da Córnea (Paquimetria) é medida em milímetros por um paquímetro (ultrassônico ou óptico) e é um contexto crítico para a tonometria. Como os tonômetros aplanam a córnea, uma córnea mais fina que o normal será achatada mais pela mesma força do que uma córnea média, resultando em uma leitura de pressão falsamente baixa (eugs.bitblox.eu)). Por outro lado, uma córnea espessa resiste ao achatamento e produz uma leitura falsamente alta. Por exemplo, estudos observam que a aplanação de Goldmann é precisa apenas perto de 520 µm; valores muito mais finos subestimam grosseiramente a pressão verdadeira (eugs.bitblox.eu), enquanto córneas muito espessas podem superestimar a pressão. É por isso que a paquimetria é rotineiramente realizada juntamente com a PIO: se sua córnea for significativamente fina, seu médico saberá que uma PIO “normal” pode, na verdade, mascarar o risco, e se for espessa, uma leitura alta pode não ser tão alarmante (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fato, quase metade dos pacientes com glaucoma tem córneas mais finas que a média, o que explica em parte por que eles tinham pressão “normal” apesar da doença (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Efeitos Diurnos e de Flutuação. Qualquer medição de pressão única durante uma consulta é apenas um instantâneo. Agora sabemos que a PIO flutua ao longo do dia e da noite, e essas oscilações podem ser um fator de risco independente para a progressão do glaucoma. Uma meta-análise descobriu que a própria flutuação da PIO a longo prazo aumenta o risco de perda de campo visual (razão de risco ~1,43 para aqueles com grandes oscilações a longo prazo) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, um olho que varia entre 18 e 26 mmHg ao longo de dias ou semanas pode estar em maior risco do que um que se mantém em torno de 18 o tempo todo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por causa disso, alguns especialistas solicitam medições em diferentes horas do dia ou usam monitoramento de 24 horas (como um sensor de lente de contato ou tonometria domiciliar) para detectar picos não visíveis. Isso também ressalta a importância de registrar várias medições ao longo do tempo, em vez de depender de uma única leitura.

Ao compreender a tonometria e a paquimetria, você saberá como sua PIO está sendo medida e corrigida. Por exemplo, você pode perguntar: “Minha leitura foi de 18 mmHg, mas minhas córneas são finas – qual é a pressão ajustada?” ou “Minha pressão teve um pico pela manhã – devo tentar registrar mais leituras ao longo do dia?”

Examinando o Ângulo de Drenagem (Gonioscopia)

O glaucoma não é apenas sobre pressão – é também sobre como o fluido drena do seu olho. O fluido (humor aquoso) sai através de um pequeno ângulo entre a íris e a córnea na parte frontal do olho. No glaucoma de ângulo aberto, este ângulo de drenagem está amplamente aberto, mas o mecanismo de escoamento falha de alguma forma. No glaucoma de ângulo fechado, o ângulo é estreito ou bloqueado, impedindo o escoamento do fluido e fazendo com que a pressão aumente. A gonioscopia é a única maneira de ver e classificar diretamente este ângulo.

• Estimativa de Van Herick. Antes da gonioscopia, um oftalmologista pode fazer uma estimativa rápida com lâmpada de fenda chamada teste de Van Herick. Ao projetar uma fenda estreita de luz na borda da córnea e da íris, o examinador pode comparar a profundidade da câmara periférica com a espessura da córnea. Se o espaço for estreito (menos de um quarto da espessura da córnea), isso sugere um ângulo estreito que merece uma gonioscopia formal (eugs.bitblox.eu). Este é um passo de triagem, sem contato, mas não é definitivo.

• Gonioscopia com Lente. Para uma visualização real do ângulo, seu médico usa uma lente de gonioscopia especial no olho (como uma pequena lente de contato com espelhos). Isso permite que a luz entre no olho sem reflexão interna total, para que o médico possa ver as estruturas do ângulo através da lente. O ângulo é classificado pela sua largura aparente. Sistemas de classificação comuns incluem Shaffer (Classificado de 0 a 4 pela largura do ângulo em graus; 0 = fechado, 4 = muito aberto) e Spaeth (um sistema mais detalhado que considera a inserção da íris e a profundidade do ângulo). Estes nos dizem se o ângulo é fisiologicamente aberto ou perigosamente estreito.

• Fechamento Aposicional vs. Sinequial. Durante a gonioscopia, seu médico pode notar a íris tocando a malha trabecular (parede do ângulo). Se a íris estiver simplesmente pressionando contra o ângulo (fechamento aposicional), ela pode se abrir uma vez que a pressão é reduzida ou após uma iridotomia a laser. Mas se houver adesões reais (sinéquias anteriores periféricas) colando a íris sobre a malha, isso indica um fechamento crônico que pode não ser totalmente reversível. Se as sinéquias estiverem presentes, uma iridotomia sozinha pode não eliminar o bloqueio, e tratamentos mais avançados, como a goniossinequiálise cirúrgica, podem ser necessários.

• Alerta de Subutilização. A gonioscopia é crítica, mas frequentemente ignorada. Um estudo nos EUA de 2024 descobriu que mais de 70% dos pacientes não tiveram gonioscopia registrada em sua avaliação inicial de glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso é alarmante porque deixar de identificar um olho com ângulo estreito pode levar a uma crise súbita de fechamento de ângulo mais tarde. De fato, tanto a Academia Americana de Oftalmologia quanto a Associação Mundial de Glaucoma recomendam a gonioscopia na primeira visita de glaucoma (e periodicamente depois, por exemplo, a cada 5 anos) para verificar os ângulos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, se você não fez gonioscopia, deve solicitá-la – especialmente se tiver algum sintoma (visão turva, halos) ou fatores de risco (hipermetropia elevada, histórico familiar de fechamento de ângulo, ascendência asiática ou ártica). Conhecer a anatomia do seu ângulo transforma sua avaliação de glaucoma de suposições em precisão.

Avaliando o Nervo Óptico e a Retina

A cabeça do nervo óptico (o “cabo do olho”) é o local central de dano no glaucoma. Um exame cuidadoso e imagens da cabeça do nervo e da retina circundante são essenciais para o diagnóstico e acompanhamento.

• Exame Clínico do Nervo Óptico. O médico examinará através de uma lâmpada de fenda ou oftalmoscópio e avaliará o disco óptico (o ponto circular onde as fibras nervosas saem). As características principais incluem: a relação escavação-disco (o tamanho da “escavação” central comparado ao disco completo) e a espessura da borda neurorretiniana. No glaucoma, a escavação tipicamente aumenta à medida que o tecido da borda é perdido. Uma relação escavação-disco normal é frequentemente em torno de 0.3 (a escavação corresponde a 30% do disco), mas varia com o tamanho do disco. Relações acima de ~0.6 ou assimetria maior que ~0.2 entre os olhos são suspeitas. O médico também verifica a forma da borda: normalmente a borda é mais espessa na parte inferior e superior (“regra ISNT”), mas o glaucoma frequentemente afina a borda primeiro nos polos superior e inferior. Outros achados incluem hemorragias discais (pequenos sangramentos em forma de chama na superfície do disco) e defeitos na camada de fibras nervosas da retina (CFNR) (padrões em forma de cunha de fibras nervosas ausentes visíveis com filtro aneritro). Pesquisas mostram que hemorragias discais são relativamente raras em olhos saudáveis (<2% de prevalência), mas ocorrem mais frequentemente no glaucoma (até 10-15% dos olhos glaucomatosos) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). É importante ressaltar que uma hemorragia discal é um sinal de alerta – ela frequentemente precede danos nervosos adicionais. Uma análise descobriu que olhos com hemorragias tiveram uma perda de campo visual significativamente mais rápida durante o acompanhamento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Examinar a CFNR também é valioso: a perda das estriações brilhantes da CFN na retina pode ser vista como “entalhes” escuros que se estendem do disco. De fato, estudos observam que uma inspeção cuidadosa da CFNR pode revelar danos antes que um defeito de campo visual apareça (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Todas essas observações (tamanho da escavação, afinamento da borda, hemorragias, defeitos da CFNR e qualquer assimetria entre os olhos) informam coletivamente o diagnóstico e o estadiamento do glaucoma.

• Fotografia do Disco Óptico. Fotografias coloridas de alta qualidade do nervo óptico são frequentemente tiradas para estabelecer uma linha de base. Essas fotos estereoscópicas do disco preservam a visão 3D da cabeça do nervo. Comparar fotos futuras com a linha de base permite ao médico ver mudanças sutis ao longo do tempo (por exemplo, novo afinamento da borda ou hemorragias). É como ter um “instantâneo” do seu nervo óptico arquivado. Em ensaios clínicos, as fotos do disco são um método chave para detectar a progressão. Os pacientes devem solicitar que as fotos do disco sejam feitas no início de seu acompanhamento e solicitá-las para seus registros pessoais.

• Tomografia de Coerência Óptica (OCT). A OCT revolucionou o cuidado do glaucoma, fornecendo imagens quantitativas e transversais do nervo óptico e da retina. Uma varredura OCT (não invasiva e indolor) produz um mapa da espessura da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) ao redor do nervo óptico, bem como da espessura da camada de células ganglionares-plexiforme interna (CCG-IPL) na mácula. Essas camadas contêm as fibras nervosas e os corpos celulares que são perdidos no glaucoma. O dispositivo OCT compara os valores do seu olho com um banco de dados normativo integrado de olhos saudáveis (ajustado por idade, etc.). No relatório impresso do OCT, você verá mapas e gráficos codificados por cores:

  • Mapa de Espessura Codificado por Cores: Isso mostra varreduras transversais ou mapas de espessura. Tipicamente, cores quentes (verde/amarelo/vermelho) indicam tecido normal mais espesso, enquanto cores frias (azul/verde) indicam áreas mais finas (journals.lww.com). Por exemplo, em um mapa de espessura da CFNR, um longo arco verde é normal, mas quaisquer zonas vermelhas podem indicar afinamento. O “mapa de desvio da CFNR” é frequentemente verde para áreas normais e amarelo/vermelho para sinalizar pontos fora dos limites normais (journals.lww.com).

  • Gráfico TSNIT ou de Perfil: Isso significa Temporal–Superior–Nasal–Inferior–Temporal (um círculo ao redor do nervo). É frequentemente grafado como duas linhas (uma para cada olho) mostrando a espessura da CFNR versus a hora do relógio. A faixa de referência (normal) é mostrada como uma banda verde. Se sua linha (muitas vezes uma sólida, uma tracejada para cada olho) mergulha na zona amarela/vermelha, esse ponto é anormalmente fino. Comparar ambos os olhos no mesmo gráfico destaca a assimetria (journals.lww.com).

  • Análise de Células Ganglionares: Muitos OCTs também fornecem um mapa da camada de células ganglionares da mácula. Isso geralmente aparece como um mapa elíptico ou oval na retina central, novamente com codificação verde/amarelo/vermelho. Os danos no glaucoma frequentemente aparecem primeiro nasal ou inferiormente na mácula nesses mapas.

  • Resumos Numéricos: O OCT também fornecerá a espessura média da CFNR (global e por quadrante), comparação numérica com o normal (em desvios padrão ou percentil) e, possivelmente, uma “pontuação de probabilidade de glaucoma”. Isso facilita a interpretação, mas você pode verificar os mapas visuais.

  • Análise de Progressão: Se você tiver múltiplos OCTs ao longo do tempo, muitos dispositivos podem exibir um gráfico de tendência ou análise de eventos para ver se a espessura do nervo está diminuindo. O software pode sinalizar pontos de perda significativa entre as visitas.

Compreender seu relatório OCT pode parecer complexo no início, mas lembre-se: verde = bom, amarelo = limítrofe, vermelho = provavelmente anormal. Se sua espessura média da CFNR for mostrada em vermelho no relatório, isso significa que ela é mais fina que 99% das pessoas normais daquela idade. Se uma linha de tendência em um gráfico mostrar uma inclinação para baixo, isso significa que o afinamento está progredindo. Peça ao seu médico para revisar esses relatórios com você. Por exemplo, se você vir um novo setor vermelho (anormal) no mapa da CFNR em comparação com o mapa verde do ano passado, é importante detectar isso precocemente.

Teste de Campo Visual

Os testes de campo visual (perimetria) medem o quão bem você vê em todas as direções (especialmente a visão periférica). Como o glaucoma tipicamente causa perda “em manchas” da visão lateral, a perimetria automatizada é indispensável. O Analisador de Campo Humphrey (AFH) é o instrumento padrão. Aqui está o que saber:

• Teste 24-2 vs. 10-2: O programa de triagem comum é o teste 24-2 do AFH, que examina 54 pontos nos 24 graus centrais do campo visual (em uma grade de 6 graus). Isso permite a detecção dos escotomas arqueados clássicos precoces do glaucoma. No entanto, possui relativamente poucos pontos dentro dos 10° centrais. O teste 10-2 cobre uma grade mais fina de 68 pontos sobre os 10° centrais, útil para detectar defeitos paracentrais próximos à fixação que os campos padrão não detectam. A recomendação atual é que, se algum defeito significativo aparecer perto do centro em um teste 24-2, o olho deve ser reavaliado com um campo 10-2 (www.ncbi.nlm.nih.gov). Um teste mais recente, o “24-2C”, adiciona pontos extras nos 10° centrais à grade 24-2, melhorando a detecção da perda central (www.ncbi.nlm.nih.gov). Esses testes são feitos um olho de cada vez; você aperta um botão sempre que vê um pequeno flash de luz enquanto olha para um alvo fixo.

• Índices de Confiabilidade: Cada relatório de campo vem com pontuações de confiabilidade. “Perdas de fixação” medem com que frequência você desviou o olhar do alvo (rastreando o ponto cego), e falsos positivos/negativos avaliam se você estava pressionando incorretamente. Altos falsos positivos (cliques espúrios) ou falsos negativos (perda de luzes óbvias) significam que os resultados do teste podem não ser confiáveis. Frequentemente, são necessárias duas tentativas para obter uma linha de base confiável. De fato, o primeiro teste de campo visual quase sempre apresenta artefatos de aprendizado – é comum você “perder” muitos pontos devido à inexperiência (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Assim, seu médico geralmente estabelecerá uma linha de base com dois bons campos realizados com algumas semanas de diferença antes de tirar quaisquer conclusões sobre a progressão. Esteja sempre bem-descansado e devidamente corrigido (com óculos de grau) antes de um teste de campo, e tente responder de forma consistente.

• Lendo o Relatório do Campo Visual: A parte principal do relatório mostra sua sensibilidade em cada ponto. Um mapa em tons de cinza usa tons mais escuros para indicar menor sensibilidade (um “buraco negro” significa visão muito ruim naquele ponto). Abaixo disso, os números de desvio total (DT) mostram quantos decibéis cada ponto está abaixo da média normal para a idade. O mapa de desvio de padrão (DP) ajusta para qualquer escurecimento geral (por exemplo, se você tivesse uma catarata, ele remove essa mudança geral para destacar perdas localizadas). Os índices chave incluem: Desvio Médio (DM) – a diferença média do normal em todo o campo (0 dB é normal; DM negativo significa perda geral) – e Índice de Campo Visual (ICV) – uma pontuação percentual (100% é um campo completo, 0% é quase cego). O ICV é especialmente útil para acompanhar a progressão ao longo do tempo (inclinações descendentes mais acentuadas significam perda mais rápida). Ao receber seu relatório, concentre-se em se agrupamentos de pontos estão escurecidos ou sinalizados no DP, e fique atento às tendências de DM/ICV em testes seriados.

• Estadiamento e Progressão: Juntamente com o OCT e o exame do nervo óptico, os campos nos dizem se o glaucoma está estável ou piorando. Por exemplo, se o seu ICV cair de 90% para 80% em dois anos, ou se novos defeitos aparecerem em um bloco de padrão de 3 pontos no nível <5%, isso indica progressão. Por lei (e por muitas diretrizes), pacientes diagnosticados com glaucoma inicial devem realizar campos visuais pelo menos uma vez por ano, com mais frequência (a cada 6 meses ou menos) se houver mudança mais rápida.

• Testes de Campo Emergentes: Além do Humphrey, existem perímetros baseados em casa ou tablet, como o Melbourne Rapid Fields (MRF). Um ensaio descobriu que o MRF é “custo-efetivo, economiza tempo e é fácil de usar”, com resultados geralmente comparáveis ao Humphrey 24-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esses dispositivos de perimetria domiciliar podem agora complementar as visitas à clínica, especialmente para pacientes em áreas remotas ou com problemas de mobilidade. Sempre certifique-se de que qualquer teste domiciliar seja feito em um quarto escuro e silencioso e siga as instruções cuidadosamente.

Testes Avançados e Emergentes

Os cuidados oftalmológicos estão na vanguarda da tecnologia. Além dos exames padrão, alguns testes avançados e novas tecnologias estão sendo desenvolvidos ou implementados para detectar o glaucoma ainda mais cedo e monitorá-lo com maior precisão:

• Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCT-A): Este é um modo mais recente de OCT que visualiza o fluxo sanguíneo nos minúsculos capilares ao redor do nervo óptico e da mácula, sem corante. Estudos mostram que a OCT-A pode detectar perfusão reduzida antes que o afinamento estrutural do nervo seja óbvio. Por exemplo, descobriu-se que pacientes com glaucoma têm menor densidade capilar ao redor da cabeça do nervo óptico “começando temporalmente mesmo antes que o afinamento da CFNR” seja mensurável (eyewiki.org). Da mesma forma, olhos com glaucoma e até com hipertensão ocular apresentam densidade capilar macular reduzida em comparação com olhos normais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A OCT-A ainda não é padrão em todas as clínicas, mas sugere o diagnóstico de glaucoma por meio de suas alterações vasculares, em vez de apenas pela anatomia.

• Eletrorretinografia (ERG) para Células Ganglionares: O ERG Padrão (PERG) é um teste elétrico que investiga especificamente a função das células ganglionares da retina (CGR). No glaucoma, as CGRs são danificadas, então o PERG pode ser anormal mesmo antes da perda de campo visual. Clinicamente, observa-se que a onda “N95” do PERG frequentemente apresenta latência (atraso) maior e amplitude reduzida no glaucoma inicial. De fato, estudos demonstraram que olhos suspeitos de glaucoma frequentemente já apresentam um N95 atrasado, enquanto olhos com glaucoma manifesto mostram amplitude N95 reduzida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso significa que o PERG pode detectar disfunção das CGR em um estágio não visível no OCT ou nos campos visuais. O PERG requer equipamento especial e equipe treinada, por isso é usado principalmente em pesquisas ou centros especializados, mas é um biomarcador precoce promissor.

• Imagem por Óptica Adaptativa: Esta tecnologia de imagem de ponta corrige as aberrações do olho e pode resolver detalhes microscópicos na retina. Oftalmoscópios de varredura a laser com óptica adaptativa (AO-SLO) e OCT com óptica adaptativa já foram usados para obter imagens de fotorreceptores individuais e até mesmo ver capilares retinianos^†. Em ambientes de pesquisa, as pessoas estão experimentando a AO para visualizar células ganglionares da retina individuais in vivo. Em teoria, isso poderia contar diretamente as células nervosas ou detectar a morte celular precoce antes da perda funcional. Não é algo que você encontrará hoje na clínica, mas é uma área de investigação ativa.

• Inteligência Artificial (IA) e Aprendizado de Máquina: Poderosos algoritmos de IA estão sendo aplicados a fotos de fundo de olho, exames de OCT e até mesmo dados de campo visual para auxiliar no diagnóstico e prever a progressão. Esses sistemas podem detectar padrões sutis invisíveis ao olho humano. Por exemplo, modelos de aprendizado profundo foram treinados para prever quem desenvolverá glaucoma. Um estudo utilizando imagens sequenciais do disco óptico relatou uma precisão de ~88% na previsão do início do glaucoma 1–3 anos antes de ocorrer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Outro utilizou modelos avançados para sinalizar campos com probabilidade de piorar. Na prática, a IA pode servir como um segundo par de olhos: sinalizando mudanças suspeitas no OCT, quantificando a taxa de perda da CFNR e orientando os médicos sobre quando intensificar o tratamento.

• Tonometria Domiciliar e Perimetria Portátil: Já mencionamos o tonômetro de rebatimento iCare HOME. Em ensaios clínicos, o monitoramento domiciliar da PIO provou ser muito útil. Em uma série, os pacientes mediram sua própria PIO ao acordar, ao meio-dia, à noite e ao deitar por vários dias. As medições domiciliares capturaram muitos picos altos que foram perdidos no consultório. Por exemplo, a PIO média de pico em casa foi de 21,3 mmHg em comparação com 17,4 na clínica (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Essa informação levou os médicos a mudar o tratamento em 55% desses olhos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Outras inovações incluem sensores de lente de contato de 24 horas (como o Triggerfish) e perimetria por smartphone/tablet (MRF e outros mencionados acima). Essas ferramentas movem o manejo do glaucoma de instantâneos ocasionais para o monitoramento contínuo, detectando mudanças mais cedo.

Juntas, essas tecnologias visam detectar o glaucoma o mais cedo possível e quantificar as mudanças com mais precisão. À medida que essas ferramentas se tornam mais amplamente disponíveis, os pacientes podem obter ainda mais informações sobre sua doença de uma forma menos invasiva ou demorada (clínicas de “tele-glaucoma”, alguém?).

Considerações Práticas para o Paciente

• Cronograma de Testes: Com que frequência esses testes devem ser realizados? Não há uma resposta única. Seu cronograma de acompanhamento depende do estágio do seu glaucoma e dos fatores de risco. As diretrizes agora enfatizam o monitoramento individualizado (www.reviewofoptometry.com). Como uma ideia geral:

  • Se você é apenas um suspeito de glaucoma (pressão elevada ou nervo suspeito, mas sem danos ainda), você pode ter uma avaliação completa (PIO, gonioscopia, OCT, campo visual) a cada 12 meses.
  • Se você tem glaucoma leve sob bom controle, muitos médicos fazem OCT e campos visuais cerca de uma vez por ano, ou a cada 6–12 meses se houver incerteza.
  • Para glaucoma moderado a avançado, a realização de testes é mais frequente – geralmente a cada 3–6 meses – porque precisamos detectar qualquer progressão rapidamente.
  • Após qualquer mudança significativa (como uma cirurgia ou alteração de medicação), os primeiros 3–6 meses geralmente envolvem verificações mais frequentes (a cada poucas semanas ou meses) para ver como a pressão e os campos respondem.
  • Pessoas com características de alto risco (ascendência africana ou inuit, histórico familiar forte, córneas finas) também podem ser monitoradas de forma mais agressiva.

  As Práticas Preferenciais atualizadas da AAO incluem tabelas com intervalos recomendados com base no risco e na gravidade (www.reviewofoptometry.com). É razoável revisar esse cronograma com seu médico e perguntar por que cada teste é feito em um determinado intervalo. Se você estiver estável, seu oftalmologista pode espaçar as visitas; se você estiver progredindo rapidamente, ele pode querer pontos de dados mais frequentes.

• Peça Seus Resultados: Seja proativo. Peça cópias dos seus relatórios de OCT e de campo visual em cada visita. Guarde-os em um local seguro (ou eletronicamente) para que você possa acompanhar suas próprias tendências. Aprender a ler o básico (conforme resumido acima) ajuda você a notar coisas como uma piora do ICV nos campos visuais ou novos setores vermelhos no OCT. Isso o capacita a perguntar: “Meus últimos 3 campos visuais mostram um crescimento da área escura no canto inferior direito; estamos observando perda de campo visual apesar da pressão estável?” ou “A espessura média da CFNR do OCT no meu olho direito passou de 80µm no ano passado para 75µm agora – isso é significativo?”

• Preparação para o Teste: A preparação adequada pode melhorar a precisão do teste. Para a tonometria, remova lentes de contato ou maquiagem dos olhos antes da medição da pressão. Para o OCT, as pupilas devem estar totalmente dilatadas se o seu médico solicitar imagens da retina (colírios para dilatação são comuns antes da fotografia ou varreduras amplas). Para os campos visuais, certifique-se de estar confortável, não privado de sono e de ter tomado suas medicações habituais (a menos que seja instruído de outra forma) para que os níveis de energia estejam normais. Não beba café em excesso ou outros estimulantes logo antes dos testes, pois a cafeína pode elevar ligeiramente a PIO (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Um estudo mostrou que um único café forte aumentou a PIO em cerca de 1 mmHg na hora seguinte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); para alguém no limite, mesmo um aumento de 1–2 mmHg pode ser relevante.)

• Efeitos da Medicação: Lembre-se que colírios para glaucoma podem influenciar os resultados dos testes. Idealmente, realize medições de PIO sem colírios recentes se estiver avaliando a pressão basal, ou sempre considere o momento da medicação. Por exemplo, se você usou latanoprost na noite anterior, sua PIO matinal pode ser menor do que seria sem medicação. Comunique todos os colírios que você usa e pergunte se deve omitir uma dose antes do teste. Além disso, medicamentos sistêmicos podem afetar os testes: certos colírios esteroides (ou até mesmo esteroides orais) podem aumentar a PIO, enquanto os anti-hipertensivos geralmente não o fazem. Também avise seu médico sobre qualquer cafeína ou suplementos que você tenha tomado.

• Custos do Próprio Bolso: Em muitos países, os testes de glaucoma são cobertos por seguros, mas nos EUA existem coparticipações e franquias. Uma avaliação típica de glaucoma (exame médico com exame de fundo de olho dilatado, PIO e gonioscopia) pode custar cerca de $150 à vista. Cada teste diagnóstico adicional (OCT, campo visual) pode adicionar outros $100–$250 sem seguro. Se você tem Medicare ou seguro privado, grande parte disso geralmente é coberta (muitas vezes apenas uma pequena coparticipação ou 10-20%). Se você tem planos com alta franquia ou não tem seguro, os custos podem aumentar. Vale a pena verificar com seu provedor ou departamento de cobrança. Muitas clínicas também priorizam quais testes são essenciais: por exemplo, podem alternar OCT e campos visuais ou pular a gonioscopia se não for indicada, para reduzir custos. Se o dinheiro for uma preocupação, discuta abertamente – às vezes existem opções de menor custo (como tonometria sem contato em vez de TAG, ou menos testes de campo visual). Programas de rastreamento comunitário podem oferecer exames gratuitos ou com custo reduzido para indivíduos em risco.

• Sinais de Alerta e Quando Consultar um Especialista: Observe seus resultados em busca de sinais de alerta. Picos súbitos ou PIO muito alta (acima de 30–35 mmHg) em qualquer visita devem levar a uma avaliação urgente. Uma hemorragia discal vista no exame ou OCT é um mau sinal prognóstico (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) e frequentemente desencadeia um acompanhamento mais rigoroso. A rápida piora do campo visual (por exemplo, perder mais de 2–3 dB do Índice de Campo Visual em um ano) deve levar a uma discussão imediata sobre a mudança de tratamento. Se você tem glaucoma ou mesmo achados limítrofes, manter um gráfico atualizado das suas próprias tendências de DM e ICV, juntamente com os relatórios de imagem, ajuda a identificar tendências.

Tipicamente, optometristas e oftalmologistas gerais gerenciam a maioria dos casos de glaucoma, mas você deve procurar um especialista em glaucoma (um oftalmologista com subespecialização em glaucoma) se alguma das seguintes condições se aplicar: piora apesar do tratamento, leituras de pressão muito altas ou ângulos muito estreitos/fechados na gonioscopia. Especialistas terão experiência com casos complexos e podem realizar laser ou cirurgia, se necessário.

Rastreamento e Advocacia

Então, quem deve ser testado para glaucoma? E quando? As diretrizes de triagem variam ao redor do mundo.

• A Academia Americana de Oftalmologia (AAO) recomenda que todos os adultos façam um exame de triagem para glaucoma até os 40 anos (journals.lww.com). Pessoas com fatores de risco para glaucoma devem ser avaliadas mais cedo. Os fatores de risco incluem idade avançada (especialmente acima de 60 anos), ascendência africana ou inuit, forte histórico familiar de glaucoma, alta miopia e condições sistêmicas como diabetes ou hipertensão. A AAO observa que, como parte de um exame oftalmológico de rotina aos 40 anos, você deve ter uma verificação da PIO, um exame do nervo e pelo menos um exame oftalmológico completo, incluindo uma observação dos ângulos (journals.lww.com).
• Em contraste, a Sociedade Europeia de Glaucoma (EGS) e muitos organismos internacionais atualmente não recomendam a triagem populacional, citando evidências insuficientes de que ela melhora os resultados (journals.lww.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eles enfatizam testar pessoas que se apresentam a qualquer provedor de cuidados oftalmológicos com fatores de risco, em vez de convidar todos. Por exemplo, a Associação Pan-Americana de Oftalmologia recomenda focar em pessoas com mais de 65 anos, aquelas com forte histórico familiar ou com hipertensão ocular (journals.lww.com).
• As declarações de consenso da Associação Mundial de Glaucoma (WGA), de forma semelhante, focam na avaliação de risco em vez de triagem generalizada. “O glaucoma atende a alguns critérios para triagem” (é comum, assintomático no início e tratável), mas sua baixa prevalência na população geral e a natureza imperfeita dos testes significam que a triagem indiscriminada pode levar a muitas referências falsas.
• De fato, pesquisas mostram que programas de triagem podem funcionar melhor quando integrados a outros serviços de saúde ocular. Por exemplo, adicionar uma verificação de glaucoma durante a triagem de retinopatia diabética ou em campanhas de saúde ocular pode aumentar a detecção em comunidades carentes. Iniciativas comunitárias como o programa “MI-SIGHT” de Michigan oferecem triagem e acompanhamento gratuitos para glaucoma em espanhol e outras línguas para populações vulneráveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esses esforços ajudam a fechar a lacuna de detecção: as barreiras comuns eram o idioma e o custo do atendimento, e os facilitadores eram intérpretes e exames oftalmológicos acessíveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A triagem por telemedicina (OCT remoto ou teste de campo com uploads digitais) também é promissora.

Na prática, apresente esses pontos ao seu oftalmologista: se você está completando 40 anos (ou mais) e não fez um exame de glaucoma, peça um. Se você tiver algum fator de risco ou sintoma (mesmo leve), insista na gonioscopia e em um exame do nervo. Mantenha-se informado sobre as diretrizes: por exemplo, a AAO agora sugere OCT basal das camadas de CFNR e células ganglionares em pacientes com glaucoma (www.reviewofoptometry.com). E se você vive em uma região com maiores taxas de glaucoma (por exemplo, pessoas de ascendência asiática para risco de fechamento de ângulo), considere uma triagem mais proativa (algumas diretrizes sugerem verificar todos os pacientes com mais de 50 anos em áreas de alto risco).

Um cronograma de testes personalizado pode ajudar. Aqui está um cronograma de exemplo que você pode levar ao seu médico:

• Idade 20–39: Um exame oftalmológico de rotina até os 30 anos, com verificação da PIO em cada visita. Se você tiver risco muito alto (histórico familiar, miopia muito alta), faça um exame com especialista em glaucoma até os 30–35 anos, incluindo pelo menos um campo visual e uma foto do nervo óptico.
• Idade 40–49: Avaliação abrangente de glaucoma basal até os 40 anos (PIO + gonioscopia + exame do nervo óptico + OCT + campo visual). Se tudo estiver normal, exames de manutenção de rotina a cada 2 anos com verificações de pressão.
• Idade 50–59: Se tiver mais de 50 anos, faça um exame dilatado com um oftalmologista a cada 1–2 anos. Qualquer pessoa com fatores de risco (ascendência africana/inuit, histórico familiar, córneas finas) deve fazer uma avaliação completa de glaucoma pelo menos anualmente.
• Idade 60+: Exames com gonioscopia, PIO e campos visuais a cada 1–2 anos para todos; com mais frequência se você tiver glaucoma conhecido ou córneas espessas/finas.

Estas são sugestões gerais – seu médico adaptará os intervalos exatos. Mas discutir seu risco pessoal e um plano ajuda a garantir que nada seja negligenciado.

Conclusão

O teste de glaucoma não é apenas um mistério de caixa preta – é um conjunto de ferramentas complementares que, juntas, mantêm seu nervo óptico seguro. Ao saber por que cada teste é feito, o que ele mede e o que as mudanças em seus resultados significam, você se transforma de um paciente preocupado em um parceiro informado em seus cuidados. Sinta-se sempre à vontade para perguntar ao seu oftalmologista: “O que esse número significou? Por que faremos este teste da próxima vez?” Com o tempo, acompanhar seus próprios relatórios de OCT e campo visual (bem como a PIO e as fotos do disco) pode alertá-lo para tendências. O glaucoma é frequentemente indolente, portanto, a detecção precoce e o acompanhamento vigilante são fundamentais. Use as diretrizes como um roteiro (triagem aos 40 anos, teste de olhos de alto risco mais cedo, acompanhamento de acordo com a gravidade da doença) e aproveite novas tecnologias como tonometria domiciliar e campos visuais baseados em aplicativos, quando disponíveis. Finalmente, lembre-se que os recursos comunitários e a telessaúde podem ajudar a expandir o acesso: se o custo ou a distância for uma barreira, procure iniciativas de triagem locais ou campanhas de saúde ocular que ofereçam exames de glaucoma.

Ser proativo com esses testes é a melhor defesa contra o dano sorrateiro do glaucoma. Com conhecimento e monitoramento regular, você e seu médico podem detectar a progressão precocemente e adaptar o tratamento – preservando sua visão por muitos anos.