Como se Manifesta o Glaucoma

Como se Manifesta o Glaucoma

O glaucoma é frequentemente chamado de “ladrão silencioso da visão” porque rouba lentamente a visão com poucos sintomas óbvios (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com). Nos Estados Unidos, é a segunda principal causa de cegueira permanente (www.medicalnewstoday.com). Mas como o glaucoma se manifesta – para o paciente e para o oftalmologista? Nos estágios iniciais, a maioria das pessoas não nota nada. Com o tempo, o glaucoma corrói a visão periférica (as bordas do campo de visão) um pequeno ponto cego de cada vez (www.medicalnewstoday.com). Como esses “pontos” na visão lateral surgem lentamente e o cérebro preenche as lacunas, muitos pacientes não percebem que algo está errado até que ocorra uma perda mais grave (www.medicalnewstoday.com). No entanto, quando o glaucoma está avançado, a visão restante pode se estreitar para um pequeno túnel central ou até mesmo escuridão total.

A Experiência do Paciente: Como a Visão Muda

Estágio inicial. No glaucoma inicial, a maior parte da visão – especialmente a visão central – é normal, então os pacientes geralmente sentem-se bem. Os primeiros sinais são pontos cegos sutis nas bordas da visão, frequentemente perto do nariz (campo visual nasal). Esses pontos são tão pequenos que as pessoas raramente os notam. Por exemplo, um artigo de informação ao paciente explica que o glaucoma inicial “cria pontos cegos nas bordas externas do campo visual”, que geralmente passam despercebidos (www.medicalnewstoday.com). As pessoas podem começar a notar problemas apenas quando os pontos cegos aumentam ou se aproximam da visão central.

Estágio intermediário (visão em túnel). À medida que o glaucoma progride, a visão gradualmente se contrai para dentro. A visão lateral é cortada primeiro, produzindo o que os pacientes chamam de “visão em túnel”. Imagine olhar através de um túnel estreito: objetos nas bordas começam a desaparecer. Muitos pacientes descrevem este estágio como se pudessem ver apenas através de um cano ou de um pequeno buraco de fechadura. Um estudo com pacientes de glaucoma descobriu que, à medida que a perda do campo visual piorava, as pessoas relatavam que objetos de um ou ambos os lados se tornavam difíceis de ver, “como se estivessem olhando através de óculos sujos”, e que tinham dificuldade em distinguir bordas e cores (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Neste ponto, você pode esbarrar em coisas ao seu lado ou ter dificuldade em observar o tráfego da periferia.

Estágio avançado. Em glaucoma muito avançado, pouca – ou nenhuma – visão pode permanecer. O campo visual pode encolher para pequenas ilhas de visão ou ficar completamente escuro. Por exemplo, uma visão geral observa que, se não for tratado, o glaucoma pode “eventualmente causar cegueira” ao eliminar quase toda a visão lateral e central (www.medicalnewstoday.com). Pessoas cegas devido ao glaucoma geralmente têm quase zero campo de visão. Elas podem apenas perceber luz versus escuridão, mas não imagens nítidas.

Compensação cerebral (preenchimento). Uma razão pela qual o glaucoma frequentemente não é detectado é que o cérebro “preenche” informações visuais ausentes. Mesmo que o olho tenha um ponto cego real, o cérebro pode usar padrões e contexto circundantes para encobri-lo. Esse mesmo preenchimento acontece para o ponto cego natural de todos (no nervo óptico) e para pequenos escotomas (lacunas na visão) em qualquer condição ocular. Assim, quando o glaucoma causa uma lacuna na visão lateral, o cérebro geralmente a ignora. O resultado é que uma pessoa com glaucoma leve ou moderado frequentemente vê um mundo surpreendentemente normal, porque déficits sutis são automaticamente ocultados. Somente quando as áreas cegas são grandes ou começam a invadir a visão central é que a maioria das pessoas finalmente percebe. É por isso que os exames de rastreio de rotina são cruciais – os pacientes muitas vezes permanecem inconscientes da perda significativa da visão até que seja irreversível (www.medicalnewstoday.com).

O Que os Médicos Veem: Achados do Exame Oftalmológico

Os oftalmologistas possuem ferramentas para procurar sinais de glaucoma mesmo quando o paciente se sente bem. Um exame abrangente de glaucoma inclui a observação do nervo óptico, a medição da pressão ocular, a verificação do ângulo de drenagem e o teste do campo visual.

Aparência do Nervo Ótico

Em um exame oftalmológico (usando um oftalmoscópio ou lâmpada de fenda), o médico observa a cabeça do nervo óptico na parte posterior do olho. No glaucoma, o disco óptico (a “cabeça” visível do nervo) adquire uma aparência escavada ou oca. Normalmente, o disco óptico tem um anel rosado de tecido nervoso chamado de borda neurorretiniana, com uma pequena “escavação” central que é pálida. No glaucoma, essa borda afina, especialmente nas partes superior e inferior (verticais) do disco, fazendo com que a escavação pareça maior e verticalmente alongada (www.msdmanuals.com). Por exemplo, o MSD Manual observa que o glaucoma moderado frequentemente mostra “afinamento da borda neurorretiniana com uma relação escavação:disco aumentada, alongamento vertical da escavação… e áreas escuras em forma de cunha” onde as fibras nervosas estão ausentes (www.msdmanuals.com).

Os médicos frequentemente descrevem isso pela relação escavação-disco (relação E/D) – o tamanho da escavação dividido pelo tamanho total do disco óptico. Uma relação E/D maior significa mais escavação. Normalmente, a relação E/D vertical é de cerca de 0,3 (30%) (entokey.com). No glaucoma, a escavação cresce, então a relação pode subir acima de 0,6 ou mais. (Um sinal revelador é se a relação E/D vertical se torna maior do que a relação horizontal, ou se a E/D de um olho é muito maior do que a do outro olho (entokey.com).) O médico também observa entalhes ou perdas em forma de cunha na borda, desvio dos vasos (os vasos sanguíneos da retina se curvam na borda), hemorragias em forma de chama e perda de faixas saudáveis de fibras nervosas. Tudo isso indica dano glaucomatoso do nervo óptico.

Camada de Fibras Nervosas da Retina (OCT)

Clínicas modernas usam tomografia de coerência óptica (OCT) para escanear a retina e o nervo óptico. A OCT fornece uma imagem de corte transversal da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) ao redor do disco óptico. No glaucoma, a OCT tipicamente mostra afinamento da CFNR em comparação com um olho normal. Áreas onde as fibras nervosas morreram aparecem como cunhas escuras no mapa de espessura da OCT. Na prática, a OCT ajuda os médicos a quantificar a quantidade de camada nervosa que foi perdida, especialmente no glaucoma inicial, onde os médicos suspeitam de dano, mas este pode ser sutil apenas pelo exame ocular. Estudos confirmam que olhos com glaucoma têm CFNR significativamente mais fina na OCT do que olhos saudáveis (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Pressão Ocular (Tonometria)

A maioria dos casos de glaucoma envolve pressão intraocular (PIO) mais alta do que o normal. A PIO é medida em milímetros de mercúrio (mm Hg) usando tonometria. A faixa normal de PIO é de cerca de 11–21 mm Hg (entokey.com). Quando a PIO sobe acima dessa faixa, é um fator de risco importante para o glaucoma. Muitos pacientes com glaucoma terão leituras de pressão acima de 21 mm Hg. Essa pressão elevada eventualmente danifica o nervo óptico. (No entanto, algumas pessoas podem desenvolver glaucoma mesmo com pressões normais – o chamado glaucoma de pressão normal.) Em qualquer caso, a tonometria é um teste inicial fácil: pacientes com glaucoma crónico de ângulo aberto frequentemente apresentam leituras de pressão altas ou flutuantes.

Ângulo de Drenagem (Gonioscopia)

A gonioscopia é o exame do ângulo de drenagem da câmara anterior (entre a íris e a córnea) usando uma lente de contacto especial. Ela informa se o ângulo está aberto ou estreito/fechado. No glaucoma primário de ângulo aberto, o ângulo parece bem aberto e normal – o problema é que os pequenos canais de drenagem (malha trabecular) estão obstruídos, embora pareçam desobstruídos. No glaucoma de ângulo fechado, a gonioscopia revela um ângulo muito estreito ou completamente fechado. Por exemplo, no glaucoma agudo de ângulo fechado (uma emergência), o ângulo de drenagem é anatomicamente raso ou a íris é empurrada para frente para bloquear o fluxo de saída (www.ncbi.nlm.nih.gov). Nesses casos, os médicos frequentemente veem a íris sobrepondo a área de drenagem (nenhuma lacuna visível entre a íris e a córnea) e podem ver novos vasos sanguíneos em casos secundários. Se a íris estiver encostada na córnea por toda a volta (um “ângulo fechado” de 360°), isso é um ângulo fechado clássico. Em contraste, o glaucoma de ângulo aberto mostra largura de ângulo normal.

Teste de Campo Visual (Perimetria)

O teste de campo visual mapeia exatamente quais partes da visão foram perdidas. É usada a perimetria automatizada padrão. No glaucoma, os campos frequentemente mostram padrões característicos:

• Degrau nasal: Um defeito inicial comum é um pequeno déficit em forma de degrau perto do lado nasal da visão. Isso acontece porque as fibras nervosas respeitam a linha média horizontal e deixam uma pequena lacuna ou “degrau” entre as áreas danificadas e intactas.
• Escotoma arqueado (em arco): Outra característica é um escotoma arqueado (em forma de arco) que se curva de perto do ponto cego em direção ao nariz, seguindo a camada de fibras nervosas. Isso às vezes é chamado de escotoma de Bjerrum.
• Escotoma paracentral: Podem aparecer defeitos adjacentes à visão central, dentro de alguns graus da fixação.
• Ponto cego aumentado: O ponto cego normal (onde está o nervo óptico) frequentemente aumenta no glaucoma.

Estudos de padrões típicos mostram que degraus nasais e defeitos arqueados/paracentrais são muito comuns no glaucoma. Por exemplo, uma análise relatou que mais da metade dos campos visuais de glaucoma inicial tinha um degrau nasal, e muitos tinham pontos cegos arqueados ou paracentrais (entokey.com). Esses defeitos do campo visual frequentemente respeitam a linha média horizontal (devido à anatomia das fibras nervosas) e formam arcos densos ou formas de meia-lua. O padrão exato depende de onde na escavação do disco óptico a borda foi perdida. Ao analisar cuidadosamente o mapa do campo visual, os médicos podem tanto confirmar o glaucoma quanto monitorá-lo ao longo do tempo.

Tipos de Glaucoma e Seus Sinais

O glaucoma apresenta-se em diferentes formas, e os sinais visíveis variam entre elas. Seja de ângulo aberto ou de ângulo fechado, primário ou secundário, cada tipo possui pistas típicas.

Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA)

O glaucoma primário de ângulo aberto é a forma mais comum. É “de ângulo aberto” porque o ângulo de drenagem parece normal na gonioscopia, e “primário” porque ocorre sem outra doença ocular o causando. O GPAA geralmente progride de forma indolor e assintomática. Não há olho vermelho ou dor aguda. A perda de visão começa na periferia e avança para dentro, muitas vezes despercebida, como descrito acima (www.medicalnewstoday.com). Um exame oftalmológico mostrará um ângulo aberto e geralmente PIO elevada, escavação do disco óptico e defeitos de campo correspondentes, mas o paciente tipicamente relata nenhum sintoma agudo. Como se desenvolve lentamente, a maioria das pessoas só o descobre em exames de rotina. Um artigo explica que, exceto por um ataque agudo (veja abaixo), o glaucoma geralmente só é notado quando danos consideráveis no nervo óptico já ocorreram (www.zeiss.com).

Glaucoma Agudo (Primário) de Ângulo Fechado

O glaucoma de ângulo aberto é frequentemente assintomático até os estágios tardios. Em contraste, um ataque agudo de ângulo fechado é uma emergência dramática e dolorosa. No glaucoma agudo de ângulo fechado, o ângulo de drenagem do olho fecha-se subitamente, interrompendo abruptamente o fluxo de saída do fluido. Isso causa um aumento muito rápido da PIO e sintomas graves. Os pacientes descrevem início súbito de dor ocular excruciante ou dor de cabeça, frequentemente unilateral, juntamente com visão turva (www.ncbi.nlm.nih.gov). Sintomas comuns incluem ver anéis coloridos como arco-íris ou halos ao redor das luzes e náuseas ou vômitos (www.ncbi.nlm.nih.gov). O olho afetado fica vermelho, parece duro e apertado, e a pupila pode estar semidilatada e não reagir à luz. Os pacientes geralmente notam sua visão e mudança de cor (o “teto” de seu campo parece escuro), ao contrário da natureza sorrateira do ângulo aberto. No exame, os médicos veem uma córnea turva (por edema) e uma PIO muito alta na tonometria. A gonioscopia revelará um ângulo fechado (ligamento fortemente aposto à íris). Em resumo, o glaucoma agudo de ângulo fechado parece um olho subitamente vermelho e doloroso com halos, em contraste com o curso silencioso do glaucoma de ângulo aberto (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Glaucoma Crónico de Ângulo Fechado e Secundário de Ângulo Fechado

Existe também o glaucoma crónico de ângulo fechado, onde o ângulo se estreita lenta e permanentemente, mas sem dor aguda. Esses casos podem assemelhar-se à perda de visão por ângulo aberto até um pico de pressão. Os oftalmologistas podem encontrar pigmentos ou materiais inflamatórios obstruindo o ângulo, ou sinéquias anteriores periféricas (íris colada à córnea). Mas, a menos que tenha ocorrido um ataque agudo, o paciente frequentemente não sente nada até que a visão seja perdida.

Glaucoma Congénito (Infantil) (Buftalmia)

O glaucoma é raro em bebés, mas quando ocorre, geralmente é óbvio. O glaucoma congénito faz com que o olho em desenvolvimento cresça de forma anormal. Um sinal clássico é a buftalmia (grego para “olho de boi”): o globo ocular inteiro aumenta e a córnea parece muito grande. Os pais podem notar um olho invulgarmente grande e turvo (frequentemente com tonalidade azulada) num bebé. O diâmetro da córnea excede o normal: geralmente >12 mm em recém-nascidos e >13 mm em crianças mais velhas (www.ncbi.nlm.nih.gov). Os bebés frequentemente apresentam lacrimejamento, sensibilidade à luz e turvação corneana (inchaço). No exame, a córnea está aumentada com linhas rompidas da membrana de Descemet (“estrias de Haab”) e edema (www.ncbi.nlm.nih.gov). Os nervos ópticos mostram escavação grave devido à alta pressão. Em suma, o glaucoma congénito parece um olho grande, turvo e protuberante (www.ncbi.nlm.nih.gov), ao contrário do olho de um adulto.

Glaucomas Secundários: Pigmentar, Pseudoexfoliativo, Neovascular

Alguns glaucomas surgem de outros problemas oculares:

• Glaucoma Pigmentar (Dispersão Pigmentar): Neste tipo, grânulos pigmentados da íris se soltam e obstruem a drenagem. No exame com lâmpada de fenda, o médico pode ver um fuso de Krukenberg (depósito vertical de pigmento marrom em forma de fuso na córnea) e pigmento marrom intenso revestindo a malha trabecular (www.ncbi.nlm.nih.gov). A íris frequentemente mostra linhas radiais escuras na transiluminação. Os pacientes são geralmente mais jovens (30-40 anos) e podem ter miopia. O padrão de perda de visão é semelhante ao do ângulo aberto, com perda periférica gradual, mas o sinal pigmentar distintivo na câmara anterior o diferencia (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucoma Pseudoexfoliativo (PEX): Esta é uma condição relacionada à idade onde material branco escamoso, semelhante a caspa, se acumula na cápsula do cristalino e na margem pupilar (www.ncbi.nlm.nih.gov). No exame, o médico notará flocos brancos finos na parte frontal da lente, íris ou no ângulo (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Parece quase como se alguém tivesse derramado cola que secou no olho.) Esses depósitos podem obstruir o ângulo de drenagem e causar picos de pressão. A cabeça da lente também pode apresentar uma margem pupilar irregular. Como o material PEX é fácil de ver no olho, qualquer investigação de glaucoma que o encontre levanta sinais de alerta para pressão mais alta. A visão geralmente diminui gradualmente como no glaucoma primário de ângulo aberto, mas a presença de material pseudoexfoliativo é o indício revelador (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucoma Neovascular: Este tipo é causado por novos vasos sanguíneos anormais crescendo sobre a íris e o ângulo (muitas vezes devido a diabetes ou doença da retina). No exame, a íris estará coberta por novos e finos vasos sanguíneos (rubeose da íris). O ângulo também desenvolve novos vasos e tecido cicatricial, o que o fecha. O olho parece vermelho e irritado, a pupila pode não reagir e a visão geralmente se deteriora rapidamente. O StatPearls observa que o glaucoma neovascular é simplesmente “caracterizado por novos vasos na íris e no ângulo” (www.ncbi.nlm.nih.gov). Se as condições que o causam (como retinopatia diabética) forem conhecidas, o médico procurará especialmente por esses vasos. Ver esses minúsculos vasos sanguíneos na íris é um sinal claro de glaucoma neovascular (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Cada glaucoma secundário possui seu próprio sinal revelador durante o exame com lâmpada de fenda ou gonioscopia: pigmento marrom para o pigmentar, flocos brancos para o PEX, novos vasos para o neovascular. Reconhecer esses sinais pode alertar o clínico sobre a causa subjacente e o tipo de glaucoma.

Como o Glaucoma Difere de Outras Doenças Oculares

Os pacientes frequentemente confundem glaucoma com outros problemas oculares comuns. Abaixo estão as principais diferenças para que você possa identificar os sinais de alerta e saber quando procurar um médico.

• Glaucoma vs. Catarata. As cataratas turvam a lente dentro do olho, produzindo visão geralmente turva ou nebulosa e ofuscamento pela luz, especialmente halos e desvanecimento das cores em pouca luz (crepúsculo) (www.zeiss.com). O glaucoma, em contraste, inicialmente elimina a visão periférica, mas mantém a clareza central intacta. Na catarata, você pode notar uma névoa cinzenta, dificuldade em dirigir à noite ou brilho intenso; no glaucoma, você não terá esses sintomas até muito tarde. Por exemplo, uma fonte observa que pacientes com catarata experimentam “cores e contrastes desvanecidos, dificuldade em ver ao anoitecer… maior ofuscamento” (www.zeiss.com). Essas são questões de cor e luz, não de perda de campo. A verdadeira perda de visão por glaucoma é irregular e nas laterais, não apenas um borrão da opacidade da lente.

• Glaucoma vs. Degeneração Macular (DMRI). A degeneração macular afeta a retina central (mácula), causando perda da visão central nítida. Pacientes com DMRI veem distorção ou uma mancha escura/borrada bem no centro de sua visão – por exemplo, linhas retas parecem onduladas, a impressão está ausente, os rostos se tornam difíceis de reconhecer. Um resumo explica que a DMRI seca causa redução da clareza no centro – “letras na borda são claras, mas as do meio [estão] ligeiramente borradas” e gradualmente um ponto cego se forma ali (www.zeiss.com). No glaucoma, os pacientes geralmente retêm a visão central até muito tarde, mas perdem a visão lateral. Eles não veem um ponto cego no centro logo no início. Assim, se alguém vê uma área escura ou ondulada à frente de seu olhar, pense em degeneração macular ou outro problema retinal central, não em glaucoma.

• Glaucoma vs. Retinopatia Diabética. A doença ocular diabética escurece a visão de uma maneira diferente. A retinopatia diabética pode causar moscas volantes ou turvação devido a sangramento ou vazamento de vasos na retina, e manchas borradas, especialmente se a mácula acumular fluido. Os pacientes frequentemente descrevem ver pontos, teias de aranha ou sombras flutuando na visão (diabetes.org). A American Diabetes Association observa que moscas volantes ou “pequenos pontos ou formas que flutuam na sua visão” podem indicar retinopatia relacionada ao diabetes (diabetes.org) – essas moscas volantes são, na verdade, sombras de vasos sanguíneos rompidos. Em contraste, o glaucoma não causa moscas volantes ou teias de aranha; ele causa lacunas reais (escotomas) na visão periférica. Além disso, um especialista em retina examinando um olho diabético verá hemorragias em manchas ou novos vasos estranhos na retina, que não são características do glaucoma. Os problemas de visão diabéticos tendem a flutuar com o açúcar no sangue e geralmente são mais centrais; a perda de campo visual por glaucoma é permanente e periférica. Portanto, se você notar moscas volantes, flashes ou manchas borradas, procure um médico para verificar se há retinopatia diabética ou descolamento de retina, em vez de glaucoma.

Em suma, a característica do glaucoma é a perda do campo visual periférico com lente e retina de aparência normal. Cores desvanecidas, ofuscamento noturno ou moscas volantes geralmente sugerem outra coisa. Se você notar o estreitamento da sua visão lateral (por exemplo, esbarrando em coisas nas bordas), ou halos coloridos ao redor das luzes mais dor ocular, ou um olho invulgarmente grande em um bebé, esses são sinais clássicos de alerta de glaucoma. Qualquer um desses deve levar a uma avaliação urgente por um oftalmologista.

Conclusão

O próprio glaucoma não causa dor ou sintomas óbvios até tarde, tornando-o difícil de notar. Por fora, o glaucoma inicial “parece” normal – os pacientes têm olhos claros e sentem-se bem. Mas por dentro, o nervo óptico está sendo lentamente danificado. As principais pistas são o que os médicos veem: aumento da escavação do nervo óptico, afinamento das camadas de fibras nervosas na OCT, pressões elevadas e perdas características do campo visual (degraus nasais, pontos cegos arqueados, etc.) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

Ao compreender os efeitos visuais do glaucoma – desde a visão em túnel do paciente até a visão do disco óptico pelo médico – você pode reconhecer quando algo está errado. Lembre-se que as alterações do glaucoma (pontos cegos na visão lateral) são muito diferentes da catarata (borrão geral), degeneração macular (distorção central) ou retinopatia diabética (moscas volantes e manchas) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Exames oftalmológicos regulares, especialmente para adultos com mais de 40 anos ou qualquer pessoa com fatores de risco, são cruciais porque o glaucoma pode levar à perda de visão sem aviso. Se você experimentar algum dos sintomas clássicos descritos – como perda de visão lateral, um episódio de olho vermelho e doloroso com halos, ou ver pontos e sombras – procure avaliação imediata. A deteção e o tratamento precoces são as melhores formas de preservar a visão assim que o glaucoma começa a atacar.