As Limitações do Exame de Campo Visual no Glaucoma: Frequência, Subjetividade e o que Pode Ser Perdido

As Limitações do Exame de Campo Visual no Glaucoma: Frequência, Subjetividade e o que Pode Ser Perdido

Glaucoma é uma doença crônica do nervo óptico, frequentemente chamada de “ladrão silencioso da visão”. Causa uma perda gradual e irreversível da visão. A principal forma como os médicos monitoram a progressão do glaucoma é através dos exames de campo visual (CV): exames de perimetria automatizada que mapeiam a visão periférica do paciente. Em teoria, esses exames permitem que os clínicos detectem a perda de visão precocemente e ajustem o tratamento. No entanto, na prática, o exame de campo visual padrão apresenta importantes deficiências. Este artigo discute por que os exames de CV são frequentemente realizados com pouca frequência, como sua natureza subjetiva e fatores do paciente adicionam “ruído”, e que tipos de perda de visão esses exames podem deixar de detectar. Também revisaremos pesquisas sobre a confiabilidade do exame e o que cientistas e médicos fazem para diferenciar a verdadeira progressão da flutuação aleatória. Por fim, destacaremos novas tecnologias em estudo e daremos dicas práticas para pacientes e profissionais aproveitarem ao máximo os exames de campo visual.

Frequência do Exame de Campo Visual

Diretrizes vs. Prática no Mundo Real

A maioria das diretrizes para glaucoma enfatiza o monitoramento frequente, especialmente logo após o diagnóstico. Por exemplo, recomendações de especialistas sugerem que pacientes recém-diagnosticados realizem cerca de três exames de CV por ano nos primeiros dois anos para estabelecer uma linha de base confiável e detectar “progressores rápidos” precocemente (www.ncbi.nlm.nih.gov). Na verdade, um estudo de modelagem concluiu que seis exames em dois anos (ou seja, três por ano) são necessários para medir de forma confiável uma taxa de progressão típica do glaucoma de ~1 dB/ano (www.ncbi.nlm.nih.gov). A Sociedade Europeia de Glaucoma (EGS) adotou este cronograma em suas diretrizes.

No entanto, pesquisas e auditorias mostram que, na prática, os pacientes com glaucoma são examinados com muito menos frequência. Em uma grande auditoria no Reino Unido (n≈90.000 pacientes), o exame de CV foi realizado, em média, apenas uma vez por ano (www.ncbi.nlm.nih.gov). Nos Estados Unidos, um estudo nacional de dados de seguros encontrou uma frequência mediana de apenas 0,63 exames de CV por ano entre pacientes com glaucoma de ângulo aberto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mais de 75% dos pacientes realizaram menos de um exame por ano, ficando aquém do monitoramento anual recomendado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, a maioria dos pacientes passa mais de um ano entre os exames, embora uma análise anterior sugira que o exame anual já atrasaria a detecção em anos (ver abaixo). Os clínicos frequentemente citam restrições de tempo e recursos para a baixa cadência de exames (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Impacto da Baixa Frequência de Exames

Por que a frequência importa? Porque o glaucoma geralmente progride lentamente, os médicos dependem de múltiplos exames de CV ao longo do tempo para detectar uma tendência significativa. Exames esparsos atrasam grandemente a percepção da perda de visão. Por exemplo, Che Hamzah et al. estimam que detectar uma perda de 1 dB/ano levaria cerca de 6 anos se os exames forem feitos uma vez por ano, mas apenas cerca de 2 anos se os exames forem feitos 3 vezes/ano (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em outras palavras, exames infrequentes podem deixar os pacientes em risco de perda não percebida. Atrasos na detecção da progressão podem significar mudanças atrasadas no tratamento — e uma vez que as fibras nervosas morrem, a visão não pode ser recuperada. Na modelagem econômica, exames precoces mais frequentes (3x/ano) em pacientes de alto risco foram, na verdade, custo-eficazes ao identificar “progressores rápidos” mais cedo (www.ncbi.nlm.nih.gov).

No entanto, muitos oftalmologistas e clínicas não seguem esses protocolos intensivos. Dados de pesquisas do Reino Unido e dos EUA descobriram que os profissionais consideram o exame três vezes por ano impraticável com os recursos atuais (www.ncbi.nlm.nih.gov). Os próprios pacientes frequentemente temem o exame (é demorado e tedioso), mesmo reconhecendo sua importância (www.ncbi.nlm.nih.gov). Em suma, há uma lacuna entre o que a modelagem e as diretrizes recomendam e a realidade de clínicas ocupadas: os exames são feitos com muita pouca frequência para detectar pequenas alterações antes que ocorra uma perda significativa da visão.

Variabilidade e Subjetividade do Exame

A perimetria automatizada é poderosa, mas inerentemente ruidosa. Cada resultado do campo visual é um mapa de sensibilidade de limiar montado a partir das respostas do paciente a centenas de estímulos luminosos. Muitos fatores – tanto fisiológicos quanto situacionais – causam variabilidade significativa de um exame para outro. De fato, as diferenças entre exames de teste e reteste podem ser grandes o suficiente para mascarar verdadeiras alterações na visão ou, inversamente, criar sinais falsos de progressão.

Variabilidade Teste-Reteste

Estudos têm mostrado repetidamente que a perimetria automatizada padrão (SAP) sofre de considerável variabilidade teste-reteste. Guimarães et al. relataram que o pior estado do campo visual em si aumenta a variabilidade: olhos com defeitos de CV mais severos (MD ou VFI mais baixos) mostraram maior flutuação entre os exames (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em geral, mesmo um paciente estável pode apresentar oscilações de 2 a 3 dB na sensibilidade em qualquer ponto do campo de uma visita para a próxima. Este “ruído” significa que pequenas alterações verdadeiras são difíceis de distinguir de flutuações aleatórias. Como uma revisão explicou, “a detecção da progressão depende da separação da mudança verdadeira (sinal) da variabilidade teste-reteste (ruído)” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se a variabilidade for grande, a deterioração real pode ser perdida, atrasando a escalada do tratamento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por outro lado, saltos espúrios nos dados podem desencadear falsamente preocupação.

Fatores do Paciente e Ambientais

Como o exame depende das respostas do paciente, muitos fatores humanos afetam a confiabilidade. Pacientes mais velhos e aqueles com problemas de saúde gerais tendem a ter campos menos confiáveis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Em um estudo, a pior qualidade do sono e a idade avançada foram cada uma ligadas a mais erros: pior sono foi associado a lapsos de fixação e aumento de respostas falsas, e pacientes mais velhos mostraram mais falsos negativos, provavelmente devido à fadiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A ansiedade e o humor do paciente também desempenham um papel: muitos pacientes acham a perimetria estressante. Kaliaperumal et al. descobriram que a perimetria automatizada induziu ansiedade ligeiramente maior em pacientes com glaucoma em comparação com um exame de OCT, e que a ansiedade era maior em pacientes com menos exames de campo visual prévios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Notavelmente, pacientes com menos de dois exames prévios tiveram as maiores pontuações de ansiedade, que diminuíram após cinco ou mais exames (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Isso sugere que a falta de familiaridade e o nervosismo degradam o desempenho inicial do exame.

Outros fatores também podem distorcer os resultados. Os avaliadores de visão observam que instruções inadequadas ou um ambiente de exame desconfortável (luzes brilhantes, ruído, longas esperas) podem distrair os pacientes. Uma auditoria constatou que os pacientes reclamavam de instruções inconsistentes, configurações distrativas e explicações pouco claras dos resultados (www.ncbi.nlm.nih.gov). Os índices de confiabilidade padrão (perdas de fixação, falsos positivos, falsos negativos) tentam detectar alguns problemas, mas também são influenciados por fatores do paciente como taxa de piscar, depressão ou desatenção. Em resumo, cada exame de CV é um esforço subjetivo que depende da cooperação, compreensão e foco do paciente.

Efeitos do Aprendizado

Outra importante fonte de variabilidade é o efeito do aprendizado. Muitos pacientes têm um desempenho ruim em seu primeiro campo e melhoram nos próximos exames à medida que aprendem o que fazer. Rana et al. (2023) demonstraram uma curva de aprendizado clara: pacientes (tanto com glaucoma quanto controles normais) mostraram índices de confiabilidade significativamente melhores (menor número de perdas de fixação, falsos positivos) e índices globais mais estáveis no terceiro exame em comparação com o primeiro (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eles concluíram que são necessários pelo menos três campos de base antes que os resultados se estabilizem, especialmente em pacientes com glaucoma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, isso significa que o primeiro exame de CV em um paciente – ou após uma longa pausa – pode subestimar a sensibilidade verdadeira. Os clínicos frequentemente desconsideram o primeiro campo ou garantem que o paciente pratique, porque essas melhorias de aprendizado são bem documentadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Distinguindo Progressão do Ruído

Dada toda essa variabilidade, como os clínicos decidem quando a perda de visão é real e quando é apenas ruído? Na rotina de atendimento, os médicos procuram padrões consistentes ao longo do tempo. Perímetros modernos incluem ferramentas estatísticas (como a Análise de Progressão Guiada, GPA) que sinalizam a progressão se certos pontos declinarem repetidamente. No entanto, esses algoritmos assumem um nível de consistência de medição e ainda podem gerar alarmes falsos. Por exemplo, o modo de alerta de “possível progressão” do GPA pode produzir um falso positivo em cerca de 15–20% dos casos puramente por flutuação (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Em outras palavras, alguns pacientes acionarão um alarme mesmo que estejam estáveis.) A confiança apenas em regras baseadas em eventos pode, portanto, levar a erros.

Em resposta, os clínicos frequentemente levam em consideração as curvas de crescimento em campos visuais seriados (análise de tendência). Eles também verificam duplamente os resultados suspeitos. Se o campo de um paciente mostra uma queda súbita, uma prática comum é repetir o exame relativamente logo para ver se a mudança persiste. A consistência em múltiplos exames aumenta a confiança de que uma alteração é real. Os oftalmologistas também examinam os índices de confiabilidade padrão em cada relatório: um campo com altas perdas de fixação ou falsos positivos é interpretado com cautela. Se os índices excedem limites aproximados (muitas vezes fixações >20%, falsos positivos >15–33%), muitos clínicos desconsideram alterações isoladas ou solicitam um novo exame imediatamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na prática, isso significa que nenhum resultado isolado de CV é considerado sem que seu contexto seja avaliado e confirmado.

Combinar dados funcionais e estruturais também ajuda. Se os dados de CV são ambíguos, mas a tomografia de coerência óptica (OCT) mostra perda clara da camada de fibras nervosas da retina, um clínico pode inclinar-se para a verdadeira progressão. Em última análise, o julgamento sobre a mudança frequentemente requer o reconhecimento de padrões ao longo do tempo. Muitos especialistas em glaucoma usam dois ou três campos consecutivos com declínio similar antes de escalar o tratamento. Essa abordagem cautelosa ajuda a evitar intervenções desnecessárias a partir de um campo “ruim” isolado, mas também destaca o risco: danos significativos poderiam acumular-se enquanto os clínicos esperam pela confirmação. Em resumo, nenhum marcador mágico do examinador pode separar completamente o sinal do ruído – permanece em parte uma arte aprimorada pela experiência e auxiliada por regras estatísticas.

Os Protocolos Atuais São Adequados?

Em conjunto, a frequência limitada dos exames e a variabilidade inerente significam que a perimetria padrão pode não detectar a progressão precoce do glaucoma até que se torne moderada ou grave. Especialistas europeus argumentam que a recomendação oficial de três exames por ano (em doença precoce) é baseada em evidências (www.ncbi.nlm.nih.gov), mas na realidade isso frequentemente não acontece (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mesmo a perimetria anual (o mínimo recomendado pelas diretrizes dos EUA) pode ser muito lenta para alguns pacientes. Em casos de baixo risco e estáveis, exames infrequentes podem ser aceitáveis, mas em cenários de alto risco (por exemplo, pressão muito alta ou perda avançada do campo) é necessária mais vigilância.

De fato, alguns pesquisadores apontam que as alterações no campo visual ficam aquém do dano estrutural. No momento em que um defeito de CV aparece, muitas células ganglionares da retina já podem ter sido perdidas. A OCT pode detectar o afinamento das camadas de fibras nervosas antes que um defeito de campo se manifeste. Assim, o exame de CV tem limitações na detecção precoce. Além disso, a grade de teste padrão 24-2 não avalia densamente a visão central; um paciente poderia perder uma pequena ilha central de visão ou fibras maculares sem alterações claras no 24-2. (Detectar essas perdas frequentemente requer um exame 10-2 Humphrey ou outros métodos.) Na prática, os clínicos percebem que o CV é apenas parte da história, e eles monitoram de perto a pressão intraocular e as imagens também.

Em última análise, as evidências sugerem que os protocolos de exame atuais são apenas marginalmente adequados. Muitos olhos com glaucoma em progressão são descobertos tarde o suficiente para que uma perda significativa da visão já tenha ocorrido. Há um debate contínuo sobre os intervalos ótimos e se devemos estratificar os pacientes por risco – pacientes com progressão mais rápida recebem exames mais frequentes. Organizações como o NICE no Reino Unido notaram a falta de ensaios clínicos sólidos sobre intervalos de monitoramento e pedem mais pesquisas. Enquanto isso, as revisões consistentemente enfatizam que exames muito infrequentes ou inconsistentes podem negligenciar a perda de visão até que ela se torne grave (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Alternativas e Suplementos Emergentes

Para superar os limites da perimetria padrão, novas abordagens estão sendo exploradas. Estas incluem tanto métodos de exame alternativos quanto o uso da tecnologia para um monitoramento mais frequente.

• Imagem Estrutural (OCT): A tomografia de coerência óptica fornece imagens de alta resolução da camada de fibras nervosas da retina e da cabeça do nervo óptico. Ao contrário da perimetria, a OCT é objetiva e requer mínima participação do paciente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tornou-se uma parte rotineira do cuidado do glaucoma. Embora as medidas estruturais não prevejam perfeitamente a visão funcional, elas frequentemente mostram a progressão mais cedo. Por exemplo, um afinamento na camada de fibras nervosas na OCT pode sinalizar danos mesmo se o CV ainda for “normal”. Na prática, comparar as tendências do CV com as tendências da OCT oferece uma visão mais completa da doença. (Os pacientes devem observar: se um médico aponta afinamento na OCT apesar de campos “normais”, pode significar dano precoce de glaucoma.)

• Monitoramento Domiciliar e Perimetria Novas: Reconhecendo que as visitas à clínica são infrequentes, pesquisadores desenvolveram dispositivos e aplicativos para pacientes testarem a visão em casa. Uma revisão destaca ferramentas de perimetria baseadas em tablet e computador, como o Moorfields Motion Displacement Test (MMDT) e o aplicativo Melbourne Rapid Fields (MRF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). O MMDT funciona em um laptop com estímulos especializados, e o MRF funciona em um iPad; ambos imitam aspectos dos campos Humphrey, mas podem ser feitos em casa. Perímetros de realidade virtual montados na cabeça também estão em desenvolvimento. Estudos iniciais mostram que essas abordagens são promissoras: são portáteis, fáceis de usar e podem gerar dados reais de CV. A ideia é que os pacientes possam se testar (por exemplo, semanal ou mensalmente) e enviar os resultados ao médico, detectando alterações mais cedo. Essas ferramentas ainda estão em validação, mas representam uma forma de aumentar os pontos de dados de CV sem sobrecarregar as clínicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Técnicas de Varrimento e Testes Agrupados: Algumas pesquisas clínicas sugerem que a realização de múltiplos exames de campo curtos (agrupados ao longo de algumas semanas) pode melhorar a sensibilidade à mudança. Ao concentrar vários exames em sucessão próxima, a variabilidade pode ser nivelada, fazendo com que a progressão se destaque. Esta abordagem ainda é experimental, mas mostrou que pontos de dados mais frequentes e agrupados podem detectar mudanças mais cedo sem aumentar o tempo total do exame.

• Análise Avançada: Inteligência artificial e métodos estatísticos também estão sendo aplicados. Por exemplo, combinar dados de OCT e CV através de aprendizado de máquina pode prever a progressão mais cedo. Algoritmos de progressão aprimorados (além do GPA padrão) também estão em desenvolvimento, visando definir mudanças significativas considerando o perfil de variabilidade de cada paciente. Estes estão principalmente em fases de pesquisa.

Em resumo, novas tecnologias estão no horizonte. A OCT amplifica o que o CV pode perder; a perimetria domiciliar poderia fornecer dados de CV mais frequentes; e softwares mais inteligentes poderiam distinguir o ruído da mudança real. Mas nenhuma delas ainda substituiu o exame de CV padrão na prática rotineira.

Dicas Práticas para Pacientes e Clínicos

Dados esses desafios, tanto pacientes quanto médicos podem tomar medidas para melhorar os resultados do exame de campo visual.

• Para Pacientes:

  • Descanso e nutrição: Chegue bem descansado e alimentado. Uma boa noite de sono e um estado relaxado ajudam na concentração. Um estudo descobriu que a má qualidade do sono aumentou os erros de CV (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se possível, evite agendar o exame para o final de um dia longo.
  • Gerencie a ansiedade: É normal sentir-se ansioso em relação ao exame. Lembre-se de que muitas pessoas se preocupam com isso. Saber que a ansiedade tende a diminuir após os primeiros exames pode ajudar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Algumas clínicas oferecem treinos ou vídeos – aproveitá-los pode reduzir o estresse. (Por exemplo, Sherafat et al. mostraram que um breve vídeo instrutivo antes do exame melhorou significativamente a confiabilidade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
  • Siga as instruções cuidadosamente: Sente-se corretamente, use quaisquer óculos de grau fornecidos pela clínica e mantenha a cabeça firme no apoio de queixo. Concentre-se na luz de fixação central. Se você vir uma luz ou estímulo, pressione o botão sem hesitar. Não pressione se tiver certeza; pressões falsas podem criar resultados enganosos. Se o paciente tiver uma estratégia de exame estabelecida, tente replicá-la a cada vez.
  • Faça perguntas: Se você não entender algo, pergunte. É melhor esclarecer do que adivinhar. Muitos problemas de confiabilidade vêm de instruções mal compreendidas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hoje em dia, materiais educativos (vídeos ou demonstrações) estão frequentemente disponíveis. Não custa pedir um.
  • Múltiplos exames: Saiba que seu médico pode solicitar dois ou três campos “de base” em um curto período. Isso pode parecer redundante, mas é para superar o efeito de aprendizado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trate-os como prática para ajudar os exames posteriores a serem mais confiáveis.

• Para Clínicos:

  • Inspecione os índices de confiabilidade: Sempre verifique as perdas de fixação, falsos positivos e falsos negativos na impressão. Altas taxas de erro (por exemplo, FP >15–20% ou FN >33%) devem levar à cautela. Se os índices forem baixos, considere repetir o exame imediatamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Repita campos suspeitos: Se um campo mostra um novo defeito focal ou uma grande mudança (por exemplo, queda de MD >2 dB) mas a confiabilidade é marginal, repetir o exame ou até mesmo realizar testes repetidos em curto prazo pode confirmar se é real. Não faça grandes alterações de tratamento com base em um único campo anormal.
  • Use software de progressão, mas com discernimento: Embora ferramentas como a Análise de Progressão Guiada forneçam alertas rápidos, reconheça seus limites. Um “avanço” para provável progressão frequentemente requer confirmação em campos de acompanhamento.
  • Integre todos os dados: Analise a OCT e a aparência do nervo óptico juntamente com os resultados do CV. A concordância entre o dano estrutural e funcional aumenta a confiança. Se os campos e a OCT discordarem, planeje investigar mais a fundo (talvez com exames especializados como microperimetria ou uma segunda opinião).
  • Adapte os intervalos de exame: Considere os fatores de risco. Pacientes com progressão rápida, doença avançada ou campos altamente assimétricos podem justificar exames mais frequentes (aproximando-se da recomendação de 3/ano) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Em contraste, glaucoma inicial estável com pressão alvo pode ser acompanhado anualmente ou interrompido se verdadeiramente estável por mais de 5 anos.
  • Melhore a experiência do paciente: Um pouco de encorajamento faz uma grande diferença. Explique que o exame é importante para o seu cuidado e elogie seu esforço depois. Iluminação confortável e um ambiente de exame amigável podem reduzir a fadiga. Lembre-se de que estamos pedindo aos pacientes que realizem uma tarefa desafiadora. Mesmo um descanso de 5 minutos no meio de um exame longo pode melhorar os resultados.
  • Adote novas ferramentas com discernimento: Mantenha-se informado sobre avanços como a perimetria domiciliar. Discuta essas opções em casos complexos ou ensaios clínicos. Coordene com os fluxos de trabalho da clínica para potencialmente integrar exames domiciliares validados ou aplicativos de tablet que permitem pontos de dados extras entre as visitas.

Conclusão

O exame de campo visual automatizado padrão continua sendo o padrão ouro para avaliação funcional no glaucoma, mas possui limitações no mundo real. Os campos são frequentemente realizados com pouca frequência, e cada exame tem grande potencial para variabilidade induzida pelo paciente. Como resultado, a progressão sutil pode passar despercebida por muito tempo. Os clínicos devem interpretar os resultados do CV com cautela, confirmar alterações suspeitas e frequentemente confiar em informações complementares (imagens, tendências de pressão) para guiar as decisões. Os pacientes podem ajudar estando preparados, seguindo as instruções e compreendendo o propósito do exame. Olhando para o futuro, tecnologias emergentes – perimetria domiciliar, análises aprimoradas e testes estruturais melhorados – prometem preencher as lacunas. Até lá, a consciência dessas limitações é fundamental: reconhecer o “ruído” nos exames de campo visual ajuda a proteger a visão dos pacientes, solicitando reexames e ajustes de tratamento oportunos.