Wstęp

Jaskra to postępująca neuropatia nerwu wzrokowego – uszkodzenie nerwu wzrokowego i włókien nerwowych siatkówki – która powoli pozbawia widzenia. Jest obecnie drugą najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zamiast powodować nagłą utratę widzenia, jak zaćma, jaskra zazwyczaj tworzy mroczki (zwane skotomami) i obszary zmniejszonej czułości w polu widzenia. W zależności od oka i rodzaju choroby, mroczki te mogą wyglądać bardzo różnie. Niektórzy pacjenci z jaskrą widzą duże, regionalne obszary utraty widzenia (na przykład łukowaty „wycinek” lub klinowe ubytki po stronie nosowej), podczas gdy inni mają jedynie liczne, małe, „rozsiane” defekty rozrzucone po całym polu. Zrozumienie tych wzorców pomaga pacjentom interpretować wyniki badań i lekarzom przewidywać, jak choroba może się rozwijać. Ten artykuł wyjaśni, dlaczego jaskra w niektórych przypadkach powoduje duże mroczki, a w innych rozproszone ubytki, co to oznacza dla różnych podtypów jaskry i jej progresji, oraz jak te wzorce wpływają na codzienne życie, leczenie i monitorowanie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Jak jaskra powoduje utratę pola widzenia

Wewnątrz oka, komórki zwojowe siatkówki przesyłają informacje wzrokowe wzdłuż aksonów (warstwy włókien nerwowych siatkówki), tworząc nerw wzrokowy. W jaskrze te włókna nerwowe obumierają. Ponieważ włókna są zorganizowane w pęczki (pęczki łukowate, które wyginają się powyżej i poniżej plamki ślepej w tarczy nerwu wzrokowego), uszkodzenia mają tendencję do podążania przewidywalnymi ścieżkami (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, mroczek łukowaty podąża ścieżką włókien nad plamką, tworząc łukowaty obszar ślepoty od plamki ślepej do pola obwodowego. Ubytek typu schodek nosowy pojawia się jako nagła utrata widzenia w poprzek poziomej linii środkowej do pola nosowego (wewnętrznego). Natomiast defekt uogólniony lub rozlany obejmuje bardziej jednorodną utratę czułości w wielu miejscach siatkówki, a nie tylko w jednym zlokalizowanym obszarze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). W normalnym badaniu pola widzenia, każde oko ma „plamkę ślepą” (gdzie nerw wzrokowy opuszcza siatkówkę) około 15° od boku centralnej fiksacji (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jaskra powiększa tę naturalną plamkę ślepą lub tworzy nowe obszary ślepoty w innych miejscach pola widzenia.

Typowe wzorce utraty pola widzenia

Utrata pola widzenia w jaskrze może być szeroko skategoryzowana na zlokalizowane (ciągłe) defekty i rozlane/rozproszone defekty.

• Zlokalizowane defekty (duże mroczki) – Są to stosunkowo duże, ciągłe obszary utraty widzenia, które często odpowiadają anatomii włókien nerwowych. Klasyczne przykłady obejmują mroczki łukowate (wyginające się od plamki ślepej w kierunku pola nosowego), mroczki paracentralne (małe defekty tuż obok fiksacji), schodek nosowy (widoczny ubytek w kształcie schodka na południku poziomym) oraz defekty wysokościowe (utrata całej górnej lub dolnej połowy widzenia). W rzeczywistości, we wczesnej jaskrze często obserwuje się mroczki łukowate lub paracentralne oraz schodki nosowe wzdłuż linii środkowej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, jeden z przeglądów doniósł, że wśród pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta (POAG), schodek nosowy był najczęstszym wczesnym defektem, a następnie mroczki paracentralne i łukowate (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Te zlokalizowane defekty respektują anatomię pęczków włókien nerwowych i zazwyczaj oszczędzają inne regiony, dopóki choroba nie postępuje (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Rozlane lub rozproszone defekty (ubytki punktowe) – Inni pacjenci wykazują wiele izolowanych punktów utraty czułości rozrzuconych po całym polu widzenia, często bez spójnego, dużego wzorca. Mogą one wyglądać jak rozproszone „pieprzne” kropki, gdzie kilka punktów testowych siatkówki rejestruje niższą czułość. Może to wskazywać na łagodną, uogólnioną utratę funkcji siatkówki bez pełnego obszaru ślepoty. Badania pokazują, że element rozlanego spadku czułości często występuje we wszystkich stadiach jaskry (www.nature.com). W rzeczywistości, we wczesnej fazie jaskry może być zmierzona umiarkowana rozlana depresja, która z czasem łączy się w większe defekty wzorcowe (www.nature.com). Dopiero gdy wiele małych defektów pogłębia się i łączy, tworzą one bardziej oczywiste, rozległe mroczki. Warto zauważyć, że prawdziwa rozlana utrata widzenia jest stosunkowo rzadka we wczesnej jaskrze (często to, co wygląda na rozlaną utratę, jest spowodowane zaćmą lub złymi warunkami badania) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Kiedy lekarze widzą wiele małych, rozproszonych punktów ubytku, ale bez wyraźnego kształtu, rozważają, czy inne czynniki (takie jak zmętnienie ośrodków optycznych oka lub niezawodność badania) mogą się do tego przyczyniać (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Zatem, duże mroczki wynikają z ciągłego uszkodzenia pęczków włókien nerwowych (często obserwowane w bardziej zaawansowanej jaskrze lub jaskrze z wysokim ciśnieniem), podczas gdy rozproszone punkty ubytków często odzwierciedlają wcześniejsze lub łagodniejsze stadium utraty, lub szeroko rozprzestrzenioną, niewielką redukcję czułości (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Co ważne, szereg małych defektów może być wczesnym ostrzeżeniem – w miarę postępu jaskry mają one tendencję do łączenia się w większe mroczki (www.nature.com).

Dlaczego wzorce się różnią? Czynniki wpływające na kształt ubytków

Kilka czynników wpływa na to, czy jaskra powoduje duże mroczki, czy rozproszone punkty ubytków.

Stadium choroby

Stopień uszkodzenia (ile komórek siatkówki zostało utraconych) silnie wpływa na wzorzec. We wczesnej jaskrze, wiele małych obszarów uszkodzeń włókien nerwowych może otaczać objawy ostrzegawcze jaskry, powodując bardziej rozlany, plamisty wygląd w polu widzenia. W miarę pogłębiania się uszkodzeń w tych obszarach, małe punkty ubytków łączą się w jeden duży defekt. Badania wykazały dokładnie taką ewolucję: „wczesna rozlana utrata pola widzenia przekształca się w dobrze zdefiniowane defekty wzorcowe w późniejszych stadiach” (www.nature.com). Innymi słowy, pacjent, którego pole widzenia obecnie wykazuje łagodną, rozproszoną depresję, może później rozwinąć duży mroczek w tym regionie w miarę postępu jaskry.

Z kolei, jeśli ktoś ma już zaawansowaną jaskrę, badanie pokaże duże, ciągłe strefy braku widzenia. W bardzo późnej fazie choroby, pozostaje tylko cienki pasek widzenia w pobliżu fiksacji lub w polu nosowym. Klinicyści interpretują zatem bardzo duży lub połączony mroczek jako oznakę zaawansowanego uszkodzenia, podczas gdy rozproszone ubytki jednopunktowe sugerują wcześniejszy lub powolny postęp uszkodzenia (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Podtyp jaskry i czynniki ryzyka

Różne podtypy jaskry i czynniki ryzyka mają tendencję do wytwarzania różnych wzorców utraty widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta (POAG) obejmuje zarówno formy z wysokim, jak i z normalnym ciśnieniem, a jaskra zamkniętego kąta (PACG) jest innym typem. Badania sugerują pewne tendencje:

• **Jaskra normalnego ciśnienia (NTG)**​. W NTG ciśnienie w oku mieści się w normalnym zakresie, a czynniki naczyniowe uważa się za odgrywające większą rolę. NTG często dotyczy głębszych pęczków blisko centrum widzenia. Kilka badań donosi, że pacjenci z NTG częściej mają mroczki centralne lub paracentralne, defekty, które są gęste i blisko fiksacji (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, jedna analiza zauważyła, że NTG ma tendencję do powodowania „głębszych, bardziej centralnych i bardziej przygnębiających” ubytków pola widzenia niż jaskra z wysokim ciśnieniem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inne badanie wykazało, że początkowe mroczki paracentralne w NTG z czasem postępowały w kierunku fiksacji (www.nature.com). Te centralne ubytki mogą być związane z problemami przepływu krwi lub naczyniowymi związanymi z NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Jaskra wysokociśnieniowa (HTG) i POAG​. Natomiast POAG z wyższym ciśnieniem (lub u młodszych pacjentów) częściej powoduje klasyczne, szerokie defekty łukowate i schodkowe nosowe wzdłuż obwodu pola centralnego (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Badanie porównujące HTG z NTG wykazało, że schodki nosowe i mroczki łukowate były głębsze w HTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z POAG mogą wcześniej wykazywać bardziej rozlaną utratę widzenia, podczas gdy NTG wykazuje bardziej zlokalizowane, gęste ubytki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednak nie wszystkie badania są zgodne: niektóre z nich wykazały niewiele różnic między wzorcami pola widzenia w NTG i HTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• **Jaskra z zamkniętym kątem przesączania (PACG)**​. Pacjenci z jaskrą zamkniętego kąta często mają gorszą ogólną utratę pola widzenia. Jedno duże badanie wykazało, że przypadki zamknięcia kąta miały poważniejsze ubytki (niższe średnie odchylenia) niż przypadki otwartego kąta, a ich topografia była nieco inna: oczy z POAG miały tendencję do większej utraty pola górnego (górnego), podczas gdy oczy z PACG były bardziej równomiernie dotknięte od góry do dołu (jamanetwork.com). W praktyce klinicyści zauważają, że PACG może uszkodzić zarówno pola górne, jak i dolne, potencjalnie prowadząc do szerszych mroczków, podczas gdy POAG często zaczyna się w górnym polu w pobliżu plamki ślepej (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Inne czynniki. Wiek, rasa i różnice genetyczne również mogą kształtować wzorce, choć szczegóły są mniej jasne. Zaćma lub małe źrenice mogą symulować rozlaną utratę widzenia w całym polu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dlatego lekarze muszą wykluczyć te czynniki. Zdrowie naczyniowe (ciśnienie krwi, perfuzja) szczególnie wpływa na wzorce NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Szczegóły anatomii nerwu wzrokowego (wielkość tarczy, grubość warstwy włókien nerwowych) mogą predysponować jeden obszar do uszkodzenia w pierwszej kolejności.

Podsumowując, podtyp jaskry i podstawowy mechanizm choroby wpływają na wzorzec: NTG (i związane z nim ryzyko naczyniowe) zazwyczaj powoduje małe ubytki centralne, podczas gdy POAG z wysokim ciśnieniem powoduje więcej obwodowych mroczków łukowatych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Z biegiem czasu, obecny wzorzec będzie się pogarszał wzdłuż tych charakterystycznych stref.

Wpływ na codzienne życie i jakość życia

Wzorzec utraty pola widzenia ma rzeczywiste konsekwencje dla funkcjonowania. Centralne a obwodowe ubytki wpływają na różne zadania:

• Mroczki centralne (w pobliżu fiksacji) poważnie wpływają na zadania takie jak czytanie, rozpoznawanie twarzy i precyzyjna praca. Na przykład, absolutny obszar ślepoty w granicach 3° od fiksacji (dokładnie tam, gdzie się skupiamy) może zauważalnie spowolnić prędkość czytania i utrudnić rozszyfrowanie tekstu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). W rzeczywistości, jedno badanie wykazało, że tylko pacjenci, których mroczki centralne obejmowały więcej niż 2 przyległe kwadranty, mieli subiektywne trudności w czytaniu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Inny przegląd podkreśla, że nawet małe centralne defekty znacznie utrudniają prowadzenie samochodu i inne zadania (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Obwodowe lub duże mroczki łukowate silniej wpływają na mobilność i orientację. Utrata części widzenia bocznego (na przykład duży schodek nosowy lub dolny defekt wysokościowy) może osłabić zdolność widzenia przeszkód lub poruszających się obiektów na krawędziach. Pacjenci często zgłaszają potykanie się o rzeczy lub trudności w wygodnym chodzeniu. Te trudności potwierdzają badania: osoby ze znaczną utratą widzenia obwodowego stawiają krótsze kroki i mają większą zmienność podczas chodzenia, co odzwierciedla trudności w świadomości przestrzennej (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Jeden systematyczny przegląd wykazał, że zarówno centralna, jak i obwodowa utrata pola widzenia znacznie utrudnia prowadzenie samochodu i codzienne czynności (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W rzeczywistości, centralne ubytki pola widzenia powodowały więcej problemów z prowadzeniem samochodu niż te obwodowe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ponieważ przeszkody bezpośrednio przed nami są kluczowe dla bezpiecznej jazdy. Inne badanie wykazało, że ogólna jakość życia była podobnie obniżona przez jaskrę (chorobę powodującą utratę widzenia obwodowego) jak przez zwyrodnienie plamki żółtej (chorobę powodującą utratę widzenia centralnego), chociaż pacjenci z jaskrą mieli tendencję do odczuwania większego wpływu emocjonalnego lub społecznego niż ograniczeń fizycznych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W praktyce, pacjenci z wszelkimi zauważalnymi mroczkami – czy to dużym obszarem, czy skupiskiem mniejszych dziur – często rozwijają strategie radzenia sobie (takie jak lekkie poruszanie oczami, aby skanować zdrowymi obszarami), ale nadal stają przed wyzwaniami.

Krótko mówiąc, duże mroczki (zwłaszcza jeśli zagrażają centrum lub pokrywają dużą część kwadrantu) mają tendencję do powodowania oczywistych strat funkcjonalnych (takich jak trudności w czytaniu lub bezpiecznym poruszaniu się), podczas gdy rozproszone punkty mogą być indywidualnie niezauważalne, ale kumulatywnie mogą zmniejszać czułość kontrastową i sprawiać, że świat wizualny wydaje się „ziarnisty”. Oba typy ubytków mogą zmniejszać niezależność: wchodzenie po schodach i spacery na zewnątrz stają się trudniejsze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a standardowe czynności, takie jak prowadzenie samochodu, praca, a nawet poruszanie się w znanych środowiskach, mogą być zagrożone.

Reakcja na leczenie i implikacje monitorowania

Leczenie jaskry zawsze koncentruje się na spowalnianiu uszkodzeń, głównie poprzez obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) lub eliminowanie podstawowych czynników ryzyka. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie medyczne ani chirurgiczne nie zmienia się tylko ze względu na wzorzec utraty widzenia. Zarówno szeroki mroczek łukowaty, jak i rozproszone małe ubytki, wymagają agresywnej kontroli czynników ryzyka jaskry. Jednak klinicyści często odnotowują wzorce, aby kierować monitorowaniem: na przykład, nowy mroczek paracentralny (w pobliżu fiksacji) zazwyczaj skutkuje bliższą obserwacją, ponieważ zagraża kluczowemu widzeniu (www.nature.com). Specjalistyczne badania (takie jak badanie pola widzenia 10-2) mogą być wykorzystywane do dokładniejszego monitorowania małych obszarów centralnych, jeśli pojawią się defekty paracentralne.

Obecnie nie ma specyficznego leku, który „naprawiałby” jeden wzorzec w porównaniu z drugim. Zamiast tego, wzorce głównie wpływają na rokowanie i czujność. Duży defekt łukowaty zazwyczaj wskazuje na bardziej rozległe uszkodzenie nerwu, sugerując, że choroba jest zaawansowana i mogła już znacznie postąpić. W przeciwieństwie do tego, wiele małych, rozproszonych punktów może wskazywać na wczesną lub wolno postępującą chorobę. Niektóre badania sugerują, że specyficzne wzorce we wczesnej fazie choroby zapowiadają szybszy postęp: na przykład, początkowe mroczki paracentralne (zwłaszcza w NTG) były związane z głębszą przyszłą utratą widzenia i naczyniowymi czynnikami ryzyka (www.nature.com). Ponadto, duże badania prospektywne wykazały, że obszary oka odpowiadające tym wczesnym defektom łukowatym mają tendencję do pogarszania się w pierwszej kolejności, jeśli jaskra nie jest kontrolowana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Te odkrycia oznaczają, że jeśli pacjent ma wykrywalny schodek nosowy lub mroczek paracentralny, lekarze powinni leczyć i monitorować agresywnie, zwracając szczególną uwagę na te „wrażliwe” strefy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

W praktyce oznacza to regularne kontrolne badania pola widzenia, skupiające się na obszarach, gdzie pojawiły się ubytki. Początkowy rozproszony wzorzec punktów może być po prostu obserwowany z czasem, aby sprawdzić, czy pogłębi się w większy mroczek. Z kolei, pojawienie się dużego mroczka (na przykład defektu łukowatego) często prowadzi do weryfikacji, czy było to wiarygodne odkrycie i ewentualnie do wykonania większej liczby badań pola widzenia w celu sprawdzenia stabilności. Skanowanie warstwy włókien nerwowych siatkówki za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT) może uzupełniać wyniki pola widzenia, aby sprawdzić, czy struktura odpowiada funkcji.

Podsumowanie

Podsumowując, jaskra może tworzyć zarówno rozległe defekty pola widzenia, jak i rozlane punktowe ubytki, a zrozumienie tej różnicy jest ważne dla pacjentów i lekarzy. Duże, ciągłe mroczki (na przykład defekty łukowate lub schodki nosowe) odzwierciedlają znaczne uszkodzenie pęczków włókien nerwowych wzdłuż znanych ścieżek anatomicznych. Rozproszone, małe defekty punktowe często sygnalizują łagodniejszą, rozlaną utratę czułości, która może poprzedzać utworzenie większego mroczka. Kilka czynników wpływa na te wzorce: podtyp jaskry (NTG vs POAG vs PACG), stadium choroby oraz prawdopodobnie podstawowa przyczyna uszkodzenia nerwów (naczyniowa vs ciśnieniowa). Co ważne, te wzorce mają praktyczne implikacje. Duże mroczki mogą drastycznie wpływać na zadania związane z widzeniem (czytanie, wchodzenie po schodach, prowadzenie samochodu), podczas gdy rozproszone punkty subtelniej pogarszają ogólną zdolność widzenia i mobilność (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Dla pacjentów, rozpoznanie, czy ich badanie pokazuje obszar utraconego widzenia, czy wiele drobnych deficytów, może kierować oczekiwaniami. Dla klinicystów pomaga to dostosować monitorowanie – na przykład, nowe ubytki centralne lub nosowe często wywołują dokładniejszą kontrolę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Ostatecznie, niezależnie od wzorca, cel jest ten sam: zachować jak najwięcej widzenia. Utrzymywanie niskiego IOP i zdrowych włókien nerwowych siatkówki jest kluczowe, niezależnie od tego, czy pole widzenia przypomina ser szwajcarski, czy ma kilka dużych dziur. Korelując wzorce ubytków pola widzenia z typem choroby i jej progresją u każdego pacjenta, lekarze mogą lepiej przewidzieć, jak jaskra będzie się rozwijać. Pacjenci, ze swojej strony, mogą wykorzystać to zrozumienie, aby lepiej interpretować wyniki swoich badań pola widzenia i pozostać świadomymi partnerami w swojej opiece.