Wprowadzenie

Wysokie ciśnienie w oku w stanach takich jak jaskra otwartego kąta lub nadciśnienie oczne może z czasem uszkodzić wzrok. Tradycyjnie lekarze rozpoczynają leczenie od codziennych kropli leczniczych w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP). Jednakże, Selektywna Laserowa Trabekuloplastyka (SLT) to jednorazowy zabieg laserowy, który bezpiecznie otwiera kąt drenażowy oka, aby pomóc w odpływie płynu i obniżeniu IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ostatnie duże badania pokazują, że zastosowanie SLT jako pierwszej metody może zapewnić podobną kontrolę ciśnienia jak krople, a wielu pacjentów w ogóle unika konieczności stosowania kropli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Może to zmniejszyć uciążliwość i skutki uboczne leków.

Dowody na SLT jako terapię pierwszego rzutu

Badanie LiGHT (SLT kontra krople)

Kluczowe badanie LiGHT (Lancet 2019) porównywało SLT jako terapię pierwszego rzutu z kroplami do oczu u nowo zdiagnozowanych pacjentów z jaskrą/nadciśnieniem ocznym (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Przez 3 lata obie grupy równie skutecznie osiągnęły swoje cele ciśnieniowe, ale 74% pacjentów z grupy SLT jako pierwszej terapii w ogóle nie potrzebowało kropli do utrzymania kontroli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, około trzech na czterech pacjentów stosujących samo SLT utrzymywało docelowe ciśnienie bez ciągłego przyjmowania leków przez co najmniej trzy lata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Natomiast pacjenci, u których rozpoczęto leczenie kroplami, potrzebowali tych leków w sposób ciągły. Co ważne, ciśnienie w oku było w zakresie docelowym nieznacznie częściej w grupie SLT jako pierwszej terapii (93% wizyt) niż w grupie kropli (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Żaden z pacjentów z grupy SLT jako pierwszej terapii nie wymagał operacji jaskry, podczas gdy 11 pacjentów w grupie kropli potrzebowało takiej interwencji. Badanie wykazało również, że SLT jest bardzo opłacalne – pozwala zaoszczędzić koszty opieki zdrowotnej poprzez zmniejszenie liczby operacji i leków (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Inne randomizowane badania

Inne randomizowane badanie u pacjentów z jaskrą, którzy nie byli wcześniej leczeni (badanie Glaucoma Initial Treatment Study), wykazało, że zarówno SLT, jak i krople skutecznie obniżają IOP (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Przez 24 miesiące, leki nieznacznie przewyższały SLT pod względem osiągnięcia 25% spadku IOP, ale osoby stosujące krople doświadczyły większego zaczerwienienia oczu i podrażnienia powiek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Wskaźniki jakości życia były podobnie poprawione w obu grupach (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Podsumowując, badania pokazują, że SLT dorównuje lekom w obniżaniu IOP i często oszczędza większość pacjentów przed codziennym stosowaniem kropli (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kto najbardziej skorzysta z SLT jako pierwszej terapii?

Decyzja o tym, kto powinien jako pierwszy otrzymać SLT, zależy od indywidualnych czynników. Badania zidentyfikowały kilka predyktorów sukcesu SLT:

• Początkowe ciśnienie w oku (IOP): Pacjenci z wyższym początkowym IOP zazwyczaj doświadczają większego spadku ciśnienia po SLT. W jednym badaniu, oczy z początkowym IOP >18 mmHg odnotowały średni spadek o 23,7%, podczas gdy oczy z niższym początkowym IOP nie wykazały prawie żadnej zmiany (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oznacza to, że pacjenci z bardzo wysokim ciśnieniem w oku zazwyczaj odnoszą większe korzyści z SLT.
• Pigmentacja siateczki beleczkowej: Obszar drenażu (siateczka beleczkowa) często zawiera pigment. Niektóre badania sugerują, że mocno spigmentowane kąty mogą silniej reagować na SLT. Na przykład, pacjenci z wysoką pigmentacją kąta odnotowali średni spadek ciśnienia o około 4,8 mmHg, w porównaniu do ~2,1 mmHg w przypadku oczu o niewielkiej pigmentacji (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednakże inne badania wskazują, że SLT nadal działa w oczach o niskiej pigmentacji, a pigment może głównie wpływać na ryzyko krótkotrwałego skoku ciśnienia po laserze (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W praktyce silna pigmentacja może prowadzić do silnego efektu, ale wymaga również uważnego monitorowania bezpośrednio po zabiegu.
• Inne czynniki: Niektóre doniesienia wiążą starszy wiek, pewne typy jaskry (jak jaskra z zespołem pseudoeksfoliacji lub pigmentacyjna) lub potrzebę wielu rodzajów leków w postaci kropli z lepszą odpowiedzią na SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ponadto, reakcja pacjenta w jednym oku często przewiduje wynik w drugim oku (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Ogólnie rzecz biorąc, prawie wszystkie rodzaje jaskry otwartego kąta mogą doświadczyć redukcji IOP dzięki SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem i trudnościami w stosowaniu kropli w domu często odnoszą największe korzyści.

Ponowne leczenie SLT i trwałość

Jak długo utrzymuje się efekt SLT?

Efekt obniżający ciśnienie po SLT zazwyczaj rozpoczyna się w ciągu kilku tygodni i może utrzymywać się przez 1-2 lata lub dłużej. W praktyce wielu pacjentów cieszy się niższym ciśnieniem nawet przez 2-3 lata, zanim potrzebna będzie kolejna interwencja. U pacjentów, u których SLT zastosowano jako pierwszą terapię w badaniu LiGHT, około 74% utrzymywało kontrolę bez kropli przez trzy lata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Średnio korzyści z obniżenia ciśnienia mogą utrzymywać się przez 1-2 lata lub dłużej.

Powtarzanie SLT

Kiedy ciśnienie ponownie wzrasta, SLT może być bezpiecznie powtarzane. Badania pokazują, że drugie lub trzecie SLT może osiągnąć dodatkowe obniżenie ciśnienia. Na przykład, jeden raport dotyczący 52 pacjentów wykazał, że pierwsze, drugie i trzecie zabiegi SLT każdy z osobna przyniosły spadek IOP o około 26-27%, a czas do ponownego wzrostu ciśnienia wydłużył się po powtórnych zabiegach (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Co ciekawe, drugi zabieg SLT często utrzymywał się jeszcze dłużej (średnio ponad 33 miesiące) niż pierwszy (22 miesiące) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Inne badania potwierdzają, że powtarzanie SLT działa: powtórny zabieg SLT przyniósł podobne wskaźniki sukcesu (>20% spadek IOP) jak pierwszy zabieg (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). W tym badaniu oczy wymagające drugiego SLT mogły być ponownie leczone już 6 miesięcy po pierwszym. Zazwyczaj, jeśli początkowy efekt SLT w końcu zanika, lekarz może zaproponować kolejny zabieg SLT zamiast operacji lub dodatkowych leków (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Każde powtórzenie SLT wiąże się z podobnym profilem bezpieczeństwa i skutków ubocznych: może wystąpić łagodne, krótkotrwałe zaczerwienienie lub dyskomfort, ale nie ma żadnych nacięć ani ran.

Opłacalność

SLT może być bardzo opłacalne w porównaniu do lat stosowania kropli do oczu. Badanie LiGHT zawierało szczegółową analizę ekonomiczną i wykazało, że SLT jako pierwsza terapia kosztuje ogólnie mniej. Przez 3 lata pacjenci z grupy rozpoczynającej od kropli wydali średnio 465 funtów więcej na leki niż ci z grupy SLT jako pierwszej terapii (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W rzeczywistości, rozpoczęcie od lasera doprowadziło do oszczędności netto (uwzględniając wszystkie koszty, w tym mniej operacji) w wysokości około 450 funtów na pacjenta przez trzy lata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Prawie wszystkie modele ekonomiczno-zdrowotne zgadzają się: SLT zwraca się w ciągu 1-3 lat, w zależności od cen kropli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jeśli SLT jest powtarzane w ciągu 3 lat w razie potrzeby, pozostaje bardziej opłacalne niż wiele leków (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Z perspektywy pacjenta, SLT oznacza mniejsze koszty recept i mniej wizyt w klinice w celu zarządzania skutkami ubocznymi. Wielu pacjentów docenia również uniknięcie codziennej uciążliwości związanej ze stosowaniem kropli do oczu. Na poziomie systemowym, szerokie zastosowanie SLT jako pierwszej terapii mogłoby zaoszczędzić znaczące zasoby opieki zdrowotnej, zapewniając jednocześnie równie dobrą kontrolę (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Decyzja: SLT jako pierwsza terapia czy leki?

Wybór, czy rozpocząć od SLT czy od leków, obejmuje zarówno czynniki kliniczne, jak i preferencje pacjenta. Oto uproszczony przewodnik decyzyjny:

• Diagnoza: Masz potwierdzoną jaskrę otwartego kąta lub nadciśnienie oczne (wysokie ciśnienie bez uszkodzenia nerwu).
• Czynniki pacjenta:
  • Współpraca: Czy prawdopodobnie będziesz regularnie stosować codzienne krople? Jeśli masz problem z pamiętaniem lub trudności ze stosowaniem kropli do oczu, SLT może zdjąć z Ciebie ten ciężar (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Preferencje: Czy wolisz jednorazowy zabieg niż codzienne krople? Niektórzy pacjenci preferują laser, aby uniknąć ciągłego leczenia.
  • Skutki uboczne: Jeśli wcześniejsze doświadczenia ze skutkami ubocznymi kropli (czerwone oczy, zmiany powiek itp.) były złe, SLT pozwala ich uniknąć.
• Czynniki kliniczne:
  • Początkowe IOP: Jeśli Twoje początkowe ciśnienie w oku jest wysokie, SLT może osiągnąć silny efekt obniżający (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Stan kąta przesączania: SLT działa tylko w przypadku jaskry otwartego kąta. Jeśli Twój kąt drenażowy jest zbyt wąski lub nieprawidłowy, krople lub operacja mogą być bezpieczniejsze jako pierwsze.
  • Stadium jaskry: W przypadkach łagodnych do umiarkowanych, SLT jako pierwsza terapia jest często odpowiednia. W bardzo zaawansowanych przypadkach wymagających bardzo niskich docelowych wartości ASAP, może być potrzebna kombinacja metod leczenia.
  • Typ jaskry: SLT może przynieść korzyści w większości typów (jaskra z zespołem pseudoeksfoliacji, pigmentacyjna itp.), ale jeśli Twoje oko ma bardzo silną pigmentację lub pseudoeksfoliację, poinformuj lekarza, ponieważ może on uważnie obserwować pod kątem skoków ciśnienia po laserze.
• Wcześniejsze leczenie: Jeśli stosowałeś już krople, a ciśnienie jest nadal wysokie, dodanie lub zmiana na SLT jest dobrym kolejnym krokiem (jest to dobrze wspierane i bezpieczne).

Typowy proces decyzyjny może wyglądać następująco:

• Potwierdzona diagnoza jaskry/nadciśnienia ocznego.
• Czy Twoje kąty przesączania są otwarte i widoczne?
  • Tak: SLT jest opcją.
  • Nie: Rozważ krople do oczu lub inną operację.
• Czy masz problemy z kroplami (koszt, skutki uboczne, przestrzeganie zaleceń)?
  • Tak: Skłaniaj się ku SLT jako pierwszej terapii (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Nie: Obie opcje są wykonalne.
• Czy Twoje docelowe ciśnienie jest bardzo niskie (np. agresywna choroba)?
  • Tak: Niektórzy lekarze mogą rozpocząć stosowanie kropli lub połączyć SLT+krople dla szybszego efektu.
  • Nie: Samo SLT jest rozsądne.
• Wybór pacjenta: Po omówieniu zalet i wad, zdecyduj z lekarzem, czy spróbować najpierw SLT, czy zacząć od kropli.

We wszystkich przypadkach ważne jest ścisłe monitorowanie. Jeśli SLT zostanie wybrane jako pierwsze i później ciśnienie nie będzie wystarczająco niskie, zawsze można dodać krople lub powtórzyć zabieg laserowy. Jeśli leki zostaną zastosowane jako pierwsze i okażą się niewystarczające lub uciążliwe, SLT można wykonać później z podobnymi korzyściami (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Podsumowanie

Selektywna Laserowa Trabekuloplastyka to skuteczna, bezpieczna opcja pierwszego rzutu dla wielu pacjentów z jaskrą otwartego kąta lub nadciśnieniem ocznym. Duże badania wykazały, że może dorównywać lekom w obniżaniu ciśnienia i często eliminuje potrzebę codziennego stosowania kropli na lata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacjenci z wyższym początkowym IOP oraz otwartymi, spigmentowanymi kątami zazwyczaj odnotowują najlepsze spadki po SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Co ważne, SLT charakteryzuje się niskim ryzykiem skutków ubocznych, może być powtarzane w razie potrzeby i udowodniono, że przynosi oszczędności w porównaniu do długoterminowego stosowania leków (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Przy wyborze terapii pierwszego rzutu należy kierować się takimi czynnikami, jak nasilenie jaskry, anatomia oka, styl życia i preferencje. Omów z lekarzem, czy rozpoczęcie od SLT czy od kropli ma dla Ciebie największy sens. W wielu przypadkach SLT jako początkowa terapia oferuje długotrwałą kontrolę i większą wygodę dla pacjenta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).