Naczynioskurcz, zimne dłonie i jaskra normalnego ciśnienia: Związek z objawem Raynauda

Jaskra jest zazwyczaj powiązana z wysokim ciśnieniem w oku, ale w jaskrze normalnego ciśnienia (NTG) nerw wzrokowy ulega uszkodzeniu, nawet gdy ciśnienie w oku jest prawidłowe. Badacze od dawna podejrzewali, że problemy z przepływem krwi odgrywają rolę w NTG. W rzeczywistości wielu pacjentów z NTG ma objawy dysregulacji naczyniowej (nieprawidłowej kontroli naczyń krwionośnych), takie jak objaw Raynauda, migreny lub niskie ciśnienie krwi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Objaw Raynauda to stan, w którym zimno lub stres powoduje skurcz małych tętniczek w palcach dłoni i stóp oraz zatrzymanie przepływu krwi (skóra staje się biała, a następnie niebieska) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To przesadne zwężenie naczyń jest wyraźnym przykładem dysregulacji naczyniowej. Co ciekawe, badania pokazują, że osoby z NTG są bardziej narażone na zimne dłonie (objaw Raynauda) niż osoby bez jaskry (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W jednym badaniu obejmującym 246 pacjentów z NTG i ponad 1100 osób z grupy kontrolnej, objawy takie jak zimne dłonie lub stopy były znacznie częstsze w grupie NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podobnie, przegląd dotyczący NTG zauważył, że „objaw Raynauda, migrena [oraz] nocna hipotensja ogólnoustrojowa” należą do głównych czynników związanych z NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Te odkrycia sugerują, że uszkodzenie nerwu wzrokowego w NTG może wynikać z niewystarczającego dopływu krwi, a nie z ciśnienia. Kiedy naczynia krwionośne w ciele (i oku) nadmiernie reagują na zimno lub stres, nerw wzrokowy może cierpieć z powodu powtarzających się łagodnych niedokrwienia (niskiego poziomu tlenu) i „urazu reperfuzyjnego” (uszkodzenia, gdy krew powraca) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Krótko mówiąc, NTG może być częściowo jaskrą naczyniową, a objaw Raynauda jest jednym widocznym sygnałem tego problemu naczyniowego.

Jak testy na zimno ujawniają problemy naczyniowe

Aby zbadać ten związek, badacze stosują testy prowokacji zimnem i pomiary przepływu krwi. Typowym testem jest zimny test uciskowy: pacjent zanurza dłoń w lodowatej wodzie na około minutę, a lekarze mierzą, o ile spada temperatura palca. U zdrowych osób spadek jest umiarkowany; u osoby z objawem Raynauda lub naczynioskurczem jest duży.

Na przykład, badanie z 2021 roku przeprowadzone na 113 pacjentach z NTG (z dobrze kontrolowanym niskim ciśnieniem w oku) polegało na zanurzeniu dłoni w lodowatej wodzie, a następnie zmierzono temperaturę palca (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pacjenci z NTG wykazali znacznie większy spadek temperatury niż osoby z grupy kontrolnej (około 31,8% vs. 27,0% po jednej minucie, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Co więcej, w obrębie grupy NTG, osoby z większym ochłodzeniem palców postępowały szybciej: traciły pole widzenia (wzrok) szybciej niż osoby z łagodniejszym ochłodzeniem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Innymi słowy, „nadmierny spadek temperatury palca po kontakcie z lodowatą wodą był znacząco związany z szybszym postępem ubytków pola widzenia” w NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sugeruje to, że silny obwodowy naczynioskurcz przewiduje gorszy przebieg jaskry, przypuszczalnie dlatego, że odzwierciedla podobne zwężenie w naczyniach krwionośnych oka.

Inne badanie bezpośrednio obrazowało przepływ krwi w oku podczas testu na zimno (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Używając laserowej fluometrii na tarczy nerwu wzrokowego (ONH) i wideokapilaroskopii paznokci, Takahashi i wsp. porównali 14 pacjentów z NTG z 15 zdrowymi osobami z grupy kontrolnej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Odkryli, że w NTG naczynia tarczy nerwu wzrokowego i kapilary palców wykazywały nienormalnie duże zwężenia po stresie zimnem, podczas gdy naczynia twarzy faktycznie rozszerzały się bardziej niż normalnie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mówiąc prościej, przepływ krwi w oku i przepływ krwi w palcach pacjentów z NTG spada znacznie bardziej w odpowiedzi na zimno niż u zdrowych osób. Ta nieprawidłowa wazoreaktywność (reakcja naczyń) jest cechą charakterystyczną dysregulacji naczyniowej (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Wiele starszych badań również wykazało nieprawidłowości w kapilarach wału paznokciowego u pacjentów z NTG i jaskrą (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład, połączenie testów na zimno z powiększoną obserwacją drobnych naczyń krwionośnych u podstawy paznokcia (kapilaroskopia wału paznokciowego) często pokazuje, że kapilary pacjentów z jaskrą zwężają się nadmiernie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jedna z prac badawczych zauważa, że „badania donosiły o nadmiernym zwężeniu kapilar wału paznokciowego” podczas testów na zimno u pacjentów z jaskrą, a nawet wiąże to zwężenie z szybszą utratą pola widzenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Podsumowując, testy prowokacji zimnem i pomiary mikrokrążenia konsekwentnie pokazują, że pacjenci z NTG mają nadmiernie reaktywne naczynia – dokładnie tak jak w objawie Raynauda.

Dysregulacja naczyniowa zwiększa ryzyko jaskry

Dlaczego to ma znaczenie? Nerw wzrokowy jest wrażliwy na przepływ krwi. Jeśli naczynia go zaopatrujące są podatne na skurcze, nerw może cierpieć z powodu powtarzających się łagodnych epizodów niedokrwienia. Z czasem może to prowadzić do obumierania włókien nerwu wzrokowego i pogorszenia wzroku. Jest to szczególnie ważne w NTG, gdzie wysokie ciśnienie nie tłumaczy uszkodzeń.

Poza testami na zimno, duże badania potwierdzają związek między objawem Raynauda a NTG. Jak zauważono, kwestionariusz zespołu Flammera wykazał, że pacjenci z NTG zgłaszają zimne kończyny, migreny i inne objawy dysregulacji naczyniowej znacznie częściej niż osoby bez jaskry (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Badanie z 2017 roku podsumowało, że „Istnieje związek między jaskrą normalnego ciśnienia a zespołem Flammera” (termin zespół Flammera jest często używany do opisania takiej dysregulacji naczyniowej) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autorzy zasugerowali, że jeśli ten związek się utrzyma, leczenie problemów naczyniowych może pomóc spowolnić postęp NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Odpowiednie czynniki ryzyka również mają związek. Pacjenci z NTG często mają epizodyczne niskie ciśnienie krwi w nocy (które obniża perfuzję oka) i inne problemy krążeniowe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Badania wspominają, że niskie ciśnienie krwi systemowe i wahania ciśnienia krwi mogą zwiększać ryzyko NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W opisach przypadków lekarze odnotowują nawet pacjenta, który stosował krople do oczu z tymololem (beta-bloker) i rozwinął objawy Raynauda, co pokazuje, że leki zwężające naczynia mogą wywoływać naczynioskurcze (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Krytycznie, dane pokazują, że stopień dysregulacji naczyniowej jest związany z progresją choroby. Badanie z zimnym testem uciskowym (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) jest doskonałym przykładem: większy obwodowy naczynioskurcz oznaczał szybszą utratę pola widzenia. Inne prace wskazują na podobne wzorce: nieprawidłowe wzorce wału paznokciowego u pacjentów z NTG były związane z większą liczbą krwotoków z tarczy nerwu wzrokowego i gorszymi wynikami jaskry (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Krótko mówiąc, jeśli pacjent z NTG ma również objawy przypominające objaw Raynauda, może być narażony na większe ryzyko pogorszenia jaskry. Bliższe monitorowanie takich pacjentów pod kątem progresji ma sens.

Strategie radzenia sobie: Dbaj o ciepło i zarządzaj stresem

Biorąc pod uwagę ten związek, jedną oczywistą rekomendacją jest ciepło. Utrzymywanie ciepłych rąk (i ciała) pomaga zapobiegać naczynioskurczom, które wywołują ataki Raynauda (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Na przykład osobom z objawem Raynauda zaleca się noszenie rękawiczek i ciepłej odzieży w zimnej pogodzie, używanie podgrzewaczy do rąk i unikanie nagłych spadków temperatury (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Należy również unikać palenia (może uszkadzać wyściółkę naczyń) i wystrzegać się leków, które zwężają naczynia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rzeczywiście, w leczeniu objawu Raynauda pierwszym krokiem jest czysta ochrona: „środki zachowawcze, w tym utrzymywanie ciepła i unikanie leków o działaniu zwężającym naczynia” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dotyczy to w równym stopniu każdego z NTG i zimnymi dłońmi. Utrzymując ciepło, zmniejszasz epizody, w których dopływ krwi do dłoni (i potencjalnie do oka) jest odcinany.

Zarządzanie stresem to kolejna kluczowa wskazówka. Lęk emocjonalny może wywołać około jednej trzeciej epizodów Raynauda (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Większość z nas nie myśli o stresie jako przyczynie fizycznych skurczów naczyń krwionośnych, ale może on je powodować. Pacjenci z objawem Raynauda często mają wyższy poziom lęku lub depresji, a te mogą nasilać ataki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pomocne mogą być ćwiczenia relaksacyjne, techniki oddychania lub terapie ciała i umysłu. W jednym badaniu z udziałem pacjentów z objawem Raynauda związanym z chorobą, ośmiotygodniowy kurs codziennej medytacji z wizualizacją znacznie zmniejszył nasilenie ataków i poprawił jakość życia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nawet trening biofeedbacku (nauka świadomego ogrzewania rąk) może być pomocny dla niektórych osób. W praktyce, znalezienie sposobów na uspokojenie się – czy to poprzez jogę, aplikacje do medytacji, czy hobby – może zmniejszyć nasilenie objawów Raynauda, a tym samym pośrednio chronić nerw wzrokowy przed nawracającymi epizodami niedokrwienia.

Inne ogólne środki zdrowotne również pomagają utrzymać dobre krążenie. Mądre jest utrzymywanie stabilnego ciśnienia krwi (zwłaszcza unikanie spadków w nocy); lekarz może monitorować 24-godzinne ciśnienie krwi, jeśli występuje NTG. Regularne, umiarkowane ćwiczenia mogą poprawić ogólny stan zdrowia naczyń (choć w ciężkim objawie Raynauda należy unikać ekstremalnego zimna podczas treningów). Dobre nawodnienie oraz leczenie anemii lub problemów hormonalnych (takich jak problemy z tarczycą), które wpływają na naczynia, mogą również wspierać lepszy przepływ krwi.

Podsumowując, doradztwo zazwyczaj koncentruje się na łagodzeniu czynników wyzwalających. Kluczowe punkty do omówienia z pacjentami to:

• Ubieraj się warstwowo w zimną pogodę (rękawiczki, ciepłe skarpety, szalik).
• Unikaj ciasnych rękawiczek lub zegarków, które mogą utrudniać krążenie.
• Rzuć palenie, jeśli dotyczy.
• Ogranicz kofeinę lub leki obkurczające naczynia, które mogą zwężać naczynia.
• Zidentyfikuj stresory i stosuj codzienne techniki relaksacyjne.
• Zgłoś wszelkie nowe zawroty głowy lub omdlenia, ponieważ bardzo niskie ciśnienie krwi może pogorszyć NTG.

Te środki są niskokosztowe, niskiego ryzyka i mogą spowolnić uszkodzenie jaskrowe, utrzymując otwarte naczynia krwionośne.

Blokery kanału wapniowego: Ostrożne spojrzenie

Kiedy zmiany stylu życia nie wystarczają, lekarze czasami rozważają leki. W chorobie Raynauda (pierwotny objaw Raynauda), doustne blokery kanału wapniowego (CCB), takie jak nifedypina, są najczęściej stosowanymi lekami do rozluźniania naczyń krwionośnych (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednak nawet w przypadku objawu Raynauda korzyści są ograniczone. Przegląd Cochrane wykazał, że CCB są minimalnie skuteczne: zmniejszały częstość ataków średnio tylko o około 1,7 na tydzień i miały niewielki wpływ na nasilenie ataków (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ludzie mogą odczuwać pewną ulgę, ale bóle głowy, zaczerwienienie i obrzęk są częstymi skutkami ubocznymi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Stąd, CCB są opisywane jako leki pierwszego rzutu tylko wtedy, gdy samo ogrzewanie zawiedzie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Co z NTG? Idea polega na tym, że poprzez rozszerzanie naczyń, CCB mogłyby poprawić perfuzję nerwu wzrokowego. Niektóre małe badania to testowały. Na przykład, w Japonii długoterminowe badanie (3 lata) nad nilwadypiną (CCB, który może wpływać na oko) sugerowało, że poprawiała ona przepływ krwi do nerwu wzrokowego i spowalniała uszkodzenia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W rzeczywistości, starsze przeglądy okulistyczne odnotowują, że niektórzy pacjenci z NTG leczeni nilwadypiną wykazywali „znaczące zmniejszenie tempa uszkodzenia tarczy i pola widzenia” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jednak te badania są ograniczone pod względem wielkości i nie wszystkie są spójne. Bardziej aktualne dowody nie wykazały wyraźnych korzyści CCB dla NTG. W dużym badaniu populacyjnym (UK Biobank, 2023) badacze faktycznie stwierdzili, że osoby przyjmujące ogólnoustrojowe CCB miały większe szanse na jaskrę i cieńsze warstwy nerwowe, bez żadnego obniżenia ciśnienia w oku (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autorzy doszli do wniosku, że może to stanowić efekt niepożądany: CCB były związane z 39% wyższymi szansami na jaskrę i cieńszymi warstwami nerwowymi siatkówki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). To nie dowodzi, że CCB powodują jaskrę, ale z pewnością nie potwierdza ich jako oczywistego rozwiązania.

W praktyce większość okulistów pozostaje ostrożna. Wiadomo, że miejscowe beta-blokery (takie jak krople do oczu z tymololem) mogą okazjonalnie wywoływać objaw Raynauda u osób podatnych (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Doustne CCB mogą obniżać ciśnienie krwi i powodować skutki uboczne (zawroty głowy, szybkie bicie serca), dlatego lekarze ostrożnie ważą opcje. Obecnie blokery wapnia nie są częścią rutynowych wytycznych leczenia NTG, z wyjątkiem szczególnych przypadków. Mogą być wypróbowane, jeśli pacjent naprawdę ma ciężki naczynioskurcz nieodpowiadający na inne środki – a nawet wtedy oczekiwania są skromne. Jeśli pacjent już przyjmuje CCB z powodu nadciśnienia, nie ma jasnego powodu do zaprzestania na podstawie obecnych dowodów, ale lekarz powinien być świadomy tych odkryć i ściśle monitorować stan oka (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Doradztwo i ocena ryzyka

Łącząc to wszystko, oto jak klinicysta może doradzić pacjentowi i ocenić ryzyko:

• Zapytaj o objawy ogólnoustrojowe. U pacjenta z NTG, lekarz powinien zapytać, czy doświadcza zimnych dłoni/stóp, migren, częstych bólów karku lub zawrotów głowy przy wstawaniu. Pozytywne odpowiedzi sugerują dysregulację naczyniową. (Podobnie, osoba z zdiagnozowanym objawem Raynauda powinna być poddana badaniu przesiewowemu pod kątem NTG, jeśli ma jakiekolwiek dolegliwości wzrokowe.)

• Zidentyfikuj czynniki modyfikowalne. Upewnij się, że ogólnoustrojowe ciśnienie krwi nie jest zbyt niskie (zwłaszcza w nocy) i zarządzaj nim, jeśli to konieczne. Kontroluj inne ryzyka naczyniowe – np. unikaj silnych leków na ciśnienie krwi w nocy, ponieważ nadmierne obniżenie może pozbawić nerw wzrokowy dopływu krwi.

• Monitoruj dokładniej, jeśli ryzyko jest wysokie. Jeśli pacjent ma wiele objawów naczynioskurczowych (zimne kończyny, historia migreny, niskie ciśnienie krwi), może być narażony na większe ryzyko szybkiej progresji. Może to uzasadniać częstsze niż zwykle badania pola widzenia lub obrazowanie nerwu wzrokowego, nawet jeśli ciśnienie jest w normie.

• Podkreśl zmiany w stylu życia. U każdego pacjenta z NTG i wrażliwością na zimno, wzmocnij wspomniane wcześniej środki ochrony termicznej i zarządzania stresem. Wyjaśnij, że nie są to leki, ale mogą spowolnić uszkodzenie, utrzymując stały przepływ krwi.

• Rozważ konsultację ze specjalistami. W trudnych przypadkach pomocna może być współpraca z reumatologiem lub internistą. Mogą oni wykonać kapilaroskopię wału paznokciowego lub inne testy w celu ilościowego określenia naczynioskurczu. W niektórych ośrodkach wykonuje się 24-godzinne monitorowanie ciśnienia krwi. Specjaliści mogą również doradzić w sprawie ewentualnych leków poza oficjalnymi wskazaniami, jeśli takie istnieją, poza blokerami wapnia (takie jak inhibitory PDE5 itp. – choć dowody są tam jeszcze rzadsze).

• Opieka wspierająca. Zajmij się obawami pacjenta: zimne dłonie są niekomfortowe i niepokojące. Zapewnij jasne wskazówki dotyczące tego, jak zmiany środowiskowe mogą pomóc zarówno w objawie Raynauda, jak i zdrowiu oczu. Zachęcaj pacjenta do samodzielnego monitorowania zmian koloru/temperatury palców.

Stratyfikacja ryzyka: Pacjentów z NTG możemy ogólnie podzielić na „niskie vs. wysokie ryzyko naczyniowe”. Ci z NTG i wyraźnymi objawami Raynauda należą do kategorii wyższego ryzyka. Powinno im się powiedzieć: „Ma pan/pani schorzenie nerwu wzrokowego, które jest częściowo uwarunkowane przepływem krwi. Historia zmian koloru palców wywołanych zimnem sugeruje, że naczynia krwionośne są szczególnie wrażliwe. Oznacza to, że musimy być szczególnie czujni w ochronie oczu i kontrolowaniu wszystkich czynników ryzyka.” Z drugiej strony, pacjent z NTG bez objawu Raynauda, migren czy hipotensji może być monitorowany w standardowy sposób, koncentrując się głównie na utrzymywaniu ciśnienia w oku na bezpiecznym poziomie.

Podczas doradztwa podkreślamy, że obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) jest nadal ważne. Często pacjenci z NTG są leczeni kroplami do oczu w celu obniżenia ciśnienia o 25–30%. Ale dodatkowo, powinni robić wszystko, co możliwe, aby zmaksymalizować perfuzję oka. Zrównoważone ciśnienie krwi (nie za wysokie ani za niskie), unikanie leków zwężających naczynia i ciepły dopływ krwi mogą uzupełniać terapię IOP.

Wniosek

Podsumowując, rośnie świadomość, że dysregulacja naczyniowa – objawiająca się jako objaw Raynauda, zimne kończyny i inne problemy z krążeniem – może sprawić, że nerw wzrokowy będzie wrażliwy przy normalnym ciśnieniu w oku. Testy prowokacji zimnem i pomiary przepływu krwi pokazują, że pacjenci z NTG mają przesadzony naczynioskurcz (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kiedy pacjenci z NTG wykazują te objawy, wydaje się, że są bardziej narażeni na szybsze pogorszenie.

Pacjentom z NTG należy doradzać nie tylko w kwestii kropli do oczu, ale także ochrony krążenia. Utrzymywanie ciepła, zachowanie spokoju i unikanie zachowań zwężających naczynia to praktyczne kroki. Leki takie jak blokery kanału wapniowego mogą pomóc w rzadkich przypadkach ciężkiego naczynioskurczu, ale ich korzyści dla zdrowia oczu są nieudowodnione i dyskusyjne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ostatecznie, pacjent z NTG i zimnymi dłońmi powinien być poinformowany, że jego stan ogólnoustrojowy wpływa na ryzyko dla oka. Regularne badania wzroku, dokładna kontrola ciśnienia krwi i zdrowe nawyki ukierunkowane na dobre krążenie oferują najlepszą strategię. Łącząc redukcję ciśnienia z dbałością o przepływ krwi, dajemy nerwowi wzrokowemu najlepszą szansę na zachowanie zdrowia.