Ekonomia wysokoczęstotliwościowego monitorowania domowego w porównaniu z perymetrią kliniczną

Ekonomia wysokoczęstotliwościowego monitorowania domowego w porównaniu z perymetrią kliniczną

Jaskra to przewlekła choroba oka, która stopniowo zwęża pole widzenia (obwodowego). Wymaga ciągłego badania pola widzenia (perymetrii) w celu śledzenia progresji choroby i zapobiegania utracie wzroku. Tradycyjnie testy te wykonywane są w klinice mniej więcej co 6–12 miesięcy (www.sciencedirect.com). Jednak nowe technologie perymetrii domowej (aplikacje tabletowe lub zestawy słuchawkowe) pozwalają pacjentom na częstsze testy w domu (journals.lww.com) (www.sciencedirect.com). Testy domowe mogą być znacznie wygodniejsze – oszczędzają czas podróży i oczekiwania – i mogą wykryć zmiany wcześniej. Na przykład, w modelu zdalnej opieki nad jaskrą, pacjenci zaoszczędzili średnio 61 godzin podróży w porównaniu z badaniami osobistymi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jednak testy domowe również wiążą się z kosztami (urządzenia i przegląd danych) oraz niepewnościami dotyczącymi wydajności. Wczesne recenzje wskazują, że choć wiele domowych i przenośnych perymetrów jest obiecujących, ich rzeczywista dokładność i wartość nadal wymagają walidacji (journals.lww.com).

Perymetria kliniczna a domowa

Perymetria kliniczna jest bardzo niezawodna, ale wymaga specjalistycznego sprzętu (takiego jak analizator pola Humpreya) i wyszkolonego personelu. Może być kosztowna i uciążliwa – pacjenci muszą brać wolne i ewentualnie daleko podróżować na badania. W przeciwieństwie do tego, monitorowanie domowe oferuje komfort i elastyczność. Pacjenci mogą wykonywać testy na osobistym tablecie w domu, często za pomocą prostych aplikacji, które prowadzą przez procedurę (www.sciencedirect.com). Użytkownicy i okuliści są optymistami: jedno badanie w Wielkiej Brytanii wykazało, że pacjenci i klinicyści byli ostrożnie pozytywnie nastawieni do domowych badań przesiewowych w kierunku jaskry, powołując się na potencjalną wygodę i oszczędności kosztów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W tym badaniu większość pacjentów była w stanie regularnie używać urządzeń domowych – 95% ukończyło wizyty kontrolne, a 55% utrzymywało przestrzeganie zaleceń na poziomie ~80% lub lepiej przez 3 miesiące (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jednak testy domowe mogą być mniej kontrolowane. Na przykład, jedno badanie perymetru iPad wykazało, że około 44% testów bez nadzoru zostało oznaczonych jako zawodne (często z powodu rozproszenia uwagi lub zmęczenia), w porównaniu z zaledwie 18% w klinice (www.sciencedirect.com). Niemniej jednak, dobrze zaprojektowane testy domowe wykazały wyniki ściśle odpowiadające testom klinicznym, gdy są wykonywane prawidłowo. W rzeczywistości, testy domowe miały podobne wskaźniki błędów fałszywie pozytywnych jak test kliniczny (~14% w obu przypadkach) (www.sciencedirect.com). Podsumowując, perymetria domowa może uwolnić pacjentów od niektórych wizyt w klinice (i zaoszczędzić na podróżach i czasie oczekiwania) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ale zależy to również od umiejętności technicznych i staranności pacjenta.

Tworzenie modeli ekonomicznych: koszty i wyniki

Aby porównać monitorowanie domowe z testami klinicznymi, badacze używają modeli analityczno-decyzyjnych (często modeli Markowa), które symulują zdrowie pacjenta przez wiele lat (openaccess.city.ac.uk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Modele te przypisują pacjentów do stanów widzenia (brak utraty wzroku, umiarkowana utrata, poważna utrata) i symulują przejścia między nimi każdego roku. Zliczają wszystkie koszty (urządzenia, personel, wizyty w klinice, leczenie) i wszystkie wyniki zdrowotne (mierzone w latach życia skorygowanych o jakość lub QALY – połączenie długości i jakości życia).

QALY równe 1 oznacza jeden rok w doskonałym zdrowiu wzroku. Na przykład, jeśli monitorowanie domowe pomaga zachować wzrok i dodaje 0,1 QALY na pacjenta (około 1,2 dodatkowego miesiąca jakości widzenia), a kosztuje dodatkowe 1000 USD na pacjenta, to koszt na QALY wynosi 10 000 USD. Interwencje poniżej progu opłacalności kraju (często 50 000 USD/QALY w USA lub ~20–30 tys. GBP w Wielkiej Brytanii) są generalnie uważane za dobrą wartość (jamanetwork.com) (jamanetwork.com).

Kluczowe czynniki w modelach

Kilka czynników rzeczywistych ma ogromny wpływ na opłacalność testów domowych:

• Częstotliwość i wczesne wykrycie: Główną korzyścią z testów domowych jest wcześniejsze wykrycie utraty wzroku. W symulacji, cotygodniowe testy domowe (przy średniej zgodności około 63%) wykryły progresję choroby średnio w około 11 miesięcy, w porównaniu z 2,5 roku w przypadku zwykłych kontroli co 6 miesięcy (www.sciencedirect.com). To wcześniejsze wykrycie oznacza szybsze leczenie, co może spowolnić utratę wzroku i dodać QALY. Modele pokazują, że zwiększenie częstotliwości testów (np. trzy testy kliniczne rocznie zamiast jednego) może być opłacalne we wczesnej fazie choroby (openaccess.city.ac.uk), ale nie warte zachodu w bardzo zaawansowanych przypadkach. Badanie w Wielkiej Brytanii wykazało, że intensywne monitorowanie u pacjentów z już zaawansowaną jaskrą kosztowało ponad 60 000 GBP/QALY (powyżej zwykłego progu NHS) (openaccess.city.ac.uk), natomiast w młodszych lub umiarkowanych przypadkach było to około 21 000 GBP/QALY (poniżej progu) (openaccess.city.ac.uk).

• Przestrzeganie zaleceń przez pacjenta: Korzyści materializują się tylko wtedy, gdy pacjenci faktycznie wykonują testy. Dane z badań są zachęcające, ale nie idealne. Jedno duże badanie udostępniło pacjentom z jaskrą wypożyczony tablet i poprosiło o cotygodniowe testy: 88% wykonało co najmniej jeden test domowy, a 69% ukończyło wszystkie sześć cotygodniowych testów (www.sciencedirect.com). Jednak w dłuższej perspektywie przestrzeganie zaleceń może spaść. W tym brytyjskim badaniu wykonalności tylko 55% pacjentów wykonało ≥80% cotygodniowych testów (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). W modelowaniu niższe przestrzeganie zaleceń oznacza mniej wczesnych wykryć i zmniejszone korzyści. (Na przykład, jeśli pacjenci wykonują testy o połowę rzadziej niż oczekiwano, trzeba by podwoić czas monitorowania, aby wykryć tę samą liczbę zdarzeń.)

• Dokładność i fałszywe alarmy: Żaden test nie jest idealny. Niektóre testy domowe mogą dawać fałszywe alarmy (ostrzegając o zmianie wzroku, gdy jej nie ma). W jednym badaniu około 14% domowych kontroli dało wynik fałszywie pozytywny (www.sciencedirect.com). W praktyce może to oznaczać dodatkowe wizyty w klinice. Na przykład, powiązany model telemonitoringu zwyrodnienia plamki żółtej zakładał około 0,24 wizyt w gabinecie wywołanych fałszywym alarmem na pacjenta rocznie (mniej więcej jedna dodatkowa wizyta co 4 lata) (jamanetwork.com). Każdy fałszywy alarm generuje niepotrzebne koszty i lęk pacjenta, a modele muszą uwzględniać ten narzut. Odwrotnie, fałszywe negatywy (przegapiona progresja) sprawiłyby, że monitorowanie domowe byłoby mniej skuteczne, ale są trudniejsze do skwantyfikowania.

• Koszty urządzeń i programów: Wdrożenie monitorowania domowego wiąże się z kosztami początkowymi i bieżącymi. Urządzenia i oprogramowanie mogą wymagać zakupu lub dzierżawy. Na przykład, domowy tonometr (do pomiaru ciśnienia w oku, nie pola widzenia) może kosztować od 1200 do 2300 USD za jednostkę (pv-gp-staging.hbrsd.com). Zestaw do perymetrii domowej (tablet plus aplikacja) może kosztować w niskich tysiącach na pacjenta, w zależności od tego, czy jest ponownie używany, czy dzierżawiony. Istnieją również koszty szkolenia i zarządzania danymi. W jednej analizie ekonomicznej dotyczącej monitorowania plamki żółtej całkowity koszt programu oszacowano na 2645 USD na pacjenta (jamanetwork.com). Jeśli ceny urządzeń zbytnio wzrosną, może to podważyć opłacalność. (To badanie AMD wykazało, że zwiększenie kosztów monitorowania o 50% spowodowałoby przekroczenie wskaźnika opłacalności powyżej 50 000 USD/QALY (jamanetwork.com).)

• Perspektywa opieki zdrowotnej: Koszty wyglądają inaczej dla rządowego ubezpieczyciela niż dla społeczeństwa jako całości. Perspektywa płatnika (jak Medicare lub plan ubezpieczeniowy) liczy tylko rachunki medyczne. Perspektywa społeczna dodaje wydatki pacjenta na podróże z własnej kieszeni, utracony czas pracy i długoterminowe koszty niepełnosprawności. W przykładzie monitorowania AMD, testowanie domowe wiązało się z około 907 USD kosztu netto dla społeczeństwa na pacjenta (prawie neutralnie kosztowo), ale zwiększyło wydatki Medicare o 1312 USD na pacjenta przez 10 lat (jamanetwork.com). Innymi słowy, społeczeństwo zaoszczędziło na kosztach podróży i utraty wzroku, ale system opieki zdrowotnej zapłacił więcej za świadczenie nowej usługi. Modele często przedstawiają oba punkty widzenia – decydenci polityczni mogą bardziej dbać o budżet płatnika.

• Grupa ryzyka pacjentów: Nie wszyscy pacjenci czerpią równe korzyści. Monitorowanie jest najbardziej opłacalne dla tych, u których prawdopodobna jest szybka progresja. W analizie AMD, testowanie domowe było opłacalne dla osób z wysokim ryzykiem poważnej choroby (istniejąca CNV), ale nie dla pacjentów niskiego ryzyka (jamanetwork.com). W przypadku jaskry modele analogicznie sugerują skupienie się na wczesnej lub umiarkowanej jaskrze (szczególnie u młodszych pacjentów), gdzie wykrycie zmiany prowadzi do zmiany postępowania. W przypadku bardzo stabilnych lub bardzo zaawansowanych przypadków, dodatkowe testy zwiększają koszty, ale dają niewiele dodatkowych korzyści (openaccess.city.ac.uk).

Wyniki modelowania z analogicznych badań

Ponieważ formalne badania perymetrii domowej dopiero się pojawiają, szukamy wglądu w pokrewne analizy. W badaniach przesiewowych w kierunku jaskry (teleglaukomy) dla zagrożonych pacjentów wiejskich, jeden kanadyjski model wykazał, że tele-screening kosztował tylko 872 USD na przebadanego pacjenta – 80% mniej niż badania osobiste (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nieznacznie poprawił również wyniki (zysk 0,12 QALY), czyniąc tele-screening oszczędnościowym: incrementalny wskaźnik opłacalności wynosił około -27 460 USD/QALY (ujemna wartość oznacza niższe koszty i lepsze wyniki) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sugeruje to, że zdalne testowanie może obniżyć koszty, redukując podróże i niepotrzebne wizyty w klinice.

W przypadku zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem, symulacja w USA dotycząca dodawania domowych testów wzroku wykazała, że kosztowało to 35 663 USD na QALY dla pacjentów wysokiego ryzyka (jamanetwork.com), co jest poniżej typowego progu 50 000 USD/QALY. Z perspektywy społecznej program kosztował tylko 907 USD na pacjenta, jednocześnie oszczędzając na kosztach utraty wzroku (jamanetwork.com). Modele te podkreślają paralele: częstsze monitorowanie może być opłacalne, jeśli jest ukierunkowane na osoby, które są narażone na utratę wzroku.

Specjalnie dla jaskry, model brytyjski badał po prostu wykonywanie trzech badań pola widzenia rocznie we wczesnej jaskrze (w porównaniu z jednym rocznie). Stwierdzono ICER wynoszący około 21 400 GBP/QALY (openaccess.city.ac.uk) (opłacalne według standardów brytyjskich). Włączenie oszczędności kosztów z tytułu uniknięcia poważnej utraty wzroku jeszcze bardziej poprawiło ten wynik (około 11 400 GBP/QALY) (openaccess.city.ac.uk). Wyniki te sugerują, że jeśli testowanie domowe może bezpiecznie zwiększyć częstotliwość testów, może to poprawić jakość życia przy akceptowalnych kosztach.

Perspektywa płatnika a perspektywa społeczna

Porównując koszty, ważne jest, czyją perspektywę się przyjmuje. Pacjent lub społeczeństwo zyskuje na każdej nieodbytej podróży i każdej godzinie zachowanego wzroku, podczas gdy płatnik opieki zdrowotnej zlicza tylko własne rachunki. Na przykład, powyższa analiza AMD stwierdziła: „Oczekuje się, że pokrycie monitorowania domowego przez apteki zwiększy federalne płatności netto o 1312 USD na pacjenta w ciągu 10 lat” (jamanetwork.com), mimo że wydatki społeczne w ciągu życia prawie się nie zmieniły (907 USD netto). W przypadku jaskry, ubezpieczyciele mogą odnotować nowe opłaty za urządzenia lub monitorowanie, podczas gdy pacjenci zaoszczędziliby na podróżach, parkingach i czasie.

Różne kraje stosują również różne progi opłacalności. W USA, powszechną zasadą jest około 50 000–100 000 USD na QALY. W Wielkiej Brytanii, wytyczne NICE zazwyczaj przyjmują około 20 000–30 000 GBP na QALY. (Jedna brytyjska analiza zauważyła, że wynik 21 000 GBP/QALY był solidny w ramach progów NHS (openaccess.city.ac.uk).) W krajach o niskich i średnich dochodach budżety są bardziej ograniczone, więc nawet tańsze strategie mogą nie być przystępne. Modele muszą być dostosowane: na przykład, wynajem urządzeń może być praktyczny w bogatych środowiskach, ale nie tam, gdzie kliniki są rzadkością lub pacjenci płacą z własnej kieszeni.

Progi opłacalności

W jakich warunkach perymetria domowa się „opłaca”? Kluczowe progi obejmują:

• Koszt urządzenia/programu: Jeśli koszt testowania domowego na pacjenta pozostaje umiarkowany (np. kilka tysięcy dolarów), może on być poniżej powszechnie akceptowanych progów chęci zapłaty. W jednym modelu, wydanie około 2645 USD na pacjenta nadal utrzymywało ICER poniżej 50 000 USD/QALY (jamanetwork.com). Ale jeśli koszty wzrosłyby o 50% powyżej tego poziomu, ICER przekroczyłby 50 000 USD/QALY (jamanetwork.com). Programy prawdopodobnie potrzebują więc efektywnych cen (np. współdzielonych urządzeń lub dzierżawy), aby pozostać opłacalnymi.

• Wskaźnik przestrzegania zaleceń: Im więcej pacjentów faktycznie korzysta z testu domowego, tym szybciej wykrywana jest progresja. Jeśli przestrzeganie zaleceń jest wysokie (np. większość pacjentów wykonuje cotygodniowe testy), korzyści są duże. Jeśli przestrzeganie zaleceń spadnie poniżej, powiedzmy, 60–70%, modele przewidują gwałtowny spadek korzyści. Przydatna zasada z symulacji: około 60–70% zgodności wystarczyło, aby testowanie domowe wykryło zmianę w około 1 roku w porównaniu z ~2,5 roku przy standardowej opiece (www.sciencedirect.com). Nie ma jednego „progu odcięcia”, ale oczywiście prawie zerowe przestrzeganie zaleceń unieważniłoby wszelką opłacalność.

• Tolerancja fałszywych alarmów: Nadmierne fałszywe alarmy obniżają wartość. Jeśli testy domowe zbyt często wywołują fałszywą wizytę w klinice, koszty rosną. Dla kontekstu, jedna analiza uwzględniła około 0,24 wizyty wywołane fałszywym alarmem na pacjenta rocznie (monitorowanie AMD). Gdyby domowe testy w kierunku jaskry miały, powiedzmy, jeden fałszywy alarm rocznie średnio, dodatkowe koszty obserwacji mogłyby znacznie zwiększyć ICER. Akceptowalne wskaźniki zależą od lokalnych struktur kosztów, ale niższe jest lepsze.

• Grupa ryzyka pacjentów: Wszyscy zgadzają się: monitorowanie domowe jest najbardziej opłacalne dla pacjentów wysokiego ryzyka. Na przykład, jeśli pacjent ma szybko postępującą jaskrę (młodszy wiek, wysokie ciśnienie lub wczesna utrata pola widzenia), dodatkowe monitorowanie prawdopodobnie jest tego warte. Odwrotnie, jeśli jaskra pacjenta jest stabilna od lat, testy domowe mogą kosztować więcej niż jakakolwiek dodatkowo zachowana wizja.

• Kontekst opieki zdrowotnej: W środowiskach, gdzie wizyty w klinice są bardzo drogie lub trudne do uzyskania (np. obszary wiejskie lub przeciążone systemy), telemonitoring przynosi większe oszczędności, przesuwając próg korzystnie. W systemie publicznej opieki zdrowotnej z ustalonymi budżetami, można by zaakceptować wyższy ICER, jeśli zwalnia to terminy wizyt w klinice. W systemie prywatnego ubezpieczenia, płatnik może sprzeciwić się nowym kosztom, chyba że rekompensują je dopłaty pacjentów.

Podsumowując, monitorowanie pola widzenia w domu jest opłacalne w ukierunkowanych scenariuszach: gdy urządzenia nie są zbyt drogie, pacjenci regularnie z nich korzystają, wskaźnik fałszywych alarmów jest rozsądny, a zwłaszcza gdy pacjenci są narażeni na znaczne ryzyko utraty wzroku. Poza tymi scenariuszami, pozostanie przy tradycyjnych wizytach w klinice może pozostać najlepszym wyborem ekonomicznym.

Wniosek

Wprowadzenie wysokoczęstotliwościowych domowych badań pola widzenia w jaskrze ma potencjał do zachowania wzroku i zmniejszenia obciążenia pacjentów. Modele ekonomiczne, zaadaptowane z badań nad jaskrą i innymi chorobami oczu, ogólnie sugerują, że jeśli są stosowane u odpowiednich pacjentów, monitorowanie domowe może być warte kosztów. Na przykład, jedna analiza (w zwyrodnieniu plamki żółtej) wykazała dodatkowy koszt około 35 600 USD na QALY – znacznie poniżej zwykłego progu 50 000 USD (jamanetwork.com). Inny model częstszych badań oczu wykazał korzystne wyniki (około 21 000 GBP/QALY) dla przypadków wczesnej jaskry (openaccess.city.ac.uk). Te korzyści zależą od wczesnego wykrycia (wykrycie zmiany w około 1 roku zamiast 2–3 lat (www.sciencedirect.com)) i kompensowania kosztów, takich jak czas podróży (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jednak ekonomia zależy od przyjęcia i kosztów. Jeśli wielu pacjentów pominie test domowy lub jeśli urządzenia kosztują tysiące dolarów na osobę, dodatkowe testy mogą nie być warte ceny. W takich przypadkach rachunek ubezpieczyciela rośnie bez większego zwrotu zdrowotnego. Ostatecznie, programy perymetrii domowej wydają się najbardziej korzystne, gdy są skupione na pacjentach z rzeczywistym ryzykiem progresji, gdy niezawodność techniczna jest wysoka, a dzielenie się kosztami (lub modele dzierżawy) utrzymują ceny w ryzach. W takich przypadkach zarówno pacjenci, jak i system opieki zdrowotnej mogą odnieść korzyści: pacjenci unikają podróży do kliniki, a społeczeństwo zyskuje więcej lat zdrowego wzroku za każdy wydany dolar (jamanetwork.com) (openaccess.city.ac.uk).