Przywracanie przepływu krwi w oku w celu poprawy wzroku
Jaskra jest zazwyczaj postrzegana jako problem związany z ciśnieniem w oku, ale ostatnie badania pokazują, że przepływ krwi do nerwu wzrokowego również ma znaczenie. Nowe metody obrazowania (takie jak Angiografia OCT, czyli OCT-A) pozwalają lekarzom dostrzec drobne naczynia włosowate w siatkówce i nerwie wzrokowym. W jaskrze te naczynia włosowate często ulegają przerzedzeniu. W rzeczywistości, badania wykazują, że oczy z mniejszą liczbą naczyń krwionośnych mają tendencję do gorszych wyników testów wzroku. Na przykład, jedno badanie OCT-A wykazało, że każdy 1% spadek gęstości naczyń wokół nerwu wzrokowego odpowiadał pogorszeniu wyniku pola widzenia o około 0,6 decybela【Source 1】. Badanie to wykazało również, że związek między gęstością naczyń a wzrokiem był jeszcze silniejszy niż ze strukturą nerwów. Podobnie, OCT-A plamki (centralnej siatkówki) pokazuje mniej naczyń krwionośnych w jaskrze, a ta utrata koreluje z gorszym widzeniem centralnym【Source 2】. Krótko mówiąc, oczy ze słabszym przepływem krwi w siatkówce mają zazwyczaj gorszą funkcję wzrokową.
Jeśli zmniejszony przepływ krwi jest częścią jaskry, to duże pytanie brzmi: Czy poprawa przepływu krwi może pomóc wzrokowi? Naukowcy badają terapie, które zwiększają perfuzję oka. Jedną z klas są inhibitory Rho-kinazy (ROCK) – nowe krople do oczu (takie jak netarsudil i ripasudil), które nie tylko obniżają ciśnienie, ale także rozluźniają małe naczynia krwionośne i zwiększają przepływ krwi. Badania na zwierzętach pokazują, że miejscowe stosowanie inhibitorów ROCK nagle zwiększa perfuzję głowy nerwu wzrokowego poprzez rozszerzenie naczyń【Source 4】【Source 5】. W rzeczywistości, w jednym badaniu na ludziach z wykorzystaniem OCT-A, kropla ripasudilu zwiększyła gęstość naczyń włosowatych okołotarczowych średnio o około 12%, podczas gdy kropla porównawcza (brimonidyna) nie zmieniła przepływu krwi【Source 6】. To potwierdza, że inhibitory ROCK mogą poprawić przepływ krwi w siatkówce u żywych pacjentów.
Jednakże, czy to przekłada się na lepszy wzrok? Jak dotąd, dowody na przywrócenie wzroku są ograniczone. Na przykład, jedno badanie dotyczyło pacjentów z jaskrą, którzy przeszli operację obniżającą ciśnienie w oku. Sześć miesięcy później OCT-A wykazało 12% wzrost gęstości naczyń włosowatych nerwu wzrokowego i 15% zmniejszenie obszarów o niskiej perfuzji【Source 3】. Ale ich testy pola widzenia (miara utraty wzroku) nie wykazały zasadniczo żadnych znaczących zmian w tym okresie【Source 3】. Innymi słowy, przepływ krwi się poprawił, ale nie zaobserwowaliśmy wyraźnego skoku w widzeniu w standardowych testach. Podobnie, choć inhibitory ROCK poprawiają przepływ krwi, nie ma jeszcze mocnych doniesień o pacjentach odzyskujących wzrok wyłącznie dzięki ich stosowaniu. Może to oznaczać, że uszkodzone komórki nerwowe nie mogą szybko odzyskać funkcji, lub że poprawa zajmuje więcej czasu lub występuje tylko, gdy uszkodzenie jest łagodne.
Ciśnienie krwi również odgrywa kluczową rolę. Perfuzja oka zależy od ciśnienia perfuzyjnego oka (różnicy między ciśnieniem krwi a ciśnieniem w oku). Ogólnie rzecz biorąc, dowody sugerują zależność w kształcie litery „U”: zarówno bardzo wysokie, jak i bardzo niskie ciśnienie krwi może pogorszyć jaskrę【Source 9】. Szczególnie ważne jest to, co dzieje się w nocy. Badania nad jaskrą normalnociśnieniową (gdzie ciśnienie w oku jest normalne) wykazały, że pacjenci, u których ciśnienie krwi znacząco spada podczas snu, tracą wzrok szybciej. Na przykład, jedno badanie wykazało, że każda noc, podczas której średnie ciśnienie tętnicze spadało o 10 mmHg poniżej poziomów dziennych, przewidywała większą utratę pola widzenia【Source 7】. Ostatni przegląd potwierdza, że duże spadki lub wahania ciśnienia krwi w ciągu 24 godzin – na przykład nadmierny spadek nocny – są silnie związane z szybszym postępem jaskry【Source 9】. W praktyce oznacza to, że lekarze starają się unikać niebezpiecznie niskich ciśnień u pacjentów z jaskrą w nocy (na przykład poprzez dostosowanie leków na ciśnienie krwi lub spożycie soli). Jak dotąd, jest mało dowodów na to, że samo podniesienie niskiego nocnego ciśnienia krwi przywróci wzrok, ale uważa się, że spowalnia to dalszą utratę.
Oddzielenie wpływu przepływu krwi od ciśnienia w oku jest trudne. W wielu terapiach (jak operacje czy krople), zarówno IOP, jak i perfuzja zmieniają się razem. Naukowcy stosują precyzyjne projekty badań, aby to rozróżnić. Na przykład, jedno badanie OCT-A po operacji zauważyło, że poprawa przepływu krwi w siatkówce nie korelowała po prostu z wielkością spadku ciśnienia【Source 3】 – co sugeruje inne czynniki. W innej analizie, oczy, które wykazały większą poprawę w głębokiej perfuzji nerwu wzrokowego po operacji, wykazały znacznie wolniejsze pogarszanie się pola widzenia niż oczy, które tego nie wykazały【Source 10】. Tego rodzaju odkrycie sugeruje, że terapie poprawiające perfuzję mogą rzeczywiście chronić wzrok, poza efektami ciśnieniowymi. Przyszłe badania mogą porównywać dwie terapie, które równie dobrze obniżają IOP, ale mają różne efekty naczyniowe, aby sprawdzić, która prowadzi do lepszych wyników wzrokowych.
Co z przewidywaniem, kto może się poprawić? Lekarze proponują obecnie naczyniowe punkty końcowe jako markery możliwości odzyskania funkcji. Sama metryka OCT-A jest kandydatem. Na przykład, „obszar niskiej perfuzji” (strefy pozbawione normalnych naczyń włosowatych) znacząco zmniejszył się po operacji w oczach z lepszymi wynikami【Source 3】. W jednym badaniu, sektory nerwu wzrokowego, które nadal miały grube włókna nerwowe (mniejsze uszkodzenie), były tymi, gdzie perfuzja naczyń włosowatych najbardziej się poprawiła【Source 3】. To sugeruje, że jeśli oko nadal ma częściowo nienaruszone regiony nerwowe z pewnym przepływem krwi, zwiększenie perfuzji tam może pozwolić na powrót funkcji. Długoterminowe badania zauważyły, że oczy z niższą wyjściową gęstością naczyń miały gorsze wyniki【Source 10】. Zatem wyjściowe pomiary OCT-A mogłyby sygnalizować, ile wzroku można by uratować dzięki poprawie przepływu krwi. W praktyce, innowacyjne punkty końcowe badań klinicznych mogą obejmować zmiany gęstości naczyń w OCT-A, poprawę obszaru perfuzji naczyń włosowatych lub pomiary ciśnienia perfuzyjnego oka w ciągu 24 godzin. Jeśli te parametry zmienią się po terapii, mogą przewidzieć, czy tkanka nerwu wzrokowego pozostaje żywotna. Testy funkcjonalne, takie jak elektroretinogram wzorcowy (laboratoryjny test funkcji komórek zwojowych) w połączeniu z obrazowaniem perfuzji, mogą również pomóc w ocenie możliwości odzyskania funkcji w warunkach badawczych.
Podsumowując, przywracanie perfuzji oka jest obiecującym pomysłem, ale jeszcze nie udowodnionym lekarstwem. Obrazowanie OCT-A pokazuje silny związek między mniejszym przepływem krwi a gorszą jaskrą. Leki takie jak inhibitory ROCK i staranne zarządzanie ciśnieniem krwi mogą poprawić przepływ krwi w oku, a wczesne badania pokazują, że te terapie spowalniają lub zmniejszają dalsze uszkodzenia u niektórych pacjentów. Jednakże, nadal brakuje solidnych dowodów na to, że odwracają utratę wzroku. Projektowanie badań klinicznych, które specyficznie izolują efekty przepływu krwi, jest wyzwaniem. Ostatecznie, dbałość o zdrowie naczyniowe – obok standardowej kontroli ciśnienia w oku – jest rozsądną radą dla pacjentów z jaskrą. Przyszłe badania wykorzystujące OCT-A i inne pomiary przepływu krwi mogą ujawnić, które oczy faktycznie mogą odzyskać funkcję, gdy krążenie zostanie poprawione. Dla dzisiejszych pacjentów przesłanie jest następujące: Kontroluj ciśnienie w oku, ale także omów ogólny stan zdrowia naczyniowego ze swoim lekarzem. Unikaj zbyt niskiego spadku ciśnienia krwi w nocy i zapytaj, czy jakieś nowe terapie mogą pomóc w krążeniu w Twoim oku. Trwające badania testują te pomysły, więc w niedalekiej przyszłości możemy mieć jaśniejsze odpowiedzi na to, czy „przywracanie perfuzji” rzeczywiście może przywrócić wzrok.