Hvordan ser grønn stær ut

Hvordan ser grønn stær ut

Grønn stær kalles ofte for «den snikende synstyven» fordi den sakte stjeler synet med få åpenbare symptomer (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com). I USA er det den nest vanligste årsaken til permanent blindhet (www.medicalnewstoday.com). Men hvordan ser grønn stær ut – for pasienten og for øyelegen? I tidlige stadier merker de fleste ingenting. Over tid tærer grønn stær på sidesynet (kantene av synsfeltet), ett lite blindpunkt om gangen (www.medicalnewstoday.com). Fordi disse «prikkene» i sidesynet kommer snikende og hjernen fyller inn hull, innser mange pasienter ikke at noe er galt før mer alvorlig synstap oppstår (www.medicalnewstoday.com). Når grønn stær er langt fremskredet, kan imidlertid det gjenværende synet smalne inn til en liten sentral tunnel eller til og med totalt mørke.

Pasientens opplevelse: Hvordan synet endrer seg

Tidlig stadium. I tidlig grønn stær er det meste av synet – spesielt det sentrale synet – normalt, så pasienter føler seg vanligvis bra. De tidligste tegnene er subtile blinde flekker i kanten av synsfeltet, ofte nær nesen (nasalt synsfelt). Disse flekkene er så små at folk sjelden legger merke til dem. For eksempel forklarer en pasientinformasjonsartikkel at tidlig grønn stær «skaper blinde flekker i de ytre kantene av synsfeltet», som vanligvis går ubemerket hen (www.medicalnewstoday.com). Folk begynner kanskje først å merke problemer når de blinde flekkene vokser eller kommer nærmere sentralsynet.

Middels stadium (tunnelsyn). Når grønn stær utvikler seg, innsnevres synet gradvis innover. Sidesynet kuttes av først, noe som produserer det pasienter kaller «tunnelsyn». Forestill deg å se gjennom en smal tunnel: objekter helt i kantene begynner å forsvinne. Mange pasienter beskriver dette stadiet som om de bare kan se gjennom et rør eller et lite nøkkelhull. En studie av pasienter med grønn stær fant at etter hvert som synsfeltet ble dårligere, rapporterte folk at gjenstander på den ene eller begge sider ble vanskelige å se, «som om de så gjennom skitne briller», og at de hadde problemer med å skille kanter og farger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På dette tidspunktet kan du støte borti ting ved siden av deg eller ha problemer med å følge trafikk fra sidesynet.

Avansert stadium. I svært avansert grønn stær kan lite – eller intet – syn forbli. Synsfeltet kan krympe til små synsøyer eller bli helt mørkt. For eksempel bemerker en oversikt at hvis grønn stær ikke behandles, kan den «til slutt forårsake blindhet» ved å utslette nesten alt side- og sentralsyn (www.medicalnewstoday.com). Personer som er blinde på grunn av grønn stær, har vanligvis nesten null synsfelt. De kan bare oppfatte lys versus mørke, men ingen klare bilder.

Hjernens kompensasjon (utfylling). En årsak til at grønn stær ofte forblir uoppdaget er at hjernen «fyller inn» manglende visuell informasjon. Selv om øyet har en faktisk blind flekk, kan hjernen bruke omkringliggende mønstre og kontekst for å skjule den. Denne samme utfyllingen skjer for alles naturlige blinde flekk (ved synsnerven) og for små skotomer (synshull) i enhver øyetilstand. Så når grønn stær forårsaker et tomrom i sidesynet, ignorerer hjernen det vanligvis. Resultatet er at en person med mild eller moderat grønn stær ofte ser en overraskende normal verden, fordi subtile mangler automatisk blir skjult. Først når de blinde områdene er store eller begynner å trenge inn på sentralsynet, legger de fleste endelig merke til det. Dette er grunnen til at rutinemessige screeningundersøkelser er avgjørende – pasienter forblir ofte uvitende om betydelig synstap før det er irreversibelt (www.medicalnewstoday.com).

Hva leger ser: Funn ved øyeundersøkelse

Øyeleger har verktøy for å se etter tegn på grønn stær selv når pasienten føler seg bra. En omfattende glaukomundersøkelse inkluderer observasjon av synsnerven, måling av øyetrykk, kontroll av drenasjevinkelen og testing av synsfeltet.

Synsnervens utseende

Under en øyeundersøkelse (ved hjelp av et oftalmoskop eller spaltelampe) ser legen på synsnervehodet bak i øyet. Ved grønn stær får synsnerven (det synlige nerve«hodet») et uthulet eller koppformet utseende. Normalt har synsnerven en rosa kant av nervevev kalt nevroretinal rand, med en liten sentral «kopp» som er blek. Ved grønn stær tynnes denne randen ut, spesielt øverst og nederst (vertikale) deler av nerven, noe som gjør at koppen ser større og vertikalt strukket ut (www.msdmanuals.com). For eksempel bemerker MSD Manual at moderat grønn stær ofte viser «fortynning av nevroretinal rand med økt kopp:skive-forhold, vertikal forlengelse av koppen (cupping) ... og kileformede mørke områder» der nervefibre mangler (www.msdmanuals.com).

Leger beskriver dette ofte med kopp-til-skive-forholdet (C/D-forhold) – størrelsen på koppen delt på den totale størrelsen på synsnerven. Et høyere C/D-forhold betyr mer uthuling. Normalt er det vertikale C/D-forholdet omtrent 0,3 (30 %) (entokey.com). Ved grønn stær vokser koppen, slik at forholdet kan stige over 0,6 eller mer. (Et tydelig tegn er hvis det vertikale C/D-forholdet blir større enn det horisontale forholdet, eller hvis C/D i det ene øyet er mye høyere enn i det andre øyet (entokey.com).) Legen ser også etter hakk eller kileformede tap i randen, kar-streaking (netthinnens blodårer bøyer seg ved randen), splintblødninger og tap av sunne striper av nervefibre. Alt dette indikerer glaukomatøs skade på synsnerven.

Netthinnens nervefiberlag (OCT)

Moderne klinikker bruker optisk koherenstomografi (OCT) for å skanne netthinnen og synsnerven. OCT gir et tverrsnittsbilde av netthinnens nervefiberlag (RNFL) rundt synsnerven. Ved grønn stær viser OCT typisk fortynning av RNFL sammenlignet med et normalt øye. Områder der nervefibre har dødd, vises som mørke kiler på OCT-tykkelseskartet. I praksis hjelper OCT leger med å kvantifisere hvor mye nervelag som er tapt, spesielt i tidlig grønn stær hvor klinikere mistenker skade, men det kan være subtilt ved kun øyeundersøkelse. Studier bekrefter at øyne med grønn stær har betydelig tynnere RNFL på OCT enn friske øyne (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Øyetrykk (Tonometri)

De fleste tilfeller av grønn stær involverer intraokulært trykk (IOP) høyere enn normalt. IOP måles i millimeter kvikksølv (mm Hg) ved hjelp av tonometri. Det normale IOP-området er omtrent 11–21 mm Hg (entokey.com). Når IOP stiger over dette området, er det en stor risikofaktor for grønn stær. Mange pasienter med grønn stær vil ha trykkmålinger over 21 mm Hg. Dette forhøyede trykket skader til slutt synsnerven. (Imidlertid kan noen mennesker utvikle grønn stær selv med normalt trykk – såkalt normaltrykksglaukom.) Uansett er tonometri en enkel innledende test: pasienter med kronisk åpenvinkelglaukom har ofte høye eller svingende trykkmålinger.

Drenasjevinkel (Gonioskopi)

Gonioskopi er undersøkelse av forkammerets drenasjevinkel (mellom regnbuehinnen og hornhinnen) ved hjelp av en spesiell kontaktlinse. Den forteller om vinkelen er åpen eller trang/lukket. Ved primær åpenvinkelglaukom ser vinkelen vidåpen og normal ut – problemet er at de små drenasjekanalene (trabekkelverket) er tette selv om de ser ublokkerte ut. Ved lukketvinkelglaukom avslører gonioskopi en svært trang eller helt lukket vinkel. For eksempel, ved akutt lukketvinkelglaukom (en nødsituasjon), er drenasjevinkelen anatomisk grunn eller regnbuehinnen er presset fremover for å blokkere utstrømning (www.ncbi.nlm.nih.gov). I slike tilfeller ser leger ofte regnbuehinnen overlappe drenasjeområdet (ingen synlig glippe mellom regnbuehinnen og hornhinnen) og kan se nye blodårer i sekundære tilfeller. Hvis regnbuehinnen ligger helt inntil hornhinnen hele veien rundt (en 360° «lukket vinkel»), er dette klassisk lukketvinkelglaukom. I motsetning viser åpenvinkelglaukom normal vinkelbredde.

Synsfeltundersøkelse (Perimetri)

Synsfeltundersøkelse kartlegger nøyaktig hvilke deler av synet som er tapt. Standard automatisert perimetri brukes. Ved grønn stær viser synsfeltet ofte karakteristiske mønstre:

• Nasalt trinn: En vanlig tidlig defekt er et lite trinnlignende underskudd nær nesesiden av synet. Dette skjer fordi nervefibrene respekterer den horisontale midtlinjen og etterlater et lite gap eller «trinn» mellom skadede og intakte områder.
• Arkuat (bueformet) skotom: Et annet kjennetegn er et arkuat (bueformet) skotom som buer fra nær den blinde flekken inn mot nesen, og følger nervefiberlaget. Dette kalles noen ganger et Bjerrum-skotom.
• Paracentralt skotom: Defekter rett ved siden av sentralsynet, innenfor noen få grader fra fikseringspunktet, kan oppstå.
• Forstørret blind flekk: Den normale blinde flekken (der synsnerven er) blir ofte større ved grønn stær.

Studier av typiske mønstre finner at nasale trinn og arkuate/parasentrale defekter er svært vanlige ved grønn stær. For eksempel rapporterte en analyse at over halvparten av synsfelt med tidlig grønn stær hadde et nasalt trinn, og mange hadde arkuate eller parasentrale blinde flekker (entokey.com). Disse synsfeltdefektene respekterer ofte den horisontale midtlinjen (på grunn av nervefiberanatomi) og danner tette buer eller halvmåneformer. Det nøyaktige mønsteret avhenger av hvor på synsnerven randen ble tapt. Ved nøye analyse av synsfeltkartet kan leger både bekrefte grønn stær og overvåke den over tid.

Glaukomtyper og deres tegn

Glaukom kommer i forskjellige former, og de synlige tegnene varierer mellom dem. Enten åpenvinkel eller lukketvinkel, primær eller sekundær, hver type har typiske ledetråder.

Primær åpenvinkelglaukom (POAG)

Primær åpenvinkelglaukom er den vanligste formen. Den er «åpenvinkel» fordi drenasjevinkelen ser normal ut ved gonioskopi, og «primær» fordi den oppstår uten en annen øyesykdom som årsak. POAG utvikler seg vanligvis smertefritt og symptomfritt. Det er ingen røde øyne eller akutt smerte. Synstapet begynner i periferien og beveger seg innover, ofte umerket som beskrevet ovenfor (www.medicalnewstoday.com). En øyeundersøkelse vil vise en åpen vinkel og vanligvis forhøyet IOP, uthuling av synsnerven, og tilsvarende synsfeltdefekter, men pasienten rapporterer typisk ingen akutte symptomer. Fordi den utvikler seg sakte, oppdager de fleste den bare ved rutinemessige øyeundersøkelser. En artikkel forklarer at bortsett fra et akutt anfall (se nedenfor), blir grønn stær vanligvis bare lagt merke til når betydelig skade på synsnerven allerede har oppstått (www.zeiss.com).

Akutt (primær) lukketvinkelglaukom

Åpenvinkelglaukom er ofte symptomfritt til et sent stadium. I motsetning er et akutt lukketvinkelanfall en dramatisk, smertefull nødsituasjon. Ved akutt lukketvinkelglaukom lukkes øyets drenasjevinkel plutselig, og væskestrømmen stopper brått. Dette forårsaker en svært rask økning i IOP og alvorlige symptomer. Pasienter beskriver plutselig innsettende intense øyesmerter eller hodepine, ofte på den ene siden, sammen med tåkesyn (www.ncbi.nlm.nih.gov). Vanlige symptomer inkluderer å se regnbuefargede ringer eller glorier rundt lys og kvalme eller oppkast (www.ncbi.nlm.nih.gov). Det berørte øyet er rødt, føles hardt og stramt, og pupillen kan være middels utvidet og ikke reagere på lys. Pasienter legger vanligvis merke til syns- og fargeendringer (toppen av synsfeltet ser mørkt ut), i motsetning til det snikende forløpet ved åpenvinkelglaukom. Ved undersøkelse ser leger en uklar hornhinne (fra ødem) og et svært høyt IOP ved tonometri. Gonioskopi vil avsløre en lukket vinkel (ligament sterkt apponert til iris). Oppsummert ser akutt lukketvinkelglaukom ut som et plutselig rødt, smertefullt øye med glorier, i motsetning til det stille forløpet ved åpenvinkelglaukom (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Kronisk lukketvinkelglaukom og sekundær lukketvinkelglaukom

Det finnes også kronisk lukketvinkelglaukom, der vinkelen innsnevres sakte og permanent, men uten akutt smerte. Disse tilfellene kan se ut som synstap fra åpenvinkelglaukom frem til et trykkhopp. Øyeleger kan finne pigment eller inflammatoriske materialer som tetter vinkelen, eller perifere fremre synekier (regnbuehinnen limt til hornhinnen). Men med mindre et akutt anfall har oppstått, føler pasienten ofte ingenting før synet er tapt.

Kongenital (infantil) glaukom (Buftalmos)

Glaukom er sjeldent hos spedbarn, men når det skjer, er det vanligvis åpenbart. Kongenital glaukom fører til at det utviklende øyet vokser unormalt. Et klassisk tegn er buftalmos (gresk for «okseøye»): hele øyeeplet blir forstørret og hornhinnen ser for stor ut. Foreldre kan legge merke til et uvanlig stort, uklart øye (ofte blåaktig skjær) hos en baby. Horntettediameteren overstiger normalt: vanligvis >12 mm hos nyfødte og >13 mm hos eldre barn (www.ncbi.nlm.nih.gov). Spedbarn har ofte tåreflod, lysfølsomhet og uklar hornhinne (hevelse). Ved undersøkelse er hornhinnen forstørret med bruddlinjer i Descemet-membranen («Haabs striae») og ødem (www.ncbi.nlm.nih.gov). Synsnervene viser alvorlig uthuling fra høyt trykk. Kort sagt, kongenital glaukom ser ut som et stort, uklart, utstående øye (www.ncbi.nlm.nih.gov), i motsetning til et voksent øye.

Sekundære glaukomer: Pigmentær, pseudoeksfoliativ, neovaskulær

Noen glaukomer oppstår fra andre øyeproblemer:

• Pigmentglaukom (pigmentdispersjon): Ved denne typen løsner pigmentgranuler fra regnbuehinnen og tetter drenasjen. Ved spaltelampeundersøkelse kan legen se en Krukenberg-spindel (vertikalt spindelformet avleiring av brunt pigment på hornhinnen) og rikelig med brunt pigment som dekker trabekkelverket (www.ncbi.nlm.nih.gov). Regnbuehinnen viser ofte radiale mørke linjer ved transilluminasjon. Pasienter er ofte yngre (30–40-årene) og kan ha nærsynthet. Synstapsmønsteret ligner åpenvinkelglaukom, med gradvis perifert tap, men det karakteristiske pigmenttegnet i forkammeret skiller det ut (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Pseudoeksfoliasjonsglaukom (PEX): Dette er en aldersrelatert tilstand der flakete, flasslignende hvitt materiale samler seg på linsekapselen og ved pupillekanten (www.ncbi.nlm.nih.gov). Ved undersøkelse vil legen se fine hvite flak på forsiden av linsen, regnbuehinnen eller i vinkelen (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Det ser nesten ut som om noen har hellet lim som har tørket på øyet.) Disse avleiringene kan tette drenasjevinkelen og forårsake trykkøkninger. Linsehodet kan også ha en ujevn pupillekant. Fordi PEX-materiale er lett å se, vil enhver glaukomutredning som finner det, flagge rødt for høyere trykk. Synet svekkes vanligvis gradvis som ved primær åpenvinkelglaukom, men tilstedeværelsen av pseudoeksfoliativt materiale er avslørende (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Neovaskulær glaukom: Denne typen skyldes unormale nye blodårer som vokser over regnbuehinnen og vinkelen (ofte fra diabetes eller netthinnedsykdom). Ved undersøkelse vil regnbuehinnen være dekket av fine nye blodårer (rubeosis iridis). Vinkelen utvikler på samme måte nye kar og arrvev, som lukker den. Øyet ser rødt og irritert ut, pupillen reagerer kanskje ikke, og synet forverres vanligvis raskt. StatPearls bemerker at neovaskulær glaukom ganske enkelt «karakteriseres av nye kar på regnbuehinnen og i vinkelen» (www.ncbi.nlm.nih.gov). Hvis tilstandene som forårsaker det (som diabetisk retinopati) er kjent, vil legen spesielt se etter disse karene. Å se disse små blodårene på regnbuehinnen er et tydelig tegn på neovaskulær glaukom (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Hver sekundær glaukom har sitt eget karakteristiske tegn under spaltelampeundersøkelse eller gonioskopi: brunt pigment for pigmentglaukom, hvite flak for PEX, nye kar for neovaskulær. Å gjenkjenne disse kan varsle klinikeren om den underliggende årsaken og typen glaukom.

Hvordan glaukom skiller seg fra andre øyesykdommer

Pasienter forveksler ofte glaukom med andre vanlige øyeproblemer. Nedenfor er nøkkelforskjeller slik at du kan oppdage advarselstegnene og vite når du skal sjekke deg.

• Glaukom kontra grå stær. Grå stær gjør linsen inne i øyet uklar, noe som gir generelt tåkesyn eller disig syn og blending fra lys, spesielt glorier og falmende farger i dårlig lys (skumring) (www.zeiss.com). Glaukom, derimot, slår først ut sidesynet, men lar det sentrale synet være intakt. Ved grå stær kan du merke grå dis, problemer med nattkjøring eller sterk blending; ved glaukom vil du ikke ha disse symptomene før svært sent. For eksempel bemerker en kilde at pasienter med grå stær opplever "falmende farger og kontraster, problemer med å se i skumringen... større blending" (www.zeiss.com). Dette er problemer med farger og lys, ikke synsfeltstap. Ekte glaukomatøst synstap er flekkvis og på sidene, ikke bare uklarhet fra linsens opasitet.

• Glaukom kontra makuladegenerasjon (AMD). Makuladegenerasjon påvirker den sentrale netthinnen (makula), noe som fører til tap av sentralt skarpt syn. Pasienter med AMD ser forvrengning eller en mørk/uklar flekk rett i sentrum av synsfeltet – f.eks. rette linjer ser bølgete ut, skrift mangler, ansikter blir vanskelige å gjenkjenne. En oppsummering forklarer at tørr AMD forårsaker redusert klarhet i sentrum – «bokstaver i kanten er klare, men de i midten [er] litt uklare», og gradvis dannes en blind flekk der (www.zeiss.com). Ved glaukom beholder pasienter generelt sentralsynet til et svært sent stadium, men mister sidesynet. De ser ikke en blind flekk helt i midten tidlig. Derfor, hvis noen ser et mørkt eller bølgete område foran blikket sitt, tenk makuladegenerasjon eller et annet sentralt netthinnesproblem, ikke glaukom.

• Glaukom kontra diabetisk retinopati. Diabetisk øyesykdom mørklegger synet på en annen måte. Diabetisk retinopati kan forårsake «flytere» eller uklarhet fra blødende eller lekkende kar i netthinnen, og tåkelegge flekker, spesielt hvis makulaen tar væske. Pasienter beskriver ofte å se prikker, spindelvev eller skygger som driver over synsfeltet (diabetes.org). American Diabetes Association bemerker at «flytere» eller «små flekker eller former som flyter i synsfeltet» kan indikere diabetesrelatert retinopati (diabetes.org) – disse flyterne er faktisk skygger fra ødelagte blodårer. I motsetning forårsaker glaukom ikke flytere eller spindelvev; det forårsaker faktiske hull (skotomer) i sidesynet. Dessuten vil en netthinnespesialist som undersøker et diabetisk øye, se flekkete blødninger eller nye, unormale kar på netthinnen, som ikke er kjennetegn ved glaukom. Diabetiske synsproblemer pleier å svinge med blodsukkeret og er vanligvis mer sentrale; glaukomatøst synsfeltstap er permanent og perifert. Derfor, hvis du merker flytere, lysglimt eller flekkete uklare flekker, bør du sjekkes for diabetisk retinopati eller netthinneskade i stedet for glaukom.

Kort sagt, glaukomets kjennetegn er perifert synsfeltstap med normalt utseende linse og netthinne. Falmende farger, nattblending eller «flytere» indikerer vanligvis noe annet. Hvis du merker at sidesynet innsnevres (for eksempel at du støter borti ting i kantene), eller fargede glorier rundt lys pluss øyesmerter, eller et uvanlig stort øye hos en baby, er dette klassiske advarselstegn på glaukom. Ethvert av disse bør føre til en øyeblikkelig vurdering av en øyelege.

Konklusjon

Glaukom i seg selv forårsaker ikke smerte eller åpenbare symptomer før sent, noe som gjør det vanskelig å oppdage. Fra utsiden «ser» tidlig glaukom normalt ut – pasienter har klare øyne og føler seg bra. Men innvendig skades synsnerven sakte. De viktigste ledetrådene er det leger ser: økende uthuling av synsnerven, fortynning av nervefiberlagene på OCT, høyt trykk og karakteristiske synsfeltstap (nasale trinn, arkuate blinde flekker osv.) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

Ved å forstå de visuelle effektene av glaukom – fra pasientens tunnelsyn til legens syn på synsnerven – kan du gjenkjenne når noe er galt. Husk at glaukomets endringer (blinde flekker i sidesynet) er svært forskjellige fra grå stær (generell tåke), makuladegenerasjon (sentral forvrengning) eller diabetisk retinopati («flytere» og flekker) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Regelmessige øyeundersøkelser, spesielt for voksne over 40 eller alle med risikofaktorer, er avgjørende fordi glaukom kan ta synet uten forvarsel. Hvis du noen gang opplever noen av de klassiske symptomene beskrevet – som tap av sidesyn, en episode med rødt smertefullt øye med glorier, eller ser flekker og skygger – søk umiddelbar vurdering. Tidlig oppdagelse og behandling er de beste måtene å bevare synet på når glaukom begynner å ramme.