Hva forårsaker glaukom

Forhøyet øyetrykk: Hovedårsaken til glaukom

Glaukom starter ofte når kammervann (øyelivæsken) bygger seg opp, og øker intraokulært trykk (IOP). Normalt dreneres denne væsken fritt fra øyets fremre del gjennom trabekkelverket og en sekundær uveoskleral bane. Hvis disse drenasjekanalene blir blokkert eller mindre effektive – på grunn av aldersrelaterte endringer eller annen skade – kan væsken ikke strømme ut raskt nok, og trykket stiger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette kroniske trykket presser på synsnerven bak i øyet. Over tid blir nervefibrene (som overfører synsinntrykk til hjernen) komprimert og dør, noe som fører til den klassiske «cuppingen» av glaukom og blinde flekker. For eksempel forårsaker mutasjoner i MYOC-genet et feilfoldet protein i trabekkelverket som øker IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), noe som direkte illustrerer hvordan problemer med væskeutstrømning fører til glaukom.

Normaltrykksglaukom: Utover trykk

Ikke alle glaukompasienter har høyt øyetrykk. Ved normaltrykksglaukom (NTG) holder IOP seg innenfor normalområdet, men synsnerveskade oppstår likevel. Forskning tyder på at redusert blodtilførsel til synsnerven spiller en nøkkelrolle. Utilstrekkelig blodtilførsel til øye eller hjerne (for eksempel fra vaskulær sykdom, nattlig lavt blodtrykk eller migrene) sulter nervefibrene for oksygen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Til støtte for dette viser studier at NTG-pasienter ofte har tegn på dårlig sirkulasjon eller systemiske blodtrykksfall, noe som gjør synsnerven mer sårbar. En annen teori er at lavt cerebrospinalvæsketrykk (CSF-trykk) rundt synsnerven kan øke trykkforskjellen over nervehodet, og klemme den selv når øyetrykket er «normalt». Faktisk ble det funnet at NTG-pasienter hadde lavere CSF-trykk enn friske mennesker (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt innebærer NTG sannsynligvis en «dårlig blodstrøm/dårlig væskemiljø»-effekt: synsnerveceller er iboende følsomme, og faktorer som lavt blod- eller CSF-trykk, pluss andre skader, kan skade dem selv uten høyt IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Genetiske årsaker til glaukom

Familiehistorie er en av de sterkeste risikofaktorene for glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Spesifikke genmutasjoner er identifisert for ulike glaukomtyper. For primært åpenvinkelglaukom (POAG) skiller tre gener seg ut: MYOC, OPTN og TBK1. MYOC (det først oppdagede glaukomgenet) utgjør omtrent 3–4% av typiske åpenvinkeltilfeller med høyt IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutant MYOC-protein tetter drenasjeverket og øker trykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De andre genene, OPTN og TBK1, forårsaker hver omtrent 1% av tilfellene, vanligvis hos NTG (normaltrykks)-pasienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse genene hjelper normalt celler med å fjerne avfall og regulere overlevelse, så når de muterer kan de svekke cellevedlikeholdet (autofagi) og utløse nervesvikt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

For kongenitt glaukom (sett hos babyer og små barn) er CYP1B1-genet en hovedårsak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 er involvert i øyeutvikling; recessive mutasjoner forstyrrer drenasjesystemet før fødselen, slik at trykket bygger seg opp tidlig (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andre gener knyttet til barneglaukom inkluderer FOXC1 og PITX2, som veileder utviklingen av øyets/frontens struktur – mutasjoner i disse (ofte ved Axenfeld-Rieger syndrom) fører til unormale vinkler og drenasjeblokkering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sjeldne TEK/ANGPT1-mutasjoner (involvert i dannelsen av væskekanaler under utvikling) forårsaker også juvenil glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

For trangvinkelglaukom er genetikken mer kompleks og mindre entydig. Denne formen avhenger mer av øyeform (grunt forkammer) enn av et enkelt gen. Noen studier har funnet sentrale varianter som påvirker øyeutvikling eller bindevev (f.eks. varianter i MFRP, MMP9, HGF, NOS3 og HSPA1A/HSP70 har blitt knyttet til trangvinkelglaukom i enkelte populasjoner) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praksis forekommer trangvinkelglaukom ofte i familier på grunn av arvelig øyeanatomi og etnisitet (se nedenfor).

Selv når et spesifikt gen ikke blir funnet, øker sjansen din betydelig hvis en forelder eller søsken har glaukom. For eksempel hadde førstegradsslektninger til personer med glaukom en livstidsrisiko på omtrent 22%, sammenlignet med 2–3% hos personer uten familiehistorie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette viser hvordan familiære faktorer (gener pluss felles miljø) er kvantitativt sterke risikofaktorer.

Andre medvirkende risikofaktorer

Alder: Glaukomrisikoen øker med alderen, spesielt etter 40–50 år (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnisitet: Personer av afrikansk avstamning har høyere forekomst av åpenvinkelglaukom, mens østasiater og inuitter har mye høyere risiko for trangvinkelglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (For eksempel er forekomsten av trangvinkelglaukom uforholdsmessig høy i eldre asiatiske befolkninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Brytningsfeil: Langsynthet (hyperopi) forkorter øyet og skjuler drenasjevinkelen (øker risikoen for trangvinkelglaukom), mens alvorlig nærsynthet (myopi) strekker synsnervefibrene, noe som øker risikoen for åpenvinkelglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tynne hornhinner: En tynnere sentral hornhinne fører til underestimering av ekte IOP og ser ut til å være assosiert med større sårbarhet for synsnerven (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diabetes: Personer med diabetes kan ha en litt høyere risiko for åpenvinkelglaukom – høyt blodsukker kan gjøre nervefibrene mer følsomme for skade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Bevisene er blandede, men noen metaanalyser viser høyere glaukomrater hos diabetikere.)
Kronisk kortikosteroidbruk: Steroid øyedråper eller systemiske steroider øker ofte IOP, og utløser sekundært åpenvinkelglaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Omtrent en tredjedel av personer som bruker steroider for uveitt eller astma kan bli steroidrespondere, med farlige IOP-spisser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Øyeskade: Traumer kan arrdannende eller rive i drenasjevinkelen (f.eks. vinkelresesjon), noe som fører til glaukom måneder eller år senere (www.ncbi.nlm.nih.gov). Selv stump vold (fra sport eller ulykker) medfører en glaukomrisiko, da verdifulle utstrømningsstrukturer kan bli uopprettelig skadet (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Inflammatoriske tilstander: Kronisk uveitt (betennelse i iris eller strålelegemet) forårsaker ofte forhøyet IOP. Inflammatoriske celler og rusk kan tette trabekkelverket, og arrdannelse kan danne klebrige synekier som tetter vinkelen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk fant en gjennomgang at omtrent 20% av uveittpasienter utviklet glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), og opptil en tredjedel av uveittøyne får økt trykk fra steroidbehandling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoimmune sykdommer (sarkoidose, juvenil artritt osv.) øker på lignende måte glaukomrisikoen via kronisk øyebetennelse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Å kombinere disse risikofaktorene hjelper leger med å identifisere høyrisikopasienter. For eksempel vil en eldre person med en sterk familiehistorie med glaukom, høyt blodtrykksproblemer og en tynn hornhinne bli overvåket svært nøye, selv om nåværende IOP virker grensetilfelle.

Koblinger mellom hjerne og kropp: Glaukom som nevrodegenerasjon

Ny forskning tyder på at glaukom ikke bare er «høyt trykk», men en kompleks nevrodegenerativ sykdom. Viktige funn inkluderer:

Oksidativt stress: Netthinnen og drenasjevevet viser tegn på reaktiv oksygenskade hos glaukompasienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Overskudd av frie radikaler (ROS) kan skade retinale ganglieceller og til og med stive av trabekkelverket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), noe som bidrar til utstrømningsmotstand. Lave nivåer av antioksidantnæringsstoffer i kostholdet har blitt knyttet til høyere glaukomrisiko i befolkningsstudier (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mitochondrial dysfunksjon: Nerverceller i synsnerven er høyenergiske, så mitokondriell helse er kritisk. Glaukompasienters RGC-er har ofte skaderelaterte mitokondriesignaler som utløser betennelse og celledød (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel kan defekt mitofagi (cellulær resirkulering av gamle mitokondrier) på grunn av OPTN- eller TBK1-mutasjoner direkte skade RGC-er (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Nevroinflammasjon: Støtteceller i netthinnen (glia) blir kronisk aktivert ved glaukom, og frigjør cytokiner og skadelige stoffer som dreper nevroner (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mikroglial og astrocytisk aktivering sees nå som et tidlig trinn i nerveskade snarere enn et biprodukt. I hovedsak kan en lavgradig autoimmunlignende prosess forverre synsnerveinjurien (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tarm-Øye Immunakse: Selv fjerne systemer kan spille en rolle. En studie fra 2024 fant at glaukompasienter har distinkte endringer i tarmmikrobiomet som kan prime immunsystemet til å angripe øyenerver (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tarmavledede T-celler kan kryssreagere med retinale antigener (såkalt «tarm-netthinne-akse»), noe som tyder på at tarmhelse og immunitet påvirker glaukomutviklingen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Oppsummert ser forskere nå på glaukom som en sykdom i slekt med Alzheimer – som involverer metabolske, immunologiske og aldersrelaterte faktorer – ikke bare et «rørleggerproblem» i øyet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukom undertyper: Ulike utløsere for forskjellige øyne

Primært åpenvinkelglaukom (POAG): Den vanligste formen. Den har en åpen drenasjevinkel, men trabekkelverket fungerer dårlig. Årsaker inkluderer arvelige TM-problemer (f.eks. MYOC-genet) og risikofaktorer nevnt ovenfor. Svarte og latinamerikanske mennesker og eldre voksne er spesielt rammet. POAG utvikler seg vanligvis sakte med milde innledende symptomer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Primært trangvinkelglaukom (PACG): Her blir iris presset eller trukket mot drenasjevinkelen, noe som plutselig blokkerer utstrømningen. Dette kan forårsake akutte høytrykksepisoder (øyesmerter, haloinnrykk, oppkast) eller kronisk skade. Predisponerende faktorer er anatomiske: hyperope (langsynte) øyne med kort lengde fra fremre til bakre del, tykke linser eller grunne forkammere. Østasiatiske og inuitiske populasjoner har mye høyere PACG-rater (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gener som påvirker øyestørrelse og -utvikling (f.eks. MFRP, COL11A1, CYP1B1-varianter ved nanoftalmi) har vært implisert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), noe som gjenspeiler øyeformens arvelige natur.
Normaltrykksglaukom: Ofte betraktet som en undergruppe av POAG, bortsett fra at IOP er konsekvent innenfor normalområdet. Som nevnt stammer NTG sannsynligvis fra ikke-trykkrelaterte årsaker: blodstrømsproblemer, autoimmunitet eller CSF-trykkproblemer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pasienter er ofte eldre, kan ha vaskulære sykdommer eller migrene, og deres synsnerver kan virke spesielt mottakelige selv under gjennomsnittlig trykk.
Sekundært glaukom: Dette er når en annen øyelidelse forårsaker glaukom. Vanlige eksempler inkluderer uveittisk glaukom (fra betennelse) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), steroidindusert glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) og traumeindusert glaukom (www.ncbi.nlm.nih.gov). Hver sekundær subtype følger utløserens mekanisme: f.eks. vinkelresesjonsglaukom etter skade, neovaskulært glaukom etter diabetes (nye kar blokkerer vinkelen), osv. Å kjenne årsaken (betennelse, steroider, skade) er nøkkelen til behandling.
Kongenitt og juvenil glaukom: Disse oppstår hos spedbarn eller små barn. De kommer fra utviklingsdefekter i drenasjevinkelen. Genetikk er en viktig faktor: CYP1B1-mutasjoner forårsaker mange tilfeller av ekte kongenitt glaukom, og sykdommen er ofte autosomal-recessiv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Syndromtilfeller (Axenfeld-Rieger, aniridi) fra FOXC1- eller PITX2-mutasjoner fører også til tidlig glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En familiehistorie med barneglaukom kan kraftig øke risikoen for nyfødte, så søsken til rammede barn blir screenet svært tidlig.

Konklusjon

Glaukom drives av en rekke mekanismer. Mens høyt øyetrykk fra blokkert kammervannsavløp er den vanligste årsaken, kan nerveskade også forårsakes av dårlig blodstrøm, immunfaktorer og genetiske disposisjoner. Risikoen for glaukom er høyere hos personer som er eldre, av visse etnisiteter, har en familiehistorie eller bærer spesifikke genmutasjoner (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nyere bevis viser at glaukom er en nevrodegenerativ tilstand, der oksidativt stress, betennelse og til og med tarmmikrobiomet bidrar til sykdommen. Å forstå disse årsakene – fra molekylære veier til systemiske påvirkninger – hjelper leger med å identifisere hvem som er mest utsatt og peker mot nye behandlinger utover trykksenkning. Nøye screening av utsatte personer (familiemedlemmer, pasienter på steroider, de med anatomiske risikoer) kombinert med håndtering av IOP og systemisk helse gir den beste sjansen til å forhindre denne «snikevennen av synet».