Wat is nauwehoekglaucoom

Wat is Nauwehoekglaucoom?

Primair glaucoom wordt meestal beschouwd als “openhoekglaucoom”, waarbij het drainagesysteem van het oog (het trabeculaire netwerk in de hoek tussen het hoornvlies en de iris) open blijft. Nauwehoekglaucoom – ook wel afsluitingsglaucoom genoemd – is anders. Bij deze ogen is het voorste deel van het oog 'druk': de iris (het gekleurde deel) bevindt zich te dicht bij de drainagehoek, waardoor de vloeistofafvoer wordt geblokkeerd. Kleine poriën in het drainageweefsel kunnen geheel of gedeeltelijk worden afgesloten door de iris. Dit voorkomt dat het kamerwater normaal afvloeit en zorgt ervoor dat de oogdruk (intraoculaire druk, of IOP) snel stijgt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Bij openhoekglaucoom stijgt de druk meestal langzaam over jaren en beschadigt deze beetje bij beetje de zenuwen. Daarentegen kunnen nauwe hoeken abrupt vocht vasthouden, waardoor de IOP binnen enkele uren torenhoog kan oplopen – een piek die optische zenuwvezels zeer snel kan vernietigen indien onbehandeld (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hoge druk in het oog leidt tot onherstelbaar gezichtsverlies als deze niet wordt verlicht. Sterker nog, studies tonen aan dat afsluitingsglaucoom veel vaker blindheid veroorzaakt dan openhoekglaucoom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hoewel zeldzaam vergeleken met openhoekglaucoom, kunnen afsluitingsaanvallen catastrofaal zijn. Het is een van de weinige echte oogheelkundige spoedgevallen, omdat het gezichtsvermogen binnen enkele uren verloren kan gaan zonder behandeling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anatomie: Afgesloten Hoek versus Open Hoek

Om nauwe hoeken te begrijpen, stelt u zich de voorste oogkamer (ruimte tussen hoornvlies en iris) van het oog voor als een kom. Bij openhoekglaucoom is deze kom diep genoeg, zodat vocht (het kamerwater) gemakkelijk door de hoek aan de periferie stroomt. Bij nauwehoekglaucoom buigt de binnenwand van de kom (iris) naar voren richting de buitenwand (hoornvlies). Dit maakt de hoek waardoor vocht afvloeit platter en nauwer (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Een nuttige manier waarop oogartsen hoekafsluiting definiëren, is aan de hand van hoeveel de iris het trabeculaire netwerk raakt. Als meer dan de helft van het netwerk wordt geblokkeerd door iriscontact, wordt de hoek als “gesloten” beschouwd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In de praktijk gebruiken artsen gonioscopie – een speciale contactlens met spiegeltjes – om licht in de hoek te schijnen en te zien hoe open deze is (eyewiki.org). Met gonioscopie kunnen ze zien of de iris tegen de drainagelocatie botst. Kortom, afsluitingsglaucoom betekent dat de drainagegang fysiek is versmald of afgesloten door de iris, terwijl openhoekglaucoom betekent dat de gang open blijft, maar op andere manieren verstopt of inefficiënt wordt.

Het Spectrum van Hoekafsluitingsziekte

Nauwe hoeken komen in gradaties voor. Sommige mensen zijn “hoekafsluiting-verdachten” met anatomisch nauwe hoeken, maar nog zonder glaucoomschade. Anderen ontwikkelen chronische of acute afsluiting.

• Nauwe Hoeken (Verdenking Hoekafsluiting)

  Sommige ogen hebben simpelweg van nature ondiepe voorste oogkamers. Deze ogen lopen risico: de iris bevindt zich dichter bij de hoek dan normaal, maar vloeistof wordt nog steeds afgevoerd (zij het iets langzamer). Veel mensen met nauwe hoeken ervaren nooit symptomen of gezichtsverlies. We noemen ze “verdachten” of “pre-glaucoom”. Ze hebben nauwe hoeken bij onderzoek, maar de druk en de gezondheid van de zenuwen blijven normaal. Dergelijke ogen behoeven monitoring en vaak preventieve behandeling, omdat ze kunnen evolueren naar echte hoekafsluiting.

• Chronisch Afsluitingsglaucoom (Subacuut, Sluipend)

  Na verloop van tijd kan een nauwe hoek synechiae (irisverklevingen) ontwikkelen – plekken waar de iris vastkleeft aan het netwerk. Dit kan de afvoer geleidelijk blokkeren. Chronisch afsluitingsglaucoom gaat vaak gepaard met geen waarschuwende pijn. Patiënten verliezen langzaam hun perifeer zicht, vergelijkbaar met openhoekglaucoom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Helaas wordt het vaak laat ontdekt. Omdat het minder dramatisch is, wordt chronische hoekafsluiting vaak verward met gewoon openhoekglaucoom. Veel experts merken echter op dat kleine, verziende (hyperope) ogen aanleg hebben, en dat Aziatische bevolkingsgroepen bijzonder hoge percentages vertonen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). In feite komen in sommige Aziatische en Inuitgemeenschappen nauwe hoeken veel voor vanwege van nature ondiepere ogen (www.optometrists.org).

• Acute Hoekafsluitingscrisis (Oogheelkundige Noodsituatie)

  Dit is de klassieke “oogaanval”. Plotseling schiet de iris naar voren en sluit de drainagehoek volledig af, vaak uitgelokt door een trigger (zie hieronder). Bij een acute aanval kan het oog helemaal geen vloeistof afvoeren. De druk in het oog kan oplopen tot zeer hoge niveaus (vaak >50–60 mmHg). Het resultaat is een intense, verblindende noodsituatie. Patiënten ervaren ernstige kloppende oogpijn, hoofdpijn en misselijkheid/braken (www.optometrists.org). Het zicht wordt dramatisch wazig en “melkachtig” doordat hoornvliescellen opzwellen door de druk. Mensen beschrijven “halo’s” of regenboogringen rondom lichten (www.optometrists.org). De pupil kan middelmatig verwijd en niet-reactief zijn. Vanwege de systemische symptomen belanden veel patiënten eerst op de spoedeisende hulp, soms verkeerd gediagnosticeerd als migraine, beroerte of buikpijn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Indien niet binnen enkele uren behandeld, kan de oogzenuw permanente schade oplopen.

Acute hoekafsluiting is een van de weinige echte oogheelkundige spoedgevallen: artsen benadrukken dat snelle drukvermindering meestal leidt tot goed herstel, maar vertragingen kunnen onherstelbare blindheid betekenen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De crisis is beangstigend, maar bij snelle aanpak heeft deze een betere prognose dan chronische afsluiting.

Risicofactoren en Triggers

Bepaalde ogen hebben de anatomie die aanleg geeft voor hoekafsluiting. Belangrijke risicofactoren zijn onder meer:

• Hypermetropie (Verziendheid): Verziende mensen hebben kortere ogen en van nature ondiepe voorste oogkamers. Dit duwt de iris naar voren. Studies tonen aan dat hyperope ogen veel vaker nauwe hoeken ontwikkelen (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Leeftijd en Lensgroei: Naarmate we ouder worden, wordt de lens in het oog dikker. Een dikkere lens 'verdringt' de voorkant van het oog, duwt de iris dichter naar het hoornvlies en vernauwt de hoek. Daardoor verschijnt afsluitingsglaucoom meestal na de leeftijd van 50 of 60 jaar (www.optometrists.org).
• Geslacht: Vrouwen hebben gemiddeld smallere drainagehoeken (vaak door kleinere ogen), waardoor ze vatbaarder zijn. Grote studies tonen aan dat vrouwen ongeveer 2-4 keer meer kans hebben op afsluitingsglaucoom dan mannen (www.optometrists.org). (Een grote Amerikaanse studie toonde aan dat nauwehoekziekte ongeveer 3 keer zoveel blanke vrouwen als mannen trof (www.optometrists.org).)
• Etniciteit/Afkomst: Mensen van Aziatische of Inuit (Eskimo) afkomst hebben bijzonder hoge percentages nauwe hoeken. Oost-Aziatische bevolkingsgroepen kunnen bijvoorbeeld tot tien keer vaker te maken hebben met hoekafsluiting dan Europeanen (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Inuit en andere noordelijke inheemse groepen hebben eveneens ondiepere ooganatomieën. Genetische factoren in deze populaties produceren kortere ogen, dikkere lenzen en nauwere hoeken.
• Familiegeschiedenis: Er is een erfelijke component. Een familiegeschiedenis wekt argwaan.

Bovendien kunnen bepaalde gedragingen en medicijnen een acute aanval uitlokken bij iemand met reeds bestaande nauwe hoeken:

• Gedimd Licht of Donkere Kamers: In het donker verwijdt de pupil zich van nature. Wanneer de pupil groeit, hoopt de mid-perifere iris zich op en kan deze de hoek in een nauw oog verstoppen. Een eenvoudige donkere bioscoop of donkere slaapkamer kan afsluiting uitlokken.
• Medicijnen die de Pupil Verwijden: Veel veelvoorkomende medicijnen hebben anticholinerge of sympathicomimetische effecten die de pupil verwijden. Zo kunnen vrij verkrijgbare verkoudheidsmedicijnen en sommige antihistaminetabletten (die anticholinerge eigenschappen hebben) een aanval uitlokken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Neusdecongestiva, antidepressiva, bepaalde antipsychotica en anti-Parkinsonmedicijnen (die kunnen verwijden) zijn boosdoeners (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Zelfs oogdruppels die worden gegeven voor andere oogonderzoeken – of gewone zonnebrillen die licht verminderen – kunnen hoekafsluiting uitlokken in een gevoelig oog. Sterker nog, onderzoek bij patiënten met diabetes (die routinematig hun pupillen laten verwijden voor screening) wees uit dat ongeveer 0,04% een acute aanval kreeg na verwijding – een klein aantal, maar genoeg om voorzichtigheid te rechtvaardigen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De sleutel is dat telkens wanneer de pupil vergroot, de iris zich ophoopt en de hoek in deze ogen vernauwt.
• Andere Triggers: Langdurige bedrust in het donker (bijv. herstellen van een operatie), bepaalde migrainemedicatie en illegale drugs die pupillen verwijden, kunnen ook als triggers fungeren.

Inzicht in deze triggers is cruciaal: patiënten met nauwe hoeken worden vaak gewaarschuwd om pijnlijke pupilverwijding of donkere kamers te vermijden.

Symptomen en Beloop

De symptomen hangen af van hoe acuut de afsluiting is:

• Chronische Hoekafsluiting: Typisch geen pijn in het begin. Er zijn mogelijk geen merkbare symptomen totdat aanzienlijk gezichtsverlies optreedt. Sommige patiënten merken mogelijk pas heel laat een geleidelijke vervaging of perifere gezichtsvelddefecten op. Af en toe kunnen er intermitterende hoofdpijn of milde pijn zijn (vaak afgedaan als migraine of sinuspijn). Langzaam ontwikkelende halo’s of milde roodheid kunnen onopgemerkt opkomen. Omdat chronische afsluiting verraderlijk is, wordt deze vaak pas ontdekt wanneer routine oogonderzoeken zenuwschade of een drukstijging aantonen.

• Acute Hoekafsluitingsaanval: Dit is dramatisch. Patiënten melden ondraaglijke oogpijn en hoofdpijn die zo ernstig is dat ze het vaak omschrijven als de ergste pijn die ze ooit hebben gevoeld (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Het oog is rood, het zicht is wazig (soms alleen handbewegingen), en men kan kleurrijke halo’s rondom lichten zien door zwelling van het hoornvlies (www.optometrists.org). Misselijkheid en braken zijn extreem veelvoorkomend; in veel studies voelt meer dan de helft van de acute patiënten zich ziek, genoeg om naar de spoedeisende hulp te gaan denkend dat het migraine of een buikgriep is (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bij onderzoek voelt het aangetaste oog “keihard” aan door de zeer hoge druk. De pupil is vaak middelmatig verwijd en gefixeerd.

Nadat een acute aanval is verlicht, kan het oog nog steeds permanente oogzenuwschade hebben en permanent nauw blijven. Belangrijk is dat zelfs een enkele normale drukmeting hoekafsluiting niet uitsluit: de hoek kan intermitterend sluiten en openen. Daarom benadrukken we het onderzoeken van de hoek in plaats van te vertrouwen op één drukmeting.

Diagnose van Nauwe Hoeken

Hoekafsluiting kan alleen worden gediagnosticeerd door naar de drainagehoek te kijken. De gouden standaard is gonioscopie. De arts verdooft het oog, plaatst een speciale spiegelcontactlens op het hoornvlies en gebruikt vervolgens een spleetlampmicroscoop om direct te visualiseren hoe open de hoek is (eyewiki.org). Gonioscopie kan de hoek classificeren (open, nauw of gesloten) en eventuele iris-naar-netwerkverklevingen (synechiae) identificeren.

Omdat gonioscopie vaardigheid vereist, kunnen ook nieuwere tests worden gebruikt:

• Anterior Segment Optical Coherence Tomography (AS-OCT): Dit is een camera die een dwarsdoorsnede van de voorkant van het oog maakt zonder deze aan te raken. Het kan snel de hoekbreedte meten op meerdere punten. AS-OCT is nuttig voor screening (indien beschikbaar) en kan documenteren hoeveel van de hoek open is. Het toont echter geen bloed of fijnere details zoals sommige lasers vereisen.

• Ultrasound Biomicroscopy (UBM): Deze hoogfrequente echografie kan diepere structuren achter de iris in beeld brengen. Het is vooral nuttig om “plateau-iris” te diagnosticeren, een aandoening waarbij de configuratie van de iriswortel afsluiting veroorzaakt, zelfs na een lasergaatje. Als de arts een plateau-iris vermoedt, kan een UBM dit bevestigen en aanvullende laserbehandeling (iridoplastiek) suggereren.

• Provocerende Testen: In sommige gevallen kunnen artsen tests gebruiken die pupilverwijding uitlokken (zoals testen in een donkere kamer of verwijde druppels onder gecontroleerde omstandigheden) om te zien of de druk piekt. Dit wordt zorgvuldig gedaan omdat het een aanval kan uitlokken.

Vaak zullen artsen een controle op perifere anterieure synechia uitvoeren (zoekend naar permanente irisverklevingen) en de diepte van de voorste oogkamer meten. Een eenvoudig spleetlamponderzoek kan ondiepe kamers aan het licht brengen door schaduwvorming. Maar definitieve beeldvormingstechnieken van de hoek (zoals gonioscopie of AS-OCT) zijn nodig voor de diagnose.

Tot slot, als een patiënt een acute aanval heeft gehad in één oog, zal de arts altijd het andere oog controleren. Nauwe hoeken zijn vaak bilateraal, dus profylactische behandeling (zoals laseriridotomie) van het andere oog wordt vaak besproken.

Behandelingsopties

Omdat hoekafsluiting over anatomie gaat, zijn veel behandelingen gericht op het openen of omzeilen van het nauwe gebied. Behandelingsstrategieën omvatten:

• Druk Medisch Verlagen: Bij een acute aanval is de eerste stap het onmiddellijk verlagen van de IOP met medicatie. Dit omvat vaak orale koolzuuranhydrase-remmers (zoals acetazolamide), osmotische diuretica (zoals intraveneuze mannitol) en topische druppels (bètablokkers, alfa-agonisten, enz.). Deze helpen de druk te verlagen, maar lossen de onderliggende blokkade niet op. Pilocarpine oogdruppels werden historisch gebruikt omdat ze de pupil vernauwen, waardoor de iris van de hoek wordt weggetrokken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pilocarpine kan echter pijnlijk zijn en werkt mogelijk niet bij zeer hoge drukgevallen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), en is uit de gratie geraakt tijdens een acute aanval (omdat het bij sommigen ook de lens/iris-appositie kan versterken).

• Laser Perifere Iridotomie (LPI): Dit is de hoeksteen van de profylactische en eerstelijnsbehandeling. Een laser (meestal Nd:YAG of Argon) wordt gebruikt om een klein gaatje in de perifere iris te maken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit gaatje zorgt voor een alternatieve afvoerweg voor vloeistof, waardoor de druk tussen de achter- en voorkant van de iris gelijk wordt. Met de gebalanceerde druk vlakt de iris meestal af en trekt deze zich terug van het drainagegaaswerk. In feite elimineert LPI de pupilblokkade die veel hoekafsluitingen veroorzaakt. Het is een snelle poliklinische procedure (vaak uitgevoerd in elk oog dat risico loopt). LPI verlaagt de bestaande druk niet onmiddellijk, maar voorkomt toekomstige hoekafsluitingsaanvallen. Patiënten zien soms tijdelijk flitsen of hebben daarna lichte ontsteking; een tweede lasersessie kan nodig zijn als de iris erg donker of dik is. Zelfs na LPI hebben patiënten follow-up nodig, want hoewel het risico drastisch vermindert, is het geen absolute genezing.

• Laser Perifere Iridoplastiek: In sommige gevallen (vooral bij plateau-iris) kan een laser worden gebruikt op de perifere iris zelf (door brandplekken rond de buitenste iris aan te brengen) om deze te laten samentrekken en van de hoek weg te trekken. Dit wordt meestal gedaan als LPI alleen de hoek niet voldoende opent.

• Lens extractie (Cataractoperatie): Het verwijderen van de kristallijne lens (zelfs indien niet cataracteus) wordt steeds meer gezien als de definitieve behandeling. Door de dikke lens te extraheren en te vervangen door een dunne kunstlens, verdiept de voorste oogkamer en verwijdt de hoek aanzienlijk. Klinische studies tonen nu aan dat vroege lens extractie progressie bij chronisch hoekafsluitingsglaucoom kan voorkomen en de hoek aanzienlijk kan openen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Voor veel oudere patiënten verwijdert een cataractoperatie op natuurlijke wijze de boosdoener lens. Bij anderen kan een electieve heldere lens extractie (glaucoom lensoperatie) worden aanbevolen. Het voordeel is een eenmalige langetermijnoplossing; het nadeel is het ondergaan van oogchirurgie.

• Perifere Iridectomie (Chirurgisch): Dit is de niet-laserversie van LPI. In de operatiekamer wordt een kleine chirurgische punch of schaar gebruikt om een stukje van de iris te verwijderen. Het bereikt hetzelfde doel als een LPI-gaatje. Het is zelden eerstelijns, maar kan nodig zijn als een laser niet kan doordringen (zeer donkere/bruine iris) of als een acute aanval niet snel verdwijnt.

• Goniosynechiolyse: In chronische gevallen waarbij de iris permanent aan de hoek is vastgeplakt, kunnen chirurgen goniosynechiolyse uitvoeren. Dit houdt in dat die verklevingen fysiek worden verbroken (met behulp van een microhaakje onder een microscoop) om de hoek te heropenen. Het wordt vaak gecombineerd met een cataractoperatie.

• Andere Drainagechirurgie: Als glaucomateuze schade gevorderd is, kunnen sommige patiënten uiteindelijk standaard glaucoomoperaties (trabeculectomie, shunts, etc.) nodig hebben om de druk te beheersen. Maar deze zijn minder gebruikelijk dan bij openhoekgevallen, aangezien vroege verlichting van hoekafsluiting meestal de ergste schade voorkomt.

Over het algemeen is de eerste stap bij elke vermoedelijke acute aanval onmiddellijke drukverlaging (medisch) en snelle laseriridotomie zodra het hoornvlies helder genoeg is. Na een eerste oogaanval zullen de meeste specialisten een LPI uitvoeren in het andere oog als deze nauw is, om een aanval daar te voorkomen.

Veelvoorkomende Misvattingen en Belangrijke Punten

• “Nauwe hoeken” is nog niet hetzelfde als glaucoom hebben. Iemand kan nauwe hoeken hebben bij onderzoek (anatomisch risico), maar toch een normale oogdruk en gezonde zenuwen. We noemen dergelijke gevallen “verdacht voor hoekafsluiting” of “primair afsluitingsglaucoom als er geen schade is”. Het wordt pas glaucoom wanneer oogzenuwschade of gezichtsveldverlies optreedt.
• Eenmalig normale druk betekent niet dat u veilig bent. Hoekafsluiting kan intermitterend zijn of plotseling ontstaan. Iemand kan naar de kliniek gaan met een normale IOP en toch een gevaarlijk nauwe hoek hebben. Daarom controleren oogartsen de hoekconfiguratie, en meten ze niet alleen de druk.
• Laseriridotomie is een preventieve maatregel, geen absolute genezing. Een gaatje in de iris verkleint de kans op een acute aanval aanzienlijk, maar het garandeert niet dat u nooit verdere behandeling nodig zult hebben. De hoekanatomie moet nog steeds worden gemonitord. Sommige patiënten hebben later mogelijk aanvullende laserbehandeling of chirurgie nodig als de situatie verandert.
• Als één oog een aanval heeft gehad, loopt het andere oog een hoog risico. Veel patiënten denken “Ik had het in mijn linkeroog, mijn rechteroog is prima.” In werkelijkheid is anatomische vernauwing meestal in beide ogen aanwezig. Het andere oog krijgt vaak een profylactische iridotomie of wordt op zijn minst nauwlettend in de gaten gehouden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Vroege screening is effectief. In tegenstelling tot openhoekglaucoom dat zich pas laat openbaart, kunnen nauwe hoeken worden gediagnosticeerd voordat er schade optreedt. Dat betekent dat we een aanval kunnen voorkomen door routine oogonderzoeken die een hoekbeoordeling omvatten. Wereldwijd veroorzaakt vertraagde diagnose onnodige blindheid door hoekafsluiting (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Maar als oogartsen ernaar zoeken, is hoekafsluiting een van de meest “voorkoombare en behandelbare” vormen van glaucoom.

Samenvattend is nauwehoekglaucoom (afsluitingsglaucoom) een anatomisch onderscheiden vorm van glaucoom waarbij de iris de drainagehoek van het oog blokkeert. Het kan het gezichtsvermogen jarenlang stilletjes schaden, of plotselinge hogedrukaanvallen veroorzaken die onmiddellijke zorg vereisen. De belangrijkste kennis voor patiënten is dat het zeer goed behandelbaar is – meestal door de iris met een laser te openen – en vaak te voorkomen is met tijdige detectie. Iedereen met de beschreven risicofactoren (veroudering, verziendheid, familiegeschiedenis of Aziatische afkomst) moet ervoor zorgen dat hij een uitgebreid oogonderzoek met hoekevaluatie krijgt.

Met bewustzijn en moderne behandelingen hoeft afsluitingsglaucoom niet te leiden tot de disproportionele blindheid die het nog steeds veroorzaakt.

Referenties: Klinisch bewijs en studies hebben de bovengenoemde bevindingen gedocumenteerd (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) en andere.