Introductie

Hoge oogdruk bij aandoeningen zoals openkamerhoekglaucoom of oculaire hypertensie kan na verloop van tijd het gezichtsvermogen beschadigen. Traditioneel beginnen artsen de behandeling met dagelijkse medicatie druppels om de intraoculaire druk (IOD) te verlagen. Echter, Selectieve Laser Trabeculoplastiek (SLT) is een eenmalige laserbehandeling die de drainagehoek van het oog veilig opent om vloeistof te laten ontsnappen en de IOD te verlagen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Recente grote studies tonen aan dat het als eerste inzetten van SLT vergelijkbare drukregulatie kan bereiken als druppels, terwijl veel patiënten helemaal geen druppels nodig hebben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dit kan het gedoe en de bijwerkingen van medicatie verminderen.

Bewijs voor SLT als Eerstelijns Therapie

De LiGHT-studie (SLT vs druppels)

De cruciale LiGHT-studie (Lancet 2019) vergeleek eerstelijns SLT met oogdruppels bij nieuw gediagnosticeerde glaucoom-/oculaire hypertensiepatiënten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Over een periode van 3 jaar bereikten beide groepen hun drukdoel even goed, maar 74% van de patiënten die met SLT begonnen, hadden helemaal geen druppels nodig om de controle te behouden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Met andere woorden, ongeveer drie van de vier patiënten die alleen SLT kregen, bleven minstens drie jaar op de streefdruk zonder voortdurende medicatie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patiënten die met druppels begonnen, hadden daarentegen deze medicatie voortdurend nodig. Belangrijk is dat de oogdruk iets vaker binnen het streefbereik viel in de SLT-eerste groep (93% van de bezoeken) dan in de druppelgroep (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Geen van de patiënten die met SLT begonnen, had glaucoomchirurgie nodig, terwijl dit bij 11 patiënten in de druppelgroep wel het geval was. De studie toonde ook aan dat SLT zeer kosteneffectief is – het bespaart zorgkosten door minder operaties en medicatie te gebruiken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Andere gerandomiseerde studies

Een andere gerandomiseerde studie met glaucoompatiënten die nog geen behandeling hadden gehad (de Glaucoma Initial Treatment Study) toonde aan dat zowel SLT als druppels de IOD effectief verlaagden (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Over 24 maanden was medicatie iets effectiever dan SLT in het bereiken van een 25% IOD-daling, maar patiënten die druppels gebruikten, ervoeren meer roodheid van de ogen en irritatie van de oogleden (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De kwaliteit van leven-metingen verbeterden vergelijkbaar in beide groepen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Samenvattend tonen studies aan dat SLT even effectief is als medicatie in het verlagen van de IOD en de meeste patiënten vaak dagelijkse druppels bespaart (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Wie profiteert het meest van SLT als eerste?

Het beslissen wie als eerste SLT moet krijgen, hangt af van individuele factoren. Onderzoek heeft verschillende voorspellers van SLT-succes geïdentificeerd:

• Oogdruk bij aanvang (IOD): Patiënten met een hogere initiële IOD ervaren over het algemeen een grotere drukdaling na SLT. In één studie zagen ogen met een IOD bij aanvang van >18 mmHg een gemiddelde daling van 23,7%, terwijl ogen met een lagere start-IOD bijna geen verandering lieten zien (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit betekent dat patiënten met een zeer hoge oogdruk doorgaans meer profiteren van SLT.
• Pigmentatie van het trabeculaire netwerk: Het afvoergebied (trabeculaire netwerk) heeft vaak pigment. Sommige studies suggereren dat sterk gepigmenteerde hoeken sterker kunnen reageren op SLT. Patiënten met hoge hoekpigmentatie hadden bijvoorbeeld een gemiddelde drukdaling van ongeveer 4,8 mmHg, versus ~2,1 mmHg bij licht gepigmenteerde ogen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ander onderzoek wijst echter uit dat SLT nog steeds werkt bij ogen met weinig pigment en dat pigment voornamelijk het risico op een korte drukpiek na de laserbehandeling kan beïnvloeden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In de praktijk kan sterke pigmentatie leiden tot een krachtig effect, maar vereist het ook nauwkeurige controle direct na de procedure.
• Andere factoren: Sommige rapporten linken hogere leeftijd, bepaalde glaucoomtypes (zoals exfoliatie- of pigmentglaucoom) of de noodzaak van meerdere soorten druppelmedicatie aan een betere SLT-respons (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ook voorspelt de respons van een patiënt in één oog vaak de uitkomst van het andere oog (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Over het algemeen kunnen bijna alle typen openkamerhoekglaucoom een IOD-vermindering zien met SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patiënten met een verhoogde druk en moeite met het thuisgebruik van druppels plukken hier vaak het meeste voordeel uit.

SLT herbehandeling en duurzaamheid

Hoe lang werkt SLT?

Het drukverlagende effect van SLT begint doorgaans binnen enkele weken en kan 1-2 jaar of langer aanhouden. In de praktijk genieten veel patiënten tot wel 2-3 jaar van een lagere druk voordat een nieuwe interventie nodig is. Voor degenen die in de LiGHT-studie als eerste SLT kregen, bleef ongeveer 74% gedurende drie jaar onder controle zonder druppels (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gemiddeld kunnen de drukvoordelen 1-2 jaar of langer aanhouden.

SLT herhalen

Wanneer de druk opnieuw stijgt, kan SLT veilig worden herhaald. Studies tonen aan dat een tweede of derde SLT extra drukverlaging kan bewerkstelligen. Eén rapport van 52 patiënten toonde bijvoorbeeld aan dat de eerste, tweede en derde SLT-behandelingen elk een IOD-daling van ongeveer 26-27% teweegbrachten, en de tijd totdat de druk weer steeg nam toe na herhaalde behandelingen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Interessant is dat de tweede SLT vaak nog langer aanhield (gemiddeld meer dan 33 maanden) dan de eerste (22 maanden) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Ander onderzoek bevestigt dat het herhalen van SLT werkt: een herhaalde SLT leverde vergelijkbare succespercentages (>20% IOD-daling) op als de eerste behandeling (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). In die studie konden ogen die een tweede SLT nodig hadden al 6 maanden na de eerste worden herbehandeld. Over het algemeen, als een initiële SLT uiteindelijk uitgewerkt raakt, kan een arts een nieuwe SLT aanbieden in plaats van chirurgie of meer medicatie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Elke herhaalde SLT heeft ongeveer hetzelfde veiligheids- en bijwerkingenprofiel: milde, kortdurende roodheid of ongemak kan optreden, maar er wordt niet gesneden of incisies gemaakt.

Kosteneffectiviteit

SLT kan zeer kosteneffectief zijn vergeleken met jarenlang oogdruppels gebruiken. De LiGHT-studie omvatte een gedetailleerde economische analyse en concludeerde dat SLT als eerste behandeling over het algemeen minder kost. Over 3 jaar gaven patiënten in de 'eerst druppels'-groep gemiddeld £465 meer uit aan medicatie dan die in de 'eerst SLT'-groep (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sterker nog, beginnen met laser leidde tot een nettosbesparing (alle kosten in acht genomen, inclusief minder operaties) van ongeveer £450 per patiënt over drie jaar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bijna alle gezondheidseconomische modellen zijn het erover eens: SLT betaalt zichzelf terug binnen 1-3 jaar, afhankelijk van de druppelprijzen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Als SLT indien nodig binnen 3 jaar wordt herhaald, blijft het kosteneffectiever dan meerdere medicaties (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vanuit het perspectief van de patiënt betekent SLT minder voorschriftkosten en minder kliniekbezoeken om bijwerkingen te beheren. Veel patiënten waarderen ook het vermijden van de dagelijkse taak van oogdruppels. Op systeemniveau zou wijdverbreid gebruik van SLT als eerste aanzienlijke zorgmiddelen kunnen besparen, terwijl het een even goede controle biedt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Beslissen: SLT als eerste of medicatie

Het kiezen of men met SLT of medicatie moet beginnen, omvat zowel klinische factoren als patiëntvoorkeuren. Hier is een vereenvoudigde beslissingsgids:

• Diagnose: U heeft bevestigd openkamerhoekglaucoom of oculaire hypertensie (hoge druk zonder zenuwschade).
• Patiëntfactoren:
  • Therapietrouw: Bent u waarschijnlijk in staat om dagelijks betrouwbaar druppels te gebruiken? Als u moeite heeft met onthouden of problemen heeft met oogdruppels, kan SLT die last wegnemen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Voorkeuren: Geeft u de voorkeur aan een eenmalige procedure boven dagelijkse druppels? Sommige patiënten verkiezen laser om voortdurende behandeling te vermijden.
  • Bijwerkingen: Als eerdere ervaringen met bijwerkingen van druppels (rode ogen, veranderingen aan de oogleden, etc.) slecht waren, voorkomt SLT deze.
• Klinische factoren:
  • IOD bij aanvang: Als uw startoogdruk hoog is, kan SLT een sterk drukverlagend effect bereiken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Hoekstatus: SLT werkt alleen voor openkamerhoekglaucoom. Als uw drainagehoek te smal of abnormaal is, kunnen druppels of chirurgie als eerste veiliger zijn.
  • Stadium van glaucoom: Voor milde tot matige gevallen is SLT als eerste vaak prima. In zeer gevorderde gevallen die zeer lage streefwaarden zo snel mogelijk vereisen, kan een combinatie van behandelingen nodig zijn.
  • Glaucoomtype: SLT kan de meeste typen (exfoliatie, pigmentglaucoom, etc.) ten goede komen, maar als uw oog zeer veel pigment of pseudo-exfoliatie heeft, informeer dan uw arts, aangezien zij na de laser nauwlettend op drukpieken zullen letten.
• Eerdere behandeling: Als u al druppels gebruikt en de druk nog steeds hoog is, is het toevoegen van of overstappen op SLT een goede volgende stap (dit is goed onderbouwd en veilig).

Een typische beslissingsstroom zou er als volgt uit kunnen zien:

• Diagnose van glaucoom/oculaire hypertensie bevestigd.
• Zijn uw hoeken open en zichtbaar?
  • Ja: SLT is een optie.
  • Nee: Overweeg oogdruppels of andere chirurgie.
• Heeft u moeite met druppels (kosten, bijwerkingen, therapietrouw)?
  • Ja: Neig naar SLT als eerste (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Nee: Beide opties zijn levensvatbaar.
• Is uw streefdruk zeer laag (bijv. agressieve ziekte)?
  • Ja: Sommige artsen kunnen druppels starten of SLT+druppels combineren voor een sneller effect.
  • Nee: SLT alleen is redelijk.
• Patiëntkeuze: Bespreek de voor- en nadelen met uw arts en beslis dan of u eerst SLT wilt proberen of met druppels wilt beginnen.

In alle gevallen is nauwkeurige follow-up belangrijk. Als SLT als eerste wordt gekozen en later blijkt dat de druk niet laag genoeg is, kunnen altijd druppels worden toegevoegd of kan de laser worden herhaald. Als medicatie als eerste wordt gestart en onvoldoende blijkt of hinderlijk is, kan SLT later worden uitgevoerd met vergelijkbaar voordeel (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Conclusie

Selectieve Laser Trabeculoplastiek is een effectieve, veilige eerstelijnsoptie voor veel patiënten met openkamerhoekglaucoom of oculaire hypertensie. Grote studies hebben aangetoond dat het medicatie kan evenaren in het verlagen van de druk en vaak de noodzaak van dagelijkse druppels jarenlang elimineert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patiënten met een hogere IOD bij aanvang en open, gepigmenteerde hoeken zien doorgaans de beste dalingen door SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Belangrijk is dat SLT een laag risico op bijwerkingen heeft, indien nodig kan worden herhaald en bewezen kostenbesparingen oplevert in vergelijking met langdurige medicatie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bij het kiezen van eerstelijns therapie moeten factoren zoals de ernst van uw glaucoom, de anatomie van uw oog, uw levensstijl en uw voorkeur de beslissing leiden. Bespreek met uw arts of starten met SLT of met druppels het meest zinvol is voor u. In veel gevallen biedt SLT als initiële therapie langdurige controle en meer gemak voor de patiënt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).