Selectieve Laser Trabeculoplastiek in het Tijdperk van OTC Bloedverdunners: Hyfema en IOP-pieken

Selectieve Laser Trabeculoplastiek (SLT) en Argon Laser Trabeculoplastiek (ALT) zijn laserbehandelingen die worden gebruikt om de oogdruk bij glaucoom te verlagen. SLT gebruikt een korte, energiezuinige laserpuls om alleen de gepigmenteerde cellen van het afvoernetwerk van het oog (het trabeculaire netwerk) te targeten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), terwijl ALT (oudere technologie) een laser met hogere energie gebruikt die meer weefselschade kan veroorzaken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Beide zijn over het algemeen veilig en poliklinische procedures. De laatste jaren gebruiken echter veel patiënten vrij verkrijgbare (OTC) “bloedverdunnende” supplementen of medicijnen (zoals lage dosis aspirine, visolie, vitamine E, ginkgo biloba, enz.) voor de gezondheid van het hart of algemeen welzijn. Patiënten vragen vaak of deze supplementen het risico op bloedingen of drukcomplicaties na SLT/ALT kunnen vergroten. Dit artikel bespreekt het bewijsmateriaal. We leggen hyfema (bloeding aan de voorkant van het oog) en voorbijgaande intraoculaire druk (IOP) pieken uit, en hoe (indien van toepassing) antistollingssupplementen hun incidentie of ernst kunnen beïnvloeden. We bespreken ook risicofactoren, wat patiënten voor de laser moeten vertellen en hoe artsen deze complicaties na de procedure controleren en behandelen.

Hoe Laser Trabeculoplastiek Werkt

SLT en ALT zijn gericht op het verbeteren van de vochtafvoer uit het oog om de druk te verlagen. Bij ALT veroorzaakt de argonlaser zichtbare brandwonden en littekens op het trabeculaire netwerk, wat kan helpen om nabijgelegen afvoerkanalen te openen, maar vaak ook ontsteking en kortstondige drukverhogingen veroorzaakt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, later ontwikkeld, gebruikt zeer korte pulsen die selectief alleen de gepigmenteerde cellen in het netwerk verwarmen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dit triggert een biologische respons (afgifte van cytokinen zoals interleukines en een verandering in lokale cellen) die helpt bij het opruimen van afvalstoffen en het verbeteren van de uitstroom, zonder permanente littekenvorming (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Omdat SLT zachter is (ongeveer 1% van de energie van ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), heeft het doorgaans minder bijwerkingen zoals langdurige ontsteking. Beide methoden worden nog steeds gebruikt, hoewel SLT tegenwoordig populairder is vanwege de veiligheid en herhaalbaarheid. Na de laser nemen patiënten nog steeds medicijnen indien nodig, maar SLT stelt sommige mensen vaak in staat hun oogdruppels te verminderen.

Bloeding in het Oog (Hyfema) Na Laser Trabeculoplastiek

Een hyfema is bloed in de voorste oogkamer (de met vloeistof gevulde ruimte tussen het hoornvlies en de iris). Het kan optreden als bloedvaten in de hoek of iris beschadigd raken. Na laser trabeculoplastiek is een significante hyfema zeer zeldzaam. De gepubliceerde literatuur documenteert zelfs slechts twee bevestigde gevallen van hyfema na SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In één geval ontwikkelde een 77-jarige patiënt die niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's) gebruikte (orale pijnstillers en ontstekingsremmende oogdruppels) drie dagen na SLT een hyfema (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In het andere gerapporteerde geval trad een kleine bloeding op tijdens de SLT-procedure, maar deze verdween vanzelf (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Belangrijk is dat er geen gevallen van hyfema na ALT zijn gemeld (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze geïsoleerde rapporten suggereren dat bij de meeste mensen SLT of ALT geen zichtbare of schadelijke bloeding zal veroorzaken. Als een minuscule microbloeding optreedt in het netwerk, lekt deze meestal niet in de kamer.

Het gebrek aan gegevens over supplementen betekent dat we alleen kunnen speculeren. Het is mechanistisch plausibel dat bloedverdunnende middelen zelfs een minuscuul vat langer kunnen laten lekken. Tijdens laser trabeculoplastiek kan energie af en toe kleine bloedvaten in het trabeculaire netwerk of de kanaal van Schlemm (het vochtafvoerkanaal) beschadigen. Als een patiënt sterke plaatjesremmers of antistollingsmiddelen gebruikt, kan zelfs een kleine verwonding meer bloeden dan normaal. Dat bloed of stolsels zou theoretisch het netwerk kunnen blokkeren en de IOP kunnen verhogen (een fenomeen dat in andere contexten wordt gezien als “ghost cell”-glaucoom). Aangezien gedocumenteerde hyfema's echter zo zeldzaam zijn, is een dergelijk effect van supplementen in de praktijk waarschijnlijk minimaal.

Ter vergelijking bieden studies naar routinematige oogoperaties enige leidraad. Een grote studie naar glaucoomchirurgie toonde aan dat patiënten die lage dosis aspirine gebruikten, meer lichte bloedvlekjes (hyfema) hadden na de ingreep, maar dit had geen invloed op de langetermijn drukregulatie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De auteurs concludeerden zelfs dat aspirine veilig kan worden voortgezet tijdens glaucoomchirurgie, terwijl warfarine (een sterk antistollingsmiddel) ernstiger bloedingen veroorzaakte (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Bij cataractchirurgie en retinale procedures raden experts over het algemeen aan om lage dosis aspirine of vergelijkbare middelen voort te zetten, omdat het risico op stolling vaak groter is dan het kleine risico op bloedingen. Analoog hieraan stoppen de meeste oogartsen niet routinematig bloedverdunnende supplementen of aspirine vóór SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (In richtlijnen voor oogchirurgie staat SLT vermeld als een procedure waarbij het voortzetten van bloedverdunners aanvaardbaar is (eyewiki.org).) Het belangrijkste punt is dat voor routinematige SLT/ALT bij een openhoekglaucoompatiënt kortdurend gebruik van lage dosis aspirine of visolie meestal geen contra-indicatie is. Maar elk geval is geïndividualiseerd: als een patiënt krachtige antistollingsmiddelen gebruikt (zoals warfarine, DOAC's of dubbele plaatjesremming), zal de arts het ernstige bloedingsrisico versus het stollingsrisico zorgvuldiger afwegen.

Voorbijgaande IOP-pieken Na Laser Trabeculoplastiek

Het is algemeen bekend dat tijdelijke drukverhogingen kunnen optreden na laser trabeculoplastiek. De meeste van deze IOP-pieken doen zich voor binnen de eerste 1-24 uur. In klinische studies zijn dergelijke pieken ongewoon. Een belangrijke FDA-studie naar SLT rapporteerde bijvoorbeeld een piek (een verhoging van enkele mmHg) in ongeveer 6% van de ogen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Een overzicht uit 2016 vond vergelijkbare cijfers: ruwweg 4-5% van de ogen had een kortstondige drukverhoging na SLT (vergeleken met ongeveer 3-4% na ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze pieken zijn meestal voorbijgaand (vaak herstellend binnen enkele uren of dagen) en houden niet aan.

Risicofactoren voor een post-laser IOP-stijging zijn onder meer sterke pigmentatie of afval in de afvoerhoek, eerder trauma of reeds bestaande hoekaandoeningen. Patiënten met pigmentdispersiesyndroom (veel pigmentvlokken in de hoek) hebben bijvoorbeeld veel grotere pieken vertoond – een casusreeks rapporteerde drukken die sprongen naar het bereik van 30-46 mmHg na SLT bij gepigmenteerde glaucoompatiënten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aan de andere kant zien routinematige gevallen van primair openhoekglaucoom normaal gesproken slechts minimale stijgingen. De exacte oorzaak van deze pieken na de laser is niet volledig begrepen, maar er wordt gedacht dat het komt door afvalstoffen of pigment dat de uitstroom tijdelijk blokkeert en/of een kortdurende ontstekingsreactie.

Zouden bloedverdunners een drukpiek kunnen verergeren? Nogmaals, er is weinig direct bewijs. De meeste drukpieken na SLT lijken niet gerelateerd aan bloedingen – ze treden zelfs op bij patiënten die geen bloedverdunners gebruiken, waarschijnlijk door het vrijkomen van afvalstoffen of een milde ontstekingsreactie. Als een micro-hyfema zou optreden, zouden bloedcellen of stolsels in de afvoer de blokkade zeker tijdelijk kunnen verergeren. Aangezien feitelijke bloedingen zo zeldzaam zijn, wordt echter niet verwacht dat routinematige supplementen het risico op een IOP-piek drastisch zullen veranderen. Opmerkelijk is dat het geven van drukverlagende oogdruppels of orale medicatie rond het tijdstip van de laserbehandeling bewezen heeft deze pieken te verminderen). Zo verlaagden profylactische druppels zoals brimonidine of apraclonidine, gegeven voor/na SLT, het risico op een piek van ≥10 mmHg met ongeveer 80-95% in studies (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze praktijk is belangrijker dan je zorgen maken over supplementen.

Bloedverdunnende Supplementen: Welke en Wat Ze Doen

Bloedverdunnende supplementen komen in vele vormen. Veelvoorkomende voorbeelden zijn omega-3 visolie, vitamine E, ginkgo biloba, knoflookextract, en andere zoals kurkuma/curcumine of gember. Deze stoffen worden verondersteld de kleverigheid van bloedplaatjes te verminderen of de stollingstijd enigszins te verlengen. In de meeste gevallen is hun effect mild. Onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat standaard ginkgo-extract in klinische studies in wezen geen meetbaar effect heeft op bloedplaatjes of stollingstijd (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Evenzo hebben hoogwaardige studies naar visolie aangetoond dat het voortzetten van visolie rondom een operatie de daadwerkelijke bloedingen of transfusiepercentages niet verhoogt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Met andere woorden, hoewel visolie biochemisch bloedplaatjes kan veranderen, was het bloeden bij operaties in de praktijk niet hoger bij patiënten die visolie gebruikten.

Daarentegen zijn medicijnen zoals voorgeschreven aspirine, clopidogrel of warfarine sterkere antistollingsmiddelen. Als een patiënt deze gebruikt, is speciale zorg nodig. NSAID's (zoals ibuprofen) remmen ook mild de bloedplaatjesfunctie. Slim genoeg werd in één hyfema-geval na SLT het gebruik van NSAID's door de patiënt genoteerd als een mogelijke oorzaak (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Als een patiënt een krachtige bloedverdunner gebruikt (zelfs kruidenmiddelen in hoge doses), kan de arts adviseren deze enkele dagen vóór SLT uit voorzorg te stoppen, gewoon om veilig te zijn. Maar voor de meeste OTC-supplementen in normale doses suggereert het bewijs dat ze het bloedingsrisico bij oogprocedures niet significant verhogen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Bij de voorlichting voorafgaand aan de procedure moeten artsen patiënten vragen naar alle supplementen en medicijnen. Als de patiënt aspirine of voorgeschreven bloedverdunners gebruikt, is een gesprek met hun huisarts of cardioloog gerechtvaardigd. Vaak is het antwoord dat voor een relatief risicoarme laser zoals SLT (vooral als deze over 360° in één oog wordt uitgevoerd), deze medicijnen kunnen worden voortgezet. Voor warfarine of DOAC's kan het risico van stoppen (bijv. beroerte) opwegen tegen een klein extra risico op oogbloedingen. De arts zal het advies op maat maken: sommige chirurgen adviseren bijvoorbeeld om hooggedoseerde vitamine E of kruidenbloedverdunners 1 week vóór elke oogoperatie te stoppen, maar dit is voornamelijk uit voorzorg.

Risicobeoordeling en Voorbereiding op Laserbehandeling

Voorafgaand aan SLT/ALT zal de oogarts risicofactoren in elk oog beoordelen. Ogen met abnormale bloedvaten of ontsteking hebben een hoger risico. Actieve iris- of hoekneovascularisatie (zoals kan voorkomen bij diabetische of retinale veneuze occlusie glaucoom) is bijvoorbeeld een contra-indicatie: dergelijke ogen bloeden gemakkelijk, en SLT zou waarschijnlijk een grote hyfema veroorzaken. In die gevallen worden in plaats daarvan andere behandelingen (zoals injecties of chirurgie) gekozen. Evenzo kunnen ogen met zeer smalle hoeken of hoekrecessie (door trauma) zich anders gedragen. Bij routine openhoekglaucomen zal de arts dit noteren als een patiënt antistollingsmiddelen of plaatjesremmers gebruikt. Lage dosis aspirine wordt meestal voortgezet, maar dubbele plaatjesremming (aspirine+clopidogrel) of warfarine kan leiden tot aanvullende discussie.

Een andere factor is de mate van hoekpigmentatie. Als de hoek sterk gepigmenteerd is (zichtbaar bij onderzoek als donkere pigmentatie of pseudoexfoliatie materiaal), kunnen sommige chirurgen aanvankelijk slechts 180° van de hoek behandelen, en het oog daarna nauwkeuriger volgen, in plaats van een volledige 360° laserbehandeling in één keer uit te voeren. Dit kan elke acute reactie beperken. De meeste artsen doen echter de volledige 360° in één sessie en controleren daarna zorgvuldig. In alle gevallen moeten patiënten vóór de laser worden geïnformeerd dat een kleine hoeveelheid bloed in het oog of een tijdelijke drukverhoging mogelijk is, en meestal niet ernstig. Zij moeten worden geïnstrueerd over waarschuwingssignalen (zoals plotseling verlies van gezichtsvermogen of pijn) die onmiddellijke zorg vereisen.

Samenvattend betekent risicostratificatie het identificeren van: (1) patiënten die sterke antistollingsmiddelen gebruiken of met bloedstollingsstoornissen, (2) ogen met abnormale bloedvaten of ontsteking, en (3) technische factoren (hoekpigment, eerdere operaties). Adviseer patiënten dienovereenkomstig: bijvoorbeeld, “Omdat u aspirine gebruikt, kunnen we nog steeds SLT uitvoeren, maar we zullen extra zorgvuldig controleren. Uw bloedingsrisico is nog steeds zeer laag.” De sleutel is een geïnformeerde discussie over zeer kleine risico’s.

Na de Laser: Monitoring en Management

Direct na de Laser: Na SLT of ALT brengt de arts doorgaans ontstekingsremmende oogdruppels aan (steroïden of NSAID's) en kan hij/zij een snelwerkende drukverlagende druppel (zoals apraclonidine of brimonidine) geven vóór of direct na de laser. Dit helpt een acute IOP-stijging te voorkomen. De patiënt wordt meestal korte tijd in de praktijk gehouden. Veel chirurgen meten de oogdruk ongeveer één uur na de procedure om te controleren op een onmiddellijke piek. In de praktijk heeft slechts een paar procent van de patiënten een significante stijging; als de druk na 1 uur matig verhoogd is (bijvoorbeeld 6–10 mmHg boven de basislijn), kan een arts meer druppels toevoegen of zelfs een kortwerkende pil zoals acetazolamide geven om de druk te verlagen. Als de druk gevaarlijk hoog is (vaak gedefinieerd als boven ongeveer 30–35 mmHg, of als de patiënt symptomen heeft), wordt onmiddellijk een sterkere behandeling gegeven.

Volgende Dag en Korte Termijn Follow-up: Patiënten worden doorgaans de volgende dag of binnen enkele dagen teruggezien om het oog opnieuw te controleren. De arts zal met een spleetlamp in de voorkant van het oog kijken om eventuele bloedingen of ontstekingen te zien, en zal de IOP opnieuw meten. Een zeer klein aantal ogen kan op dit punt een tijdelijke laagvorming van rode bloedcellen vertonen (een micro-hyfema). Voor de meeste patiënten vereist dit geen speciale behandeling, behalve het voortzetten van steroïde druppels om ontsteking te verminderen. De oogdruk wordt gecontroleerd; als deze enkele punten te hoog is, kan meer medicatie worden toegevoegd. Na één week postoperatief verdwijnen eventuele kleine roodheid of cellen meestal, en begint het uiteindelijke drukverlagende effect van de laser zich te vestigen.

Behandeling van Hyfema: Indien er een merkbare hoeveelheid bloed aanwezig is, geldt de standaard hyfema-zorg. Dit omvat rust voor de patiënt met het hoofd verhoogd, het gebruik van een oogschild om wrijven te voorkomen, frequenter aanbrengen van steroïde druppels om ontsteking te beperken, en eventueel ooglapjes. Aspirine of NSAID's worden gestopt tijdens elke bloeding. Als de IOP verhoogd is door het bloed (omdat rode bloedcellen de afvoer verstoppen), worden glaucoom oogdruppels of orale medicatie gebruikt om de druk te controleren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (In extreme gevallen na trauma gebruiken artsen bloedstolseloplossende medicijnen, maar dit is na SLT vrijwel nooit nodig.) Een grote of niet-opklarende hyfema is uiterst onwaarschijnlijk bij SLT, maar als het zou gebeuren, zou de clinicus het net zo behandelen als elke postoperatieve bloeding. In gerapporteerde SLT-gevallen verdween de kleine hyfema vanzelf zonder gezichtsverlies (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Beheer van IOP-pieken: Voor drukpieken hanteren de meeste oogartsen een “drempel” voor interventie. Een bescheiden stijging (bijvoorbeeld 5-10 mmHg boven het gebruikelijke niveau van de patiënt) kan eenvoudigweg worden geobserveerd of behandeld met een extra druppel. Een hogere piek (boven ~15-20 mmHg boven de basislijn of een absolute druk in de 30) wordt serieuzer genomen. In die gevallen kunnen onmiddellijke stappen omvatten (naast druppels) orale koolzuuranhydrase-remmers (zoals acetazolamide) of zelfs opname voor drukverlagende medicatie. Het doel is om de oogzenuw te beschermen tegen schade. Na de eerste dag zal elke drukstijging waarschijnlijk afnemen met behandeling. Bij langdurige follow-up (weken tot maanden) beoordeelt de arts het algehele succes van de laser bij het verlagen van de IOP en past de oogmedicatie dienovereenkomstig aan.

Protocol Samenvatting: In essentie is het post-laser protocol: controleer de IOP ~1–2 uur na de laser, controleer opnieuw de volgende dag, en een follow-up na ongeveer een week en een maand. Tijdens deze bezoeken zou elk gezichtsbedreigend probleem – zoals ongecontroleerde druk of een grote bloeding – onmiddellijk worden behandeld. Als een hyfema of piek optreedt, wordt de patiënt onder nauwkeurige observatie gehouden totdat het is opgelost. Eén consensusrichtlijn merkt bijvoorbeeld op dat SLT meestal wordt uitgevoerd zonder bloedverdunners te stoppen (eyewiki.org), maar adviseert wel zachte druk/afdekking achteraf indien nodig om sijpelen te voorkomen. Artsen waarschuwen patiënten ook: als u nieuwe ernstige pijn of gezichtsverlies opmerkt, kom dan onmiddellijk langs.

Conclusie

Samenvattend, laser trabeculoplastiek is een zeer veilige glaucoombehandeling met slechts zeldzame complicaties (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De beschikbare gegevens tonen uiterst weinig gevallen van hyfema na SLT en geen meldingen na ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tijdelijke IOP-pieken treden slechts op bij een klein percentage van de patiënten (ongeveer 5-6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vooral als de hoek sterk gepigmenteerd is. De mechanistische bezwaren dat bloedverdunnende supplementen deze risico's zouden kunnen verhogen, lijken grotendeels onbewezen: een systematische review vond bijvoorbeeld geen overtollige chirurgische bloedingen bij patiënten die visolie gebruikten (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), en studies naar ginkgo bladextract toonden geen verandering in stollingsparameters aan (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dit suggereert dat gangbare OTC-supplementen (en zelfs lage dosis aspirine) waarschijnlijk niet de complicatiepercentages van SLT/ALT significant verhogen.

Niettemin zullen artsen voorzichtig blijven. Vóór de procedure zal de oogarts alle medicijnen en supplementen controleren. Patiënten moeten aangeven of zij aspirine, clopidogrel, warfarine/DOAC's of kruidenbloedverdunners gebruiken. De arts kan adviseren om zeer krachtige middelen tijdelijk te stoppen, maar stelt patiënten vaak gerust dat SLT/ALT een laag risico heeft. Goede voorlichting betekent uitleggen dat minimale bloedingen of een kortstondige drukverhoging kunnen optreden, maar meestal onschadelijk en behandelbaar zijn. Na de laser wordt de druk van de patiënt snel gecontroleerd (vaak binnen een uur) en vervolgens bij vervolgbezoeken, zodat eventuele pieken of bloedingen vroegtijdig worden opgemerkt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In gevallen van een significante drukverhoging of een aanzienlijke hyfema, worden standaardbehandelingen (drukverlagende medicijnen, oogrust, steroïden) toegepast (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Voor de overgrote meerderheid van de patiënten zal het gebruik van vrij verkrijgbare bloedverdunnende supplementen de uitkomst van laser trabeculoplastiek niet veranderen. Zoals een overzicht stelde, veroorzaakt SLT geen aanzienlijke bloedingen in normale ogen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Met een zorgvuldige preoperatieve beoordeling en waakzame postoperatieve monitoring kunnen zeldzame complicaties effectief worden beheerd. Uiteindelijk wegen de voordelen van laser bij het verlagen van de oogdruk doorgaans ruimschoots op tegen deze minimale risico's.