Herstel van de bloedtoevoer naar het oog om het zicht te verbeteren
Glaucoom wordt meestal beschouwd als een probleem met de oogdruk, maar recent onderzoek toont aan dat de bloedstroom naar de oogzenuw ook van belang is. Nieuwe beeldvormingsmethoden (zoals OCT-angiografie, of OCT-A) stellen artsen in staat om minuscule capillairen in het netvlies en de oogzenuw te zien. Bij glaucoom worden deze capillairen vaak dunner. Sterker nog, studies tonen aan dat ogen met minder bloedvaten de neiging hebben om slechtere resultaten bij gezichtsveldtests te hebben. Een OCT-A-studie toonde bijvoorbeeld aan dat elke daling van 1% in de vaatdichtheid rond de oogzenuw overeenkwam met een ongeveer 0,6 decibel slechtere gezichtsveldscorećSource 1ć. Die studie vond ook dat de link tussen vaatdichtheid en zicht zelfs sterker was dan met de zenuwstructuur. Op dezelfde manier toont OCT-A van de macula (centrale retina) minder bloedvaten bij glaucoom, en dit verlies correleert met slechter centraal zichtćSource 2ć. Kortom, ogen met een slechtere retinale bloedstroom hebben over het algemeen een slechtere visuele functie.
Als verminderde bloedstroom deel uitmaakt van glaucoom, dan is de grote vraag: Kan het verbeteren van de bloedstroom het zicht helpen? Onderzoekers verkennen behandelingen die de oculaire perfusie stimuleren. EĆ©n klasse zijn Rho-kinase (ROCK) remmers ā nieuwe oogdruppels (zoals netarsudil en ripasudil) die niet alleen de druk verlagen, maar ook kleine bloedvaten ontspannen en de bloedstroom verhogen. Studies bij dieren tonen aan dat het topisch toepassen van ROCK-remmers de perfusie van de oogzenuwkop plotseling verhoogt door vaatverwijdingćSource 4ććSource 5ć. Sterker nog, in een menselijke studie met OCT-A, verhoogde een druppel ripasudil de peripapillaire capillaire dichtheid met gemiddeld ongeveer 12%, terwijl een vergelijkbare druppel (brimonidine) de bloedstroom niet veranderdećSource 6ć. Dit bevestigt dat ROCK-remmers de retinale bloedstroom bij levende patiĆ«nten kunnen verbeteren.
De vraag is echter: leidt dit tot beter zicht? Tot nu toe is het bewijs voor hersteld zicht beperkt. Een studie onderzocht bijvoorbeeld glaucoompatiĆ«nten die geopereerd waren om de oogdruk te verlagen. Zes maanden later toonde OCT-A een toename van 12% in de capillaire dichtheid van de oogzenuw en een afname van 15% in gebieden met lage perfusiećSource 3ć. Maar hun gezichtsveldtests (maat voor gezichtsverlies) toonden in die periode vrijwel geen significante veranderingćSource 3ć. Met andere woorden, de bloedstroom verbeterde, maar we zagen geen duidelijke sprong in het zicht bij standaardtests. Op dezelfde manier, hoewel ROCK-remmers de bloedstroom verbeteren, zijn er nog geen sterke rapporten van patiĆ«nten die hun zicht alleen door het gebruik ervan terugkrijgen. Het kan zijn dat beschadigde zenuwcellen niet snel hun functie kunnen herstellen, of dat verbeteringen langer duren of alleen optreden wanneer de schade mild is.
Ook de bloeddruk speelt een sleutelrol. De perfusie van het oog hangt af van de oculaire perfusiedruk (het verschil tussen bloeddruk en oogdruk). Over het algemeen suggereren bewijzen een 'U-vormige' relatie: zowel zeer hoge als zeer lage bloeddruk kan glaucoom verergerenćSource 9ć. Vooral belangrijk is wat er 's nachts gebeurt. Studies naar normaledrukglaucoom (waarbij de oogdruk normaal is) toonden aan dat patiĆ«nten bij wie de bloeddruk aanzienlijk daalt tijdens de slaap, de neiging hebben om sneller hun zicht te verliezen. Een proef toonde bijvoorbeeld aan dat elke nacht dat de gemiddelde arteriĆ«le druk 10 mmHg onder het dagniveau daalde, meer gezichtsveldverlies voorspeldećSource 7ć. Een recente review bevestigt dat grote dalingen of fluctuaties in de bloeddruk over 24 uur ā bijvoorbeeld een buitensporige nachtelijke daling ā sterk gekoppeld zijn aan snellere glaucoomprogressiećSource 9ć. In de praktijk betekent dit dat artsen proberen te voorkomen dat glaucoompatiĆ«nten 's nachts gevaarlijk lage drukken hebben (bijvoorbeeld door bloeddrukmedicatie of zoutinname aan te passen). Tot nu toe is er weinig bewijs dat het simpelweg verhogen van een lage nachtelijke bloeddruk het zicht zal herstellen, maar men denkt wel dat het verdere achteruitgang vertraagt.
Het scheiden van de effecten van bloedstroom en oogdruk is lastig. Bij veel behandelingen (zoals chirurgie of druppels) veranderen zowel de oogdruk als de perfusie gelijktijdig. Onderzoekers gebruiken zorgvuldige onderzoeksopzetten om dit uit te zoeken. Een OCT-A-studie na chirurgie merkte bijvoorbeeld op dat verbeterde retinale bloedstroom niet simpelweg correleerde met de mate van drukdalingćSource 3ć ā wat andere factoren suggereert. In een andere analyse toonden ogen die een grotere toename van de diepe perfusie van de oogzenuw hadden na een operatie, een veel langzamere achteruitgang van het gezichtsveld dan ogen die dat niet haddenćSource 10ć. Dit soort bevindingen suggereert dat behandelingen die de perfusie verbeteren inderdaad het zicht kunnen beschermen, naast de drukeffecten. Toekomstige onderzoeken zouden twee therapieĆ«n kunnen vergelijken die de oogdruk even goed verlagen, maar verschillende vasculaire effecten hebben, om te zien welke leidt tot betere visuele resultaten.
Wat over het voorspellen wie kan verbeteren? Artsen stellen nu vasculaire eindpunten voor als markers van herstelbaarheid. OCT-A-parameters zelf zijn kandidaten. Een 'laagperfusiegebied' (zones zonder normale capillairen) kromp bijvoorbeeld significant na een operatie in ogen met betere resultatenćSource 3ć. In Ć©Ć©n studie waren sectoren van de oogzenuw die nog steeds dikke zenuwvezels hadden (minder schade) de gebieden waar de capillaire perfusie het meest hersteldećSource 3ć. Dit suggereert dat als een oog nog gedeeltelijk intacte zenuwgebieden met enige bloedstroom heeft, het stimuleren van de perfusie daar de functie zou kunnen herstellen. Langetermijnstudies merkten op dat ogen met een lagere initiĆ«le vaatdichtheid slechtere resultaten haddenćSource 10ć. Dus initiĆ«le OCT-A-metingen zouden kunnen aangeven hoeveel zicht door verbeteringen in de bloedstroom kan worden gered. In de praktijk kunnen innovatieve eindpunten van studies veranderingen in de OCT-A-vaatdichtheid, verbeteringen in het geperfuseerde capillaire gebied, of metingen van de oculaire perfusiedruk over 24 uur omvatten. Als deze veranderen na therapie, kunnen ze voorspellen of het oogzenuwweefsel levensvatbaar blijft. Functionele tests zoals het patroon-elektroretinogram (een laboratoriumtest van de ganglioncelfunctie) gecombineerd met perfusiebeeldvorming kunnen ook helpen bij het beoordelen van de herstelbaarheid in onderzoeksomgevingen.
Samenvattend: het herstellen van oculaire perfusie is een veelbelovend idee, maar nog geen bewezen remedie. OCT-A-beeldvorming toont een sterk verband tussen minder bloedstroom en ernstiger glaucoom. Geneesmiddelen zoals ROCK-remmers en zorgvuldig bloeddrukbeheer kunnen de oculaire bloedstroom verbeteren, en vroege studies tonen aan dat deze behandelingen verdere schade bij sommige patiĆ«nten vertragen of verminderen. Echter, solide bewijs dat ze gezichtsverlies omkeren, ontbreekt nog. Het ontwerpen van klinische proeven die specifiek de effecten van bloedstroom isoleren, is een uitdaging. Uiteindelijk is aandacht voor vasculaire gezondheid ā naast de standaard oogdrukregulatie ā een verstandig advies voor glaucoompatiĆ«nten. Toekomstig onderzoek met behulp van OCT-A en andere bloedstroommetingen kan uitwijzen welke ogen daadwerkelijk functie kunnen herwinnen wanneer de circulatie wordt verbeterd. Voor patiĆ«nten van vandaag is de boodschap: Houd uw oogdruk onder controle, maar bespreek ook de algehele vasculaire gezondheid met uw arts. Voorkom dat de bloeddruk 's nachts te laag wordt, en vraag of nieuwe therapieĆ«n de circulatie van uw oog kunnen helpen. Lopende studies testen deze ideeĆ«n, dus in de nabije toekomst kunnen we duidelijkere antwoorden krijgen op de vraag of 'het herstellen van perfusie' inderdaad het zicht kan herstellen.