De evoluerende rol van SLT ten opzichte van MIGS en chirurgie

Selectieve Laser Trabeculoplastiek (SLT) in de Moderne Glaucoomzorg

De behandeling van glaucoom is geëvolueerd voorbij alleen dagelijkse oogdruppels of grote operaties. Selectieve laser trabeculoplastiek (SLT) is een milde laserprocedure die op de polikliniek wordt uitgevoerd en helpt de oogdruk te verlagen door de vloeistofafvoer via de natuurlijke weg van het oog te verbeteren. De afgelopen jaren is de rol van SLT toegenomen – soms gebruikt als initiële therapie, soms later toegevoegd – vooral naast nieuwere minimaal invasieve glaucoomoperaties (MIGS). Patiëntvriendelijke studies suggereren nu dat SLT de noodzaak van medicatie en chirurgie veilig kan verminderen of uitstellen. Zo toonde een grote studie (de LiGHT-studie) aan dat wanneer patiënten met openhoekglaucoom de behandeling startten met SLT in plaats van druppels, 74% van hen drie jaar later nog steeds geen medicatie gebruikte en niemand een incisie-operatie nodig had (www.sciencedirect.com). Toonaangevende oogzorgorganisaties (zoals NICE in het VK en de American Glaucoma Society) vermelden SLT nu als een optie voor eerstelijnsbehandeling, ter erkenning van het voordeel in vroege glaucoomzorg (eyewiki.aao.org).

SLT als primaire of aanvullende therapie

SLT wordt vaak aanbevolen, ofwel voordat men begint met druppels, ofwel nadat medicatie alleen de streefdruk niet kan bereiken. Omdat het “selectief” is, richt de laser zich op pigmentcellen in het afvoerrooster zonder littekens te veroorzaken, waardoor het afvoerkanaal intact blijft. Daardoor kan SLT indien nodig worden herhaald (glaucoma.org). Volgens de Glaucoma Research Foundation verlaagt een enkele SLT-sessie de druk doorgaans ongeveer 2–3 jaar (vaak langer), en kan daarna worden herhaald (glaucoma.org). Veel patiënten die meerdere oogdruppels gebruiken, kunnen zeer goed reageren op SLT: het stelt hen vaak in staat medicatie te verminderen of te stoppen.

In tegenstelling hiermee zijn MIGS-procedures (zoals kleine stents of implantaten zoals de iStent of Hydrus) nieuwere chirurgische methoden die in de operatiekamer worden uitgevoerd, vaak samen met staaroperaties. MIGS zijn er ook op gericht de druk te verlagen of medicatie te verminderen, en worden vooral gebruikt bij mild tot matig glaucoom. Zo toonde een studie aan dat de combinatie van een Hydrus microstent met staaroperatie dezelfde IOP-daling gaf als SLT alleen, maar veel meer patiënten in staat stelde medicatievrij te zijn (47% versus slechts 4% met SLT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze MIGS-groep had echter wel enkele meer kortetermijnproblemen (tijdelijk wazig zicht of IOP-pieken) die niet werden waargenomen in de SLT-groep (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In de praktijk kunnen artsen MIGS kiezen wanneer iets lagere drukken nodig zijn dan SLT gewoonlijk kan bereiken, of wanneer een patiënt al een staaroperatie ondergaat. MIGS hebben over het algemeen een goed veiligheidsprofiel en bescheiden drukverlagingen (www.eyerounds.org), waarmee een kloof wordt gedicht tussen eenvoudige druppels/laser en grote glaucoomchirurgie.

SLT kan ook na een MIGS worden gebruikt, of vice versa. Opmerkelijk is dat SLT nog steeds helpt, zelfs als er al een stent is geplaatst. Een studie toonde aan dat glaucoompatiënten die een iStent-implantaat hadden en daarna SLT kregen, ongeveer dezelfde oogdrukverlaging hadden als anderen – maar belangrijk is dat de eerdere stentgroep daarna minder medicatie nodig had (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Dit suggereert dat SLT een extra voordeel biedt op het gebied van medicatievermindering, zelfs na MIGS.) In alle gevallen is SLT een snelle poliklinische procedure en kan het als eerste worden geprobeerd bij geschikte patiënten omdat het minimale nadelen heeft. Als het de benodigde druk niet bereikt, kunnen artsen overwegen over te stappen op MIGS of traditionele chirurgie.

Duurzaamheid en herbehandeling

De effecten van SLT nemen na verloop van tijd af. Over het algemeen heeft ongeveer de helft tot driekwart van de ogen na één jaar succesvolle drukregulatie, maar velen verliezen voldoende effect na 3-5 jaar, waardoor herbehandeling nodig is. Een overzicht van studies rapporteerde SLT-succespercentages variërend van ruwweg 45-87% na 1 jaar, dalend tot slechts ~25% na vijf jaar (eyewiki.aao.org). In de praktijk had bijna 44-45% van de ogen in een 3-jarige studie uiteindelijk een tweede SLT-behandeling nodig (eyewiki.aao.org). Gelukkig is SLT herhaalbaar omdat het geen littekens veroorzaakt in het trabeculaire netwerk. Een herhaalde SLT (vaak 360° van de kamerhoek bedekkend) kan de drukregulatie herstellen en geeft doorgaans nog eens 1–2 jaar effect (eyewiki.aao.org). Echter, elke keer resulteert doorgaans in een iets kleinere daling, dus het voordeel neemt af met meer herhalingen (eyewiki.aao.org).

Verschillende factoren voorspellen hoe goed SLT zal werken voor een patiënt. De uitgangsoogdruk is de sterkste voorspeller: patiënten met hogere startdrukken neigen naar grotere drukverlagingen en hogere succespercentages, simpelweg omdat er meer te verlagen is (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sterker nog, ogen met een zeer lage startdruk (zoals normaledrukglaucoom) zien mogelijk helemaal weinig voordeel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andere kenmerken zoals pigment in de kamerhoek of pseudoexfoliatie kunnen de respons enigszins beïnvloeden, maar de resultaten zijn vrij individueel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Leeftijd, ras of ernst voorspellen de resultaten niet sterk, afgezien van hun effect op de uitgangs-IOP. Kortom, beginnen met SLT met een druk die ver boven het doel ligt, betekent meestal een betere absolute daling, terwijl ogen die al erg laag zijn, mogelijk agressievere behandeling nodig hebben.

Bij het monitoren van SLT letten artsen op geleidelijke drukverhoging. Als de streefdruk verloren gaat of de ziekte vordert (bijvoorbeeld verslechtering van het gezichtsveld), is het tijd om de therapie op te voeren. Moderne richtlijnen benadrukken dat men niet moet wachten op een zeer hoge druk voordat men actie onderneemt: elk teken van verergering van glaucoom rechtvaardigt aanvullende behandeling, of dat nu het herhalen van SLT is, het toevoegen van MIGS, of het overstappen op incisie-chirurgie (eyewiki.aao.org). Belangrijk is dat gegevens aantonen dat patiënten die met SLT startten vaak langer operaties vermijden: in de LiGHT-studie had geen van de patiënten die met SLT begonnen glaucoomchirurgie nodig na 3 jaar (versus verschillende patiënten die met druppels begonnen) (www.sciencedirect.com).

Veiligheid en bijwerkingen

SLT is uitzonderlijk veilig voor patiënten. Het wordt in de kliniek uitgevoerd onder topische anesthesie en veroorzaakt minimaal ongemak. De meest voorkomende bijwerkingen zijn mild en van korte duur. Bijna alle patiënten hebben een dag of twee na de laser wat milde oogontsteking (zichtbaar als enkele cellen in de voorste oogkamer), wat meestal helpt bij de drukverlaging voordat het verdwijnt (glaucoma.org). Veel patiënten gebruiken ook een week lang enkele ontstekingsremmende druppels. Sommige mensen kunnen direct na de behandeling wat roodheid of oogirritatie opmerken. Een bekend effect is een tijdelijke drukpiek: in ruwweg 20-30% van de ogen stijgt de IOP tijdelijk met ongeveer 5 mmHg of meer in de eerste paar uur (vooral als er veel hoekpigment aanwezig is) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Deze piek verdwijnt meestal binnen één tot 48 uur, en artsen geven vaak een preventieve druppel (zoals brimonidine of acetazolamide) om deze te verzachten. Zelden kan een piek hoger zijn en enkele dagen duren om te stabiliseren.

Ernstige complicaties door SLT zijn zeer zeldzaam. Er zijn geïsoleerde meldingen geweest van langdurige ontsteking of zelfs cystoïd maculaoedeem, vooral bij patiënten met andere oogproblemen, maar dit zijn uitzonderlijke gevallen. Daarentegen brengen incisie-operaties (trabeculectomie of buisdrainagesystemen) risico's met zich mee zoals infectie, chronische hypotonie of bleb-complicaties. MIGS zijn over het algemeen veiliger dan klassieke chirurgie, maar ze omvatten nog steeds incisies in het oog en hebben hun eigen problemen (tijdelijk bloed of vocht in het oog, naaldrevisies van stents, enz.). In een directe vergelijking gaven een Hydrus MIGS-implantaat en SLT vergelijkbare IOP-verlaging, maar de MIGS-ogen hadden enkele meer bijwerkingen (tijdelijk wazig zicht of vroege drukpieken) die niet optraden bij SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Samenvattend zijn de voordelen van SLT de eenvoud en veiligheid: het brengt geen van de risico's van een latere trabeculectomie met zich mee (geen bleb om je zorgen over te maken) en kan zo vaak als nodig worden uitgevoerd. De beperkingen zijn dat het doorgaans geen zeer lage “streefdrukken” kan bereiken (vaak slechts in het midden van de tien) en dat het mogelijk herhaald moet worden. MIGS valt hier tussenin: het is invasiever, dus heeft iets meer risico, maar het kan soms een iets lagere druk bereiken en medicatie aanzienlijk verminderen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De keuze tussen deze methoden hangt af van hoeveel drukverlaging nodig is en de voorkeuren van de patiënt.

Volgorde van SLT en MIGS: Voorgestelde behandelingspaden

De beste volgorde van behandelingen hangt af van de ernst van de ziekte, de hulpmiddelen en de wensen van de patiënt. Hier zijn evidence-based benaderingen om ze op een rij te zetten:

Vroeg (mild) glaucoom: Overweeg eerst SLT om druppels uit te stellen. Een patiënt met nieuw gediagnosticeerd mild openhoekglaucoom en een streefdruk in het midden van de tien kan vaak goed gedijen met één SLT-behandeling (glaucoma.org). Als de patiënt al een staaroperatie ondergaat, kan een chirurg in plaats daarvan of aanvullend een MIGS-stent plaatsen tijdens dezelfde operatie (bijvoorbeeld een iStent of Hydrus). Als SLT wordt gebruikt en de druk later stijgt, herhaal dan SLT nog één of twee keer voordat u verdergaat. Als aanvullende verlaging nodig is, kunnen MIGS-procedures of het toevoegen van een enkel medicijn de volgende stap zijn. Verschillende richtlijnen onderschrijven nu het vroege gebruik van laser precies voor deze patiënten.
Matig glaucoom of patiënten op meerdere druppels: Veel chirurgen overwegen in dit stadium MIGS (met staar indien geïndiceerd), vooral als de streef-IOP niet wordt bereikt met medicijnen en lensveranderingen dit toelaten. Een oog dat bijvoorbeeld van 18 naar 15 mmHg moet gaan, kan SLT verdragen, maar een oog dat 12-13 mmHg nodig heeft, kan een stent of micro-shunt vereisen. SLT kan nog steeds vóór of na MIGS worden uitgevoerd om nog een paar punten af te halen of medicatie te verminderen. Inderdaad, zelfs na een onsuccesvolle MIGS kan het later toepassen van SLT enig voordeel opleveren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Als MIGS zelf onvoldoende is, heeft de patiënt uiteindelijk mogelijk een volledige trabeculectomie of buisdrainagesysteem nodig, vooral als de ziekte voortschrijdt.
Gevorderd glaucoom: Hier is de streefdruk zeer laag (vaak midden van de tien of lager). Noch SLT, noch de meeste MIGS zullen die niveaus betrouwbaar bereiken. In dergelijke gevallen gaan veel artsen direct over op trabeculectomie of een buisdrainagesysteem. SLT kan eerder worden gebruikt als een tijdelijke stap of als de patiënt absoluut geen operatie kan ondergaan, maar men moet voorbereid zijn op mogelijke dubbele interventies (eerst laser, daarna chirurgie). Bij zeer gevorderde gezichtsveldverliezen kunnen artsen SLT/MIGS overslaan en sneller overgaan op trabeculectomie om adequate controle te garanderen.
Patiëntdoelen en context: Sommige patiënten vermijden sterk dagelijkse druppels of hebben last van bijwerkingen van medicatie. SLT en veel MIGS kunnen de druppellast aanzienlijk verminderen. Voor een patiënt met levenslang glaucoom voor zich, kan het uitstellen van druppels, zelfs met een paar jaar, de kwaliteit van leven verbeteren (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). Anderen kunnen angstig zijn voor operatierisico's; deze patiënten kiezen mogelijk zo lang mogelijk voor SLT of MIGS. Omgekeerd kan een patiënt die druppels goed verdraagt maar zeer agressief glaucoom heeft, ervoor kiezen SLT over te slaan en direct over te gaan op een definitievere procedure. Middelen en toegang zijn ook van belang: een oogchirurg kan SLT kiezen als een kosteneffectieve eerste stap in een systeem, wetende dat het dure operaties uitstelt en medicatiekosten verlaagt (eyewiki.aao.org).

In de praktijk kan een gepersonaliseerd behandelplan er als volgt uitzien:

Mild glaucoom, patiënt op 0–1 druppels: Voer SLT uit als eerste stap (glaucoma.org). Als de streefdruk niet wordt bereikt na 1–2 lasers, voeg dan een of twee druppels toe. Indien er sprake is van matige staar, overweeg dan een gecombineerde staar+MIGS in plaats daarvan.
Matig glaucoom, op 2+ druppels: Als de patiënt staaroperatie ondergaat, voeg dan een MIGS-stent toe; zo niet, dan is SLT nog steeds een optie voor incrementele verlaging. Als de streefdruk nog steeds niet wordt gehaald, plan dan een trabeculectomie of een krachtigere interventie.
Glaucoom in één oog met het enige ziende oog of met normaledruk: SLT kan minder drukverlaging opleveren bij ogen met normale druk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), dus stel verwachtingen bij of neig naar eerdere chirurgie. Voor een patiënt die geen incisie-chirurgie kan riskeren (bijv. ernstige comorbiditeiten), worden SLT/MIGS nog waardevoller.
Pseudoexfoliatie of pigmentglaucoom: Deze reageren vaak goed op SLT (en produceren hogere pieken). In dergelijke gevallen kan het verstandig zijn om SLT conservatief te doseren of in stappen uit te voeren om pieken te voorkomen.

Over het algemeen wordt SLT nu gezien als een veelzijdig hulpmiddel in de glaucoom toolbox (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). Het kan worden gebruikt als een voorzichtige eerste stap, een aanvulling wanneer druppels alleen niet voldoende zijn, of een manier om invasievere chirurgie uit te stellen of zelfs te voorkomen. MIGS-procedures werken samen met SLT en bieden een middenweg van veiligheid en werkzaamheid (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Door rekening te houden met het ziektestadium, de behoeften van de patiënt en de expertise van de chirurg, kunnen clinici SLT en MIGS (en later trabeculectomie) in een logische, evidence-based volgorde plaatsen die het voordeel en de veiligheid voor elk individu maximaliseert.