Nagyon alacsony IOP-ok célzása: Egyjegyű nyomásértékek elérése biztonságosan

Bevezetés

Fejlett glaukóma esetén az orvosok gyakran nagyon alacsony célnyomásértékeket (gyakran 10 Hgmm vagy az alatti) állítanak be a megmaradt látás védelmére (www.eugs.org) (journals.lww.com). Az „egyjegyű” nyomás 10 Hgmm alatti szemnyomást jelent (a normál nyomás 12–22 Hgmm). Az ilyen alacsony nyomás elérése lassíthatja vagy megállíthatja a glaukóma okozta károsodást, de erős műtéti beavatkozást igényel. Ez a cikk a főbb sebészeti megközelítéseket – trabekulektómia antimetabolitokkal, csőimplantátumok áramláskorlátozással és ciklodesztrukció – mutatja be, valamint azt, hogy az orvosok hogyan egyensúlyozzák ki az előnyöket az olyan kockázatokkal, mint a hipotónia (túl alacsony nyomás) és a látásproblémák. Kitérünk arra is, hogy milyen tényezők jósolják meg a műtét sikerét vagy kudarcát, hogyan finomhangolják a szemnyomást a műtét után a sebészek, és hogyan lehet korán felismerni és kezelni a komplikációkat.

Sebészeti stratégiák az alacsony IOP elérésére

Trabekulektómia személyre szabott antimetabolitokkal

A trabekulektómia (szűrőműtét) új elvezetési utat hoz létre a folyadék (csarnokvíz) számára, hogy a szemhéj alatt elhagyja a szemet. A sebészek eltávolítanak egy kis darabot a szem belső elvezető szövetéből (trabekuláris hálózat), és apró lyukat vágnak a szem fehérjébe (ínhártya). Egy szövetlebenyt lazán varrnak ezen nyílás fölé, így a folyadék fokozatosan kiszivároghat. Ahogy a folyadék elvezetődik, egy buborékot vagy „blebet” képez a kötőhártya (a szemet borító átlátszó szövet) alatt.

Ahhoz, hogy ez az új elvezető csatorna hosszú távon nyitva maradjon, a sebészek gyakran használnak antimetabolitokat (hegesedésgátló gyógyszereket), mint például mitomicin C (MMC) vagy 5-fluorouracil (5-FU) a műtét idején. Ezek a gyógyszerek lassítják a gyógyulást, így a heg szövet nem zárja el a lebenyt. Az MMC adagjának és időtartamának gondos megválasztásával az orvosok szabályozhatják az elvezetés mértékét. Erősebb vagy hosszabb MMC kezelés általában növeli a nagyon alacsony nyomás elérésének esélyét, de egyúttal növeli a túlzott elvezetés kockázatát is. Például, a magas koncentrációjú MMC (0,4 mg/ml 4 percig) használata az esetek körülbelül 13%-ában hipotóniához (veszélyesen alacsony nyomáshoz) vezetett (www.reviewofophthalmology.com), míg egy alacsonyabb dózis (0,2 mg/ml) hasonló körülmények között 3–5%-ra csökkentette ezt a kockázatot (www.reviewofophthalmology.com). A modern technikák (például az MMC kötőhártya alá történő injektálása szivacsok helyett) alacsony nyomást érhetnek el túlzottan magas hipotónia arány nélkül (www.reviewofophthalmology.com).

A trabekulektómia kulcspontjai:

Gyakran közepesen alacsony vagy alacsony egyjegyű nyomást képes elérni, különösen tapasztalt kezekben (www.eugs.org) (journals.lww.com).
A sebészek antimetabolitokat (általában MMC-t) használnak a hegesedés megelőzésére. A koncentráció és az alkalmazási idő finomhangolása segít megtalálni az egyensúlyt a nyomáscsökkentés és a biztonság között (www.reviewofophthalmology.com).
A műtét magában foglalhatja az állítható vagy kioldható varratokat az ínhártya lebenyben. Ez azt jelenti, hogy a varratok (öltések) meglazíthatók vagy eltávolíthatók a műtét után az elvezetés növelése érdekében, ha az IOP még mindig magas, vagy részlegesen lézerrel elvághatók (suture lysis), ha a nyomás túl alacsony (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Csőimplantátumok áramláskorlátozással

A glaukóma drenázs eszközök (csőimplantátumok) kis implantátumok, amelyek egy drenázs csőből és egy lemezből állnak. A csövet a szem elülső csarnokába helyezik, a lemez pedig a kötőhártya alatt, kívül helyezkedik el. A folyadék a csövön keresztül egy tartályba (a lemezbe) áramlik, ahol a környező szövetek felszívják. A csőimplantátumokat gyakran használják, amikor korábbi műtétek sikertelenek voltak, vagy súlyos másodlagos glaukómák esetén, de gondos kezelés mellett nagyon alacsony nyomást is elérhetnek.

Két fő típusú shunt létezik:

Szelepes shuntok (pl. Ahmed szelep) beépített mechanizmussal rendelkeznek, amely részlegesen blokkolja az áramlást, ha a nyomás alacsony. Ez azt jelenti, hogy automatikusan korlátozzák, mennyire eshet le a nyomás. Az Ahmed szelepek jellemzően a közepesen tizenéves tartományba szabályozzák a nyomást. Műtét után gyakran még mindig glaukóma cseppekre van szükség. A szelep miatt a mély hipotónia ritka (www.brightfocus.org), de az extrém alacsony célok (<10 Hgmm) gyakran további gyógyszereket vagy eljárásokat igényelnek.
Szelepnélküli shuntok (pl. Baerveldt, Molteno) nem rendelkeznek beépített szeleppel, így alapértelmezés szerint eleinte túl sok folyadékot vezetnének el. Az idő előtti hipotónia megelőzése érdekében a sebészek átmenetileg elzárják ezeket a csöveket. A standard módszer a cső külső részének lekötése egy felszívódó varrattal (mint például 6-0 vagy 7-0 Vicryl). Egyesek belső stentet (egy vastag nylon szálat, Supramid® néven) is helyeznek a cső belsejébe. Idővel (hetek-hónapok alatt) a lekötés feloldódik, vagy a stentet eltávolítják, fokozatosan engedve ki a folyadékot. Ez a lépcsőzetes megközelítés nagyon alacsony nyomást eredményez, miután a szem kapszulát alakított ki a lemez körül.

Áramláskorlátozási technikák csőimplantátumokhoz:

Külső lekötés: A cső feloldódó varrattal (általában Vicryllel) történő lekötése az első 4–6 hétben megakadályozza az áramlást, amíg a lekötés meg nem puhul. Egyes sebészek több vékony varratot hagynak bent vagy kívül, amelyeket a klinikán lézerrel elvághatnak, hogy később fokozatosan növeljék az áramlást (eugs.org).
Belső stent: Nylon vagy prolén varratot (3-0 „Supramid”) helyeznek a cső lumenébe. Ez blokkolja az áramlás nagy részét, de kinyújtva hagyható, hogy szükség esetén kihúzható vagy lézerrel eltávolítható legyen (eugs.org).
Fenesztációk: Egyes sebészek apró réseket („Sherwood rések”) hoznak létre a csőben, mielőtt az a szembe kerülne. Ezek lehetővé teszik, hogy kis mennyiségű folyadék már korán kikerülje a lekötést.

Mivel a szelepnélküli shuntok végül nagyobb áramlást tesznek lehetővé (teljesen nyitott állapotban), alacsonyabb nyomást érhetnek el, mint a szelepesek, de gondos utánkövetést igényelnek az áramlás szabályozásához. Például, az egyik technika szerint egy Baerveldt-et lazán nylon varrattal (10-0) kötik le, amely a fő lekötésen felül csak ~10%-os elzáródást biztosít. A klinikán az orvos lézerrel egyenként elvághatja a nylon varratokat, és „szakaszolhatja” a nyomás esését (eugs.org).

A csőimplantátumok kulcspontjai:

A szelepes eszközök (Ahmed) korlátozzák az extra alacsony nyomásértékeket, de könnyebben szabályozhatók; gyakran mérsékelt nyomást (magas tizenéves tartományban) eredményeznek, és általában glaukóma cseppekre van szükség a műtét után (www.brightfocus.org).
A szelepnélküli eszközök (Baerveldt/Molteno) nagyon alacsony, egyjegyű nyomást is elérhetnek, miután az elzáró lekötés feloldódik, de az elején átmeneti blokkolásra van szükség a biztonságos nyomás fenntartásához (eugs.org) (eugs.org).
A műtét utáni beállítások (varratok elvágása, stentek eltávolítása) lehetővé teszik az IOP finomhangolását nagyobb műtét nélkül.

Kiegészítő ciklodesztrukció

A ciklodesztruktív eljárások energiát (lézert vagy ultrahangot) használnak a sugártest – a csarnokvizet termelő szövet – részleges elpusztítására. A folyadéktermelés csökkentésével ezek a kezelések hozzájárulnak a szemnyomás csökkentéséhez. A ciklodesztrukciót általában előrehaladott, refrakter glaukóma esetén vagy akkor alkalmazzák, ha más műtétek sikertelenek voltak vagy nem lehetségesek. Az újabb módszerek (mint például a mikropulzusos ciklofotokoaguláció) célja a mellékhatások csökkentése rövid, ismétlődő lézerimpulzusok leadásával, amelyek kíméletesen melegítik a szövetet (www.nice.org.uk).

Gyakori ciklodesztruktív technikák:

Transzszklerális ciklodióda lézer: Dióda lézer szondát helyeznek a szem fehérjéjére (ínhártyára) a sugártest felett. Égési sérüléseket okoz az ínhártyán keresztül, zsugorítva a folyadéktermelő sejteket (www.hey.nhs.uk). A betegek gyakran helyi vagy általános érzéstelenítést kapnak a kényelem érdekében.
Mikropulzusos ciklofotokoaguláció: Ugyanazt a dióda lézerenergiát nagyon rövid impulzusokban adja le, lehetővé téve a szövet lehűlését az impulzusok között. Ez általában kevesebb gyulladást és fájdalmat okoz (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Endoszkópos ciklofotokoaguláció (ECP): Katarakta vagy más szemműtét során végzik, apró kamerát és lézert vezetnek be a szembe egy kis bemetszésen keresztül, hogy közvetlenül a sugártest nyúlványait célozzák.

A ciklodesztrukció kevésbé kiszámítható és általában kevésbé erős, mint a filtrációs műtét. Átlagosan 20–30%-kal csökkenti az IOP-t, és önmagában általában nem elegendő a nagyon alacsony egyjegyű értékek eléréséhez, de kiegészítheti más kezeléseket. A megmaradt látással rendelkező szemeknél az orvosok jellemzően konzervatív beállításokat vagy mikropulzusos kezelést alkalmaznak a hatékonyság és a biztonság egyensúlyának megőrzése érdekében.

A ciklodesztrukció kulcspontjai:

Ez egy nem invazív megközelítés, amely a folyadéktermelés csökkentésével „lecsökkenti a csapot” (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
A mikropulzusos módszerek kevesebb gyulladást és általában kevesebb komplikációt, például fájdalmat vagy károsodást okoznak, mint a hagyományos folyamatos hullámú ciklodióda (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Gyakori mellékhatások közé tartozik a gyulladás (iritis) és a potenciális látásvesztés, ha túlzott kezelés történik. Súlyos szövődmények (retina leválás, látásvesztés vagy akár ptízis) ritkák a modern protokollokkal, különösen a mikropulzusos eljárásnál. Mindazonáltal a ciklodesztrukciót gyakran olyan szemekre tartogatják, ahol a látás már korlátozott, vagy más műtétek sikertelenek voltak.

A biztonság, kockázatok és nyomon követés egyensúlyozása

A szemnyomás egyjegyű értékre csökkentése megvédheti a látást az előrehaladó glaukómában, de növeli a szövődmények esélyét is. Minden eljárásnak vannak kompromisszumai:

Trabekulektómia: Alacsony IOP-t érhet el hosszú távú implantátumok nélkül, de hordozza a túlzott szűrés kockázatait. A sebek szivároghatnak, és a blebek túl vékonyakká válhatnak. A hipotónia (túl alacsony nyomás) a trabekulektómia után hipotóniás makulopátiát okozhat – retinális redőket és torzult látást (www.reviewofophthalmology.com). Élethosszig tartó kockázata van a blebhez kapcsolódó fertőzésnek (blebitis vagy endoftalmitis), ha baktériumok jutnak a szembe a bleben keresztül. A pozitívum az, hogy a trabekulektómia gyakran a legalacsonyabb nyomásértékeket éri el az összes eljárás közül, különösen MMC-vel (www.eugs.org).
Csőimplantátumok: Általában biztonságosabb korai posztoperatív lefolyásuk van a hipotónia szempontjából, különösen a szelepes implantátumok esetében. Elkerülik a külső blebet is (így nincs bleb fertőzés, bár a csöveknek vannak más kockázatai, például szaruhártya érintés vagy csőelzáródás). A szelepnélküli shuntok, miután kinyíltak, még mindig túlzottan elvezethetnek, de a szakaszos elzárási technikák segítenek megelőzni a katasztrofális hipotóniát korán (eugs.org). A csőimplantátumok nem feltétlenül érik el olyan alacsony nyomást, mint a trabekulektómia, különösen, ha szelepesek, kivéve, ha gyógyszereket is adnak.
Ciklodesztrukció: A legkevésbé invazív sebészileg, de általában kevésbé csökkenti a nyomást is. Súlyos szövődmények, mint a látásvesztés ritkák megfelelő használat esetén, de az optimálisnál rosszabb válasz is lehetséges; gyakran több lézeres kezelésre van szükség. A ciklo nem jelent bleb- vagy csőspecifikus kockázatokat, de okozhat gyulladást, fájdalmat, vagy ritkán műtéti kudarcot, ha a szem folyadéktermelése túlságosan leáll.

Monitorozás intenzitása: Mindezek a műtétek szoros utánkövetést igényelnek, de az ütemezés eltérő lehet. A trabekulektómia betegek gyakran gyakori látogatásokat tesznek az első hetekben a szivárgó blebek vagy a hipotónia észlelésére. Sok sebész kezdetben hetente látja a trab betegeket, különösen, ha nagy mennyiségű MMC-t használtak. A korai (első 2 hét) hipotónia általában enyhe és elmúlhat, de bármilyen tartósan nagyon alacsony nyomás beavatkozást igényel (www.reviewofophthalmology.com). A csőimplantátummal élő betegeknek is rendszeres ellenőrzésekre van szükségük; a szelepnélküli shunt esetén a látogatások a lekötés várható feloldódásához igazodhatnak (~4–6 hét). A szelepes csőimplantátummal élő betegeket eleinte ritkábban láthatják, de még mindig szorosan, ha az IOP megugrik. A ciklo betegek általában nyomon követéseket igényelnek a nyomásválasz és a gyulladás monitorozására.

Látáskockázat: A túl alacsony IOP legfélelmetesebb látáskomplikációja a hipotóniás makulopátia: a retina redőződése, amely homályos látást okoz. Kezeletlenül ez tartós látásvesztéshez vezethet (www.reviewofophthalmology.com). Más kockázatok közé tartozik az érhártya leválás (folyadékrétegek a retina alatt) és a sekély elülső csarnok (a szem elülső része befelé omlik, ami lencse-szaruhártya érintkezést kockáztat). A magas szemnyomás (ha a műtét alul-szűr) szintén károsíthatja a látást. A sebészeknek egyensúlyban kell tartaniuk a „szükségesen alacsony” célt ezekkel a veszélyekkel szemben.

Általában ezek a tényezők azt jelentik, hogy a sebészek személyre szabják a tervet. Például egy fiatal beteg vagy egy uveitis/neovaszkuláris glaukómában szenvedő beteg nagyobb valószínűséggel hegesedik, és jobban járhat egy shunt-tel, mint egy trabekulektómiával (a hegesedés miatti kudarc elkerülése érdekében (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Ezzel szemben, ha egy betegnek már nagyon alacsony az IOP-ja és határterületen van a látása (pl. normál tenziós glaukóma), az orvosok erősebben törekednek a legalacsonyabb nyomásra, elfogadva az intenzív monitorozás és esetlegesen több műtét szükségességét.

Posztoperatív titrálás és beállítások

A műtét után az orvosok gyakran finomhangolják az új drenázst a kívánt nyomás eléréséhez. Ezek a beavatkozások nem további műtétek, hanem rendelői beállítások:

Varratbeállítások (trabekulektómia): Ha a szemnyomás a műtét ellenére magas marad, egy állítható varrat meglazítható, vagy egy kioldható varrat elvágható. Sok sebész olyan varratokkal rögzíti az ínhártya lebenyt, amelyek a műtét után manipulálhatók. Alternatív megoldásként a varratokat argon lézerrel (lézeres varratlysis) vághatják el a kötőhártyán keresztül. Ez növeli az elvezetést és csökkenti az IOP-t. Ezzel szemben, ha a szemnyomás túl alacsony, a sebészek megfordíthatják ezeket az intézkedéseket (lásd alább), vagy végül meghúzhatják a varratokat, ha glaukóma gyógyszereket kell újra bevezetni. Egy, a rögzített és a kioldható varratokat összehasonlító tanulmány megállapította, hogy mindkét technika hasonló nyomásértékeket ért el idővel, de a kioldható varratok nagyobb rugalmasságot biztosítottak, ha beállításokra volt szükség (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tűzés és bleb revízió (trabekulektómia): Ha a szűrőbleb hegesedik, és az IOP a műtét után megemelkedik, az orvosok bleb tűzést végezhetnek. Egy finom tűvel a sebész feltöri a kötőhártya alatti adhéziókat az áramlás helyreállítása érdekében. Ezt gyakran 5-FU injekciókkal párosítják a hegesedés csökkentése érdekében. A tűzés a leghatékonyabb az eredeti műtét után rövid idővel, mielőtt kiterjedt hegesedés alakulna ki (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Több hónappal vagy évvel a műtét után a tűzés sikeressége alacsonyabb. A bleb tűzés sikerességi aránya széles skálán mozog, de egy nagy sorozatban 1 év után körülbelül 67% volt a sikeresség, ha az IOP 16 Hgmm alatt maradt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Szelep/cső beállítások: A szelepes implantátumok általában nem igényelnek posztoperatív beállításokat, mivel a szelep végzi a legtöbb munkát. A szelepnélküli csövek azonban beállíthatók a lekötések vagy stentek kezelésével. Például egy Vicryl lekötés egy Baerveldt körül ütemezetten feloldódik, de egy belső nylon stent eltávolítható a rendelőben, ha a nyomás túl magas. Ahogy fentebb említettük, a sebészek hagyhatnak egy vékony nylon varratot (10-0) a cső körül. A klinikán egy lézerrel vagy mikro-műszerrel egyszerűen elvágható egy-egy hurok, lassan növelve az áramlást (eugs.org). Ha az IOP túl magas, több elzáródás feloldása csökkentheti azt; ha veszélyesen alacsony, mindkét varrat használható az áramlás lassítására.
Ciklo-újrakezelés: Ciklofotokoagulációval nincs „titrálás” a lézerbeállításokon kívül. Ha az IOP egy ülés után is magas marad, az orvosok ismételt kezelést tervezhetnek. Ha a nyomás túl alacsony (ritka), csak megfigyelni és kezelni lehet a komplikációkat, mivel a csökkent folyadéktermelés visszafordítására nincs mód.

A betegeknek tudniuk kell, hogy a posztoperatív látogatások kritikusak. A korai (napokon belüli) ellenőrzések segítenek a szivárgások vagy nyomásugrások észlelésében. Az első hónapban hetente lehetnek látogatások. A beállítások (varratok, tűzés) általában a klinikán történnek, nem a műtőben, de még mindig orvosi szakértelmet igényelnek.

A siker és a kudarc előrejelzői

Bizonyos tényezők növelik vagy csökkentik a nagyon alacsony nyomású műtét sikerességének valószínűségét:

Betegtényezők: A fiatalabb betegek általában gyorsabban gyógyulnak és erőteljesebben hegesednek, ami műtéti kudarcot okozhat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A rassz is számít: tanulmányok kimutatták, hogy az afrikai vagy latin-amerikai betegeknél magasabb a trabekulektómia kudarcának kockázata (több hegesedés). Az másodlagos glaukómában szenvedő betegek uveitis vagy neovaszkuláris betegség miatt szintén rosszabb eredményeket mutatnak, mivel a krónikus gyulladás heg szövetet okoz (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hasonlóképpen, bármely korábbi szemműtét vagy kötőhártya-gyulladás (korábbi glaukómaműtét, trauma stb. miatt) előre jelezheti egy új szűrőműtét kudarcát.
Szemnyomás kórtörténet: Érdekes módon az alacsonyabb preoperatív IOP előre jelezheti a csőimplantátumok kudarcát (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Ha a nyomás már alacsony, kevesebb a mozgástér az esésre, és törékeny szemet jelez.) Másrészt, a nagyon magas alap-IOP agresszívebb betegséget jelezhet, amely intenzívebb beavatkozást igényel.
Az implantátum típusa: Az összesített cső tanulmány szerint az Ahmed szelepek magasabb kudarcrátával rendelkeztek a Baerveldt shuntokhoz képest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Más szóval, a szelepnélküli csövek hajlamosabbak voltak a jobb szabályozás fenntartására (de az említett lekötések tűzésének szükségességével). Trabekulektómia esetén az erősebb antimetabolitok alkalmazása növeli az alacsony nyomás sikerességét, de növeli a szövődmények kockázatát is (www.reviewofophthalmology.com). A sebészeknek a megfelelő adagot kell választaniuk: például az MMC nagy területen, de rövidebb ideig tartó alkalmazása a kötőhártyán néha diffúz blebet eredményezhet alacsonyabb szövődményekkel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Posztoperatív beavatkozások: A beállítások időzítésének helyes meghatározása szintén előre jelezi a sikert. Tanulmányok kimutatták, hogy ha a szemnyomás közvetlenül a műtét vagy tűzés után az alacsony tizenéves tartományba (vagy alá) esik, az eredmények jobbak (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ezzel szemben, ha egy bleb lapos, fibrotikus, vagy az IOP magas marad a korai tűzés után, a siker esélye csökken.

Egyetlen előrejelző lista sem tökéletes. Minden beteg egyedi. Az orvosok ezeket a tényezőket használják annak becslésére, hogy milyen agresszíven kell kezelni. Például egy fiatal, súlyos uveitiszes glaukómában szenvedő beteget korán csőimplantátum felé terelhetnek, míg egy idősebb, előrehaladott nyílt zugú glaukómában szenvedő beteget erőteljes trabekulektómiával kezelhetnek.

A hipotónia korai felismerése és kezelése

A hipotónia azt jelenti, hogy a szemnyomás túl alacsony ahhoz, hogy a szem alakja és funkciója normális maradjon. Klinikailag a 6–8 Hgmm alatti nyomású szemet hipotóniásnak tekintik, de a károsodás általában ~5 Hgmm alatt következik be (glaucoma.org). A kulcsfontosságú korai veszély a hipotóniás makulopátia, ahol a retina (különösen a makula) redőket és duzzanatot fejleszt, károsítva a központi látást. Kezeletlenül a hipotóniás makulopátia tartós látásvesztést okozhat (www.reviewofophthalmology.com).

Az orvosok gyakori ellenőrzésekkel és egyértelmű cselekvési tervvel védekeznek a hipotónia ellen:

Monitorozás: Műtét után gyakran ellenőrizni kell a szemnyomást és a szemet. Még ha a látás rendben is tűnik, az alacsony nyomás alattomosan jelentkezhet. Az orvos tágítani fogja a pupillát, és megvizsgálja a retinát redők vagy leválások szempontjából. A betegeknek azonnal jelenteniük kell minden új homályosodást vagy látás torzulást.
Okok felderítése: A korai hipotónia (2 héten belül) gyakran seb szivárgásnak vagy túlzottan laza lebenynek köszönhető (www.reviewofophthalmology.com). Jelei közé tartozik a tapintásra nagyon puha szem, lapos vagy sekély elülső csarnok (az elülső csarnok részben összeomolhat), vagy folyadékszivárgás a szemfelszínen. Az orvosok gyakran fluoreszcein festékkel ellenőrzik a szivárgásokat. A késői hipotónia (hetek után) valószínűbb egy vékony bleb vagy egy nagyon szivárgó lebeny varratok miatt.
Kezdeti kezelés: Ha szivárgást észlelnek, konzervatív lépések segíthetnek. Például egy kötőhártya kontaktlencse tamponálhat egy kis kötőhártya-szivárgást (www.reviewofophthalmology.com). Ha a nyomás csak kissé alacsony, az orvosok akár olyan szemcseppet is használhatnak, amely csökkenti a csarnokvíz termelődését (például timolol), hogy enyhítse a bleb nyomását, és lehetővé tegye annak lezáródását (www.reviewofophthalmology.com). Ezek ellentmondásosnak tűnhetnek, de a szemfolyadék rövid távú csökkentése időt adhat a szivárgás gyógyulására. A szemet gyakran kötéssel és antibiotikumos cseppekkel látják el a fertőzés megelőzése érdekében. Ha a szivárgás fennáll, sebészeti javításra (kötőhártya varrás) vagy ragasztó alkalmazására lehet szükség.
A szem helyreállítása: Ha az elülső csarnok nagyon sekély, az orvos viszkoelasztikus anyagot vagy légbuborékot injektálhat a szem elülső részébe annak „újra nyomás alá helyezéséhez”, vagy kis paracentesist végezhet a szem mögötti folyadék (choroideális effúzió) eltávolítására. Cikloplég szemcseppek (például atropin) használhatók a sugártest ellazítására és normális helyzetének helyreállítására, ami növelheti a folyadéktermelést és mélyítheti a csarnokot.
Túlzott szűrés javítása: Ha a vérzés vagy szivárgás nem a probléma, és a szem egyszerűen túlzottan üríti a folyadékot egy átjárható bleben vagy csövön keresztül, sebészeti lépéseket tehetnek. Ez magában foglalja a kompressziós varratok elhelyezését az ínhártya lebenybe annak meghúzására, ahogyan egy orvos teheti a kötőhártya alatt vagy néha azon keresztül (www.reviewofophthalmology.com). A sebészek akár a beteg saját vérét is befecskendezhetik a blebbe, hogy hegesedést okozzanak, amely megvastagítja a bleb alját (ez segíthet, ha senki nem akar újabb műtétet) (www.reviewofophthalmology.com). Ez körülbelül az esetek felében működik.
Kötőhártya revízió: Késői szivárgások esetén (gyakran iszkémiás bleben) az orvosok gyakran kimetszik az egészségtelen bleb szövetet, és egészséges kötőhártyát varrnak a terület fölé (www.reviewofophthalmology.com). Ez visszateszi a nyomást, ezért a betegeket figyelmeztetni kell, hogy glaukómájuk rosszabbodhat, és az ilyen javítások után újra kezelésre szorulhatnak.
Csőspecifikus javítások: Ha egy cső túlzottan üríti a folyadékot (ritka, ha sebészileg lekötötték), részlegesen elzárható a cső varratokkal, vagy ha egy szelepes cső szivárog a lemez helyén, eltávolítható a szelepe. Ezek a lépések ritkák.

Mindvégig az a prioritás, hogy a nyomást visszaállítsuk egy biztonságosabb tartományba. A fent említett nagy tanulmányban a 6 hónapnál tovább tartó késői hipotónia gyakran visszafordíthatatlan retina károsodáshoz vezetett (www.reviewofophthalmology.com), ezért sürgős beavatkozásra van szükség, ha az alacsony nyomás fennáll.

Felhasználóbarát összefoglaló: Gondoljunk a hipotóniás szövődményekre úgy, mint a szem leeresztésére. „Be kell foltozni”, ha szivárog, vagy „be kell állítani a lefolyót”, ha túlzottan ürít. A gyakori javítások közé tartozik a szemtapasz vagy kontaktlencse kisebb szivárgások esetén, szteroid/gyógyszerváltás a kíméletes hegesedés elősegítésére, egyes varratok eltávolítása a nyomás emelésére, vagy akár egy gyors, kisebb műtét a lebeny újrahúzására. A betegeket bátorítani kell: ha látásváltozást vagy fájdalmat észlel glaukómaműtét után, azonnal hívja orvosát. A túl alacsony nyomás korai kezelése gyakran megakadályozza a tartós problémákat.

Következtetés

Néhány glaukómás betegnek nagyon alacsony, egyjegyű szemnyomásra van szüksége a látása megőrzéséhez (www.eugs.org) (journals.lww.com). Ennek biztonságos eléréséhez tapasztalt sebészekre, a technikák gondos megválasztására és szoros utánkövetésre van szükség. A trabekulektómia mitomicin C-vel gyakran a leghatékonyabb módja a nagyon alacsony IOP-k elérésének (www.eugs.org), de egyensúlyban kell tartani olyan intézkedésekkel (varratok, korlátozott MMC), hogy elkerülhető legyen a túlzott nyomásesés. A csőimplantátumok (különösen az ideiglenesen lekötött szelepnélküli típusok) egy másik lehetőséget kínálnak, ahol kissé magasabb nyomásértékért cserébe nagyobb korai stabilitás érhető el (eugs.org). A ciklodesztrukció kiegészítheti ezeket a műtéteket vagy tartalék megoldásként szolgálhat, bár önmagában ritkán elegendő az egyjegyű célnyomás eléréséhez (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).

A betegeknek és az orvosoknak együtt kell működniük: a kockázati tényezők (fiatalabb életkor, bizonyos glaukómatípusok) megértése segít az elvárások meghatározásában (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bármely alacsony IOP-t célzó műtét után a betegeknek részt kell venniük minden tervezett látogatáson, és gyorsan jelenteniük kell a problémákat. Éber monitorozással és beavatkozásokkal, például varratbeállításokkal vagy tűzéssel, a nagyon alacsony nyomás gyakran elérhető tartós károsodás nélkül. Mindenekelőtt a cél a látás megőrzése – és végstádiumú glaukómában az egyjegyű nyomásérték lehet az, ami szükséges, biztonságosan és türelmesen kezelve a szövődmények minimalizálása érdekében.