Mi okozza a glaukómát?

Megnövekedett szembelnyomás: A glaukóma fő oka

A glaukóma gyakran akkor kezdődik, amikor a csarnokvíz (a szem tiszta folyadéka) felhalmozódik, növelve az intraokuláris nyomást (IOP). Normális esetben ez a folyadék szabadon távozik a szem elülső részéből a trabekuláris hálózaton és egy másodlagos uveoscleralis útvonalon keresztül. Ha ezek a vízelvezető csatornák elzáródnak vagy kevésbé hatékonyak – az életkorral összefüggő változások vagy egyéb károsodások miatt – a folyadék nem tud elég gyorsan távozni, és a nyomás emelkedik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez a krónikus nyomás nyomást gyakorol a szem hátsó részén lévő látóidegre. Idővel az idegrostok (amelyek a látást az agyba továbbítják) összenyomódnak és elhalnak, ami a glaukóma klasszikus „kelyhesedését” és vakszemfoltokat eredményez. Például a MYOC gén mutációi hibásan hajtogatott fehérjét okoznak a trabekuláris hálózatban, ami növeli az IOP-t (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), közvetlenül illusztrálva, hogy a folyadékkiáramlási problémák hogyan vezetnek glaukómához.

Normális tenziójú glaukóma: A nyomáson túl

Nem minden glaukómás betegnek van magas szembelnyomása. A normális tenziójú glaukóma (NTG) esetén az IOP a normális tartományban marad, mégis látóidegkárosodás következik be. Kutatások szerint a látóideg csökkent véráramlása kulcsszerepet játszik. Az elégtelen szem- vagy agyi vérellátás (például érrendszeri betegség, éjszakai alacsony vérnyomás vagy migrén miatt) oxigénhiányt okoz az idegrostokban (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ezt alátámasztva, tanulmányok kimutatták, hogy az NTG-betegeknél gyakran jelentkeznek rossz keringés vagy szisztémás vérnyomásingadozás jelei, ami sebezhetőbbé teszi a látóideget. Egy másik elmélet szerint a látóideg körüli alacsony gerincvelői folyadék (CSF) nyomás növelheti a nyomáskülönbséget az idegfőn keresztül, összenyomva azt akkor is, ha a szembelnyomás „normális”. Valóban, az NTG-betegeknél alacsonyabb CSF-nyomást találtak, mint az egészséges embereknél (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Röviden, az NTG valószínűleg egy „rossz véráramlás/rossz folyadékkörnyezet” hatást foglal magában: a látóidegsejtek inherently érzékenyek, és olyan tényezők, mint az alacsony vér- vagy CSF-nyomás, valamint egyéb káros hatások, károsíthatják őket még magas IOP nélkül is (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A glaukóma genetikai okai

A családi anamnézis az egyik legerősebb kockázati tényező a glaukóma szempontjából (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Különböző glaukóma típusokhoz specifikus génmutációkat azonosítottak. A primer nyitott zugú glaukóma (POAG) esetében három gén emelkedik ki: a MYOC, az OPTN és a TBK1. A MYOC (az elsőként felfedezett glaukóma gén) a tipikus nyitott zugú esetek körülbelül 3-4%-áért felel, magas IOP-vel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A mutáns MYOC fehérje eltömíti a vízelvezető hálózatot, növelve a nyomást (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A másik két gén, az OPTN és a TBK1, mindegyike az esetek nagyjából 1%-át okozza, általában NTG (normális nyomású) betegeknél (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ezek a gének normális esetben segítik a sejtek hulladékeltávolítását és a túlélés szabályozását, így mutáció esetén károsíthatják a sejtek öntisztító folyamatait (autofágia) és idegsejt-pusztulást válthatnak ki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A veleszületett glaukóma (csecsemőknél és kisgyermekeknél megfigyelhető) vezető oka a CYP1B1 gén (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A CYP1B1 részt vesz a szem fejlődésében; a recesszív mutációk még születés előtt megzavarják a vízelvezető rendszert, így a nyomás korán felhalmozódik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A gyermekkorban jelentkező glaukómához kapcsolódó egyéb gének közé tartozik a FOXC1 és a PITX2, amelyek a szem/elülső struktúra fejlődését irányítják – ezek mutációi (gyakran Axenfeld-Rieger szindrómában) rendellenes szögeket és vízelvezetési blokkot okoznak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ritka TEK/ANGPT1 mutációk (amelyek a folyadékcsatornák kialakulásában vesznek részt a fejlődés során) szintén juvenilis glaukómát okozhatnak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A zárt zugú glaukóma genetikája bonyolultabb és kevésbé egyértelmű. Ez a forma inkább a szem alakjától (sekély elülső csarnok) függ, mint egyetlen géntől. Néhány tanulmány olyan kulcsfontosságú variánsokat talált, amelyek befolyásolják a szem fejlődését vagy a kötőszövetet (pl. az MFRP, MMP9, HGF, NOS3 és HSPA1A/HSP70 variánsokat összefüggésbe hozták zárt zugú glaukómával egyes populációkban) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A gyakorlatban a zárt zugú glaukóma gyakran halmozódik a családokban az örökölt szem anatómia és a rassz miatt (lásd alább).

Még ha nem is található specifikus gén, a glaukómás szülő vagy testvér jelenléte jelentősen növeli az egyén kockázatát. Például a glaukómás betegek elsőfokú rokonainak körülbelül 22%-os élettartam kockázata volt, szemben a családi anamnézis nélküli emberek 2-3%-ával (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez mutatja, hogy a családi tényezők (gének plusz közös környezet) mennyire erős kockázati tényezők.

Egyéb hozzájáruló kockázati tényezők

Életkor: A glaukóma kockázata az életkorral nő, különösen 40-50 év után (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etnikai hovatartozás: Az afrikai származású emberek körében magasabb a nyitott zugú glaukóma aránya, míg a kelet-ázsiaiak és az inuitok sokkal nagyobb zárt zugú glaukóma kockázattal rendelkeznek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Például a zárt zugú glaukóma előfordulása aránytalanul magas az idősebb ázsiai populációkban (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Refrakciós hiba: A távollátás (hyperopia) megrövidíti a szemet és elrejti a vízelvezető zugot (növelve a zárt zugú glaukóma kockázatát), míg a súlyos rövidlátás (myopia) megnyújtja a látóideg rostokat, növelve a nyitott zugú glaukóma kockázatát (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Vékony szaruhártya: A vékonyabb centrális szaruhártya az igazi IOP alulbecsléséhez vezet, és úgy tűnik, összefüggésbe hozható a látóideg nagyobb sebezhetőségével (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Cukorbetegség: A cukorbetegeknél kissé magasabb lehet a nyitott zugú glaukóma kockázata – a magas vércukorszint érzékenyebbé teheti az idegrostokat a károsodásra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Az eredmények vegyesek, de néhány meta-analízis magasabb glaukóma arányt mutatott cukorbetegeknél.)
Krónikus kortikoszteroid-használat: A szteroid szemcseppek vagy szisztémás szteroidok gyakran növelik az IOP-t, másodlagos nyitott zugú glaukómát váltva ki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Durván az uveitisben vagy asztmában szteroidot szedő személyek egyharmada válhat szteroid-reagálóvá, veszélyes IOP-kiugrásokkal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Szem sérülése: A trauma hegesítheti vagy szakíthatja a vízelvezető zugot (pl. zug recesszió), ami hónapokkal vagy évekkel később glaukómához vezethet (www.ncbi.nlm.nih.gov). Még a tompa ütés (sportból vagy balesetből) is glaukóma kockázatot hordoz, mivel az értékes kiáramlási struktúrák helyrehozhatatlanul károsodhatnak (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Gyulladásos állapotok: A krónikus uveitis (az írisz vagy a sugártest gyulladása) gyakran emelkedett IOP-t okoz. A gyulladásos sejtek és törmelékek eltömíthetik a trabekuláris hálózatot, és hegesedésből ragacsos synechiák alakulhatnak ki, amelyek elzárják a zugot (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Valóban, egy áttekintés szerint az uveitisben szenvedő betegek körülbelül 20%-ánál alakult ki glaukóma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), és az uveitisben szenvedő szemek akár egyharmadánál is nő a nyomás a szteroid kezelés miatt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az autoimmun betegségek (szarkoidózis, juvenilis arthritis stb.) hasonlóan növelik a glaukóma kockázatát krónikus szemgyulladás révén (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ezeknek a kockázati tényezőknek az kombinálása segít az orvosoknak azonosítani a magas kockázatú betegeket. Például egy idős embert, aki erős családi glaukóma anamnézissel, magas vérnyomás problémákkal és vékony szaruhártyával rendelkezik, nagyon szorosan figyelemmel kísérnének, még akkor is, ha a jelenlegi IOP határértéknek tűnik.

Agy és test kapcsolatai: Glaukóma mint neurodegeneráció

Új kutatások szerint a glaukóma nem csupán „magas nyomás”, hanem összetett neurodegeneratív betegség. Főbb megállapítások:

Oxidatív stressz: A retinális és vízelvezető szövetek oxidatív károsodás jeleit mutatják glaukómás betegeknél (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A túlzott szabadgyökök (ROS) károsíthatják a retinális ganglionsejteket, sőt merevebbé tehetik a trabekuláris hálózatot (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), növelve a kiáramlási ellenállást. Az étrendi alacsony antioxidáns tápanyagokat magasabb glaukóma kockázattal hozták összefüggésbe populációs tanulmányokban (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mitokondriális diszfunkció: A látóidegben lévő idegsejtek magas energiaigényűek, ezért a mitokondriális egészség kritikus. A glaukómás betegek RGC-i gyakran mutatnak károsodáshoz kapcsolódó mitokondriális jeleket, amelyek gyulladást és sejthalált váltanak ki (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Például az OPTN vagy TBK1 mutációk okozta hibás mitofágia (a régi mitokondriumok sejtes újrahasznosítása) közvetlenül károsíthatja az RGC-ket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neurogyulladás: A retinában lévő támasztósejtek (glia) krónikusan aktiválódnak glaukómában, citokineket és károsító anyagokat szabadítva fel, amelyek elpusztítják a neuronokat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A mikrogliális és asztrocita aktivációt ma már az idegkárosodás korai lépésének tekintik, nem pedig mellékterméknek. Lényegében egy alacsony szintű autoimmun-szerű folyamat súlyosbíthatja a látóideg sérülését (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Bél-szem immun tengely: Még távoli rendszerek is szerepet játszhatnak. Egy 2024-es tanulmány kimutatta, hogy a glaukómás betegeknél specifikus bélmikrobióta-változások tapasztalhatók, amelyek előkészíthetik az immunrendszert a szemidegek megtámadására (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A bélből származó T-sejtek keresztbe reagálhatnak a retinális antigénekkel (ún. „bél-retina tengely”), ami arra utal, hogy a bél egészsége és az immunitás befolyásolja a glaukóma kialakulását (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Összefoglalva, a tudósok ma már a glaukómát az Alzheimer-kórhoz hasonló betegségnek tekintik – metabolikus, immunológiai és öregedéssel kapcsolatos tényezőket is magában foglalva –, nem csupán egy szemészeti „vízszerelési problémának” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukóma altípusok: Különböző kiváltó okok különböző szemeknél

Primer nyitott zugú glaukóma (POAG): A leggyakoribb forma. Nyitott vízelvezető zuggal rendelkezik, azonban a trabekuláris hálózat rosszul működik. Okai közé tartoznak az örökletes TM problémák (pl. MYOC gén) és a fent említett kockázati tényezők. Különösen érintettek az afroamerikai és spanyol ajkú emberek, valamint az idősebb felnőttek. A POAG általában lassan fejlődik, enyhe kezdeti tünetekkel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Primer zárt zugú glaukóma (PACG): Itt az írisz a vízelvezető zughoz nyomódik vagy húzódik, hirtelen elzárva a kiáramlást. Ez okozhat akut magasnyomásos rohamokat (szemfájdalom, glória, hányás) vagy krónikus károsodást. Hajlamosító tényezők anatómiai jellegűek: hypermetropiás (távollátó) szemek rövid elülső-hátsó hosszal, vastag lencsékkel vagy sekély elülső csarnokokkal. A kelet-ázsiai és inuit populációkban sokkal magasabb a PACG aránya (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A szem méretét és fejlődését befolyásoló géneket (pl. MFRP, COL11A1, CYP1B1 variánsok nanophthalmosban) is feltételeztek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tükrözve a szem alakjának örökölt természetét.
Normális tenziójú glaukóma: Gyakran a POAG alcsoportjának tekintik, azzal a kivétellel, hogy az IOP következetesen a normális tartományban van. Mint említettük, az NTG valószínűleg nem nyomáshoz kapcsolódó okokból ered: véráramlási problémák, autoimmunitás vagy CSF nyomás problémák (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A betegek gyakran idősebbek, érrendszeri betegségekben vagy migrénben szenvedhetnek, és látóidegük különösen érzékenynek tűnhet még átlagos nyomás alatt is.
Szekunder glaukóma: Ez akkor fordul elő, amikor egy másik szemészeti állapot okozza a glaukómát. Gyakori példák közé tartozik az uveitis okozta glaukóma (gyulladásból) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), a szteroid indukálta glaukóma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) és a trauma okozta glaukóma (www.ncbi.nlm.nih.gov). Minden szekunder altípus a kiváltó ok mechanizmusát követi: pl. zug recessziós glaukóma sérülés után, neovaszkuláris glaukóma cukorbetegség után (új erek blokkolják a zugot) stb. Az ok (gyulladás, szteroidok, sérülés) ismerete kulcsfontosságú a kezeléshez.
Veleszületett és juvenilis glaukóma: Ezek csecsemőknél vagy kisgyermekeknél jelentkeznek. A vízelvezető zug fejlődési hibáiból erednek. A genetika jelentős tényező: a CYP1B1 mutációk okozzák az igazi veleszületett glaukóma számos esetét, és a betegség gyakran autoszomális recesszív (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Szindrómás esetek (Axenfeld-Rieger, aniridia) a FOXC1 vagy PITX2 mutációk miatt szintén korai glaukómához vezetnek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A gyermekkori glaukóma családi anamnézise drámaian növelheti az újszülöttek kockázatát, ezért az érintett gyermekek testvéreit nagyon korán szűrik.

Összefoglalás

A glaukómát számos mechanizmus vezérli. Bár az elzáródott csarnokvíz-elvezetésből eredő magas szembelnyomás a leggyakoribb ok, az idegkárosodást okozhatja rossz véráramlás, immunológiai tényezők és genetikai hajlam is. A glaukóma kockázata magasabb az idősebbeknél, bizonyos etnikai csoportokba tartozóknál, családi anamnézissel rendelkezőknél vagy speciális génmutációkat hordozóknál (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Feltörekvő bizonyítékok szerint a glaukóma egy neurodegeneratív állapot, ahol az oxidatív stressz, a gyulladás, sőt még a bélmikrobiom is hozzájárul a betegséghez. Ezeknek az okoknak a megértése – a molekuláris útvonalaktól a szisztémás hatásokig – segít az orvosoknak azonosítani, kik vannak a legnagyobb kockázatnak kitéve, és új kezeléseket mutat a nyomáscsökkentésen túl. A kockázatnak kitett egyének (családtagok, szteroidot szedő betegek, anatómiai kockázattal rendelkezők) éber szűrése az IOP és a szisztémás egészség kezelésével kombinálva kínálja a legjobb esélyt a „látás csendes tolvaja” megelőzésére.