Mi a szűkzugú glaukóma?

Mi a szűkzugú glaukóma?

Az elsődleges glaukómát (zöldhályogot) általában „nyitott zugú” glaukómaként tartják számon, ahol a szem elvezető rendszere (a szaruhártya és az írisz közötti zugban található trabekuláris hálózat) nyitva marad. A szűkzugú glaukóma – más néven zárt zugú glaukóma – más. Ezekben a szemekben a szem elülső része zsúfolt: az írisz (a színes rész) túl közel helyezkedik el az elvezető zughoz, elzárva a folyadék kiáramlását. Az elvezető szövet apró pórusai részlegesen vagy teljesen elzáródhatnak az írisz által. Ez megakadályozza a csarnokvíz normális elvezetését, és gyorsan megemeli a szemnyomást (intraokuláris nyomás, vagy IOP) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Nyitott zugú glaukóma esetén a nyomás általában lassan, évek alatt emelkedik, és fokozatosan károsítja az idegeket. Ezzel szemben a szűk zugok hirtelen csapdába ejthetik a folyadékot, órák alatt az egekbe emelve az IOP-t – ez a kiugró érték kezeletlenül nagyon gyorsan elpusztíthatja a látóidegrostokat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A szemben lévő magas nyomás visszafordíthatatlan látásvesztéshez vezethet, ha nem enyhítik. Valójában tanulmányok szerint a zárt zugú glaukóma sokkal gyakrabban okoz vakságot, mint a nyitott zugú betegség (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bár a nyitott zugú glaukómához képest ritka, a zugzáródásos rohamok katasztrofálisak lehetnek. Ez az egyik valódi szembetegségi vészhelyzet, mivel kezeletlenül órákon belül elveszíthető a látás (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anatómia: Zárt zug vs. nyitott zug

A szűk zugok megértéséhez képzeljük el a szem elülső csarnokát (a szaruhártya és az írisz közötti teret) egy tálként. Nyitott zugú glaukóma esetén ez a tál elég mély ahhoz, hogy a folyadék (a csarnokvíz) könnyedén áramoljon át a periférián lévő zugon. Szűkzugú glaukóma esetén a tál belső fala (írisz) előrefelé hajlik a külső fal (szaruhártya) felé. Ez lapítja és szűkíti azt a zugot, amelyen keresztül a folyadék elvezetődik (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A szemészek hasznos módon határozzák meg a zugzáródást az alapján, hogy az írisz mennyire érinti a trabekuláris hálózatot. Ha a hálózat több mint fele blokkolva van az írisz érintkezése miatt, a zug „zártnak” minősül (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A gyakorlatban az orvosok gonioszkópiát – egy speciális, tükrökkel ellátott kontaktlencsét – használnak, hogy fényt irányítsanak a zugba, és megnézzék, mennyire nyitott az (eyewiki.org). Gonioszkópiával láthatják, hogy az írisz beleütközik-e az elvezető helybe. Röviden, a zárt zugú glaukóma azt jelenti, hogy az elvezető út fizikailag beszűkült vagy elzáródott az írisz által, míg a nyitott zugú glaukóma azt jelenti, hogy az út nyitva marad, de más módon eltömődik vagy hatástalanná válik.

A zugzáródásos betegség spektruma

A szűk zugok fokozatosak. Néhány ember „zugzáródás gyanús”, anatómiailag szűk zugokkal rendelkezik, de még nincs glaukóma károsodás. Másoknál krónikus vagy akut záródás alakul ki.

• Szűk zugok (zugzáródás gyanús)

  Néhány szem egyszerűen természetesen sekély elülső csarnokkal rendelkezik. Ezek a szemek veszélyeztetettek: az írisz közelebb van a zughoz a normálisnál, de a folyadék még mindig elvezetődik (bár kissé lassabban). Sok ember, akinek szűk zugai vannak, soha nem tapasztal tüneteket vagy látásvesztést. Őket „gyanúsaknak” vagy „pre-glaukómásoknak” nevezzük. Vizsgálat során szűk zugokkal rendelkeznek, de a nyomás és az idegek egészsége normális marad. Az ilyen szemek monitorozásra és gyakran megelőző kezelésre szorulnak, mert valódi zugzáródássá fejlődhetnek.

• Krónikus zárt zugú glaukóma (szubakut, alattomos)

  Idővel a szűk zug szinechiákat (írisz-összenövéseket) – olyan területeket, ahol az írisz hozzátapad a hálózathoz – alakíthat ki. Ez fokozatosan blokkolhatja az elvezetést. A krónikus zárt zugú glaukóma gyakran figyelmeztető fájdalom nélkül jelentkezik. A betegek lassan veszítik el perifériás látásukat, hasonlóan a nyitott zugú glaukómához (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sajnos gyakran későn diagnosztizálják. Mivel kevésbé drámai, a krónikus zugzáródást gyakran tévesztik össze a szokásos nyitott zugú glaukómával. Sok szakértő azonban megjegyzi, hogy a kicsi, távollátó (hipermetróp) szemek hajlamosak rá, és hogy az ázsiai populációkban különösen magas az aránya (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Valójában egyes ázsiai és inuit közösségekben a szűk zugok nagyon gyakoriak a természetesen sekélyebb szemek miatt (www.optometrists.org).

• Akut zugzáródásos krízis (szemészeti vészhelyzet)

  Ez a klasszikus „szemroham”. Hirtelen az írisz előreugrik, és teljesen elzárja az elvezető zugot, gyakran valamilyen kiváltó tényező hatására (lásd alább). Akut roham esetén a szem egyáltalán nem tudja elvezetni a folyadékot. A szem belsejében a nyomás nagyon magasra szökhet (gyakran >50–60 Hgmm). Az eredmény intenzív, látásvesztést okozó vészhelyzet. A betegek súlyos, lüktető szemfájdalmat, fejfájást, hányingert/hányást tapasztalnak (www.optometrists.org). A látás drámaian homályossá válik és „tejes” lesz, ahogy a szaruhártya sejtjei megduzzadnak a nyomás miatt. Az emberek „glóriákat” vagy szivárványos gyűrűket írnak le a fények körül (www.optometrists.org). A pupilla félig tágult és reakcióképtelen lehet. A szisztémás tünetek miatt sok beteg először sürgősségi osztályra kerül, néha tévesen migrénnek, sztróknak vagy hasi fájdalomnak diagnosztizálják (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kezeletlenül órákon belül a látóideg maradandó károsodást szenvedhet.

Az akut zugzáródás az egyik egyetlen valódi szemészeti vészhelyzet: az orvosok hangsúlyozzák, hogy a nyomás gyors enyhítése általában jó felépüléshez vezet, de a késlekedés visszafordíthatatlan vakságot jelenthet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A krízis ijesztő, de ha gyorsan kezelik, jobb a prognózisa, mint a krónikus záródásnak.

Kockázati tényezők és kiváltó okok

Bizonyos szemek anatómiájukból adódóan hajlamosak a zugzáródásra. A legfontosabb kockázati tényezők a következők:

• Hipermetrópia (Távollátás): A távollátó embereknek rövidebb a szemgolyójuk és természetesen sekélyebb az elülső csarnokuk. Ez előre tolja az íriszt. Tanulmányok kimutatták, hogy a távollátó szemek sokkal nagyobb valószínűséggel alakítanak ki szűk zugokat (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Életkor és lencsenövekedés: Ahogy öregszünk, a szemben lévő lencse vastagabbá válik. A vastagabb lencse zsúfolttá teszi a szem elülső részét, az íriszt közelebb tolja a szaruhártyához és szűkíti a zugot. Így a zugzáródásos glaukóma általában 50-60 éves kor után jelentkezik (www.optometrists.org).
• Nem: A nőknek átlagosan szűkebbek az elvezető zugjaik (gyakran kisebb szemeik miatt), ami fogékonyabbá teszi őket. Nagy tanulmányok szerint a nők körülbelül 2-4-szer nagyobb valószínűséggel kapnak zugzáródásos glaukómát, mint a férfiak (www.optometrists.org). (Egy nagy amerikai tanulmány szerint a szűk zugú betegség körülbelül 3-szor annyi kaukázusi nőt érintett, mint férfit (www.optometrists.org).)
• Etnikum/Származás: Az ázsiai vagy inuit (eszkimó) származású emberek körében különösen magas a szűk zugok aránya. Például a kelet-ázsiai populációkban akár tízszer magasabb is lehet a zugzáródás prevalenciája az európaiakhoz képest (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az inuit és más északi őslakos csoportok hasonlóan sekélyebb szem anatómiával rendelkeznek. Ezekben a populációkban a genetikai tényezők rövidebb szemeket, vastagabb lencséket és szűkebb zugokat eredményeznek.
• Családi kórtörténet: Van egy örökletes komponens. A családi kórtörténet gyanút ébreszt.

Ezen kívül bizonyos viselkedési formák és gyógyszerek kiválthatnak akut rohamot egy olyan személynél, akinek már meglévő szűk zugai vannak:

• Homályos világítás vagy sötét szobák: Sötétben a pupilla természetesen kitágul. Amikor a pupilla megnő, a középső-perifériás írisz felgyűlik és elzárhatja a zugot egy szűk szemben. Egy egyszerű sötét mozi vagy sötét hálószoba kiválthatja a záródást.
• Pupillát tágító gyógyszerek: Sok általánosan használt gyógyszernek van antikolinerg vagy szimpatomimetikus hatása, amely tágítja a pupillát. Például a vény nélkül kapható megfázás elleni gyógyszerek és egyes antihisztamin tabletták (melyek antikolinerg tulajdonságokkal rendelkeznek) kiválthatnak rohamot (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az orrdugulás elleni szerek, antidepresszánsok, bizonyos antipszichotikumok és Parkinson-kór elleni gyógyszerek (amelyek tágíthatják a pupillát) is bűnösök lehetnek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Még más szemvizsgálatokhoz adott szemcseppek – vagy a fényt csökkentő rutin napszemüvegek – is kiválthatnak zugzáródást egy érzékeny szemben. Valójában a cukorbetegeknél (akiknek rutinszerűen tágítják pupillájukat szűrés céljából) végzett kutatások kimutatták, hogy körülbelül 0,04%-uk akut rohamot szenvedett tágítás után – ez egy kis szám, de elegendő ahhoz, hogy óvatosságot indokoljon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A lényeg az, hogy bármikor, amikor a pupilla megnagyobbodik, az írisz felgyűlik és szűkíti a zugot ezekben a szemekben.
• Egyéb kiváltó tényezők: A hosszan tartó ágyban fekvés sötétben (pl. műtét utáni felépülés), bizonyos migrén gyógyszerek és a pupillát tágító illegális drogok is kiváltó okok lehetnek.

Ezeknek a kiváltó tényezőknek a megértése kulcsfontosságú: a szűk zugokkal rendelkező betegeket gyakran figyelmeztetik, hogy kerüljék a fájdalmas pupillatágítást vagy a sötét szobákat.

Tünetek és lefolyás

A tünetek attól függnek, mennyire akut a záródás:

• Krónikus zugzáródás: Kezdetben jellemzően nincs fájdalom. Lehet, hogy nincsenek észrevehető tünetek egészen addig, amíg jelentős látásvesztés nem következik be. Egyes betegek nagyon későn észlelhetnek fokozatos homályosodást vagy perifériás látótér-kieséseket. Esetenként előfordulhatnak időszakos fejfájások vagy enyhe fájdalom (gyakran migrénnek vagy orrmelléküreg-gyulladásnak tulajdonítva). Lassan kialakuló glóriák vagy enyhe vörösség észrevétlenül jelentkezhet. Mivel a krónikus záródás alattomos, gyakran csak rutinszemészeti vizsgálatok során derül ki, amikor idegkárosodást vagy nyomásnövekedést mutatnak ki.

• Akut zugzáródásos roham: Ez drámai. A betegek elviselhetetlen szemfájdalmat és olyan súlyos fejfájást jelentettek, amelyet gyakran életük legrosszabb fájdalmaként írnak le (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A szem vörös, a látás homályos (néha csak kézmozdulatok érzékelése), és a szaruhártya duzzanata miatt színes glóriákat láthat a fények körül (www.optometrists.org). A hányinger és hányás rendkívül gyakori; sok tanulmányban az akut betegek több mint fele rosszul érzi magát, annyira, hogy sürgősségi osztályra megy, migrénre vagy gyomorhurutra gondolva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vizsgálatkor az érintett szem „kőkeménynek” tapintható a nagyon magas nyomás miatt. A pupilla gyakran félig tágult és rögzült.

Az akut roham enyhítése után a szemnek még lehet maradandó látóidegkárosodása, és tartósan szűk maradhat. Fontos, hogy még egyetlen normális nyomásmérés sem zárja ki a zugzáródást: a zug időszakosan záródhat és nyitódhat. Ezért hangsúlyozzuk a zug vizsgálatát, ahelyett, hogy egyetlen nyomásmérésre támaszkodnánk.

A szűk zugok diagnosztizálása

A zugzáródás csak az elvezető zug megtekintésével diagnosztizálható. Az aranystandard a gonioszkópia. Az orvos érzésteleníti a szemet, egy speciális tükrös kontaktlencsét helyez a szaruhártyára, majd egy réslámpa mikroszkóp segítségével közvetlenül megtekinti, mennyire nyitott a zug (eyewiki.org). A gonioszkópia képes osztályozni a zugot (nyitott, szűk vagy zárt) és azonosítani az írisz-hálózat közötti összenövéseket (szinechiákat).

Mivel a gonioszkópia szakértelmet igényel, újabb teszteket is alkalmazhatnak:

• Elülső szegmentum optikai koherencia tomográfia (AS-OCT): Ez egy kamera, amely érintés nélkül keresztmetszeti képet készít a szem elülső részéről. Gyorsan meg tudja mérni a zug szélességét több ponton. Az AS-OCT hasznos a szűréshez (ha elérhető), és dokumentálhatja, hogy a zug mekkora része nyitott. Azonban nem mutat vért vagy finomabb részleteket, mint amennyire egyes lézerek képesek.

• Ultrahangos biomikroszkópia (UBM): Ez a nagyfrekvenciás ultrahang az írisz mögötti mélyebb struktúrákat is képes leképezni. Különösen hasznos a „plató írisz” diagnosztizálására, egy olyan állapotra, ahol az íriszgyök konfigurációja záródást okoz még lézeres lyuk után is. Ha az orvos plató íriszre gyanakszik, az UBM megerősítheti azt, és javasolhat további lézeres kezelést (iridoplasztika).

• Provokációs tesztelés: Néhány esetben az orvosok provokációs teszteket alkalmazhatnak a pupillatágítás kiváltására (például sötét szobai teszt vagy tágító cseppek ellenőrzött körülmények között), hogy lássák, emelkedik-e a nyomás. Ezt óvatosan végzik, mert rohamot válthat ki.

Gyakran az orvosok végeznek perifériás elülső szinechia ellenőrzést (maradandó írisz-összenövéseket keresve) és mérik az elülső csarnok mélységét. Egy egyszerű réslámpa vizsgálat árnyékolással felfedheti a sekély csarnokokat. Azonban a definitív zugképező technikákra (mint a gonioszkópia vagy az AS-OCT) van szükség a diagnózishoz.

Végül, ha egy betegnek az egyik szemén akut rohama volt, az orvos mindig ellenőrzi a másik szemet. A szűk zugok gyakran kétoldaliak, ezért a másik szem profilaktikus kezelését (például lézeres iridotómia) gyakran megvitatják.

Kezelési lehetőségek

Mivel a zugzáródás anatómiáról szól, sok kezelés célja a szűk terület megnyitása vagy megkerülése. A kezelési stratégiák a következők:

• Orvosi nyomáscsökkentés: Akut roham esetén az első lépés az IOP azonnali csökkentése gyógyszerekkel. Ez gyakran magában foglalja az orális karboanhidráz-gátlókat (például acetazolamid), ozmotikus diuretikumokat (például intravénás mannitolt) és helyi cseppeket (béta-blokkolók, alfa-agonisták stb.). Ezek segítenek csökkenteni a nyomást, de nem oldják meg az alapul szolgáló elzáródást. A pilokarpin szemcseppeket korábban használták, mert szűkítik a pupillát, elhúzva az íriszt a zugtól (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Azonban a pilokarpin fájdalmas lehet, és nagyon magas nyomás esetén nem működik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), és akut roham esetén kiesett a kegyből (mert egyeseknél feszesebbé teheti a lencse/írisz appozíciót).

• Lézeres perifériás iridotómia (LPI): Ez a sarokkő profilaktikus és első vonalbeli kezelés. Lézerrel (általában Nd:YAG vagy Argon) egy apró lyukat hoznak létre a perifériás íriszben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez a lyuk alternatív utat biztosít a folyadék számára, kiegyenlítve a nyomást az írisz hátsó és elülső része között. Kiegyensúlyozott nyomás mellett az írisz általában ellaposodik, és elhúzódik az elvezető hálózattól. Lényegében az LPI megszünteti a pupilláris blokkot, amely sok zugzáródást okoz. Gyors ambuláns beavatkozás (gyakran minden veszélyeztetett szemen elvégzik). Az LPI nem csökkenti azonnal a meglévő nyomást, de megelőzi a jövőbeni zugzáródásos rohamokat. A betegek néha átmeneti villanásokat látnak, vagy kisebb gyulladást tapasztalnak utána; szükség lehet egy második lézeres ülésre, ha az írisz nagyon sötét vagy vastag. Még LPI után is szükség van utókövetésre, mert bár drámaian csökkenti a kockázatot, nem abszolút gyógyír.

• Lézeres perifériás iridoplasztika: Egyes esetekben (különösen plató írisz esetén) lézerrel az írisz perifériáján (égési sérüléseket okozva az írisz külső részén) lehet összehúzni és elhúzni a zugtól. Ezt általában akkor végzik, ha az LPI önmagában nem nyitja meg elegendő mértékben a zugot.

• Lencseextrakció (szürkehályog műtét): A kristályos lencse eltávolítását (még ha nem is szürkehályogos) egyre inkább a végleges kezelésnek tekintik. A vastag lencse eltávolításával és egy vékony műlencsével való helyettesítésével az elülső csarnok mélyül, és a zug észrevehetően kiszélesedik. A klinikai vizsgálatok most azt mutatják, hogy a korai lencseextrakció megelőzheti a progressziót a krónikus zugzáródásban, és jelentősen megnyithatja a zugot (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sok idősebb betegnél a szürkehályog műtét természetesen eltávolítja a problémás lencsét. Másoknál elektív tiszta lencseextrakció (glaukóma lencse műtét) javasolható. Az előnye az egyszeri, hosszú távú megoldás; hátránya a szemműtét.

• Perifériás iridektómia (sebészi): Ez az LPI nem lézeres változata. Műtőben egy kis sebészi lyukasztót vagy ollót használnak az írisz egy darabjának eltávolítására. Ugyanazt a célt éri el, mint az LPI lyuk. Ritkán első vonalbeli kezelés, de szükség lehet rá, ha a lézer nem képes behatolni (nagyon sötét/barna írisz), vagy ha egy akut roham nem oldódik gyorsan.

• Goniosynechialysis: Krónikus esetekben, amikor az írisz tartósan hozzátapadt a zughoz, a sebészek goniosynechialysist végezhetnek. Ez magában foglalja az összenövések fizikai megszakítását (mikrohurok segítségével mikroszkóp alatt) a zug újbóli megnyitása érdekében. Gyakran kombinálják szürkehályog műtéttel.

• Egyéb elvezető műtét: Ha a glaukómás károsodás előrehaladott, egyes betegeknek végül standard glaukóma műtétekre (trabeculectomia, söntök stb.) lehet szükségük a nyomás szabályozására. De ezek kevésbé gyakoriak, mint a nyitott zugú esetekben, mivel a zugzáródás korai enyhítése általában megelőzi a legsúlyosabb károsodást.

Összességében, bármely feltételezett akut roham első lépése az azonnali nyomáscsökkentés (gyógyszeresen) és a gyors lézeres iridotómia, amint a szaruhártya elég tiszta. Az első szemroham után a legtöbb szakember LPI-t végez a másik szemen, ha az szűk, hogy megelőzze a rohamot ott.

Gyakori tévhitek és legfontosabb tudnivalók

• A „szűk zugok” nem azonosak a glaukómával – még. Egy személynek lehetnek szűk zugai vizsgálat során (anatómiai kockázat), de mégis normális szemnyomással és egészséges idegekkel rendelkezhet. Az ilyen eseteket „zugzáródás gyanús” vagy „elsődleges zugzáródás, ha nincs károsodás” néven ismerjük. Csak akkor válik glaukómává, ha látóidegkárosodás vagy látótérvesztés következik be.
• Az egyszeri normális nyomás nem jelenti azt, hogy biztonságban vagy. A zugzáródás lehet időszakos, vagy hirtelen alakulhat ki. Valaki mehet a rendelőbe normális IOP-vel, és mégis lehet veszélyesen szűk zugja. Ezért ellenőrzik a szemorvosok a zug konfigurációját, nem csak a nyomást mérik.
• A lézeres iridotómia megelőző intézkedés, nem abszolút gyógyír. A lyuk készítése az íriszben nagymértékben csökkenti az akut roham esélyét, de nem garantálja, hogy soha nem lesz szükség további kezelésre. A zug anatómiáját továbbra is figyelni kell. Néhány betegnek később további lézeres vagy sebészeti beavatkozásra lehet szüksége, ha a helyzet megváltozik.
• Ha az egyik szemen volt roham, a másik szem nagy kockázatú. Sok beteg úgy gondolja: „A bal szememen volt, a jobb szemem rendben van.” Valójában az anatómiai szűkület általában mindkét szemben jelen van. A másik szemen gyakran végeznek profilaktikus iridotómiát, vagy legalábbis szoros megfigyelés alatt tartják (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• A korai szűrés hatékony. Ellentétben a nyitott zugú glaukómával, amely valóban elrejtőzik késői stádiumig, a szűk zugok diagnosztizálhatók bármilyen károsodás előtt. Ez azt jelenti, hogy megelőzhetünk egy rohamot rutin szemvizsgálatokkal, amelyek magukban foglalják a zug felmérését. Világszerte a késleltetett diagnózis szükségtelen vakságot okoz a zugzáródásból (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De ha a szemorvosok keresik, a zugzáródás a glaukóma egyik leginkább „megelőzhető és kezelhető” formája.

Összefoglalva, a szűkzugú (zárt zugú) glaukóma a glaukóma egy anatómiailag elkülönülő formája, ahol az írisz elzárja a szem elvezető zugját. Évek alatt csendesen károsíthatja a látást, vagy hirtelen, magas nyomású rohamokat okozhat, amelyek azonnali ellátást igényelnek. A betegek számára a tudás kincse az, hogy nagyon jól kezelhető – általában az írisz lézeres megnyitásával – és gyakran megelőzhető időben történő felismeréssel. Bárki, aki a leírt kockázati tényezőkkel rendelkezik (öregedés, távollátás, családi kórtörténet vagy ázsiai származás), győződjön meg arról, hogy átfogó szemvizsgálaton esik át, amely magában foglalja a zug értékelését.

A tudatosság és a modern kezelések révén a zugzáródásos glaukómának nem kell ahhoz a súlyos vaksághoz vezetnie, amelyet még mindig okoz.

Források: A klinikai bizonyítékok és tanulmányok dokumentálták a fenti megállapításokat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) többek között.