A szem véráramlásának helyreállítása a látás segítésére
A glaukómát általában szemnyomás-problémának tartják, de a közelmúltbeli kutatások azt mutatják, hogy az optikai ideg véráramlása is számít. Az új képalkotó módszerek (mint például az OCT-Angiográfia, vagy OCT-A) lehetővé teszik az orvosok számára, hogy a retina és az optikai ideg apró hajszálereit lássák. Glaukóma esetén ezek a hajszálerek gyakran elvékonyodnak. Valójában a vizsgálatok azt mutatják, hogy a kevesebb véredényű szemek általában rosszabb látásvizsgálati eredményekkel járnak. Például egy OCT-A tanulmány kimutatta, hogy az optikai ideg körüli érsűrűség minden 1%-os csökkenése körülbelül 0,6 decibellel rosszabb látótér-eredménnyel járt【Source 1】. Ez a tanulmány azt is megállapította, hogy az érsűrűség és a látás közötti összefüggés még erősebb volt, mint az idegstruktúrával. Hasonlóképpen, a makula (központi retina) OCT-A vizsgálata kevesebb véredényt mutat glaukómában, és ez a veszteség korrelál a rosszabb központi látással【Source 2】. Röviden, a gyengébb retina véráramlású szemek általában rosszabb vizuális funkcióval rendelkeznek.
Ha a csökkent véráramlás része a glaukómának, akkor a nagy kérdés az: Segíthet-e a véráramlás javítása a látáson? A kutatók olyan kezeléseket vizsgálnak, amelyek fokozzák az okuláris perfúziót. Az egyik osztály a Rho-kináz (ROCK) inhibitorok – új szemcseppek (mint például a netarsudil és a ripasudil), amelyek nemcsak csökkentik a nyomást, hanem ellazítják a kis véredényeket és növelik a véráramlást. Állatkísérletek kimutatták, hogy a ROCK inhibitorok helyi alkalmazása hirtelen megnöveli az optikai idegfő perfúzióját az értágulás révén【Source 4】【Source 5】. Sőt, egy emberi vizsgálatban, ahol OCT-A-t használtak, egy csepp ripasudil átlagosan körülbelül 12%-kal növelte a peripapilláris kapilláris sűrűséget, míg egy összehasonlító csepp (brimonidin) nem változtatta meg a véráramlást【Source 6】. Ez megerősíti, hogy a ROCK inhibitorok javíthatják a retina véráramlását élő betegekben.
Azonban vajon ez jobb látást eredményez-e? Eddig a helyreállított látásra vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. Például egy tanulmány glaukómás betegeket vizsgált, akiknél műtétet végeztek a szemnyomás csökkentésére. Hat hónappal később az OCT-A az optikai ideg kapilláris sűrűségének 12%-os növekedését és az alacsony perfúziós területek 15%-os csökkenését mutatta【Source 3】. De a látótér-vizsgálataik (a látásvesztés mérése) lényegében nem mutattak jelentős változást ebben az időszakban【Source 3】. Más szóval, a véráramlás javult, de a standard vizsgálatokon nem láttunk egyértelmű ugrást a látásban. Hasonlóképpen, bár a ROCK inhibitorok javítják a véráramlást, még nincsenek erős jelentések arról, hogy a betegek kizárólag ezek használatával visszanyerték volna a látásukat. Lehet, hogy a károsodott idegsejtek nem tudják gyorsan visszanyerni a funkciójukat, vagy a javulás hosszabb időt vesz igénybe, vagy csak enyhe károsodás esetén következik be.
A vérnyomás is kulcsszerepet játszik. A szem perfúziója az okuláris perfúziós nyomástól függ (a vérnyomás és a szemnyomás közötti különbség). Összességében a bizonyítékok „U-alakú” összefüggésre utalnak: mind a nagyon magas, mind a nagyon alacsony vérnyomás súlyosbíthatja a glaukómát【Source 9】. Különösen fontos, ami éjszaka történik. A normális nyomású glaukómában (ahol a szemnyomás normális) szenvedő betegek vizsgálatai azt találták, hogy azok a betegek, akiknek a vérnyomása jelentősen csökken alvás közben, gyorsabban veszítenek látásukból. Például egy kísérlet kimutatta, hogy minden éjszaka, amikor az átlagos artériás nyomás 10 Hgmm-rel a nappali szint alá esett, több látótér-vesztést jósolt【Source 7】. Egy friss áttekintés megerősíti, hogy a vérnyomás nagy esései vagy ingadozásai 24 óra alatt – például túlzott éjszakai vérnyomásesés – erősen összefüggnek a glaukóma gyorsabb progressziójával【Source 9】. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az orvosok igyekeznek elkerülni, hogy a glaukómás betegek éjszaka veszélyesen alacsony nyomással rendelkezzenek (például vérnyomáscsökkentő gyógyszerek vagy sóbevitel módosításával). Eddig kevés bizonyíték van arra, hogy az alacsony éjszakai vérnyomás egyszerű emelése helyreállítaná a látást, de úgy vélik, hogy lassíthatja a további látásvesztést.
Nehéz elkülöníteni a véráramlás és a szemnyomás hatásait. Sok kezelés (például műtét vagy cseppek) esetén az IOP és a perfúzió együtt változik. A kutatók gondos vizsgálati terveket használnak ennek tisztázására. Például egy műtét utáni OCT-A tanulmány megjegyezte, hogy a javult retina véráramlás nem egyszerűen korrelált a nyomáscsökkenés mértékével【Source 3】 – ami más tényezőkre utal. Egy másik elemzésben, azoknak a szemeknek, amelyeknél nagyobb mértékben nőtt a mély optikai ideg perfúziója műtét után, sokkal lassabb volt a látótér-romlása, mint azoknak a szemeknek, amelyeknél nem【Source 10】. Ez a fajta megállapítás arra utal, hogy a perfúziót javító kezelések valóban védhetik a látást, a nyomásra gyakorolt hatásokon túl. A jövőbeli vizsgálatok összehasonlíthatnak két terápiát, amelyek ugyanolyan jól csökkentik az IOP-t, de eltérő vaskuláris hatásokkal rendelkeznek, hogy lássák, melyik vezet jobb vizuális eredményekhez.
Mi a helyzet azzal, hogy megjósoljuk, ki javulhat? Az orvosok most érrendszeri végpontokat javasolnak a gyógyulás markereiként. Maguk az OCT-A metrikák is jelöltek. Például egy „alacsony perfúziós terület” (a normális kapillárisokkal nem rendelkező zónák) jelentősen zsugorodott a műtét után a jobb eredményekkel járó szemekben【Source 3】. Egy tanulmányban az optikai ideg azon szektorai, amelyek még vastag idegrostokkal rendelkeztek (kevésbé sérültek), voltak azok, ahol a kapilláris perfúzió a legjobban helyreállt【Source 3】. Ez azt sugallja, hogy ha egy szemben még vannak részben ép idegterületek némi véráramlással, akkor a perfúzió fokozása lehetővé teheti a funkció visszatérését. Hosszabb távú vizsgálatok megjegyezték, hogy az alacsonyabb alapértékű érsűrűséggel rendelkező szemeknek rosszabbak voltak az eredményeik【Source 10】. Tehát az alapértékű OCT-A mérések jelezhetik, mennyi látás menthető meg a véráramlás javításával. A gyakorlatban az innovatív vizsgálati végpontok közé tartozhatnak az OCT-A érsűrűség-változásai, a perfundált kapilláris terület javulásai, vagy az okuláris perfúziós nyomás mérései 24 óra alatt. Ha ezek változnak a terápia után, megjósolhatják, hogy az optikai idegszövet életképes marad-e. A funkcionális vizsgálatok, mint például a mintázott elektroretinogram (a ganglionsejtek működését vizsgáló laboratóriumi teszt) perfúziós képalkotással kombinálva szintén segíthetnek a gyógyulási képesség felmérésében kutatási környezetben.
Összefoglalva, az okuláris perfúzió helyreállítása ígéretes ötlet, de még nem bizonyított gyógymód. Az OCT-A képalkotás erős összefüggést mutat a csökkent véráramlás és a súlyosabb glaukóma között. Az olyan gyógyszerek, mint a ROCK inhibitorok, és a gondos vérnyomás-szabályozás javíthatják a szem véráramlását, és a korai vizsgálatok azt mutatják, hogy ezek a kezelések lassítják vagy csökkentik a további károsodást egyes betegeknél. Azonban még hiányoznak a látásvesztés visszafordítására vonatkozó megalapozott bizonyítékok. A véráramlás hatásait specifikusan elkülönítő klinikai vizsgálatok tervezése kihívást jelent. Végső soron az érrendszeri egészségre való odafigyelés – a standard szemnyomás-szabályozás mellett – ésszerű tanács a glaukómás betegek számára. A jövőbeli kutatások, amelyek OCT-A-t és más véráramlás-méréseket használnak, feltárhatják, mely szemek nyerhetik vissza a funkciójukat, ha a keringés javul. A mai betegek számára a legfontosabb üzenet: Tartsa kontroll alatt a szemnyomását, de beszéljen orvosával az általános érrendszeri egészségéről is. Kerülje el, hogy a vérnyomása túl alacsonyra essen éjszaka, és kérdezze meg, hogy vannak-e új terápiák, amelyek segíthetnek a szem keringésén. Folyamatban lévő tanulmányok vizsgálják ezeket az ötleteket, így a közeljövőben tisztább válaszokat kaphatunk arra, hogy a „perfúzió helyreállítása” valóban visszaállíthatja-e a látást.