A lipidek és az ateroszklerózis megértése glaukóma esetén

A glaukóma leginkább magas szembelnyomással járó betegségként ismert, de a kutatók egyre inkább tudatában vannak annak, hogy az érrendszer egészsége is szerepet játszik. Különösen a koleszterin és a kapcsolódó vérzsírok (lipidek) befolyásolhatják a látóideget ellátó apró artériákat. A hagyományos koleszterin vizsgálatok az LDL–koleszterin (LDL-C) – gyakran „rossz” koleszterinnek nevezett – értékét adják meg, de az újabb mérési módszerek, mint az apolipoprotein B (ApoB) és a nem-HDL koleszterin teljesebb képet adhatnak az ateroszklerotikus kockázatról. Minden LDL részecske egy ApoB fehérjét hordoz, így az ApoB mérése lényegében a potenciálisan káros részecskék számát adja meg. A nem-HDL koleszterin (összkoleszterin mínusz HDL „jó” koleszterin) magában foglalja az LDL-ben és más érelzáró részecskékben lévő összes koleszterint. Tanulmányok azt mutatják, hogy ezek a markerek gyakran jobban tükrözik a szív- (és ér-) betegségek kockázatát, mint önmagában az LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Például, egy friss szakértői konszenzus megjegyezte, hogy „az ApoB…az aterogén lipoprotein részecskék teljes koncentrációját reprezentálja” és „pontosabban tükrözi az aterogén terhelést”, mint az LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Más szóval, ha sok apró LDL részecskéje van, az LDL-C értéke (amennyi koleszterint hordoznak) normálisnak tűnhet, de az ApoB magas lenne – ez egy rejtett kockázat. Hasonlóképpen, a nem-HDL koleszterin lefedi az LDL, VLDL és remnans részecskékben lévő összes koleszterint, ami szintén jobban nyomon követi a kockázatot. Egy meta-analízis azt találta, hogy az ApoB volt a legerősebb kardiovaszkuláris kockázati előrejelző, amelyet a nem-HDL-C követett, az LDL-C pedig a leggyengébb volt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A gyakorlatban, ha egy személy LDL-C és ApoB (vagy nem-HDL-C) értékei eltérnek, az orvosok a magasabb értéket tekintik a valódi kockázati indikátornak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A betegek számára ez azt jelenti, hogy az egyszerű tesztek hatékonyabban használhatók. A standard lipid panel összkoleszterint, HDL-t, LDL-t (általában számítottat) és triglicerideket mutat. A nem-HDL koleszterint ekkor Ön is kiszámíthatja (összkoleszterin mínusz HDL) külön laborvizsgálat nélkül. Az ApoB vérvizsgálattal mérhető (bár alapértelmezetten nem feltétlenül része), és az ApoB szintjei közvetlenül tükrözik, hány káros részecske kering. Ezzel szemben az ApoA1 – a HDL fő fehérjéje (a „jó koleszterin”) – védő részecskéket jelez. (A magasabb ApoB/ApoA1 arány több „rossz” részecskét jelent a „jó” részecskékhez képest.) Bár a szemnyomás (IOP) továbbra is a glaukóma fő módosítható kockázata, ezek a lipoprotein mérések segítenek felderíteni a rejtett érrendszeri kockázatot, amely befolyásolhatja a látóideget.

A lipidek és a glaukóma közötti összefüggésre vonatkozó bizonyítékok

Számos tanulmány kimutatta, hogy a glaukómás betegek gyakran kedvezőtlenebb koleszterinprofillal rendelkeznek. Általában a glaukómás betegek hajlamosak magasabb összkoleszterinszinttel és alacsonyabb HDL („jó”) koleszterinszinttel rendelkezni a nem glaukómás emberekhez képest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Például, egy szisztematikus áttekintés szerint a glaukómás betegek átlagosan körülbelül 8 mg/dL-lel magasabb összkoleszterinszinttel és körülbelül 2 mg/dL-lel alacsonyabb HDL-lel rendelkeztek (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Egy képalkotó vizsgálat kimutatta, hogy a glaukómás betegeknek szignifikánsan magasabb LDL-C és összkoleszterinszintjük volt, mint az azonos korú kontrolloknak, emellett alacsonyabb okuláris perfúziós nyomásuk és HDL szintjük (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ebben a vizsgálatban a szem színes Doppler véráramlási vizsgálatai megerősítették, hogy a glaukómás betegeknél lassabb volt a véráramlási sebesség a retina ereiben, ami csökkent látóideg-perfúzióra utal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fontos, hogy a koleszterinszint-különbségek statisztikailag összefüggésben álltak ezekkel a véráramlási változásokkal – ahogy az LDL-C és a trigliceridek emelkedtek, az okuláris véráramlás csökkent. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a magas LDL és összkoleszterin kéz a kézben járhat a glaukómában megfigyelhető alulperfúziós látóideggel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A lipoprotein altípusok részletesebb elemzései is ezt a mintázatot mutatják. Egy friss kínai betegeken végzett vizsgálatban azok, akik nyitott zugú glaukómában szenvedtek és magas LDL-C szinttel rendelkeztek, szignifikánsan magasabb nem-HDL koleszterin-, kis sűrűségű LDL-, és oxidált LDL-szinttel bírtak, mint a magas LDL-C szintű kontrollok (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egyszerűbben fogalmazva, a már magas koleszterinszinttel rendelkező emberek közül a glaukómásoknak még több „rossz” koleszterinfrakciójuk volt, beleértve több olyan kis LDL-részecskét, amelyek behatolnak az érfalakba. Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy ezek az aterogén részecskék korreláltak a vékonyabb retina idegrostréteggel – a glaukómás károsodás szerkezeti markereivel.

Másrészről, a védő HDL-hez kapcsolódó tényezők hiányosnak tűnnek glaukóma esetén. Genetikai vizsgálatok összefüggésbe hozták a koleszterin-anyagcserében szerepet játszó géneket (mint például az ABCA1, amely segíti a HDL betöltését) a glaukóma kockázatával (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egy elemzés pedig megjegyezte, hogy az egészséges étrend és testmozgás hiánya – amelyek kulcsfontosságú tényezők a lipidprofil javításában – magasabb glaukóma kockázattal járt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Valóban, egy nagy spanyol kohorszvizsgálat kimutatta, hogy azok az emberek, akik „mediterrán” egészséges életmódot követtek (nem dohányoztak, mozogtak, jól táplálkoztak stb.), drámaian alacsonyabb glaukóma aránnyal rendelkeztek: a legegészségesebb csoportnak feleakkora volt a glaukóma kockázata, mint a legkevésbé egészséges csoportnak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez arra utal, hogy ugyanazok a szokások, amelyek csökkentik a szívbetegségek kockázatát (a vérzsírok javításával), a látást is védik.

Összefoglalva, a bizonyítékok arra utalnak, hogy a súlyos „aterogén” lipoprotein terhelés – magas apoB/nem-HDL – hozzájárulhat a glaukómához. Valószínű, hogy amikor a testben lévő artériák egészségtelenek, a látóideget tápláló apró erek is károsodnak. A krónikusan magas koleszterinszint mikrovaszkuláris károsodást és szűkületet okozhat, ami iszkémiához (rossz véráramláshoz) vezet a látóidegfőben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Idővel ez a mikrovaszkuláris elégtelenség növelheti a retina ganglionsejtekre nehezedő stresszt, potenciálisan súlyosbítva a látótérkiesést.

Kardiovaszkuláris célok: Milyen szintekre kell törekednünk?

Mivel ezek a lipid részecskék a szívbetegségeket is okozzák, a kardiológiai irányelvek hasznos célokat adnak nekünk. Hagyományosan az orvosok LDL koleszterin célokat állítottak be (pl. <70 mg/dL magas kockázatú betegeknél) a kardiovaszkuláris események csökkentése érdekében. A legújabb irányelvek és szakértői testületek hangsúlyozzák a nem-HDL koleszterint és az ApoB-t is. A gyakorlatban a nem-HDL célok általában körülbelül 30 mg/dL-lel magasabbak, mint az LDL célok (például, ha az LDL cél 70, a nem-HDL cél ~100). Egyes szakértői szervek explicit ApoB küszöbértékeket javasoltak. Például a National Lipid Association (NLA) intenzívebb terápiát javasol, ha az ApoB továbbra is körülbelül 60 mg/dL felett marad nagyon magas kockázatú betegeknél (szívbetegségben, stroke-ban vagy familiáris magas koleszterinszintben szenvedők), 70 mg/dL magas kockázatú, és 90 mg/dL mérsékelt kockázatú betegeknél (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Összehasonlításképpen, ugyanezen irányelvek 55–100 mg/dL LDL célokat és 85–130 mg/dL nem-HDL célokat javasolnak ezekre a kategóriákra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Gyakorlati példaként, a körülbelül 130 mg/dL feletti ApoB szint a 90. percentilis körül van, és olyan kockázatnövelő tényezőnek számít, amely agresszív kezelést indokol (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A betegek számára ezek a számok azt jelentik: ha orvosa ApoB-tesztet végez, egy magas kockázatú személynél a ~80–90 mg/dL feletti értékek általában erősebb lipidszint-csökkentő terápia (sztatinok, ezetimib, PCSK9-gátlók vagy életmódbeli változtatások) megbeszélését indokolnák. A nem-HDL koleszterin könnyen nyomon követhető egy standard lipidjelentésen (csak az összkoleszterin mínusz HDL). Ha a nem-HDL szintje körülbelül 100–160 mg/dL felett van (a kockázati szinttől függően), az orvosok agresszívebben fognak kezelni. A HDL koleszterinnek ideális esetben magasabbnak kell lennie (40–50 mg/dL felett), és az alacsony ApoB/ApoA1 arány (ami több HDL-t jelent az LDL-hez képest) jobbnak számít.

Fontos, hogy bárki tehet ezeknek az értékeknek a javításáért. A standard vérvizsgálatok könnyen megadják az LDL, HDL, összkoleszterin és triglicerid értékeket. Laboratóriuma vagy orvosa ezután kiszámíthatja a nem-HDL-t (külön költség nélkül). Az ApoB tesztelés külön kérést igényelhet, de sok laboratórium kínálja, és egyre gyakrabban téríti meg a biztosító. Miután megvannak az eredmények, Ön és orvosa összehasonlíthatja azokat az irányelvekben meghatározott célokkal. Ha az értékek a célérték felett vannak, életmódbeli változtatások (diéta, testmozgás, dohányzásról való leszokás) és gyógyszerek is alkalmazhatók a biztonságosabb szintek eléréséhez.

A jobb érrendszeri egészség segíti a látását

Miért fontos mindez a glaukóma szempontjából? Mert a jó kardiovaszkuláris egészség stabil véráramlást biztosít a látóidegnek és a retinának. A látóideg apró artériáktól (hátsó ciliáris és retina artériák) függ az oxigénellátás szempontjából. Ha a nagy artériák elzáródnak, vagy ha a vérnyomás túlságosan leesik, az ideg rossz perfúziótól szenvedhet. Valóban, számos nagy tanulmány kimutatta, hogy az alacsony okuláris perfúziós nyomás (a vérnyomás és a szemnyomás közötti különbség) állandó kockázati tényezője a glaukóma kialakulásának és progressziójának (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Röviden, ha a szem vérnyomása alacsony (vagy az erei szűkek), a látóideg károsodásának kockázata nő.

Az érrendszeri egészség javítása segíthet stabilizálni a látóteret. Például, a Doppler ultrahangot használó tanulmányok összefüggésbe hozták a szem artériáiban mért lassabb véráramlást a glaukómás betegek gyorsabb látótérkiesésével (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez arra utal, hogy bármi, ami elzárja vagy szűkíti ezeket a kis ereket – legyen szó szisztémás ateroszklerózisról vagy a vérnyomás ingadozásáról – felgyorsíthatja a látásvesztést. Ezzel szemben az erek tisztán tartása (egészséges lipidekkel és vérnyomással) segít fenntartani a látóideg perfúzióját. Gyakorlati szempontból azok a betegek, akik kontrollálják koleszterinszintjüket, vérnyomásukat és vércukorszintjüket, gyakran stabilabb glaukómával rendelkeznek. Egy hosszú távú tanulmány még azt is kimutatta, hogy azok a glaukómás betegek, akiknek alacsonyabb volt a véráramlás a szem artériáiban, gyorsabban romlottak, mint azok, akiknek egészségesebb volt az áramlás (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Továbbá, a szisztémás kockázati tényezők kezelése védelmet nyújt a kardiovaszkuláris betegségek ellen is, amelyekre a glaukómás betegek hajlamosak. A glaukómás betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki szívbetegség a következő években (www.nature.com), és az egészséges életmód vagy a magas vérnyomás, magas koleszterinszint vagy cukorbetegség kezelése csökkenti ezt a kockázatot. Például a UK Biobank vizsgálatban a glaukómás betegeknek körülbelül 19%-kal nagyobb esélyük volt egy súlyos szívbetegségre 9 év alatt, de azok a glaukómás betegek, akik egészséges életmódot folytattak (diéta, testmozgás, nem dohányoztak), jelentősen csökkentették ezt a kockázatot (www.nature.com). A szívre nehezedő terhelés csökkentése általában a véráramlás javítását jelenti az egész testben, beleértve a szemeket is.

Összefoglalva, a jobb lipidprofilok és az általános érrendszeri egészség elérése kettős előnnyel jár. Az LDL, nem-HDL és ApoB célok elérése nemcsak az aneurizma és a szívroham kockázatát csökkenti, hanem biztosíthatja azt is, hogy a látóideg megkapja a szükséges vért. Bár a glaukóma fő kezelése továbbra is a szemnyomás csökkentése, az aterogén lipidek szabályozása csak segíthet. A betegek gyakran tapasztalják, hogy amint a koleszterinszint és a vérnyomás kontroll alatt van, szemészük stabilabb látóteret észlel minden vizsgálaton.

Mit tehet Ön?

• Végeztesse el a megfelelő vizsgálatokat. Egy rutinszerű lipid panel (összkoleszterin, HDL, LDL, TG) jó kiindulópont. Ön is kiszámíthatja a nem-HDL koleszterint (összkoleszterin mínusz HDL). Kérjen orvosától ApoB vérvizsgálatot, ha magas az LDL-je vagy más kockázatai vannak; ezt ma már általában meg lehet rendelni és fedezi a biztosító. Összefüggésben, a nagyon konzervatív célok magas kockázatú betegeknél: ApoB <60–70 mg/dL; nem-HDL <85–100 mg/dL; és LDL <55–70 mg/dL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kevésbé szigorú célok érvényesek, ha az általános kockázat alacsonyabb. Még ha magasabb értékekkel is kezd, ezek felé az irányelvek felé való törekvés bizonyítottan előnyös az artériák számára.

• Értelmezze bölcsen az eredményeket. Ha az ApoB vagy a nem-HDL aránytalanul magas az LDL-hez képest, vegye komolyan. Például, egyes embereknek „normális” az LDL-C-jük, de magas az ApoB-jük, mert az LDL-részecskéik kicsik és számosak; ez egy észrevétlen kockázat. Orvosa a legmagasabb kockázati markert veszi figyelembe a terápia kiválasztásakor. Sok orvos ma már sztatinokat vagy más gyógyszereket használ az LDL és a nem-HDL csökkentésére, ami az ApoB-t is csökkenti (mivel minden aterogén részecske csökken a kezeléssel).

• Összpontosítson az életmódra. A diéta, a testmozgás és a szokások számítanak. A szívbarát étrend (mediterrán, alacsony telített zsírban és cukorban) javíthatja az összes lipidértéket. A halban, dióban, zöldségekben és teljes kiőrlésű gabonákban gazdag étrend, vaj helyett olívaolajjal, hajlamos emelni a HDL-t és csökkenteni az LDL/ApoB-t. A dohányzásról való leszokás és az egészséges testsúly fenntartása szintén emeli a HDL-t (jó koleszterin) és csökkenti a triglicerideket. Egy nagyszabású tanulmányban a legegészségesebb életmódot folytató résztvevőknek körülbelül feleakkora volt a glaukóma kockázata, mint a legkevésbé egészséges szokásokkal rendelkezőknek (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Kövesse nyomon a véráramlást és a vérnyomást. Rendszeresen ellenőrizze a vérnyomását. Az éjszakai alacsony vérnyomás (éjszakai hipotónia) problémát jelenthet a glaukóma szempontjából, ezért gondoskodjon róla, hogy a nyomás ne essen túl alacsonyra (orvosa tanácsot adhat ebben). Néhány glaukómás beteg ellenőrzi az okuláris perfúzióját; olyan egyszerű dolgok, mint a megfelelő hidratáltság fenntartása és a hirtelen vérnyomásesések elkerülése (pl. gyógyszerek vagy dehidratáció miatt) ésszerűek.

• Dolgozzon együtt szemészével. Tájékoztassa szemészét koleszterin- és vérnyomásállapotáról. Ha magas az LDL vagy az ApoB szintje, beszélje meg, hogy a kezelés intenzívebbé tétele (diéta, sztatin stb.) hogyan segítheti a szeme egészségét is. Ossza meg a látótérvizsgálati eredményeit és említse meg az esetleges érrendszeri problémákat – néha a szemész és a háziorvos összehangolhatja a munkát annak érdekében, hogy az LDL vagy ApoB célok elég agresszívek legyenek.

Röviden, gondoljon a glaukóma ellátására a szívgyógyászatival párhuzamosan. A finomított lipid tesztek (nem-HDL, ApoB) segítenek feltárni a rejtett kockázatokat, amelyeket az LDL önmagában figyelmen kívül hagyhat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A szívbarát lipid célok elérése nemcsak a stroke vagy szívroham kockázatát csökkenti, hanem segít abban is, hogy a látóideg megfelelő véráramlást kapjon. Amikor az erek tiszták és a nyomás stabil, a glaukóma általában lassabban progrediál, megőrizve a látóteret. Dolgozzon szorosan orvosaival e célok eléréséért – az érrendszeri egészségre való odafigyelés ugyanolyan sokat segíthet a szemének, mint a szívének.

Hivatkozások: A koleszterin és a glaukóma közötti összefüggéseket vizsgáló tanulmányok magukban foglalják az általános koleszterinanalíziseket (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), az erek képalkotó vizsgálatát glaukómában (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), és nagy kohorszanalíziseket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Szakértői áttekintések magyarázzák, hogyan tükrözi az ApoB és a nem-HDL a részecskeszámot és a kockázatot (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Releváns kardiológiai irányelvek és konszenzus dokumentumok adnak kezelési küszöbértékeket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Lásd a beágyazott hivatkozásokat az egyes források részleteiért.)

.