Bevezetés
A glaukóma gyakran tünetmentesen fejlődik, csendesen károsítva a látóideget és szűkítve a látóteret (azaz a teljes látásunkat). A rendszeres látótér-vizsgálat elengedhetetlen a látásvesztés korai felismeréséhez. Ezek a tesztek feltérképezik, mit látunk, amikor egyenesen előre nézünk, segítve az orvosokat a glaukóma monitorozásában és a kezelés módosításában. A látótér-vizsgálatok működésükben és mérési szempontjaikban nagyban eltérnek. A Standard Automatikus Perimetria (SAP) – amelyet Humphrey Field Analyzer készülékkel végeznek – a leggyakoribb vizsgálat a klinikákon (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Specializált periméterek és új technológiák (például virtuális valóság vagy tablet alkalmazások) is megjelennek. Minden módszernek megvannak az erősségei és korlátai a sebesség, a kényelem, a pontosság és a korai felismerés szempontjából. Ez a cikk áttekinti a glaukóma látótér-vizsgálatainak fő típusait: hogyan működnek, mit mérnek és miben különböznek. Segít a betegeknek megérteni azokat a vizsgálatokat, amelyekkel találkozhatnak, és útmutatót nyújt az orvosoknak, hogy melyik eszköz felel meg legjobban a különböző igényeknek.
Hagyományos látótér-vizsgálat
Automatikus statikus perimetria (Humphrey, Octopus)
A Humphrey Field Analyzer (HFA) és hasonló gépek (pl. Octopus) statikus automatizált perimetriát végeznek, ami a jelenlegi klinikai standard (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ezekben a tál alakú eszközökben a páciens egy rögzített központi pontra néz, miközben kis fényfoltok jelennek meg egyenként a látótér különböző pontjain (jellemzően a középponttól számított 24°-os vagy 30°-os tartományban). Minden egyes folt esetén a páciens megnyom egy gombot, ha látja a fényt. A gép automatikusan állítja a fény intenzitását („küszöbérték”), hogy megtalálja a leggyengébb látható foltot minden egyes ponton. Szemkövetés és véletlenszerű „ellenőrző” próbák (pl. néha nem jelenik meg fény) ellenőrzik a megbízhatóságot. A SAP fehér-fehér ingereket használ, azaz szürke fényeket fehér háttéren (www.ncbi.nlm.nih.gov). A beépített adatbázis összehasonlítja a páciens érzékenységi térképét a normál értékekkel. Az eredmények olyan mérőszámokat tartalmaznak, mint a Mean Deviation (MD) és egy látótér index, amelyek összefoglalják, mennyi látás veszett el összesen. A gyakorlatban a SAP észleli és követi a klasszikus glaukómás defektusokat (például orr lépcsőket vagy íves scotomákat), és mutatja a progressziót az idő múlásával (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
A statikus perimetria rendkívül kvantitatív, de vannak hátrányai. A vizsgálat szemenként 5–10 percig tarthat, koncentrációt igényelve (a páciensek néha elfáradnak vagy elvonják a figyelmüket) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A fáradtságból, kimerültségből vagy figyelmetlenségből eredő hibákat („hamis pozitív” vagy „hamis negatív” eredmények) nyomon követik, de a variabilitás továbbra is problémát jelent (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A gyakorlatban sok páciensnek több vizsgálatra van szüksége, mielőtt stabil alapvonalat találnának. Pozitívum, hogy a SAP eredményei jól érthetőek: a klinikusok tudják, hogyan értelmezzék az HFA nyomatot. Speciális algoritmusok, mint a SITA Fast vagy SITA Faster, felgyorsítják a vizsgálatot, miközben pontos eredményeket biztosítanak (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Újabb SAP protokollok (pl. extra centrális tesztpontok hozzáadása) javíthatják a korai felismerést és csökkenthetik a vizsgálati időt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Összességében az automatizált statikus perimetria a glaukómaellátás alapköve.
Manuális (kinetikus) perimetria – Goldmann periméter
A számítógépek előtt a Goldmann perimetria volt a standard. Egy képzett technikus manuálisan mozgatott egy rögzített méretű és intenzitású erős fényt egy félgömb alakú tálon keresztül. A páciens jelzett, amikor először látta a mozgó fényt, izoptérákat (azonos érzékenységű vonalakat) rajzolva a látótérben. Ez a kinetikus módszer könnyen képes volt nagyon széles látóterek feltérképezésére és a vizsgálat menet közbeni személyre szabására, ami a korábbi időkben vagy a rokkantsági elbírálások során volt hasznos. Azonban képzett operátort igényel a végrehajtáshoz és az értelmezéshez. A modern gyakorlatban a Goldmann perimetriát ritkán végzik, különösen glaukóma esetén. Az automatizált vizsgálatok nagyrészt átvették a szerepét, mert szabványosítják a folyamatot és könnyen összehasonlíthatóak a normál adatbázisokkal (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Bizonyos esetekben, amikor automatizált vizsgálat nem végezhető – például, ha a pácienst az ágy mellett kell vizsgálni – még mindig használható félautomata vagy akár manuális perimetria eszköz (www.ncbi.nlm.nih.gov).) Tanulmányok szerint az automatizált statikus perimetria általában gyorsabban észleli a glaukómás defektusokat: egy összehasonlítás szerint a Humphrey rendszer közel kétszer annyi szemen talált defektust, mint egy Goldmann teszt, és gyakrabban észlelt progressziót (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Röviden, a Goldmann teszt jól bevált, de nagyrészt felváltották az automatizált módszerek, amelyek gyorsabbak és nem függnek a vizsgáló képességétől (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Speciális statikus perimetria korai vagy specifikus detektálásra
Frekvencia-duplázásos technológia (FDT) perimetria
Az FDT perimetria egy egyedi illúziót használ a látás vizsgálatára. Kis fényfolt helyett az FDT egy alacsony részletességű (alacsony térbeli frekvenciájú) csíkos rácsot vetít, amely gyorsan villódzik. Ettől a csíkok száma mintha megduplázódna. Az elképzelés az, hogy ez az inger specifikusan a „magnocelluláris” retinális ganglionsejteket stimulálja, amelyek más sejtek károsodása előtt már jelezhetnek problémát. A korai kutatások azt sugallták, hogy az FDT korábban és nagy érzékenységgel észlelheti a glaukóma jeleit (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Valójában néhány korábbi tanulmány szerint az FDT összehasonlítható, sőt nagyobb érzékenységgel rendelkezett, mint a SAP, és kevesebb variabilitást mutatott súlyosan károsodott területeken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Népszerűvé vált gyors szűrőeszközként, és egyes látótér-vizsgálatokban, sőt kézi szűrőgépeken is használják.
Azonban az FDT nem tökéletes. Ez is a páciens válaszaira támaszkodik, és van teszt-újrateszt variabilitása (egyes tanulmányok szerint a SAP még mindig jobban előrejelezte az életminőség romlását, mint az FDT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Manapság a legtöbb glaukóma specialista a SAP-ra támaszkodik, részben ezek a megbízhatósági aggodalmak miatt, részben pedig azért, mert a mintázat (egy decibelekben megadott mező) eltérő. Mindazonáltal, a klinikák használhatják az FDT-t alternatívaként bizonyos populációkban (például egyes alapellátási szűrőprogramok használják a sebessége miatt). A páciensek számára: az FDT vizsgálat hasonló érzést nyújt, mint más periméterek, de a villódzó csíkos mintázatok furcsa érzetet kelthetnek.
Rövid hullámhosszú automatizált perimetria (SWAP/kék-sárga)
A kék-sárga vagy SWAP perimetriát arra tervezték, hogy egy másik típusú retinális sejt károsodását izolálja. A teszt egy nagy kék fényfoltot villant fel világos sárga háttéren. A sárga háttér ideiglenesen „elnyomja” a legtöbb piros és zöld csapot, így az észlelés a rövid hullámhosszú (kékre érzékeny) csapokra és a hozzájuk kapcsolódó retinális ganglionsejtekre támaszkodik. Elméletileg ez a retinális sejtek egy alcsoportját (a „kis bistratifikált” sejteket) vizsgálja, amelyeket a glaukóma korán érinthet.
Kutatások szerint a SWAP gyakran hamarabb észlel defektusokat, mint a standard perimetria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egy áttekintés szerint a SWAP „érzékenyebb, mint a standard… a korai glaukóma detektálásában” (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). A gyakorlatban egy SWAP-ot végző páciens egy világos látóteret és alkalmanként egy kék foltot lát – ez megterhelőbb lehet a szemek számára, mert erős sárga megvilágítást igényel. A SWAP vizsgálatok általában tovább tartanak és kényelmetlenek is lehetnek (a páciensek gyakran fárasztónak találják a tükröződést). Ezen problémák miatt a SWAP-ot ritkán végzik rutinszerűen, kivéve speciális központokban vagy kutatási környezetben. Ha használják, általában a SAP mellett alkalmazzák glaukóma gyanús esetekben. A páciensek számára a SWAP klinikai lehetőség a finom, korai látásvesztés észlelésére, de ezek a gyakorlati hátrányok miatt nem mindenhol elérhető.
Centrális látótér és mikroperimetria
A mikroperimetria (vagy fundus-vezérelt perimetria) olyan eszköz, amely a retinát pontról pontra vizsgálja, miközben egyidejűleg képalkotást is végez a retináról. Főleg makuláris betegségek esetén használják, de egyes glaukóma kutatók a centrális látótér részletes feltérképezésére is alkalmazták. Glaukómában a látótérkiesés jellemzően először a középső periférián jelentkezik. Azonban mikroszkopikus centrális defektusok korán is létezhetnek. A mikroperimetria sok, egymáshoz közel eső pontot vizsgál a fixáció körül (gyakran a centrális 10°-os tartományban), és ezeket az pontos retinális elhelyezkedéshez viszonyítja.
Tanulmányok szerint a mikroperimetria képes észlelni a centrális érzékenységvesztést még akkor is, ha egy standard 10-2 vagy 24-2 Humphrey teszt normálisnak tűnik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Egy tanulmányban a standard perimetria szerint egyetlen nazális lépcsővel rendelkező glaukómás páciensek egyértelmű centrális defektusokat mutattak mikroperimetriával (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A teszt rendkívül reprodukálható a páciens saját látástérképével. A gyakorlatban egy szemész orvos glaukómás páciensnél elsősorban a makuláris látás érintettségének tanulmányozására használhatja a mikroperimetriát – rutinvizsgálatként kevésbé gyakori. Speciális felszerelést és szakértő értelmezést igényel. Azok a páciensek, akik mikroperimetriás vizsgálaton esnek át, fényeket látnak egy háttéren, mint bármely más látótér-vizsgálatnál, de a szemüket folyamatosan képalkotással rögzítik, hogy pontosan megállapítsák, hol esik az egyes pont a retinára. A mikroperimetria részletes centrális mintázatokat tár fel, és korrelálja a látótérkiesést a látóideg anatómiájával, de a legtöbb glaukóma ellátásában nem helyettesíti a standard perifériás látótér-vizsgálatokat.
Feltörekvő technológiák
Hordozható és fejre szerelhető perimetria (virtuális valóság)
Új hordozható periméterek válnak elérhetővé VR (virtuális valóság) vagy fejre szerelhető kijelzők segítségével. Ezek kompakt eszközök, amelyek virtuális valóság szemüvegekhez hasonlítanak. A tesztmintákat a headset belsejében jelenítik meg, nem pedig egy nagy tálban. Nagy felbontású képernyőkkel a kicsi kijelző képes emulálni a standard látótér-vizsgálatot. Néhány kivitel szemkövetést is tartalmaz, hogy biztosítsa, hogy a centrális fixációs célpontra nézzünk.
Ezeknek a fejre szerelhető perimétereknek jelentős kompromisszumai vannak. Pozitívum, hogy nem igényelnek sötét szobát vagy rögzített álltámaszt, így a vizsgálat bármilyen csendes szobában elvégezhető – akár otthon is (www.ncbi.nlm.nih.gov). Sok páciens kényelmesebbnek találja a headset viselését, mint egy gép sisakjába hajolni, különösen nyak- vagy hátfájással küzdők esetén (www.ncbi.nlm.nih.gov). A headset természetesen kizárja a külső fényt, tovább csökkentve a sötétség szükségességét. Egy tanulmányban, amely egy „imo” fejre szerelhető eszközt hasonlított össze egy Humphrey analizátorral, az eredmények szorosan korreláltak, és a VR teszt körülbelül 30%-kal gyorsabb volt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Valójában számos VR periméter (pl. imo, Vivid Vision, Virtual Field, VIP by Solomon stb.) kapott már FDA-engedélyt, vagy fejlesztés alatt áll a hordozható glaukóma vizsgálat lehetővé tétele érdekében (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Másrészről, egyesek nem szeretik a headset súlyát az arcukon (www.ncbi.nlm.nih.gov). Továbbá, a szemészeti klinikán kívüli vizsgálat új kihívásokat jelent: a környezeti zajok vagy a várótermi zavaró tényezők megszakíthatják a tesztet. Amint egy jelentés megjegyzi, a klinikák már több VR perimétert FDA-engedélyeztettek, és továbbiak várhatók (www.ncbi.nlm.nih.gov). Ezek az új eszközök kényelmes, rugalmas vizsgálatot ígérnek, de még validálás alatt állnak. Még nem minden szemész orvos rendelkezik velük. A páciensek számára a VR perimetria úgy nézhet ki, mint egy gamer headset viselése és egy egyszerű videójáték-szerű feladat elvégzése néhány percig szemenként.
Tabletes/számítógép-alapú perimetria
Terjedelmes gépek helyett ma már egyszerű tabletek vagy asztali számítógépek is képesek látótér-vizsgálatokat futtatni. A tabletes perimetria alkalmazások, mint például a Melbourne Rapid Fields (MRF), egy iPad-et periméter képernyővé alakítanak, stimulációkat mutatva be egy alkalmazáson keresztül. Az előnyök nyilvánvalóak: mindenkinek van tabletje, olcsók és hordozhatók, és elvileg otthon is elvégezhetnénk a látótér-vizsgálatot. Az MRF alkalmazás például FDA-engedélyezett, és egy teljes 30°-os tesztet futtat körülbelül 4–5 perc alatt szemenként (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
A számítógép-alapú tesztek lehetővé teszik a páciensek számára, hogy otthon végezzék el a vizsgálatot távoli felügyelet mellett, vagy akár felügyelet nélkül (vannak tanulmányok 3 hónapos otthoni monitorozásról az MRF online használatával (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)). Kreatív ingereket is használhatnak (pl. villódzó mintázatok), amelyeket a tál periméterek nem tudnak megjeleníteni (www.ncbi.nlm.nih.gov). Az ilyen tesztek beépített hangutasításokat és felhasználóbarát felületeket tartalmaznak, amelyek potenciálisan vonzóbbá tehetik őket, különösen fiatal vagy technikában jártas felhasználók számára (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).
A kompromisszumok a standardizálást érintik. Egy klinika Humphrey gépe gondosan szabályozza a fényszintet, a kalibrációt és a nézési távolságot. De otthon vagy egy tableten a környezeti fény változhat, és a páciens esetleg nem ugyanúgy fixálja a szemét (www.ncbi.nlm.nih.gov). A teszteket szüneteltetni kellhet, ha a páciens túl sokat mozog. Egyes tablet eszközök előnye a „vakfolt monitor” vagy a gyakori fixáció ellenőrzés, amely biztosítja, hogy a személy megfelelően nézzen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kutatások szerint az MRF-hez hasonló alkalmazások átlagosan összehasonlítható eredményeket adhatnak egy Humphrey készülékkel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Azonban az egyéni teszt variabilitása magasabb lehet, mint a zárt klinikai környezetben (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Például egy tanulmány megállapította, hogy egy iPad tesztből származó átlagos deviációs pontszámok néhány decibellel rosszabbak voltak, mint a Humphrey-é, és néhány pont elhelyezkedése eltért (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez azt jelenti, hogy a rendszerek közötti eredményeket nem szabad keverni; az orvosok minden rendszer eredményét külön-külön követnék. Ennek ellenére sok páciens számára (különösen távoli területeken vagy világjárványok idején) az otthoni perimetria tabletek segítségével kényelmes kiegészítő lehet. Folyamatosan dolgoznak azon, hogy ezek az alkalmazások robusztusabbá váljanak: egy csoport arról számolt be, hogy alkalmazásuk pontos maradt még akkor is, ha a világítás vagy az elmosódás változott, feltéve, hogy betartották a képernyőn megjelenő utasításokat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Objektív perimetria (pupillográfia, szakkadikus tesztek)
Az összes fenti teszt azon alapul, hogy megnyomunk egy gombot, amikor fényt látunk. De mi van, ha valaki nem tudja ezt megbízhatóan megtenni (kisgyermekek, nagyon fogyatékos páciensek)? A kutatók objektív módszereket vizsgálnak, amelyekhez nincs szükség tudatos kattintásra. Az egyik ötlet a pupilla perimetria: fényingerek villogtatása a látótér különböző részein, és a pupilla reflexének mérése. Például egy RAPDx nevű eszköz régiónként villant fényt mindkét szemre, és nyomon követi a kétoldali pupillareakciót. Ha a látás egyik féltekéje gyengébb, a pupilla eltérően szűkül. Tanulmányokban az automatizált pupillográfia mutatott némi képességet a glaukóma jelzésére, különösen, ha az egyik szem rosszabb, mint a másik (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Ez logikus: a teszt különösen jó az aszimmetria észlelésére a szemek között.) Azonban a pontosság még mindig korlátozott: egy tanulmányban mérsékelt terület-alatti görbével (~0,85) rendelkezett a glaukóma kimutatására, és rosszul teljesített, ha mindkét szem egyformán károsodott volt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ez a módszer egyelőre nem standard a rutinellátásban.
Egy másik koncepció a követésen alapuló perimetria: egyes rendszerek a szemmozgásokat követik a fixáció biztosítására, vagy önkéntelen szemmozgásokat használnak visszajelzésként. Például egy kísérleti teszt során a páciens természetesen néz mozgó pontokra (mint egy elektronikus játékban), miközben egy algoritmus kikövetkezteti, mit lát. Ez ígéretes olyan gyerekek számára, akik nem tudnak egy rögzített pontra koncentrálni. De ezek a módszerek még többnyire kutatási eszközök. Jelenleg a glaukóma klinikák túlnyomó többsége a páciens válaszán alapuló perimetriát (például Humphrey vagy FDT) használja. Ha a hagyományos vizsgálat nem lehetséges, egy szemész orvos egyszerűbb konfrontációs vizsgálattal észlelhet egy nagyobb defektust, vagy speciális módszerekre utalhatja a pácienst.
A tesztek összehasonlítása
- Információ forrása: A SAP/fehér-fehér tesztelés a fényfolt minimális fényerejét méri, amelyet a szem minden helyen lát (www.ncbi.nlm.nih.gov). Az FDT a kontrasztérzékenységet méri villódzó rácsok mentén (bizonyos ganglionsejtekre célozva) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A SWAP a kék-csap-alapú érzékenységet méri. A mikroperimetria a centrális retina érzékenységét térképezi fel képalkotó vezérléssel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Érzékenység és korai felismerés: Egyes teszteket a glaukóma korai felismerésére terveztek. A SWAP és az FDT olyan korai defektusokat is észlelhet, amelyeket a SAP elkerül (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A gyakorlatban a SAP továbbra is gyakran „aranystandardnak” számít, de egy korai FDT vagy SWAP defektus gyanút kelthet. A rendszeres értékelés általában még mindig a SAP-ot használja a következetesség érdekében.
- Megbízhatóság és variabilitás: Minden szubjektív teszt rendelkezik variabilitással (mennyire stabil a figyelem, stb.). A klasszikus Humphrey tesztek jól jellemzett megbízhatósági indexekkel rendelkeznek. Az FDT és a SWAP saját normákkal rendelkezik, és néha változékonyabb lehet, ha kihívást jelentően erős vagy villódzó. A tabletes teszteknek további inkonzisztencia forrásai vannak (világítás, pozíció) (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Általánosságban elmondható, hogy a klinikán alapuló SAP vagy VR perimetria ismételhetőbb eredményeket ad, mint az ad hoc otthoni tesztek, feltételezve a páciens együttműködését.
- Sebesség: Új algoritmusok (például SITA Faster) és eszközök rövidíthetik a vizsgálati időt. Például egyes tabletes tesztek kevesebb mint 5 perc alatt végeznek egy látótér-vizsgálatot, szemben a hagyományos SAP ~7–8 percével szemenként. Az IMO fejre szerelhető eszköz körülbelül 30%-kal csökkentette a vizsgálati időt egy HFA-hoz képest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). A tesztelési ütemezések klaszterezése szintén javíthatja a hatékonyságot (klinikai vizsgálatok esetén) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Kényelem és hozzáférhetőség: A hagyományos tálperiméterek előrehajlást igényelnek egy gépre, álltámasszal. Ez kényelmetlen lehet nyak- vagy hátproblémákkal küzdő emberek számára. A fejre szerelhető perimétereknél egyszerűen viselünk egy szemüveget, sötét fülke nélkül (www.ncbi.nlm.nih.gov). A tabletek közelebbi fixációt igényelnek (pl. 30 cm), de lehetővé teszik a kényelmes ülőmunkát az asztalnál. A VR headsetek kizárják a külső fényt, és kevésbé klaustrofób érzést nyújthatnak, de egyes páciensek a headset súlyát problémásnak találják (www.ncbi.nlm.nih.gov). Az otthoni tesztek kényelmesek (nincs utazás), de fegyelmet és útmutatást igényelnek. Általánosságban elmondható, hogy az újabb eszközök célja a páciensek kényelmének javítása és a fáradtság csökkentése.
- Objektivitás: Jelenleg a SAP/FDT/SWAP mindegyike manuális válaszokra támaszkodik. Ez azt jelenti, hogy a kisgyerekek vagy a nagyon károsodott páciensek küzdhetnek ezzel. Az objektív módszerek (például a pupillográfia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) megkerülik a gombnyomás szükségességét, és képesek afferens defektusokat észlelni, de kutatáson kívül nem széles körben használtak. Ha egy orvos azt gyanítja, hogy egy páciens valóban nem képes standard perimetriát végezni, akkor bilaterális teszteket vagy alternatív vizsgálatokat (például vizuális kiváltott potenciálokat – ami túlmutat ezen a cikk keretein) alkalmazhat.
A megfelelő teszt kiválasztása
Nincs egyetlen olyan teszt, amely minden helyzetben a legjobb lenne. A választás a páciens és a klinikai igényektől függ:
- Új glaukóma vagy gyanús esetek: A klinikák jellemzően standard SAP-pal (Humphrey 24-2 vagy 30-2) kezdenek. Ez széleskörű alapvonalat biztosít. Ha a centrális látás van főleg veszélyben (előrehaladott glaukóma), akkor egy 10-2-es centrális látótér-vizsgálatot is elvégezhetnek.
- Korai vagy gyanús esetek: Egyes orvosok kiegészíthetik az FDT vagy SWAP látótér-vizsgálattal, finom változásokat keresve, amelyeket a Humphrey 24-2 elkerülhet. Ez különösen igaz, ha a klinikai vizsgálat (látóideg megjelenése) rosszabbnak tűnik, mint amit a Humphrey VFT-k sugallnak.
- Előrehaladott glaukóma: Amikor a glaukóma messzemenően előrehaladott, a centrális látótér válik döntővé. A SAP a 10-2-es rácsgal és még a mikroperimetria is feltérképezheti a fennmaradó látást. Az FDT és a SWAP kevesebb információt ad a végstádiumú szemekben.
- Fiatal vagy nem együttműködő páciensek: Ha egy gyermek vagy nagyon szorongó páciens nem tud hosszú, fix fixációs tesztet elvégezni, az orvos megpróbálhat egy könnyebb szűrést (pl. FDT szűrés vagy optokinetikai módszerek). Egyes központok szakkadikus perimetriát vagy játék-szerű tesztet használnak szemkövetéssel gyerekeknek. Egyébként inkább a strukturális tesztekre (a látóideg OCT-vizsgálataira) fókuszálhatnak, mint a látóterekre.
- Fizikai korlátok: Azok a páciensek, akik nem tudnak egyenesen ülni vagy mozdulatlanul maradni (kerekesszékesek, nyak-/hátfájás), előnyösek lehetnek a hordozható fejre szerelhető periméterekből. Ha valaki messze lakik a klinikától, egy validált otthoni teszt (tabletes vagy web-alapú) segíthet nyomon követni az állapotot az orvosi látogatások között.
- Teszt elérhetősége és nyomon követés: Gyakran a döntés a gyakorlatiságon alapul: ha a klinikán csak Humphrey gép van, azt használják. Ha egy mobilalkalmazás-teszt validált az adott gyakorlatban, kiegészítheti. Az orvos megpróbálja összehasonlítani az azonosakat az azonosakkal (azaz ha Humphrey-n kezdik a monitorozást, akkor a következetesség érdekében Humphrey-n folytatják). Az eszközök cseréje a folyamat közepén megnehezítheti a valódi változás megkülönböztetését a gépi különbségektől. Ezért sok klinika lassan vezeti be az új eszközöket, és először párhuzamosan validálja őket.
Gyakorlati akadályok és jövőbeli irányok
Költség és felszerelés: A hagyományos periméterek (Humphrey, Octopus) drága gépek, és minden klinikán általában csak egy vagy kettő található belőlük. Az új technológiák is pénzbe kerülnek: egy VR periméter nagy felbontású kijelzőket és követést igényel, a tabletek pedig kalibráló eszközöket. A kezdeti költségek lassíthatják az elfogadást, különösen az alacsony erőforrású környezetekben.
Képzés és validálás: Az automatizált perimetria kezelőbarát, de az újabb eszközök személyzeti képzést igényelnek (hogyan helyezzék el a pácienst a headsettel, hogyan kalibráljanak egy tabletet stb.). A klinikáknak bizalomra van szükségük abban, hogy az új tesztek érvényesek. A kutatók eszközről eszközre hasonlítják össze az eredményeket (mint az a tanulmány, ahol az iPad teszt átlagosan szorosan megegyezett a Humphrey eredményeivel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). A szabályozási jóváhagyás (például az FDA engedélye) és a publikált bizonyítékok támogatják ezeket az eszközöket, de a széles körű bizalom időt vesz igénybe.
Standardizálás: Amint megjegyeztük, a tabletes és otthoni tesztekből hiányzik a sötét szoba és a rögzített optika ellenőrzött környezete (www.ncbi.nlm.nih.gov). Ahhoz, hogy ezeket a teszteket megbízhatóan lehessen használni, további munkára van szükség a szoftveralgoritmusok és a felhasználói utasítások terén. Például a továbbfejlesztett szemkövetés az otthoni tesztek során kiküszöbölhetné a fixációs hibákat. Robusztus módszerek kidolgozása a távolság, a fényerő, sőt még a bemenet típusának (ujjérintés vs. szóköz lenyomása) szabványosítására is folyamatban van (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Páciens ismeretek: Bármilyen perimetriában újonc pácienseknek útmutatásra van szükségük. A hagyományos gépről tabletre váltás zavaró lehet. Egyesek természetesebbnek tarthatják a fejre szerelhető „szemüveget”, míg mások a régóta tesztelt tál alakú eszközben bíznak. Az orvosoknak végig kell vezetniük a pácienseket minden teszten, és az eredményeket kontextusban kell értelmezniük.
Technológiai fejlődés: A látótér-vizsgálat jövője valószínűleg a megközelítések keveredését foglalja magában. A virtuális valóság és a mesterséges intelligencia gyorsabbá és okosabbá teheti a teszteket. Az MI például kevesebb tesztpontból (nagy adathalmazokból tanult mintázatok alapján) képes lehet egy teljes látóteret előrejelezni, ezzel rövidítve a vizsgálati időt. Már most is ígéretesnek bizonyulnak az MI algoritmusok a látásvesztés előrejelzésében más szemvizsgálatokból (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az OCT képalkotást és a látótereket kombináló mélytanulási módszerek hamarosan finomíthatják a perimetriát, vagy akár korai figyelmeztetést is adhatnak feltűnő vizsgálat nélkül. A viselhető eszközök és az otthoni tesztelés valószínűleg növekedni fog, különösen a páciensek önellenőrzése szempontjából a látogatások között. Ennek ellenére minden új eszköznek végül bizonyítania kell, hogy megbízhatóan képes valódi változást mutatni; máskülönben a glaukóma kezelése továbbra is páciens válaszokat igényel.
Konklúzió
Összefoglalva, számos látótér-vizsgálati módszer létezik a glaukóma kimutatására. A standard automatikus perimetria (Humphrey/Octopus) továbbra is a klinikai alapvető eszköz a látótérkiesés diagnosztizálására és monitorozására (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Más módszerek – FDT, SWAP, mikroperimetria stb. – specifikus sejttípusokat vagy régiókat céloznak meg, és bizonyos defektusokat korábban képesek feltárni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Az új technológiák, mint a virtuális valóság periméterek és a tabletes tesztek, nagyobb kényelmet és hozzáférhetőséget ígérnek (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), bár logisztikai kihívásokat is jelentenek (környezeti ellenőrzés, standardizálás) (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Minden megközelítés kissé eltérő módon méri a látásérzékenységet, így az eredmények nem mindig közvetlenül felcserélhetőek.
A páciensek számára a legfontosabb üzenet: helyzetüktől függően többféle vizsgálati lehetőség is felmerülhet. Ne lepődjön meg, ha az egyik látogatáskor egy Humphrey gépnél ül, máskor pedig speciális szemüveget visel, vagy akár egy tableten végez tesztet. Az orvos választhatja a módszert az életkor, a glaukóma stádiuma vagy gyakorlati tényezők alapján. Minden teszt ugyanazt a célt szolgálja – feltérképezni a látóterét, hogy még a finom látásvesztés is nyilvánvalóvá váljon. Ahogy a technológia fejlődik, a látótér-vizsgálat gyorsabbá és páciensbarátabbá válhat, de a cél továbbra is egyértelmű: a látásvesztés lehető legkorábbi észlelése és gondos nyomon követése a látás megőrzése érdekében (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).