Trabéculoplastie Sélective au Laser à l'ère des anticoagulants en vente libre : Hyphéma et pics de PIO
La Trabéculoplastie Sélective au Laser (TSL) et la Trabéculoplastie au Laser à l'Argon (TLA) sont des traitements laser utilisés pour réduire la pression oculaire dans le glaucome. La TSL utilise une impulsion laser courte et de faible énergie pour cibler uniquement les cellules pigmentées du réseau de drainage de l'œil (le trabéculum) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), tandis que la TLA (technologie plus ancienne) utilise un laser de plus haute énergie qui peut causer plus de dommages tissulaires (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les deux sont généralement des procédures sûres et ambulatoires. Cependant, ces dernières années, de nombreux patients prennent des suppléments ou des médicaments « anticoagulants » en vente libre (comme l'aspirine à faible dose, l'huile de poisson, la vitamine E, le ginkgo biloba, etc.) pour la santé cardiaque ou le bien-être général. Les patients demandent souvent si ces suppléments pourraient augmenter les saignements ou les complications de pression après une TSL/TLA. Cet article examine les preuves. Nous expliquons l'hyphéma (saignement à l'intérieur de la partie antérieure de l'œil) et les pics transitoires de pression intraoculaire (PIO), et comment (le cas échéant) les suppléments anticoagulants pourraient affecter leur incidence ou leur gravité. Nous discutons également des facteurs de risque, de ce qu'il faut dire aux patients avant le laser, et de la façon dont les médecins surveillent et traitent ces complications après la procédure.
Comment fonctionne la trabéculoplastie au laser
La TSL et la TLA visent à améliorer le drainage du liquide de l'œil pour abaisser la pression. Dans la TLA, le laser argon provoque des brûlures et des cicatrices visibles sur le trabéculum, ce qui peut ouvrir les canaux de drainage voisins, mais provoque aussi souvent une inflammation et des augmentations de pression à court terme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La TSL, développée plus tard, utilise des impulsions très courtes qui chauffent sélectivement uniquement les cellules pigmentées du trabéculum (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela déclenche une réponse biologique (libération de cytokines comme les interleukines et un changement dans les cellules locales) qui aide à éliminer les débris et à améliorer le flux de sortie, sans cicatrisation permanente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Comme la TSL est plus douce (environ 1% de l'énergie de la TLA) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), elle présente généralement moins d'effets secondaires comme une inflammation prolongée. Les deux méthodes sont encore utilisées, bien que la TSL soit plus populaire aujourd'hui en raison de sa sécurité et de sa répétabilité. Après le laser, les patients prennent toujours des médicaments si nécessaire, mais la TSL permet souvent à certaines personnes de réduire leurs collyres.
Saignement dans l'œil (hyphéma) après trabéculoplastie au laser
Un hyphéma est du sang dans la chambre antérieure de l'œil (l'espace rempli de liquide entre la cornée et l'iris). Il peut survenir si les vaisseaux sanguins de l'angle ou de l'iris sont endommagés. Après une trabéculoplastie au laser, un hyphéma significatif est très rare. En fait, la littérature publiée ne documente que deux cas confirmés d'hyphéma après TSL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans un cas, un patient de 77 ans qui utilisait des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (analgésiques oraux et collyres anti-inflammatoires) a développé un hyphéma trois jours après la TSL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans l'autre cas rapporté, un petit saignement est survenu pendant la procédure de TSL mais il s'est résorbé spontanément (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Important, aucun cas d'hyphéma après TLA n'a été rapporté (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces rapports isolés suggèrent que chez la plupart des gens, la TSL ou la TLA ne provoqueront pas de saignement visible ou nocif. Si un très petit micro-saignement se produit dans le trabéculum, il ne s'écoule généralement pas dans la chambre antérieure.
Le manque de données sur la supplémentation ne nous permet que de spéculer. Il est mécaniquement plausible que les agents fluidifiants du sang puissent faire saigner plus longtemps même un tout petit vaisseau. Pendant la trabéculoplastie au laser, l'énergie peut parfois blesser de minuscules vaisseaux sanguins dans le trabéculum ou le canal de Schlemm (le canal de drainage du liquide). Si un patient prend des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants puissants, même une petite blessure pourrait saigner plus que d'habitude. Ce sang ou ce caillot pourrait théoriquement bloquer le trabéculum et augmenter la PIO (un phénomène observé comme le glaucome à cellules fantômes dans d'autres contextes). Cependant, puisque les hyphémas documentés sont si rares, un tel effet des suppléments est probablement minimal en pratique.
À titre de comparaison, les études sur les chirurgies oculaires de routine fournissent des indications. Une vaste étude sur la chirurgie du glaucome a révélé que les patients sous aspirine à faible dose présentaient plus de légères taches de sang (hyphéma) après, mais cela n'affectait pas le contrôle de la pression à long terme (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En fait, les auteurs ont conclu que l'aspirine pouvait être poursuivie en toute sécurité pendant la chirurgie du glaucome, tandis que la warfarine (un anticoagulant puissant) provoquait des saignements plus graves (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dans la chirurgie de la cataracte et les procédures rétiniennes, les experts recommandent généralement de continuer l'aspirine à faible dose ou des agents similaires, car le risque de coagulation est souvent supérieur au faible risque de saignement. De manière analogue, la plupart des ophtalmologistes n'arrêtent pas systématiquement les suppléments fluidifiants du sang ou l'aspirine avant la TSL (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Dans les lignes directrices sur la chirurgie oculaire, la TSL est listée parmi les procédures où la poursuite des anticoagulants est acceptable (eyewiki.org).) Le point clé est que pour une TSL/TLA de routine chez un patient atteint de glaucome à angle ouvert, l'utilisation brève d'aspirine à faible dose ou d'huile de poisson n'est généralement pas considérée comme une contre-indication. Mais chaque cas est individualisé : si un patient prend des anticoagulants puissants (comme la warfarine, les AOD ou une double thérapie antiplaquettaire), le médecin pèsera plus attentivement le risque de saignement grave par rapport au risque de caillot.
Pics transitoires de PIO après trabéculoplastie au laser
Il est bien connu que des augmentations temporaires de la pression peuvent survenir après une trabéculoplastie au laser. La plupart de ces pics de PIO se produisent dans les 1 à 24 premières heures. Dans les études cliniques, ces pics sont peu fréquents. Par exemple, un essai clinique clé de la FDA sur la TSL a rapporté un pic (une élévation de plusieurs mmHg) dans environ 6% des yeux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Une revue de 2016 a trouvé des chiffres similaires : environ 4 à 5% des yeux présentaient une augmentation de pression à court terme après la TSL (contre environ 3 à 4% après la TLA) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ces pics sont généralement transitoires (souvent résolus en quelques heures ou jours) et ne persistent pas.
Les facteurs de risque d'une augmentation de la PIO post-laser comprennent une forte pigmentation ou des débris dans l'angle de drainage, un traumatisme antérieur ou des conditions d'angle préexistantes. Par exemple, les patients atteints du syndrome de dispersion pigmentaire (beaucoup de flocons de pigment dans l'angle) ont montré des pics beaucoup plus importants – une série de cas a rapporté des pressions augmentant jusqu'à 30-46 mmHg après TSL chez des patients atteints de glaucome pigmentaire (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). D'autre part, les cas de routine de glaucome primaire à angle ouvert ne présentent normalement que des augmentations minimes. La cause exacte de ces pics après le laser n'est pas entièrement comprise, mais on pense qu'elle résulte de débris ou de pigments bloquant temporairement le flux de sortie et/ou d'une réponse inflammatoire à court terme.
Les fluidifiants sanguins pourraient-ils aggraver un pic de pression ? Encore une fois, il y a peu de preuves directes. La plupart des pics de pression après TSL semblent sans rapport avec un saignement – ils surviennent même chez les patients ne prenant pas de fluidifiants sanguins, probablement en raison de la libération de débris ou d'une légère réaction inflammatoire. Si un micro-hyphéma se produisait, toute cellule sanguine ou caillot dans le drain pourrait certainement aggraver temporairement le blocage. Cependant, puisque les saignements réels sont si rares, les suppléments de routine ne devraient pas modifier de manière significative le risque de pic de PIO. Il est à noter que l'administration de collyres ou de médicaments oraux abaissant la pression au moment du laser s'est avérée réduire ces pics. Par exemple, des gouttes prophylactiques comme la brimonidine ou l'apraclonidine administrées avant/après la TSL ont réduit le risque de pic ≥10 mmHg d'environ 80-95% dans les essais (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cette pratique est plus importante que de s'inquiéter des suppléments.
Suppléments fluidifiants du sang : lesquels et ce qu'ils font
Les suppléments « fluidifiants du sang » se présentent sous de nombreuses formes. Les exemples courants incluent l'huile de poisson oméga-3, la vitamine E, le ginkgo biloba, l'extrait d'ail, et d'autres comme le curcuma/curcumine ou le gingembre. On pense que ces substances réduisent l'adhésivité plaquettaire ou prolongent légèrement le temps de coagulation. Dans la plupart des cas, leur effet est léger. Par exemple, la recherche montre que l'extrait standard de ginkgo n'a pratiquement aucun effet mesurable sur les plaquettes ou le temps de coagulation dans les essais cliniques (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De même, des études de haute qualité sur l'huile de poisson ont montré que la poursuite de l'huile de poisson autour de la chirurgie n'augmente pas les saignements réels ou les taux de transfusion (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En d'autres termes, bien que l'huile de poisson puisse altérer biochimiquement les plaquettes, les saignements chirurgicaux réels n'étaient pas plus élevés chez les patients sous huile de poisson.
En revanche, les médicaments comme l'aspirine sur ordonnance, le clopidogrel ou la warfarine sont des anticoagulants plus puissants. Si un patient prend ces médicaments, des précautions particulières sont nécessaires. Les AINS (comme l'ibuprofène) inhibent également légèrement la fonction plaquettaire. De manière astucieuse, dans un cas d'hyphéma après TSL, l'utilisation d'AINS par le patient a été notée comme une cause possible (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Si un patient utilise un fluidifiant sanguin puissant (même des herbes à fortes doses), le médecin peut conseiller de l'arrêter quelques jours avant la TSL par précaution, juste pour être sûr. Mais pour la plupart des suppléments en vente libre à des doses normales, les preuves suggèrent qu'ils n'augmentent pas significativement le risque de saignement dans les procédures oculaires (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Lors de la consultation pré-procédure, les médecins doivent interroger les patients sur tous les suppléments et médicaments. Si le patient prend de l'aspirine ou des anticoagulants sur ordonnance, une discussion avec son médecin traitant ou son cardiologue est justifiée. Souvent, la réponse est que pour un laser relativement peu risqué comme la TSL (surtout si elle est effectuée sur 360° dans un œil), ces médicaments peuvent être poursuivis. Pour la warfarine ou les AOD, le risque d'arrêter le traitement (par exemple, un AVC) peut l'emporter sur un infime risque supplémentaire de saignement oculaire. Le médecin adaptera les conseils : par exemple, certains chirurgiens conseillent d'arrêter la vitamine E à forte dose ou les fluidifiants sanguins à base de plantes 1 semaine avant toute chirurgie oculaire, mais cela est principalement une mesure de précaution.
Évaluation des risques et planification pré-laser
Avant une TSL/TLA, l'ophtalmologiste évaluera les facteurs de risque pour chaque œil. Les yeux présentant des vaisseaux sanguins anormaux ou une inflammation sont à risque plus élevé. Par exemple, une néovascularisation active de l'iris ou de l'angle (comme cela peut se produire dans le glaucome diabétique ou par occlusion de la veine rétinienne) est une contre-indication : de tels yeux saignent facilement, et la TSL provoquerait probablement un hyphéma important. Dans ces cas, d'autres traitements (comme des injections ou une chirurgie) sont choisis à la place. De même, les yeux avec des angles très étroits ou une récession angulaire (suite à un traumatisme) pourraient se comporter différemment. Dans les glaucomes à angle ouvert de routine, si un patient prend des anticoagulants ou des antiplaquettaires, le médecin le notera. L'aspirine à faible dose est généralement poursuivie, mais une double thérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) ou la warfarine peuvent nécessiter une discussion supplémentaire.
Un autre facteur est le degré de pigmentation de l'angle. Si l'angle est fortement pigmenté (observé à l'examen comme une pigmentation foncée ou un matériel de pseudoexfoliation), certains chirurgiens peuvent ne traiter initialement que 180° de l'angle, puis suivre l'œil plus attentivement, plutôt que de faire un laser complet à 360° en une seule fois. Cela peut limiter toute réaction aiguë. Cependant, la plupart des médecins effectuent les 360° en une seule séance et surveillent attentivement par la suite. Dans tous les cas, les patients doivent être informés avant le laser qu'une petite quantité de sang dans l'œil ou une augmentation temporaire de la pression est possible, et généralement non grave. Ils doivent être informés des signes avant-coureurs (comme une perte de vision soudaine ou une douleur) qui nécessiteraient des soins immédiats.
En résumé, la stratification des risques consiste à identifier : (1) les patients sous anticoagulants puissants ou atteints de troubles de la coagulation, (2) les yeux présentant des vaisseaux anormaux ou une inflammation, et (3) les facteurs techniques (pigment de l'angle, chirurgies antérieures). Conseiller les patients en conséquence : par exemple, « Puisque vous prenez de l'aspirine, nous pouvons toujours effectuer la TSL mais nous surveillerons attentivement. Votre risque de saignement est toujours très faible. » L'essentiel est une discussion éclairée sur des risques très minimes.
Après le laser : surveillance et prise en charge
Immédiatement après le laser : Après une TSL ou une TLA, le médecin applique généralement des collyres anti-inflammatoires (stéroïdes ou AINS) et peut administrer une goutte hypotonisante à action rapide (comme l'apraclonidine ou la brimonidine) avant ou juste après le laser. Cela aide à prévenir une augmentation aiguë de la PIO. Le patient est généralement gardé au cabinet pendant une courte période. De nombreux chirurgiens mesurent la pression oculaire environ une heure après la procédure pour vérifier tout pic immédiat. En pratique, seuls quelques pour cent des patients présentent une augmentation significative ; si la pression est modérément élevée (par exemple, 6 à 10 mmHg au-dessus de la ligne de base) à 1 heure, un médecin peut ajouter plus de gouttes ou même administrer un traitement oral de courte durée comme l'acétazolamide pour la faire baisser. Si la pression est dangereusement élevée (souvent définie comme supérieure à environ 30-35 mmHg, ou si le patient présente des symptômes), un traitement plus fort est administré immédiatement.
Suivi le lendemain et à court terme : Les patients sont généralement vus le lendemain ou dans les quelques jours pour recontrôler l'œil. Le médecin examinera la partie antérieure de l'œil avec une lampe à fente pour détecter tout saignement ou inflammation, et mesurera à nouveau la PIO. Un très petit nombre d'yeux peuvent présenter une superposition transitoire de globules rouges (un micro-hyphéma) à ce stade. Pour la plupart des patients, cela ne nécessite aucun traitement spécial autre que la poursuite des gouttes de stéroïdes pour réduire l'inflammation. La pression oculaire est surveillée ; si elle est quelques points élevée, des médicaments supplémentaires peuvent être ajoutés. Une semaine après l'opération, toute rougeur ou cellule mineure disparaît généralement, et l'effet hypotonisant final du laser s'établit.
Gestion de l'hyphéma : Si une quantité notable de sang était présente, les soins standard de l'hyphéma s'appliquent. Cela inclut le repos du patient avec la tête surélevée, l'utilisation d'une coque oculaire pour éviter de frotter, l'application de gouttes de stéroïdes plus fréquentes pour limiter l'inflammation, et éventuellement des pansements oculaires. L'aspirine ou les AINS sont arrêtés pendant tout saignement. Si la PIO est élevée en raison du sang (parce que les globules rouges obstruent le drainage), des collyres pour le glaucome ou des médicaments oraux sont utilisés pour contrôler la pression (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Dans les cas extrêmes après un traumatisme, les médecins utilisent des médicaments fibrinolytiques, mais cela est presque jamais nécessaire après une TSL.) Un hyphéma important ou non résolutif est extrêmement improbable avec la TSL, mais si cela se produisait, le clinicien le gérerait comme n'importe quel saignement postopératoire. Dans les cas de TSL rapportés, le petit hyphéma s'est résorbé spontanément sans perte de vision (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Gestion des pics de PIO : Pour les pics de pression, la plupart des ophtalmologistes ont un « seuil » d'intervention. Une augmentation modeste (par exemple, 5 à 10 mmHg au-dessus du niveau habituel du patient) peut simplement être surveillée ou traitée avec une goutte supplémentaire. Un pic plus élevé (plus de ~15-20 mmHg au-dessus de la ligne de base ou une pression absolue de plus de 30 mmHg) est pris plus au sérieux. Dans ces cas, les mesures immédiates pourraient inclure (en plus des gouttes) des inhibiteurs oraux de l'anhydrase carbonique (comme l'acétazolamide) ou même une hospitalisation pour des médicaments abaissant la pression. L'objectif est de protéger le nerf optique de tout dommage. Après le premier jour, toute poussée de pression est susceptible de disparaître avec le traitement. Lors du suivi à long terme (semaines à mois), le médecin évalue le succès global du laser dans la réduction de la PIO et ajuste les médicaments oculaires en conséquence.
Résumé du protocole : En substance, le protocole post-laser est le suivant : vérifier la PIO ~1-2 heures après le laser, recontrôler le lendemain, et suivre environ une semaine et un mois plus tard. Lors de ces visites, tout problème menaçant la vue – tel qu'une pression incontrôlée ou une hémorragie importante – serait traité rapidement. Si un hyphéma ou un pic se produit, le patient est gardé sous observation étroite jusqu'à sa résolution. Par exemple, une ligne directrice consensuelle note que la TSL est généralement effectuée sans arrêter les fluidifiants sanguins (eyewiki.org), mais conseille d'appliquer une légère pression/pansement après si nécessaire pour prévenir les suintements. Les médecins avertissent également les patients : si vous remarquez une nouvelle douleur intense ou une perte de vision, consultez sans délai.
Conclusion
En résumé, la trabéculoplastie au laser est un traitement très sûr du glaucome avec des complications rares. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Les données disponibles montrent extrêmement peu de cas d'hyphéma après TSL et aucun rapport après TLA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des pics transitoires de PIO surviennent chez un faible pourcentage de patients (de l'ordre de 5 à 6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), surtout si l'angle est fortement pigmenté. Les préoccupations mécanistiques selon lesquelles les suppléments fluidifiants du sang pourraient augmenter ces risques semblent largement non prouvées : par exemple, une revue systématique n'a trouvé aucun excès de saignement chirurgical chez les patients prenant de l'huile de poisson (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), et les essais d'extrait de feuille de ginkgo n'ont montré aucun changement dans les paramètres de coagulation (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Cela suggère que les suppléments courants en vente libre (et même l'aspirine à faible dose) n'augmentent probablement pas de manière significative les taux de complications de la TSL/TLA.
Néanmoins, les médecins resteront prudents. Avant la procédure, l'ophtalmologiste examinera tous les médicaments et suppléments. Les patients doivent divulguer s'ils prennent de l'aspirine, du clopidogrel, de la warfarine/AOD ou des fluidifiants sanguins à base de plantes. Le médecin peut conseiller d'interrompre les agents très puissants, mais rassure souvent les patients sur le faible risque de la TSL/TLA. Un conseil approprié signifie expliquer qu'un saignement minimal ou une augmentation de pression de courte durée peut arriver, mais est généralement inoffensif et traitable. Après le laser, la pression du patient est vérifiée rapidement (souvent dans l'heure) puis lors des visites de suivi, afin que tout pic ou saignement soit détecté tôt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En cas d'augmentation significative de la pression ou d'un hyphéma de taille notable, les traitements standards (médicaments hypotonisants, repos oculaire, stéroïdes) sont appliqués (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Pour la grande majorité des patients, la prise de suppléments fluidifiants du sang en vente libre ne changera pas l'issue de la trabéculoplastie au laser. Comme l'a formulé une revue, la TSL ne provoque pas de saignement appréciable dans les yeux normaux (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Avec une évaluation préopératoire attentive et une surveillance postopératoire vigilante, toute complication rare peut être gérée efficacement. En fin de compte, le bénéfice du laser pour abaisser la pression oculaire l'emporte généralement de loin sur ces risques minimes.
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