Comprendre les lipides et l'athérosclérose dans le glaucome

Le glaucome est surtout connu comme une maladie liée à une pression oculaire élevée, mais les chercheurs sont de plus en plus conscients que la santé vasculaire joue également un rôle. En particulier, le cholestérol et les graisses sanguines apparentées (lipides) peuvent affecter les minuscules artères qui alimentent le nerf optique. Les tests de cholestérol traditionnels rapportent le cholestérol LDL (LDL-C) – souvent appelé le « mauvais » cholestérol – mais de nouvelles mesures comme l'apolipoprotéine B (ApoB) et le cholestérol non-HDL peuvent donner une image plus complète du risque athérogène. Chaque particule LDL transporte une protéine ApoB, donc mesurer l'ApoB revient essentiellement à compter le nombre de particules potentiellement nocives. Le cholestérol non-HDL (cholestérol total moins le « bon » cholestérol HDL) inclut tout le cholestérol des particules LDL et autres particules obstruant les artères. Des études montrent que ces marqueurs reflètent souvent mieux le risque de maladies cardiaques (et vasculaires) que le LDL-C seul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Par exemple, un récent consensus d'experts a noté que « l'ApoB… représente la concentration totale de particules lipoprotéiques athérogènes » et « reflète plus précisément la charge athérogène » que le LDL-C (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En d'autres termes, si vous avez de nombreuses petites particules LDL, votre LDL-C (la quantité de cholestérol qu'elles transportent) pourrait sembler normale, mais l'ApoB serait élevée – un risque caché. De même, le cholestérol non-HDL couvre tout le cholestérol des particules LDL, VLDL et des particules rémanentes, ce qui suit également mieux le risque. Une méta-analyse a révélé que l'ApoB était le prédicteur de risque cardiovasculaire le plus puissant, suivi par le cholestérol non-HDL, le LDL-C étant le plus faible (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En pratique, si le LDL-C et l'ApoB (ou le cholestérol non-HDL) d'une personne divergent, les médecins considèrent la valeur la plus élevée comme le véritable indicateur de risque (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pour les patients, cela signifie que des tests simples peuvent être utilisés plus efficacement. Les bilans lipidiques standard donnent le cholestérol total, le HDL, le LDL (généralement calculé) et les triglycérides. Vous pouvez ensuite calculer vous-même le cholestérol non-HDL (total moins HDL) sans commande de laboratoire supplémentaire. L'ApoB peut être mesurée par un test sanguin (bien qu'elle ne soit pas incluse par défaut), et les niveaux d'ApoB reflètent directement le nombre de particules nocives en circulation. En revanche, l'ApoA1 – la principale protéine du HDL (le « bon cholestérol ») – indique les particules protectrices. (Un rapport ApoB/ApoA1 plus élevé signifie plus de « mauvaises » particules par rapport aux « bonnes ».) Bien que la PIO (pression oculaire) reste le principal risque modifiable dans le glaucome, ces mesures de lipoprotéines aident à détecter un risque vasculaire caché qui pourrait affecter le nerf optique.

Preuves liant les lipides au glaucome

Plusieurs études ont montré que les personnes atteintes de glaucome ont souvent des profils de cholestérol moins favorables. En général, les patients atteints de glaucome ont tendance à avoir un cholestérol total (« tout ») plus élevé et un cholestérol HDL (« bon ») plus faible par rapport aux personnes sans glaucome (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Par exemple, une revue systématique a révélé que les patients atteints de glaucome avaient en moyenne un cholestérol total d'environ 8 mg/dL plus élevé et un HDL d'environ 2 mg/dL plus faible (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Une étude d'imagerie a montré que les patients atteints de glaucome avaient des niveaux de LDL-C et de cholestérol total significativement plus élevés que les contrôles appariés, ainsi qu'une pression de perfusion oculaire et un HDL plus faibles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dans cette étude, les scans de flux sanguin par Doppler couleur de l'œil ont confirmé que les personnes atteintes de glaucome avaient des vitesses de flux sanguin plus lentes dans les vaisseaux rétiniens, suggérant une perfusion réduite du nerf optique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fait important, les différences de cholestérol étaient statistiquement liées à ces changements de flux sanguin – à mesure que le LDL-C et les triglycérides augmentaient, le flux sanguin oculaire diminuait. Ces découvertes suggèrent qu'un LDL et un cholestérol total élevés peuvent aller de pair avec le nerf optique sous-perfuser observé dans le glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Des analyses plus raffinées des sous-types de lipoprotéines confirment ce schéma. Dans une étude récente sur des patients chinois, ceux atteints de glaucome à angle ouvert et d'un LDL-C élevé avaient des niveaux significativement plus élevés de cholestérol non-HDL, de LDL petites et denses, et de LDL oxydées que les contrôles avec un LDL-C élevé (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En termes plus simples, parmi les personnes ayant déjà un cholestérol élevé, celles atteintes de glaucome avaient encore plus des fractions de « mauvais » cholestérol, y compris davantage de petites particules LDL qui pénètrent les parois des vaisseaux. Cette étude a également révélé que ces particules athérogènes étaient corrélées à des couches de fibres nerveuses rétiniennes plus fines – le marqueur structurel des dommages causés par le glaucome.

Inversement, les mesures protectrices liées au HDL semblent faire défaut dans le glaucome. Des études génétiques ont lié les gènes de gestion du cholestérol (comme ABCA1, qui aide à charger le HDL) au risque de glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Et une analyse a noté que l'absence d'un régime alimentaire sain et d'exercice physique – facteurs clés améliorant les profils lipidiques – était associée à un risque de glaucome plus élevé (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En effet, une vaste cohorte espagnole a constaté que les personnes qui suivaient un mode de vie sain « méditerranéen » (pas de tabac, exercice, bonne alimentation, etc.) avaient des taux de glaucome considérablement plus faibles : le groupe le plus sain avait la moitié du risque de glaucome par rapport au groupe le moins sain (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela suggère que les mêmes habitudes qui réduisent les maladies cardiaques (en améliorant les graisses sanguines) semblent également protéger la vision.

En résumé, les preuves suggèrent qu'une lourde charge de lipoprotéines « athérogènes » – ApoB/non-HDL élevé – peut contribuer au glaucome. Il est plausible que lorsque les artères du corps sont malsaines, les minuscules vaisseaux alimentant le nerf optique soient également compromis. Un taux de cholestérol chronique élevé peut entraîner des lésions microvasculaires et un rétrécissement, conduisant à une ischémie (mauvais flux sanguin) dans la tête du nerf optique (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Au fil du temps, cette insuffisance microvasculaire pourrait ajouter du stress aux cellules ganglionnaires rétiniennes, potentiellement aggravant la perte du champ visuel.

Objectifs cardiovasculaires : quels niveaux devrions-nous viser ?

Étant donné que ces particules lipidiques sont également à l'origine des maladies cardiaques, les recommandations cardiologiques nous fournissent des objectifs utiles. Traditionnellement, les médecins fixent des objectifs de cholestérol LDL (par exemple, <70 mg/dL pour les patients à haut risque) afin de réduire les événements cardiovasculaires. Des recommandations et des panels d'experts plus récents mettent également l'accent sur le cholestérol non-HDL et l'ApoB. En pratique, les objectifs de cholestérol non-HDL sont généralement d'environ 30 mg/dL plus élevés que les objectifs de LDL (par exemple, si l'objectif de LDL est de 70, l'objectif de non-HDL est d'environ 100). Certains organismes experts ont suggéré des seuils d'ApoB explicites. Par exemple, la National Lipid Association (NLA) recommande d'intensifier le traitement si l'ApoB reste supérieure à environ 60 mg/dL chez les patients à très haut risque (ceux atteints de maladies cardiaques, d'AVC ou d'hypercholestérolémie familiale), à 70 mg/dL chez les patients à haut risque, et à 90 mg/dL chez les patients à risque modéré (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (À titre de comparaison, les mêmes recommandations suggèrent des objectifs de LDL de 55 à 100 mg/dL et des objectifs de non-HDL de 85 à 130 pour ces catégories (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) À titre d'exemple pratique, un niveau d'ApoB supérieur à environ 130 mg/dL se situe autour du 90e percentile et est considéré comme un facteur augmentant le risque qui inciterait à un traitement agressif (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pour les patients, ces chiffres signifient que : si votre médecin effectue un test d'ApoB, des valeurs nettement supérieures à environ 80-90 mg/dL chez une personne à haut risque déclencheraient généralement une discussion sur une thérapie hypolipémiante plus forte (statines, ézétimibe, inhibiteurs de PCSK9 ou changements de mode de vie). Le cholestérol non-HDL est facile à suivre sur un rapport lipidique standard (il suffit de soustraire le HDL du total). Si votre cholestérol non-HDL est supérieur à environ 100-160 mg/dL (selon le niveau de risque), les médecins traiteront plus agressivement. Le cholestérol HDL devrait idéalement être plus élevé (au-dessus de 40-50 mg/dL), et un rapport ApoB/ApoA1 faible (favorisant plus de HDL par rapport au LDL) est considéré comme meilleur.

Il est important de noter que toute personne peut s'efforcer d'améliorer ces chiffres. Des tests sanguins standard donnent facilement le LDL, le HDL, le cholestérol total et les triglycérides. Votre laboratoire ou votre médecin peut alors calculer le cholestérol non-HDL (sans coût supplémentaire). Le test d'ApoB peut nécessiter une demande spéciale, mais il est proposé par de nombreux laboratoires et de plus en plus couvert par l'assurance. Une fois que vous avez les résultats, vous et votre médecin pouvez les comparer aux objectifs des recommandations. Si les valeurs sont au-dessus de l'objectif, des changements de mode de vie (alimentation, exercice, arrêt du tabac) et des médicaments peuvent être utilisés pour atteindre des niveaux plus sûrs.

Une meilleure santé vasculaire aide votre vision

Pourquoi tout cela est-il important pour le glaucome ? Parce qu'une bonne santé cardiovasculaire soutient un flux sanguin stable vers le nerf optique et la rétine. Le nerf optique dépend de minuscules artères (artères ciliaires postérieures et rétiniennes) pour délivrer l'oxygène. Si de grandes artères se bouchent, ou si la pression artérielle baisse trop, le nerf peut souffrir d'une mauvaise perfusion. En effet, de nombreuses grandes études ont montré qu'une basse pression de perfusion oculaire (la différence entre la pression artérielle et la pression oculaire) est un facteur de risque constant pour le développement et la progression du glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En bref, lorsque la pression artérielle de l'œil est basse (ou que ses vaisseaux sanguins sont étroits), le risque de dommages au nerf optique augmente.

L'amélioration de la santé vasculaire peut aider à stabiliser le champ visuel. Par exemple, des études utilisant l'échographie Doppler ont lié un flux sanguin plus lent dans les artères de l'œil à une perte plus rapide du champ visuel dans le glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cela suggère que tout ce qui obstrue ou resserre ces petits vaisseaux – qu'il s'agisse d'athérosclérose systémique ou de pics et baisses de la pression artérielle – peut accélérer la perte de vision. En revanche, garder les artères dégagées (grâce à des lipides et une pression artérielle sains) aide à maintenir la perfusion du nerf optique. En termes pratiques, les patients qui contrôlent leur cholestérol, leur tension artérielle et leur glycémie ont souvent un glaucome plus stable. Une étude à long terme a même montré que les patients atteints de glaucome avec un flux sanguin plus faible dans les artères oculaires avaient tendance à s'aggraver plus rapidement que ceux avec un flux plus sain (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

De plus, la gestion des facteurs de risque systémiques protège également contre les maladies cardiovasculaires auxquelles les patients atteints de glaucome sont sujets. Les patients atteints de glaucome sont plus susceptibles de développer une maladie cardiaque dans les années à venir (www.nature.com), et un mode de vie sain ou le traitement de l'hypertension, de l'hypercholestérolémie ou du diabète réduira ce risque. Dans l'étude UK Biobank, par exemple, les patients atteints de glaucome avaient environ 19 % de chances en plus de subir un événement cardiaque majeur sur 9 ans, mais ceux atteints de glaucome qui pratiquaient des habitudes saines (alimentation, exercice, non-fumeur) ont considérablement réduit ce risque (www.nature.com). La réduction de la contrainte sur le cœur signifie généralement une amélioration du flux sanguin dans tout le corps, y compris les yeux.

En résumé, viser de meilleurs profils lipidiques et une meilleure santé vasculaire globale est une solution gagnant-gagnant. Atteindre les objectifs de LDL, de non-HDL et d'ApoB non seulement réduit le risque d'anévrisme et de crise cardiaque, mais peut également garantir que le nerf optique reçoit le sang dont il a besoin. Bien que le traitement principal du glaucome reste la réduction de la pression oculaire, le contrôle des lipides athérogènes ne peut qu'aider. Les patients constatent souvent qu'une fois le cholestérol et la pression artérielle sous contrôle, leurs ophtalmologistes observent des champs visuels plus stables à chaque examen.

Ce que vous pouvez faire

• Faites les bons tests. Un bilan lipidique de routine (total, HDL, LDL, TG) est un bon début. Vous pouvez calculer vous-même le cholestérol non-HDL (total moins HDL). Demandez à votre médecin un test sanguin d'ApoB si vous avez un LDL élevé ou d'autres risques ; celui-ci peut généralement être commandé et couvert par l'assurance de nos jours. Pour le contexte, des objectifs très conservateurs pour les patients à haut risque sont ApoB <60-70 mg/dL ; non-HDL <85-100 mg/dL ; et LDL <55-70 mg/dL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Des objectifs moins stricts s'appliquent si le risque global est plus faible. Même si vous commencez avec des valeurs plus élevées, travailler vers ces recommandations a des avantages prouvés pour les artères.

• Interprétez les résultats avec sagesse. Si votre ApoB ou votre cholestérol non-HDL est disproportionnellement élevé par rapport au LDL, prenez-le au sérieux. Par exemple, certaines personnes ont un LDL-C « normal » mais une ApoB élevée parce que leurs particules LDL sont petites et nombreuses ; c'est un risque inaperçu. Votre médecin considérera le marqueur de risque le plus élevé lors du choix du traitement. De nombreux médecins utilisent maintenant des statines ou d'autres médicaments pour abaisser le LDL et le non-HDL, ce qui abaissera également l'ApoB (puisque toutes les particules athérogènes diminuent avec le traitement).

• Concentrez-vous sur le mode de vie. L'alimentation, l'exercice et les habitudes sont importants. Adopter un régime alimentaire sain pour le cœur (méditerranéen, faible en graisses saturées et en sucres) peut améliorer tous les chiffres lipidiques. Un régime riche en poisson, noix, légumes et céréales complètes, avec de l'huile d'olive au lieu du beurre, a tendance à augmenter le HDL et à abaisser le LDL/ApoB. Arrêter de fumer et maintenir un poids sain augmentent également le HDL (bon cholestérol) et diminuent les triglycérides. Dans une vaste étude, les participants ayant les modes de vie les plus sains avaient environ la moitié du risque de glaucome par rapport à ceux ayant les habitudes les moins saines (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Surveillez le flux sanguin et la pression. Effectuez des contrôles réguliers de la pression artérielle. Une basse pression artérielle nocturne (hypotension nocturne) peut être un problème pour le glaucome, alors assurez-vous que vos pressions ne baissent pas trop (votre médecin peut vous conseiller à ce sujet). Certains patients atteints de glaucome surveillent leur perfusion oculaire ; des choses simples comme rester hydraté et éviter les chutes soudaines de tension artérielle (par exemple, dues aux médicaments ou à la déshydratation) sont judicieuses.

• Travaillez avec votre ophtalmologiste. Informez votre ophtalmologiste de votre statut en matière de cholestérol et de pression artérielle. Si vous avez un LDL ou une ApoB élevés, discutez de la manière dont l'intensification du traitement (alimentation, statine, etc.) pourrait également aider la santé de vos yeux. Partagez vos tests de champ visuel et mentionnez tout problème vasculaire – parfois un ophtalmologiste et un médecin traitant peuvent se coordonner pour s'assurer que les objectifs comme le LDL ou l'ApoB sont suffisamment agressifs.

En bref, pensez aux soins du glaucome de pair avec les soins cardiaques. L'utilisation de tests lipidiques affinés (non-HDL, ApoB) aide à démasquer les risques cachés que le seul LDL peut ignorer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Atteindre les objectifs lipidiques sains pour le cœur réduit non seulement le risque d'AVC ou de crise cardiaque, mais contribue également à maintenir le nerf optique bien perfusé. Lorsque les vaisseaux sanguins sont dégagés et les pressions stables, le glaucome a tendance à progresser plus lentement, préservant les champs visuels. Travaillez en étroite collaboration avec vos médecins pour atteindre ces objectifs – prêter attention à la santé vasculaire pourrait aider vos yeux autant que votre cœur.

Références : Les études liant le cholestérol au glaucome incluent des analyses globales du cholestérol (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), l'imagerie vasculaire dans le glaucome (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), et de grandes analyses de cohorte (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Des revues d'experts expliquent comment l'ApoB et le non-HDL saisissent le nombre de particules et le risque (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Les recommandations cardiologiques pertinentes et les documents de consensus donnent les seuils de traitement (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Voir les liens intégrés pour les détails sur chaque source.)

.