Mistä glaukooma johtuu

Kohonnut silmänpaine: Glaukooman pääasiallinen aiheuttaja

Glaukooma alkaa usein, kun silmän etukammion nestettä (silmän kirkasta nestettä) kertyy, nostaen silmänpainetta (IOP). Normaalisti tämä neste valuu vapaasti silmän etuosasta värkkiverkoston ja toissijaisen uveoskleraalisen reitin kautta. Jos nämä poistokanavat tukkeutuvat tai niiden tehokkuus heikkenee – ikään liittyvien muutosten tai muiden vaurioiden vuoksi – neste ei pääse poistumaan riittävän nopeasti ja paine nousee (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä krooninen paine painaa silmän takaosassa olevaa näköhermoa. Ajan myötä hermosäikeet (jotka välittävät näköä aivoihin) puristuvat ja kuolevat, mikä johtaa glaukooman klassiseen ”kuppimiseen” ja sokeisiin pisteisiin. Esimerkiksi MYOC-geenin mutaatiot aiheuttavat väärin laskostuneen proteiinin värkkiverkostossa, joka nostaa silmänpainetta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mikä havainnollistaa suoraan, kuinka nesteen poistumisongelmat johtavat glaukoomaan.

Normaalipaineglaukooma: Paineen tuolle puolen

Kaikilla glaukoomapotilailla ei ole korkeaa silmänpainetta. Normaalipaineglaukoomassa (NTG) silmänpaine pysyy normaalialueella, mutta näköhermovaurioita esiintyy silti. Tutkimukset viittaavat siihen, että heikentynyt verenkierto näköhermoon on avainasemassa. Riittämätön silmän tai aivojen verensaanti (esimerkiksi verisuonisairauden, öisen matalan verenpaineen tai migreenin vuoksi) nälkiinnyttää hermosäikeitä hapesta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tukeakseen tätä, tutkimukset osoittavat, että NTG-potilailla on usein merkkejä heikosta verenkierrosta tai systeemisen verenpaineen laskuista, mikä tekee näköhermosta alttiimman. Toinen teoria on, että matala aivo-selkäydinnesteen (CSF) paine näköhermon ympärillä voi lisätä paine-eroa hermopään yli, puristaen sitä jopa silloin, kun silmänpaine on ”normaali”. Todellakin, NTG-potilailla todettiin olevan alhaisempi CSF-paine kuin terveillä ihmisillä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lyhyesti sanottuna NTG:hen liittyy todennäköisesti ”huono verenkierto/huono nesteympäristö” -vaikutus: näköhermosolut ovat luonnostaan herkkiä, ja tekijät, kuten matala veri- tai CSF-paine sekä muut haittatekijät, voivat vahingoittaa niitä jopa ilman korkeaa silmänpainetta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukooman geneettiset syyt

Sukuhistoria on yksi vahvimmista glaukooman riskitekijöistä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Erityisiä geenimutaatioita on tunnistettu eri glaukoomatyypeille. Avokulmaglaukoomassa (POAG) kolme geeniä erottuu: MYOC, OPTN ja TBK1. MYOC (ensimmäinen löydetty glaukoomageeni) selittää noin 3–4 % tyypillisistä avokulmaglaukoomatapauksista, joissa on korkea silmänpaine (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mutatoitunut MYOC-proteiini tukkii poistoverkoston ja nostaa painetta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toiset geenit, OPTN ja TBK1, aiheuttavat kumpikin noin 1 % tapauksista, yleensä NTG-potilailla (normaalipaine) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nämä geenit auttavat normaalisti soluja poistamaan jätettä ja säätelemään selviytymistä, joten mutatoituneina ne voivat heikentää solujen ”talonhoitoa” (autofagia) ja laukaista hermosolujen vajaatoiminnan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Synnynnäisen glaukooman (vauvoilla ja pienillä lapsilla esiintyvä) johtava syy on CYP1B1-geeni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 osallistuu silmän kehitykseen; resessiiviset mutaatiot häiritsevät poistojärjestelmää ennen syntymää, joten paine kertyy varhain (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Muita lapsuuden glaukoomaan liittyviä geenejä ovat FOXC1 ja PITX2, jotka ohjaavat silmän/eturaajan rakenteen kehitystä – näiden mutaatiot (usein Axenfeld-Riegerin oireyhtymässä) johtavat epänormaaleihin kulmiin ja poistumistukokseen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Harvinaiset TEK/ANGPT1-mutaatiot (jotka osallistuvat nestekanavien muodostumiseen kehityksen aikana) aiheuttavat myös juveniilia glaukoomaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ahtaakulmaglaukooman genetiikka on monimutkaisempaa ja vähemmän selkeää. Tämä muoto riippuu enemmän silmän muodosta (matala etukammio) kuin yhdestä geenistä. Jotkut tutkimukset ovat löytäneet keskeisiä variantteja, jotka vaikuttavat silmän kehitykseen tai sidekudokseen (esim. variantit geeneissä MFRP, MMP9, HGF, NOS3 ja HSPA1A/HSP70 on yhdistetty ahtaakulmaglaukoomaan joissakin populaatioissa) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Käytännössä ahtaakulmaglaukooma esiintyy usein perheittäin perityn silmän anatomian ja rodun vuoksi (katso alla).

Vaikka tiettyä geeniä ei löydy, vanhemman tai sisaruksen sairastama glaukooma nostaa huomattavasti omaa riskiäsi. Esimerkiksi glaukoomapotilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla oli noin 22 % elinikäinen riski, verrattuna 2–3 %:iin ihmisillä, joilla ei ollut sukuhistoriaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä osoittaa, kuinka perhetasoisten tekijöiden (geenit ja jaettu ympäristö) rooli on kvantitatiivisesti vahva riskitekijä.

Muut myötävaikuttavat riskitekijät

Ikä: Glaukoomariski kasvaa iän myötä, erityisesti yli 40–50-vuotiailla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Etninen tausta: Afrikkalaistaustaisilla ihmisillä on korkeampi avokulmaglaukooman esiintyvyys, kun taas itäaasialaisilla ja inuiteilla on paljon suurempi ahtaakulmaglaukooman riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Esimerkiksi ahtaakulmaglaukooman esiintyvyys on suhteettoman korkea vanhemmissa aasialaisissa populaatioissa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Taittovirhe: Kaukonäköisyys (hyperopia) lyhentää silmää ja piilottaa poistokulman (lisäten ahtaakulmaglaukooman riskiä), kun taas vaikea likinäköisyys (myopia) venyttää näköhermon säikeitä, lisäten avokulmaglaukooman riskiä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Ohut sarveiskalvo: Ohuempi keskeinen sarveiskalvo johtaa todellisen silmänpaineen aliarviointiin ja näyttää liittyvän suurempaan näköhermon haavoittuvuuteen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Diabetes: Diabeetikoilla voi olla hieman korkeampi avokulmaglaukooman riski – korkea verensokeri voi herkistää hermosäikeitä vaurioille (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Todisteet ovat ristiriitaisia, mutta jotkut meta-analyysit osoittavat korkeampia glaukooma-asteita diabeetikoilla.)
Krooninen kortikosteroidien käyttö: Steroidisilmätipat tai systeemiset steroidit nostavat usein silmänpainetta, laukaisten sekundaarisen avokulmaglaukooman (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Noin kolmannes uveiitin tai astman vuoksi steroideja käyttävistä henkilöistä voi reagoida steroideihin vaarallisilla silmänpaineen piikeillä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Silmävamma: Trauma voi arpeuttaa tai repiä poistokulman (esim. kulman retraktio), mikä johtaa glaukoomaan kuukausia tai vuosia myöhemmin (www.ncbi.nlm.nih.gov). Jopa isku (urheilusta tai onnettomuuksista) sisältää glaukoomariskin, koska arvokkaat poistumisrakenteet voivat vaurioitua korjaamattomasti (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Tulehdustilat: Krooninen uveiitti (iiriksen tai sädekehän tulehdus) aiheuttaa usein kohonnutta silmänpainetta. Tulehdussolut ja jäte voivat tukkia värkkiverkoston, ja arpeutuminen voi muodostaa tarttuvia synekioita, jotka sulkevat kulman (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eräs katsaus havaitsi, että noin 20 % uveiittipotilaista sairastui glaukoomaan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ja jopa kolmanneksen uveiittisilmistä paine nousi steroidihoidon seurauksena (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autoimmuunisairaudet (sarkoidoosi, juveniili niveltulehdus jne.) lisäävät samoin glaukoomariskiä kroonisen silmätulehduksen kautta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Näiden riskitekijöiden yhdistäminen auttaa lääkäreitä tunnistamaan riskipotilaat. Esimerkiksi iäkästä henkilöä, jolla on vahva suvussa esiintyvä glaukoomahistoria, korkean verenpaineen ongelmia ja ohut sarveiskalvo, seurattaisiin erittäin tarkasti, vaikka nykyinen silmänpaine näyttäisi rajatapaukselta.

Aivojen ja kehon yhteydet: Glaukooma neurodegeneratiivisena sairautena

Uusi tutkimus ehdottaa, että glaukooma ei ole vain ”korkea paine”, vaan monimutkainen hermostorappeumasairaus. Keskeisiä havaintoja ovat:

Oksidatiivinen stressi: Verkkokalvo ja poistokudos osoittavat merkkejä reaktiivisen hapen vaurioista glaukoomapotilailla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Liialliset vapaat radikaalit (ROS) voivat vaurioittaa verkkokalvon ganglionisoluja ja jopa jäykistää värkkiverkostoa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mikä lisää poistumisvastusta. Alhainen antioksidanttien saanti ruokavaliosta on yhdistetty korkeampaan glaukoomariskiin populaatiotutkimuksissa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Mitochondrioiden toimintahäiriö: Näköhermon hermosolut ovat energiantarpeiltaan suuria, joten mitokondrioiden terveys on kriittistä. Glaukoomapotilaiden RGC:ssä on usein vaurioihin liittyviä mitokondriosignaaleja, jotka laukaisevat tulehduksen ja solukuoleman (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esimerkiksi viallinen mitofagia (solujen vanhojen mitokondrioiden kierrätys) OPTN- tai TBK1-mutaatioiden vuoksi voi suoraan vaurioittaa RGC:tä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Neuroinflammaatio: Verkkokalvon tukisolut (gliat) aktivoituvat kroonisesti glaukoomassa, vapauttaen sytokiineja ja vahingoittavia aineita, jotka tappavat neuroneja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mikrogliasta ja astrosyyttien aktivaatiota pidetään nyt hermovaurion varhaisena vaiheena eikä sivutuotteena. Pohjimmiltaan matala-asteinen autoimmuunin kaltainen prosessi voi pahentaa näköhermovaurioita (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Suolisto-silmä-immuuniakseli: Jopa etäiset järjestelmät voivat olla osallisina. Vuoden 2024 tutkimus osoitti, että glaukoomapotilailla on erillisiä suoliston mikrobiomimuutoksia, jotka voivat valmistella immuunijärjestelmää hyökkäämään silmän hermoja vastaan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Suolistosta peräisin olevat T-solut voivat ristireagoida verkkokalvon antigeenien kanssa (ns. ”suolisto-verkkokalvo-akseli”), mikä viittaa siihen, että suoliston terveys ja immuniteetti vaikuttavat glaukooman kehittymiseen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Yhteenvetona tutkijat pitävät glaukoomaa nykyään Alzheimerin kaltaisena sairautena – johon liittyy metabolisia, immuuni- ja ikään liittyviä tekijöitä – ei vain silmän ”putkiongelmana” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Glaukooman alatyyppit: Erilaiset laukaisijat eri silmille

Avokulmaglaukooma (POAG): Yleisin muoto. Sen poistokulma on avoin, mutta värkkiverkosto toimii huonosti. Syitä ovat periytyvät värkkiverkoston ongelmat (esim. MYOC-geeni) ja yllä mainitut riskitekijät. Mustaihoiset ja latinotaustaiset ihmiset sekä vanhemmat aikuiset ovat erityisen alttiita. POAG kehittyy yleensä hitaasti lievillä alkuoireilla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Ahtaakulmaglaukooma (PACG): Tässä iiris työntyy tai vetäytyy poistokulmaa vasten ja tukkii nesteen poistumisen äkillisesti. Tämä voi aiheuttaa akuutteja korkean paineen kohtauksia (silmäkipua, haloja, oksentelua) tai kroonisia vaurioita. Altistavat tekijät ovat anatomisia: hyperooppiset (kaukonäköiset) silmät, joilla on lyhyt etu-taka-pituus, paksut linssit tai matalat etukammiot. Itäaasialaisilla ja inuiittipopulaatioilla on paljon korkeampi PACG-aste (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Silmän kokoon ja kehitykseen vaikuttavia geenejä (esim. MFRP, COL11A1, CYP1B1-variantit nanoftalmuksessa) on yhdistetty tähän (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mikä heijastaa silmän muodon periytyvää luonnetta.
Normaalipaineglaukooma: Usein pidetään POAG:n alaryhmänä, paitsi että silmänpaine on jatkuvasti normaalialueella. Kuten mainittiin, NTG johtuu todennäköisesti ei-paineeseen liittyvistä syistä: verenkierron ongelmista, autoimmuniteetista tai CSF-paineen ongelmista (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Potilaat ovat usein iäkkäämpiä, heillä voi olla verisuonisairauksia tai migreenejä, ja heidän näköhermonsa voivat vaikuttaa erityisen alttiilta jopa keskimääräisillä paineilla.
Sekundaarinen glaukooma: Tämä on silloin, kun jokin muu silmäsairaus aiheuttaa glaukooman. Yleisiä esimerkkejä ovat uveiittiglaukooma (tulehduksesta) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), steroidien aiheuttama glaukooma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) ja trauman aiheuttama glaukooma (www.ncbi.nlm.nih.gov). Jokainen sekundaarinen alatyyppi noudattaa laukaisijan mekanismia: esim. kulman retraktio glaukooma vamman jälkeen, neovaskulaarinen glaukooma diabeteksen jälkeen (uudet suonet tukkivat kulman) jne. Syyn (tulehdus, steroidit, vamma) tunteminen on avain hoitoon.
Synnynnäinen ja lapsuusiän glaukooma: Nämä ilmestyvät imeväisillä tai pienillä lapsilla. Ne johtuvat poistokulman kehityshäiriöistä. Genetiikka on merkittävä tekijä: CYP1B1-mutaatiot aiheuttavat monia todellisia synnynnäisen glaukooman tapauksia, ja sairaus on usein autosomaalisesti resessiivinen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oireyhtymätapaukset (Axenfeld-Rieger, aniridia) FOXC1- tai PITX2-mutaatioista johtavat myös varhaiseen glaukoomaan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lapsuusiän glaukooman sukuhistoria voi nostaa vastasyntyneiden riskiä huomattavasti, joten sairastuneiden lasten sisarukset seulotaan hyvin varhain.

Yhteenveto

Glaukoomaa aiheuttavat useat mekanismit. Vaikka kohonnut silmänpaine tukkeutuneen kammionesteen poistumisen vuoksi on yleisin syy, hermovaurioita voivat aiheuttaa myös heikko verenkierto, immuunitekijät ja geneettiset alttiudet. Glaukooman riski on korkeampi iäkkäillä ihmisillä, tietyissä etnisissä ryhmissä, joilla on sukuhistoria tai tietyt geenimutaatiot (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uusi näyttö esittää glaukooman neurodegeneratiivisena tilana, johon vaikuttavat oksidatiivinen stressi, tulehdus ja jopa suoliston mikrobiomi. Näiden syiden ymmärtäminen – molekyylitason reiteistä systeemisiin vaikutuksiin – auttaa lääkäreitä tunnistamaan suurimmassa riskissä olevat ja osoittaa uusia hoitoja paineen alentamisen lisäksi. Valpas riskiryhmien seulonta (perheenjäsenet, steroideja käyttävät potilaat, ne, joilla on anatomisia riskejä) yhdistettynä silmänpaineen ja systeemisen terveyden hallintaan tarjoaa parhaan mahdollisuuden estää tämä ”näön salakavala varas”.