HDL-kolesteroli, ApoA-I ja glaukooma – ystävä vai vihollinen?

Glaukooma – merkittävä näönmenetyksen syy – vaikuttaa silmänpaineen lisäksi myös silmän verenkiertoon ja tulehdukseen. Jotkut tutkijat pohtivat, suojaavatko HDL-kolesteroli (usein kutsuttu ”hyväksi kolesteroliksi”) ja sen tärkein proteiinikomponentti, apolipoproteiini A-I (ApoA-I), näköhermoa, vai toimivatko ne tietyissä olosuhteissa paradoksaalisella tavalla.

Yleisesti ottaen HDL kuljettaa kolesterolia kudoksista takaisin maksaan ja sillä on tulehdusta estäviä sekä antioksidanttisia vaikutuksia. Esimerkiksi HDL stimuloi verisuonisolujen tuottamaan typpioksidia (NO), joka on molekyyli, joka rentouttaa suonia ja parantaa verenkiertoa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). HDL-hiukkaset kuljettavat myös entsyymejä, kuten paraoksonaasi-1:tä (PON1), jotka hajottavat haitallisia hapettuneita rasvoja. Itse asiassa silmäsairauksien tutkimus osoittaa, että matalaa PON1-aktiivisuutta (ja siten toimintahäiriöistä HDL:ää) on havaittu glaukoomapotilailla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ApoA-I, HDL:n pääasiallinen proteiini, itsessään omaa voimakkaita tulehdusta estäviä vaikutuksia: sen tasot laskevat jyrkästi akuutin tulehduksen aikana, ja se voi tukahduttaa keskeisiä tulehdussignaaleja, kuten TNF-α:ta ja IL-1:tä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lyhyesti sanottuna, terveissä olosuhteissa HDL ja ApoA-I pyrkivät tukemaan verisuonten terveyttä ja hillitsemään tulehdusta – mikä teoriassa auttaa pitämään pienet verkkokalvon ja näköhermon verisuonet auki.

”HDL-paradoksi” kroonisissa sairauksissa

Kuitenkin tarina monimutkaistuu kroonisissa sairauksissa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että jatkuvasti tulehduksellisissa tiloissa (kuten niveltulehduksessa, diabeteksessa tai sydänsairaudessa) HDL voi muuttua ”toimintahäiriöiseksi” (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sen sijaan, että se suojaisi verisuonia, se voi kantaa epänormaaleja proteiineja tai menettää hyödyllisiä entsyymejään. Eräs katsaus toteaa, että ateroskleroosin tai kroonisen tulehduksen aikana HDL voi jopa saada pro-inflammatorisia ominaisuuksia (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Reumaattisissa sairauksissa havaitaan niin kutsuttu ”lipidi-paradoksi”: potilailla on usein matala kolesterolitaso, mutta suurempi sydänriski, koska tulehdus sekä laskee HDL-tasoja että heikentää jäljelle jäävän HDL:n toimintaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Jopa yleisessä väestössä erittäin korkean HDL-tason arvostaminen voi olla harhaanjohtavaa. Suuri Kööpenhaminan tutkimus havaitsi, että ihmisillä, joilla oli erittäin korkea HDL, oli korkeampi kuolleisuus, mikä johti U:n muotoiseen riskikäyrään (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Toisin sanoen, liian suuri HDL-taso oli paradoksaalisesti yhteydessä huonompiin tuloksiin. Tämä ei tarkoita, että HDL olisi itsessään huono, mutta se korostaa, ettei pelkkä HDL-kolesteroliluku aina kerro sen todellisesta toiminnasta.

HDL, ApoA-I ja silmän verenkierto

Miten tämä voisi soveltua silmään? Glaukoomaan liittyy verkkokalvon hermosolujen häviäminen ja näköhermovaurio. Hyvä näköhermon terveys riippuu todennäköisesti tasaisesta verenkierrosta. Optisen koherenssitomografian angiografia (OCTA) on kuvantamismenetelmä, jonka avulla lääkärit voivat nähdä pieniä verisuonia silmässä. Tutkimukset osoittavat, että glaukoomapotilailla on usein vähentynyt verisuonitiheys OCTA-kuvissa – erityisesti näköhermon pään ja makulan ympärillä – ja huonompi näkökenttä, jos verenkierto on heikompaa. Esimerkiksi yksi tutkimus havaitsi, että jokainen 1 %:n lasku näköhermon pään kapillaaritiheydessä OCTA:lla kaksinkertaisti glaukooman näkökentän heikkenemisen riskin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toisin sanoen, parempi silmän perfuusio (verenkierto) näyttää hidastavan taudin etenemistä.

Kun otetaan huomioon HDL:n rooli terveissä verisuonissa, voisimme odottaa korkeamman HDL:n tai ApoA-I:n tukevan silmän perfuusiota. Jotkut tutkimusryhmät ovatkin havainneet, että korkeampi HDL tai ApoA-I on yhteydessä terveempiin silmän mittareihin. Eräs 282 normaalipaine glaukoomapotilaan molekyylivision tutkimus raportoi, että korkeampi HDL oli yhteydessä vähäisempään näköhermon kuoppautumiseen ja paksumpiin hermosäiekerroksiin (molemmat merkkejä lievemmästä glaukoomavauriosta) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toinen meta-analyysi, joka kattoi 7196 glaukoomapotilasta, havaitsi, että keskimäärin glaukooma oli yhteydessä hieman alhaisempaan HDL-C-tasoon kuin ihmisillä, joilla ei ollut glaukoomaa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Joillakin kiinalaisilla glaukoomapotilailla HDL- ja ApoA-I-tasot korreloivat käänteisesti silmänpaineen kanssa – enemmän HDL:ää oli yhteydessä alhaisempaan silmänpaineeseen (mahdollisesti verisuoni- ja drenaaživaikutusten kautta) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Toisaalta silmäsairauksissa on näyttöä paradoksista. Eräs silmän nesteen tutkimus havaitsi korkeampia ApoA-I-tasoja glaukoomapotilailla verrattuna verrokkiryhmään. Kirjoittajat ehdottivat, että tämä saattaisi kuvastaa meneillään olevaa tulehdusta, koska ApoA-I-tasot voivat nousta joissakin vaurioituneissa kudoksissa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Veritutkimuksissa tulokset ovat ristiriitaisia: jotkut eivät havaitse HDL-eroja, toiset, kuten normaalipaine glaukoomatutkimus, huomasivat, että korkeampi HDL näytti suojaavalta. Kaiken kaikkiaan kuvio viittaa siihen, että hyvä HDL-toiminta voi hyödyttää silmää, mutta vain jos HDL todella toimii hyvin.

Tulehdus (hs-CRP) keskeisenä säätelijänä

Kriittinen tekijä on systeeminen tulehdus, jota mitataan usein korkean herkkyyden C-reaktiivisella proteiinilla (hs-CRP). Kun tulehdus on vähäistä (normaali hs-CRP), HDL toimii yleensä odotetusti. Mutta kun hs-CRP on korkea, HDL näyttää menettävän tehonsa. Esimerkiksi sydänsairauspotilaiden tutkimus havaitsi, että korkeampi hs-CRP oli vahvasti yhteydessä alhaisempaan kolesterolin poistokapasiteettiin – HDL:n kykyä poistaa kolesterolia mittaavaan laboratoriotekijään (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tulehduksellisilla potilailla HDL-C ei enää ennustanut poistokapasiteettia. Glaukoomaan sovellettuna tämä viittaa siihen, että: jos glaukoomapotilaalla on korkea krooninen tulehdus, heidän HDL:nsä ei ehkä auta paljon silmän verenkierrossa tai suojelussa.

Voisimme ennustaa, että matalan CRP:n potilailla korkeampi HDL/ApoA-I olisi yhteydessä parempaan OCTA-perfuusioon ja hitaampaan glaukooman etenemiseen, kun taas korkean CRP:n potilailla tämä hyöty voisi heikentyä tai kääntyä päinvastaiseksi. Tämä teoria heijastaa sydän- ja verisuonitautien tutkimuksen löydöksiä: CRP voi ”halvaannuttaa” HDL:n normaalit voimat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se sopii myös glaukooman yhteyteen neurotulehduksen kanssa.

Elintapojen, lääkityksen ja maksan terveyden huomioiminen

HDL-tasojen tulkinta vaatii tarkkuutta. Jotkut yleiset tekijät voivat nostaa tai laskea HDL:ää, joten tutkimusten on otettava ne huomioon. Esimerkiksi kohtalainen alkoholin käyttö nostaa tyypillisesti HDL:ää (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), joten alkoholin käyttäjillä on usein korkeampi HDL-C. Tietyt lääkkeet – erityisesti statiinit tai niasiini – voivat myös nostaa HDL:ää, kun taas toiset voivat muuttaa lipidiprofiileja. Maksaterveys on ratkaisevan tärkeää: maksa tuottaa suurimman osan HDL:n komponenteista, joten krooninen maksasairaus johtaa usein alhaisempaan HDL-C-tasoon ja toimintahäiriöisiin HDL-hiukkasiin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pitkälle edenneessä maksasairaudessa tutkijat havaitsivat erittäin matalan HDL-C:n ja heikentyneitä HDL-entsyymejä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämän vuoksi kaikki HDL:n ja glaukooman analyysit on mukautettava huomioimaan alkoholin käyttö, lipidilääkitykset ja maksan toimintakokeet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näin autetaan erottamaan, onko itse HDL (eikä nämä muut tekijät) yhteydessä silmän verenkiertoon tai sairauteen.

HDL:n toiminnan mittaaminen – mahdollista klinikoilla?

Raaka HDL-kolesterolin ja ApoA-I-pitoisuuden mittaaminen on rutiinia: useimmat potilaat voivat saada nämä standardiverikokeilla. Apolipoproteiini A-I on usein saatavilla laajennetuissa lipidipaneeleissa (immunomääritykset kvantifioivat sen rutiininomaisesti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Nämä mittaukset kertovat meille kuitenkin vain määrästä, eivät laadusta. Parhaat HDL-toiminnan testit (kuten kolesterolin poistokapasiteetti tai HDL:n tulehdusindeksi) ovat monimutkaisia ja kokeellisia. Esimerkiksi klassinen kolesterolin poistomääritys (käyttäen viljeltyjä soluja ja radioleimattua kolesterolia) antaa tietoa HDL-toiminnasta, mutta se on aikaa vievä eikä saatavilla rutiinikäytössä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samoin hapettuneen HDL:n tai PON1-aktiivisuuden suora mittaaminen vaatii erikoistuneita laboratorioita.

On olemassa joitakin välillisiä mittareita. Ydinmagneettiresonanssi- (NMR) laboratoriot voivat laskea HDL-hiukkasia tai luokitella HDL:n ”alafraktioita” – nämä ovat pääasiassa tutkimustyökaluja. ApoA-I-tasoa itsessään voidaan pitää karkeana mittarina (korkea ApoA-I tarkoittaa yleensä toimivaa HDL:ää), mutta siihen vaikuttavat yllä mainitut asiat (tulehdus jne.). Tärkein huomio: Tällä hetkellä lääkärit saavat HDL-C:n ja ApoA-I:n pääasiassa vakiokokeista. Todella toiminnalliset määritykset pysyvät vain tutkimuskäytössä.

Tulevaisuudessa saatamme nähdä yksinkertaisempia HDL:n terveyden mittareita – esimerkiksi apolipoproteiinien suhteita tai uusia verikokeita – mutta ne eivät ole osa rutiininomaista silmähoitoa tänään. Sen sijaan silmälääkärit voisivat harkita olemassa olevia markkereita: esimerkiksi glaukoomapotilas, jolla on erittäin korkea CRP, saattaa muistuttaa meitä siitä, että vaikka heidän HDL-C-tasonsa olisi hyvä, HDL-hiukkaset eivät välttämättä suojaa silmää.

Johtopäätös

Yhteenvetona voidaan todeta, että HDL-kolesterolilla ja ApoA-I:llä on monia verisuoni- ja tulehdusta estäviä rooleja, jotka auttavat suojaamaan näköhermoa tukemalla verkkokalvon perfuusiota (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Useimmille ihmisille HDL:n nostaminen terveillä elämäntavoilla tai hoidolla voisi olla hyödyllistä. Kuitenkin kroonisissa sairauksissa tai korkean tulehduksen tiloissa HDL voi muuttua toimintahäiriöiseksi, ja erittäin korkea HDL voi jopa viitata ongelmiin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Glaukoomassa erityisesti alhaisempi HDL-ApoA liittyy usein pahempaan sairauteen, mikä viittaa suojaavaan trendiin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mutta jotkut tutkimukset löytävät korkeamman ApoA-I:n glaukoomasilmissä – mahdollisesti heijastaen tulehdusta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nykyinen näyttö viittaa siihen, että optimaalinen silmän terveys vaatii luultavasti paitsi korkeita HDL-tasoja, myös hyvin toimivaa HDL:ää. Tulehduksen (hs-CRP) seuranta ja hallinta voi olla yhtä tärkeää kuin HDL-tasojen tarkkailu. Tulevaisuuden silmätutkimukset saattavat sisältää tulehduksen tai kehittyneempien lipidimarkkereiden mittaamista. Toistaiseksi rutiinikokeet (HDL-C, ApoA-I) antavat joitakin vihjeitä, mutta tutkijat työskentelevät edelleen käytännöllisten tapojen kehittämiseksi HDL-toiminnan mittaamiseen.

Mitä potilaat voivat tehdä tänään: Keskity yleiseen verisuoniterveyteen. Liiku säännöllisesti, syö tasapainoisesti, vältä tupakointia ja hallitse painoa – kaikki nämä pyrkivät parantamaan HDL:n laatua. Jos sinulla on krooninen tulehdus (korkea CRP) tai maksaongelmia, työskentele lääkärisi kanssa niiden hoitamiseksi, sillä ne voivat heikentää HDL:n suojaavia vaikutuksia. Vaikka odotamme uusia HDL-toimintatestejä klinikoille, on edelleen viisasta pitää HDL terveellä tasolla ja pitää systeeminen tulehdus alhaisena silmän terveyden tukemiseksi ja glaukooman etenemisen mahdollisesti hidastamiseksi.